Терапия острой дыхательной недостаточности при токсикозе
Профилактика острой дыхательной недостаточности (ОДН) должна проводиться у всех больных с токсикозом. Основа ее - создание микроклимата увлажнением, согреванием и дополнительной оксигенацией атмосферы, в которой находится ребенок. С появлением клинических признаков острой дыхательной недостаточности к этим мероприятиям прибавляются специальные методы лечения: поддержание свободной проходимости дыхательных путей и их санация, оксигенотерапия, фармакологическая регуляция кровообращения в малом круге и искусственной вентиляции легких.
Важнейшим условием поддержания свободной проходимости дыхательных путей является адекватное увлажнение вдыхаемого воздуха. Это необходимо для сокращения теплопотерь и перспирации при дыхании, для улучшения дренажной функции бронхов и уменьшения повреждающего влияния кислорода на легкие.
При 80-100% увлажнении период безопасного применения высоких концентраций кислорода удлиняется в 3-4 раза по сравнению с таковым при ингаляции сухой газовой смеси. Выбор метода увлажнения определяется условиями, в которых проводят лечение.
Самый простой из способов увлажнения состоит в том, чтобы поместить больного в хорошо проветриваемую и отапливаемую палату (температура воздуха 22-24°С) с дополнительным увлажнением с помощью ионизатора или специальных увлажнителей, размещающихся на батареях центрального отопления. В условиях соматических отделений для увлажнения используют банку Боброва с водой (столб не менее 15 см), двумя опущенными в нее стеклянными трубками и с отводящей и приводящей резиновыми трубками. Ее помещают на расстоянии не более 1 м от лица больного. При потоке кислорода 3-5 л/мин (температура воды 24-25 °С) увлажнение вдыхаемого газа достаточно.
В условиях специализированного отделения реанимации и интенсивной терапии применяют аэрозоль водно-кислородной смеси. Аэрозоль создают с помощью эжекционного увлажнителя к детской кислородной палатке, аэрозольных аппаратов, ультразвукового увлажнителя. Водно-кислородную смесь распыляют под колпак или в любой другой аналог кислородной палатки. Для увлажнения используют растворы лекарственных веществ, приготовленные на основе 0,85% раствора хлорида натрия или 2% раствора гидрокарбоната натрия. В лекарственную смесь включают глицерин (5-10% раствор), обеспечивающий мелкодисперсный характер аэрозоля, его стабилизацию и сурфактантсохраняющее действие.
Увлажнение будет тем эффективнее, чем меньше дисперсность аэрозоля. При размере частиц, равном 4 пм, только 15% из них достигает альвеол; при величине 1 пм - все.
Непрерывное увлажнение вдыхаемого воздуха с помощью аэрозоля требует использования двух видов смесей растворов для распыления. Первая группа - растворы-основы - применяется тогда, когда необходимо достичь только увлажнения. К ней относятся изотонический раствор хлорида натрия в смеси с глицерином и добавлением аскорбиновой кислоты (1 мл 5 % раствора на 100 мл распыляемой смеси), 1,5% раствор гидрокарбоната натрия с глицерином.
Вторая группа - лечебные растворы, с помощью которых, помимо увлажнения, можно решить те или иные задачи терапии. В зависимости от характера этих задач растворы второй группы применяют несколько раз в сутки вместо основных. Если мокроты мало или она вязкая, то применяют щелочные и соле-щелочные теплые ингаляции. 2% раствор хлорида натрия и 3% раствор гидрокарбоната оказывают осмотическое действие, усиливая приток жидкости к слизистой оболочке и стимулируя функцию слизистых и серозных желез. Применение их при сухом упорном кашле вызывает растворение сухих корочек и густых комочков слизи. Исчезает чувство «заложенности» в груди. Щелочи, кроме этого, растворяют белки (муцин), от содержания которых зависит вязкость мокроты. И, наконец, щелочные и соле-щелочные ингаляции улучшают функцию мерцательного эпителия и усиливают перистальтику бронхов. Гидрокарбонат натрия для аэрозоля следует применять в концентрации не больше 3%, так как в противном случае он угнетает функцию мерцательного эпителия.
