Профилактика и терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Суть профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), распространенного при токсикозе, состоит в ранней нормализации периферического кровотока еще в стадии компенсации. Помимо сосудорасширяющих препаратов, ликвидации дегидратации и гемоконцентрации, применения низкомолекулярных кровезаменителей, для этих целей также могут быть использованы дезагреганты (дипиридамол - 0,5 % раствор 0,2-0,5 мл внутривенно или внутримышечно). Кроме тормозящего влияния на агрегацию тромбоцитов, препараты этой группы также избирательно улучшают коронарный кровоток, что позволяет их рекомендовать при токсикозе Кишша.
Лечение дифференцируют в зависимости от стадии ДВС, но всегда на фоне гепаринотерапии. Помимо лабораторных признаков, для начала антикоагулянтной терапии показаниями могут быть клинические критерии: стойкий, не поддающийся лечению спазм периферических сосудов, олигурия и проявления геморрагического синдрома.
Гепарин - кислый мукополисахарид, состоящий из глюкуроновой кислоты и гексозамина. Его молекула имеет выраженный отрицательный заряд. Образование гепарина происходит в тучных клетках РЭС, откуда он освобождается путем дегрануляции. Легкие, печень, базофильные лейкоциты представляют собой ткани, наиболее богатые гепарином. Он разрушается в организме группой ферментов под общим названием «гепариназа». Одним из основных механизмов элиминации гепарина является выведение его почками в виде урогепарина.
Гепарин - антикоагулянт прямого, быстрого действия. Для проявления антикоагулянтных свойств ему необходим кофактор-антитромбин III, являющийся альфа2-глобулином. Он оказывает тормозящее влияние на все 3 фазы свертывания крови, обладая свойствами антитромбопластина, антитромбина и понижая сродство тромбина к фибриногену. Кроме того, он снижает активность всех прокоагулянтов, одновременно ускоряет ингибирование в процессе гемокоагуляции. Благодаря выраженному отрицательному заряду он образует комплексы с форменными элементами крови, препятствуя их агрегации и освобождению тромбопластических субстанций. Гепарин стабилизирует клетки эндотелия с повышением дзета-потенциала интимы, что ведет к уменьшению прилипания форменных элементов к стенке сосуда, и улучшает процессы микроциркуляции. Помимо этого, он обладает антигиалуронидазным действием и тем самым уменьшает сосудистую проницаемость.
Относительно воздействия гепарина на фибринолитическую систему крови нет единой точки зрения. Сравнительно небольшая доза гепарина несколько активирует фибринолиз, вероятно, за счет повышения активности плазминогена или ингибирования антиплазмина (тогда как более высокие дозы гепарина угнетают фибринолиз).
Гепарин активирует липазу в плазме крови и снижает уровень липопротеидов, угнетает сывороточные протеазы, трипсин, рибонуклеазу, является антагонистом биологически активных аминов. Благодаря этой способности гепарина, а также способности образовывать комплексные соединения с аминами, токсинами гепарину приписывают противовоспалительное действие. Обладая выраженным антикомплементарным действием, гепарин тормозит реакции антиген - антитело.
Хорошо известен гипотензивный, диуретический эффект гепарина. Влияя на общую гемодинамику, он тем самым стимулирует почечный кровоток. Гепарин обладает также антиальдостероновым действием, инактивируя уже образовавшийся альдостерон, препятствуя образованию нового и уменьшая чувствительность к нему почечных канальцев.
Многонаправленное и разнообразное действие гепарина не только на систему гемостаза, но и на отдельные звенья патогенеза ДВС и воспаления, позволило шире использовать его в клинической практике.
Единого мнения относительно профилактических доз гепарина нет. Первоначально большинство авторов использовали единообразный подход к гепаринотерапии независимо от стадии ДВС. Однако в последние годы появились исследования, авторы которых считают, что при ранней стадии развития ДВС лучший результат дают меньшие дозы антикоагулянта в пределах 5 ЕД/(кг. ч). Эта доза не изменяет коагуляционные тесты, за исключением стабилизации времени свертывания, так как она дается постоянно в одном и том же объеме. В связи с тем, что в стадии гиперкоагуляции не типичен дефицит антитромбина III, эта доза, как правило, эффективна в профилактике прогрессирования ДВС.
Весь перечисленный комплекс мероприятий, расширяя периферические сосуды, уменьшает артериовенозное шунтирование, улучшает кровоснабжение тканей, способствует профилактике прогрессирования ДВС и предотвращает метаболический ацидоз.