Если мокрота очень вязкая (гнойная) и соле-щелочные ингаляции эффекта не оказывают, то назначают ингаляции с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, 10% раствор ацетилцистеина), которые расщепляют слизь до полипептидов и аминокислот, а также, по мнению многих авторов, обладают противовоспалительным действием.
Аэрозоли с ферментами следует назначать не чаще 1-2 раз в сутки, так как слишком частое и длительное их использование вызывает гибель и метаплазию мерцательного эпителия, осиплость голоса, болезненность в горле, кровоточивость десен и слизистой оболочки носа. Предварительно следует провести щелочную ингаляцию, чтобы подготовить слизистую для действия ферментов. После ингаляции больному придают дренажное положение и проводят санацию носоглотки или трахеобронхиального дерева. Затем целесообразно применить ингаляцию с антибиотиками, концентрация которых не должна превышать 10 000-20 000 ЕД в 1 мл, в противном случае возникает угнетение функции мерцательного эпителия. В состав аэрозоля всегда следует включать бронхолитики. Наиболее эффективными бронхолитическими средствами являются бета-адреномиметики и эуфиллин. Он также оказывает выраженное сосудорасширяющее действие на сосуды малого круга кровообращения. Применение М-холинолитиков, как правило, неэффективно. Адреналин, эфедрин вызывают улучшение бронхиальной проводимости, но увеличивают давление в малом круге кровообращения, чем можно объяснить нередкое отсутствие эффекта от этих средств.
При наличии лекарственных препаратов в аэрозоле необходимо учитывать их однократную и суточную дозу. Их расчет проводят на основе возрастных дозировок, которые умножают на соответствующий коэффициент. Величина этого коэффициента для детей до 6 месяцев равна 5; в возрасте 7-24 месяцев - 4; 3-5 лет - 3; 6-9 лет - 2,5; 10-14 лет - 2.
Осложнения увлажнения при оксигенотерапии могут быть как результатом избытка, так и недостатка Н2О. Избыточное увлажнение наиболее типично для применения ультразвуковых ингаляторов. Они позволяют создать 100% относительную влажность вдыхаемой газовой смеси, что полностью блокирует испарение воды и теплопотерю через дыхательные пути. Это вызывает перегрев ребенка, и уже на 2-м часу пребывания в такой атмосфере у него развивается гипертермия, которая ликвидируется после снижения влажности и назначения жаропонижающих препаратов. Ингаляция более 4 г воды в 1 мин, которая достигается при чрезмерном ультразвуковом увлажнении, может быть причиной водной перегрузки и отека легких.
При бронхиолитах и полисегментарных вирусно-бактериальных пневмониях увлажнение может оказаться чрезмерным и при эжекционном аэрозольном методе. При этой патологии оптимальным является увлажнение с малым расходом жидкости, так как ее избыток быстро ухудшает процесс в легких.
Опасность недостаточного увлажнения вдыхаемой смеси состоит в том, что это способствует быстрому проявлению токсических эффектов кислорода, которые усиливаются с уменьшением возраста больных.
В лечении дыхательной недостаточности особое место занимают мероприятия по поддержанию свободной проходимости дыхательных путей. Помимо обязательной в этих случаях аэрозольной терапии, их объем зависит от того, находится больной в сознании или нет. Если сознание сохранено, следует пытаться вызвать кашлевой рефлекс, раздражая область надгортанника катетером, введенным через нос (голова ребенка при этом должна быть максимально откинута назад).
Показания к оротрахеальной интубации и промыванию трахеи и бронхов в первую очередь возникают при бактериальных обструктивных эндобронхитах со скоплением слизи и гноя в дыхательных путях у больных первых месяцев жизни либо при коме с утраченным кашлевым рефлексом. Абсолютными показаниями к этой процедуре являются аспирация желудочного содержимого либо не ликвидированные консервативной терапией сегментарные и долевые ателектазы.
Интубацию трахеи проводят под общим обезболиванием. Необходимо, чтобы рН раствора для промывания был близок к рН бронхиального секрета. В условиях острой пневмонии лучше всего использовать изотонический раствор хлорида натрия (рН 5,64), в период реконвалесценции - смесь изотонического раствора хлорида натрия и 4% раствора гидрокарбоната натрия (соды, рН 8,23). В основной раствор добавляют бронхолитические препараты, глюкокортикоиды, антибиотики. Жидкость вводится в трахею в объеме 0,5 мл/кг и затем быстро отсасывается. При лечении ателектаза полезно назначать ингаляцию аэрозоля изадрина (1 мл 1% раствора на 10-15 мл дистиллированной воды) для расширения просвета бронхов: для этой же цели можно ввести эуфиллин. Для расправления легких используют искусственное дыхание под повышенным давлением (до 3,92 кПа - 40 см вод. ст.). При неэффективности этих мероприятий показана трахеобронхоскопия с одновременным промыванием верхних дыхательных путей.
Продленная назотрахеальная интубация и трахеостомия в настоящее время являются конкурирующими методами поддержания свободной проходимости верхних дыхательных путей. Показания к их применению чаще всего совпадают: ларинготрахеит III степени, массивная аспирация, некупирующееся легочное кровотечение, необходимость неоднократной и частой санации дыхательных путей при комах с утратой кашлевого рефлекса. Лечение начинают с назотрахеальной интубации термолабильными трубками и лишь через 10-14 дней при необходимости переходят к трахеостомии. Успех применения этих методов зависит от тщательности ухода: строгое соблюдение асептики, использование катетеров однократного пользования для отсасывания из трахеи, регулярное (каждые 30-40 мин) закапывание в трахею с последующим отсасыванием 2-4 капель изотонического раствора хлорида натрия с глицерином для профилактики закупорки трубки.
Оксигенотерания как один из компонентов микроклимата необходима не только для профилактики и лечения дыхательной недостаточности, но показана также при гипертермии, недостаточности периферического кровотока.
В зависимости от способа, которым достигается повышенное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе, методы оксигенотерапии делят на 2 группы: увеличение концентрации кислорода при нормальном атмосферном давлении, создание постоянного положительного давления в дыхательных путях.
Методы оксигенотерапии при нормальном атмосферном давлении отличаются один от другого максимальной концентрацией кислорода. Менять концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси можно не только за счет перехода от одного способа к другому, но и посредством изменения состава газового потока, подаваемого больному. С помощью эжектора обеспечивают дополнительный подсос воздуха в кислородный поток, идущий от газового дозиметра. Современные эжекторы, смонтированные в дозиметрах к ДКП-1 или к наркозным и дыхательным аппаратам, позволяют создать смеси с 45%, 60% и 80% концентрации кислорода.
Выбор способа ингаляции зависит не только от условий, в которых проводят лечение, но и от того, какую концентрацию кислорода необходимо получить. Любая сердечно-легочная реанимация, отек легких требуют 100% кислорода в первые 30 мин от начала лечения. В ближайшем постреанимационном периоде в течение 4-6 ч переходят на ингаляцию 60-80% кислорода с последующим переходом на 40-60% кислород и при адекватной оксигенации через 8 ч - на 30-45% кислород. При острых токсикозах на фоне компенсированной и субкомпенсированной недостаточности кровообращения без поражения органов дыхания применяют 30-45% кислород.