Лечение геморрагического синдрома нельзя начинать, не выяснив стадию ДВС. Необходимо оценить степень активации фибринолиза, антикоагулянтный потенциал, уровень прокоагулянтов и тромбоцитов. При отсутствии клинико-лабораторных признаков патологического фибринолиза, т. е. в стадии коагулопатии потребления могут быть два варианта начала терапии. При низком уровне антитромбина III даже на фоне нормального или повышенного содержания свободного гепарина первостепенное значение имеет заместительная терапия компонентами крови, содержащими антитромбин III. Наибольшее его количество сохраняется в свежезамороженной плазме, меньше - в нативной (консервированной) и растворах альбумина. Доза препарата должна быть в объеме 5-8 мл/кг.
При нормальном уровне антитромбина III или после его коррекции начинают гепаринотерапию. Оптимальная доза гепарина при лечении ДВС дается по-разному. Широко известен режим дозировки для детей - 100 ЕД/кг каждые 4-6 ч в сутки. Именно эта доза впервые была предложена как эффективная при менингококковой септицемии, осложненной ДВС. Экскреция гепарина, назначенного внутривенно, обычно полная за 4-6 ч, при условии нормальной функции почек.
Мы считаем более логичным стремиться поддерживать постоянный уровень гепаринизации непрерывной инфузией гепарина 15 ЕД/(кг. ч). Такая тактика позволяет избегать опасно высоких пиков гепаринизации и резкого снижения антикоагулянтного эффекта, способного привести к новой волне ДВС. Так, Н. М. Рзаев, Д. Д. Закирджаев показали, что усиление кровоточивости в 7 раз чаще при перемежающемся введении гепарина, чем при постоянно контролируемой почасовой инфузии.
Внутримышечное и подкожное введение гепарина менее желательно, так как на фоне тромбоцитопении и снижения прокоагулянтов это может способствовать образованию обширных гематом.
Степень гепаринизации, к которой нужно стремиться, еще точно не установлена. Увеличение времени свертывания в 2- 3 раза по сравнению с исходными данными указывает на хорошую гепаринизацию. После подбора индивидуальной дозы гепаринотерапию продолжают в этом режиме до момента прекращения внутривенных инфузий. По мере улучшения состояния больного толерантность к гепарину может меняться, поэтому необходимо продолжать ежедневный регулярный контроль. Отмена гепарина проводится с постепенным уменьшением дозы в течение 1-2 суток во избежание развития гиперкоагуляции. Все остальные мероприятия по нормализации периферического кровотока, реологических свойств крови и дезагрегантной терапии проводятся по тем же принципам, как и при лечении I стадии.
Терапию повышенной кровоточивости нельзя планировать на длительное время. Ее проводят «шаг за шагом» с учетом клинико-лабораторного ответа на предыдущее воздействие. Доза гепарина подбирается индивидуально. Иногда на фоне гепаринотерапии трудно решить вопрос: вызвано ли отсутствие свертывания сохранившейся высокой фибринолитической активностью или обусловлено антикоагулянтом. В этих случаях дифференциальным критерием является протамин-сульфатный тест. Укорочение времени свертывания после добавления в пробирку протамин-сульфата указывает на передозировку гепарина. Упрощенным методом может быть лизис тромба чужой крови, добавленного в испытуемую несвернувшуюся кровь. После купирования геморрагического синдрома назначают поддерживающую терапию антиагрегантами, антикоагулянтами на фоне инфузионной терапии.
Терапия восстановительного периода состоит из мер по профилактике волнообразного течения ДВС, лечения тромботических осложнений и компенсации функции наиболее пострадавшего органа.
Ошибки и опасности в лечении ДВС: 1. Наиболее частой причиной неэффективности терапии ДВС является недостаточно адекватный лабораторный контроль. Это чаще всего обусловлено ложным представлением о необходимости мощной лаборатории. В то же время рутинное экспресс-обследование, доступное врачу в любых условиях, позволяет своевременно обосновать не только начало лечения, но и дифференцированную тактику при различных стадиях ДВС.
2. Необоснованная доза гепарина без учета дефицита антитромбина III может быть причиной неэффективности и осложнений антикоагулянтной терапии.
3. Прогрессирование ДВС за счет дополнительного введения тромбопластических субстанций при необоснованных показаниях к гемотрансфузиям и неправильном выборе объема и качества переливаемой крови. Восполнение ОЦК посредством гемотрансфузий показано либо при ДВС, возникшем на фоне травматического шока, либо при геморрагическом синдроме с критическим уровнем анемизации. Для детей раннего возраста таким уровнем условно можно считать снижение эритроцитов до 2-1012/л и гемоглобина до 6-7 г/л. При необходимости в гемотрансфузии предпочтение следует отдавать переливанию свежей гепаринизированной крови и эритроцитарной массы.
Читать далее Методы внепочечной детоксикации при токсикозе
Лечение дифференцируют в зависимости от стадии ДВС, но всегда на фоне гепаринотерапии. Помимо лабораторных признаков, для начала антикоагулянтной терапии показаниями могут быть клинические критерии: стойкий, не поддающийся лечению спазм периферических сосудов, олигурия и проявления геморрагического синдрома.
Гепарин - кислый мукополисахарид, состоящий из глюкуроновой кислоты и гексозамина. Его молекула имеет выраженный отрицательный заряд. Образование гепарина происходит в тучных клетках РЭС, откуда он освобождается путем дегрануляции. Легкие, печень, базофильные лейкоциты представляют собой ткани, наиболее богатые гепарином. Он разрушается в организме группой ферментов под общим названием «гепариназа». Одним из основных механизмов элиминации гепарина является выведение его почками в виде урогепарина.
Гепарин - антикоагулянт прямого, быстрого действия. Для проявления антикоагулянтных свойств ему необходим кофактор-антитромбин III, являющийся альфа2-глобулином. Он оказывает тормозящее влияние на все 3 фазы свертывания крови, обладая свойствами антитромбопластина, антитромбина и понижая сродство тромбина к фибриногену. Кроме того, он снижает активность всех прокоагулянтов, одновременно ускоряет ингибирование в процессе гемокоагуляции. Благодаря выраженному отрицательному заряду он образует комплексы с форменными элементами крови, препятствуя их агрегации и освобождению тромбопластических субстанций. Гепарин стабилизирует клетки эндотелия с повышением дзета-потенциала интимы, что ведет к уменьшению прилипания форменных элементов к стенке сосуда, и улучшает процессы микроциркуляции. Помимо этого, он обладает антигиалуронидазным действием и тем самым уменьшает сосудистую проницаемость.
Относительно воздействия гепарина на фибринолитическую систему крови нет единой точки зрения. Сравнительно небольшая доза гепарина несколько активирует фибринолиз, вероятно, за счет повышения активности плазминогена или ингибирования антиплазмина (тогда как более высокие дозы гепарина угнетают фибринолиз).
Гепарин активирует липазу в плазме крови и снижает уровень липопротеидов, угнетает сывороточные протеазы, трипсин, рибонуклеазу, является антагонистом биологически активных аминов. Благодаря этой способности гепарина, а также способности образовывать комплексные соединения с аминами, токсинами гепарину приписывают противовоспалительное действие. Обладая выраженным антикомплементарным действием, гепарин тормозит реакции антиген - антитело.
Хорошо известен гипотензивный, диуретический эффект гепарина. Влияя на общую гемодинамику, он тем самым стимулирует почечный кровоток. Гепарин обладает также антиальдостероновым действием, инактивируя уже образовавшийся альдостерон, препятствуя образованию нового и уменьшая чувствительность к нему почечных канальцев.
Многонаправленное и разнообразное действие гепарина не только на систему гемостаза, но и на отдельные звенья патогенеза ДВС и воспаления, позволило шире использовать его в клинической практике.
Единого мнения относительно профилактических доз гепарина нет. Первоначально большинство авторов использовали единообразный подход к гепаринотерапии независимо от стадии ДВС. Однако в последние годы появились исследования, авторы которых считают, что при ранней стадии развития ДВС лучший результат дают меньшие дозы антикоагулянта в пределах 5 ЕД/(кг. ч). Эта доза не изменяет коагуляционные тесты, за исключением стабилизации времени свертывания, так как она дается постоянно в одном и том же объеме. В связи с тем, что в стадии гиперкоагуляции не типичен дефицит антитромбина III, эта доза, как правило, эффективна в профилактике прогрессирования ДВС.
Весь перечисленный комплекс мероприятий, расширяя периферические сосуды, уменьшает артериовенозное шунтирование, улучшает кровоснабжение тканей, способствует профилактике прогрессирования ДВС и предотвращает метаболический ацидоз.
Лечение геморрагического синдрома нельзя начинать, не выяснив стадию ДВС. Необходимо оценить степень активации фибринолиза, антикоагулянтный потенциал, уровень прокоагулянтов и тромбоцитов. При отсутствии клинико-лабораторных признаков патологического фибринолиза, т. е. в стадии коагулопатии потребления могут быть два варианта начала терапии. При низком уровне антитромбина III даже на фоне нормального или повышенного содержания свободного гепарина первостепенное значение имеет заместительная терапия компонентами крови, содержащими антитромбин III. Наибольшее его количество сохраняется в свежезамороженной плазме, меньше - в нативной (консервированной) и растворах альбумина. Доза препарата должна быть в объеме 5-8 мл/кг.
При нормальном уровне антитромбина III или после его коррекции начинают гепаринотерапию. Оптимальная доза гепарина при лечении ДВС дается по-разному. Широко известен режим дозировки для детей - 100 ЕД/кг каждые 4-6 ч в сутки. Именно эта доза впервые была предложена как эффективная при менингококковой септицемии, осложненной ДВС. Экскреция гепарина, назначенного внутривенно, обычно полная за 4-6 ч, при условии нормальной функции почек.
Мы считаем более логичным стремиться поддерживать постоянный уровень гепаринизации непрерывной инфузией гепарина 15 ЕД/(кг. ч). Такая тактика позволяет избегать опасно высоких пиков гепаринизации и резкого снижения антикоагулянтного эффекта, способного привести к новой волне ДВС. Так, Н. М. Рзаев, Д. Д. Закирджаев показали, что усиление кровоточивости в 7 раз чаще при перемежающемся введении гепарина, чем при постоянно контролируемой почасовой инфузии.
Внутримышечное и подкожное введение гепарина менее желательно, так как на фоне тромбоцитопении и снижения прокоагулянтов это может способствовать образованию обширных гематом.
Степень гепаринизации, к которой нужно стремиться, еще точно не установлена. Увеличение времени свертывания в 2- 3 раза по сравнению с исходными данными указывает на хорошую гепаринизацию. После подбора индивидуальной дозы гепаринотерапию продолжают в этом режиме до момента прекращения внутривенных инфузий. По мере улучшения состояния больного толерантность к гепарину может меняться, поэтому необходимо продолжать ежедневный регулярный контроль. Отмена гепарина проводится с постепенным уменьшением дозы в течение 1-2 суток во избежание развития гиперкоагуляции. Все остальные мероприятия по нормализации периферического кровотока, реологических свойств крови и дезагрегантной терапии проводятся по тем же принципам, как и при лечении I стадии.
Терапию повышенной кровоточивости нельзя планировать на длительное время. Ее проводят «шаг за шагом» с учетом клинико-лабораторного ответа на предыдущее воздействие. Доза гепарина подбирается индивидуально. Иногда на фоне гепаринотерапии трудно решить вопрос: вызвано ли отсутствие свертывания сохранившейся высокой фибринолитической активностью или обусловлено антикоагулянтом. В этих случаях дифференциальным критерием является протамин-сульфатный тест. Укорочение времени свертывания после добавления в пробирку протамин-сульфата указывает на передозировку гепарина. Упрощенным методом может быть лизис тромба чужой крови, добавленного в испытуемую несвернувшуюся кровь. После купирования геморрагического синдрома назначают поддерживающую терапию антиагрегантами, антикоагулянтами на фоне инфузионной терапии.
Терапия восстановительного периода состоит из мер по профилактике волнообразного течения ДВС, лечения тромботических осложнений и компенсации функции наиболее пострадавшего органа.
Ошибки и опасности в лечении ДВС: 1. Наиболее частой причиной неэффективности терапии ДВС является недостаточно адекватный лабораторный контроль. Это чаще всего обусловлено ложным представлением о необходимости мощной лаборатории. В то же время рутинное экспресс-обследование, доступное врачу в любых условиях, позволяет своевременно обосновать не только начало лечения, но и дифференцированную тактику при различных стадиях ДВС.
2. Необоснованная доза гепарина без учета дефицита антитромбина III может быть причиной неэффективности и осложнений антикоагулянтной терапии.
3. Прогрессирование ДВС за счет дополнительного введения тромбопластических субстанций при необоснованных показаниях к гемотрансфузиям и неправильном выборе объема и качества переливаемой крови. Восполнение ОЦК посредством гемотрансфузий показано либо при ДВС, возникшем на фоне травматического шока, либо при геморрагическом синдроме с критическим уровнем анемизации. Для детей раннего возраста таким уровнем условно можно считать снижение эритроцитов до 2-1012/л и гемоглобина до 6-7 г/л. При необходимости в гемотрансфузии предпочтение следует отдавать переливанию свежей гепаринизированной крови и эритроцитарной массы.
Читать далее Методы внепочечной детоксикации при токсикозе