При ингаляции кислорода необходимо учитывать ряд методических особенностей. При всех способах оксигенотерапии обязательно увлажнение. За исключением особых показаний, воздушно-кислородная смесь специального подогрева не требует. Поток кислорода при ингаляции должен колебаться в пределах 2-3 л/мин. При оксигенотерапии в замкнутых объемах (кислородная палатка, кувез) его величина должна быть больше и соответствовать утроенной минутной вентиляции больного (4-5 л/мин). Это предупреждает чрезмерное скопление углекислоты в окружающей ребенка атмосфере. При использовании носовых и носоглоточных катетеров их следует смазывать глицерином для уменьшения раздражения слизистой оболочки дыхательных путей. Носоглоточный катетер вводят через нижний носовой ход на глубину, равную расстоянию между крылом носа и козелком уха. В этом случае; он располагается на 1 см ниже язычка. Более высокое его расположение ведет к снижению напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе, а более низкое - к аэрофагии и перерастяжению желудка. При ингаляции через эндотрахеальную трубку, помимо увлажнения газовой смеси, в трахею дополнительно закапывают каждые 30-60 мин по 2-3 капли стерильного раствора хлорида натрия (0,85 %) или гидрокарбоната натрия (2 %).
Методы самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД) сводятся к созданию в дыхательных путях больного постоянного избыточного давления в пределах 0,392-1,18 кПа (4-12 см вод. ст.). Это давление способствует расправлению микроателектазов, увеличению функциональной остаточной емкости легких, нормализации соотношения «вентиляция - кровоток», уменьшению интерстициального отека и экссудации в альвеолы, повышению содержания сурфактанта. В результате ликвидируется функциональный шунт и улучшается диффузия в легких. При сопоставимых концентрациях кислорода во вдыхаемой газовой смеси это нарастание существенно больше, чем можно получить с помощью обычных методов оксигенотерапии. Благодаря этому обстоятельству, СДППД позволяет снизить вероятность возникновения токсических эффектов от кислорода.
СДППД показано при субкомпенсированных и декомпенсированных расстройствах периферического кровотока как метод, уменьшающий степень гипоксемии и внутрилегочного шунтирования. Абсолютными показаниями для СДППД являются вирусно-бактериальные пневмонии, бронхиолит, отек легкого.
СДППД не оказывает положительного эффекта при врожденных пороках сердца с анатомическим шунтированием справа налево, при односторонних легочных поражениях. Оно противопоказано при пневмотораксе, пневмомедиастинуме, периферической сосудистой недостаточности с артериальной гипотонией.
Способы достижения постоянного положительного давления в дыхательных путях осуществляются с помощью полиэтиленовых мешков (метод Мартина - Бауэра), дыхания через эндотрахеальную трубку с дополнительным сопротивлением на выдохе (метод Грегори). Все системы заканчиваются автоматическим водяным манометром в виде банки Боброва с водой, в которую помещена трубка, завершающая магистраль выдоха. Глубина погружения трубки в сантиметрах отражает давление в системе.
Методика СДППД в полиэтиленовом мешке имеет ряд особенностей. Система может быть собрана непосредственно перед употреблением. Чаще всего применяют обычный коммерческий мешок, размер которого подбирают так, чтобы при раздувании между его стенкой и лицом больного было расстояние до 10 см. В углы мешка вставлены трубки подвода кислородно-воздушной смеси (вдох) и трубка выдоха. Места вкола герметизируют лейкопластырем. Диаметр трубки выдоха должен быть в 2,5-3 раза больше трубки вдоха. Мешок крепят и герметизируют на шее больного двумя турами поролоновой ленты шириной 3 см. Герметизацию проводят так, чтобы под ленту проходил мизинец врача. Это предотвращает возможное сдавливание шеи. Поток кислородно-воздушной смеси подбирают таким образом, чтобы она раздувала мешок, а избыток давления сбрасывался через водяной манометр. Обычно величина потока при этом: соответствует утроенной минутной вентиляции легких больного. Такой объем не позволяет скапливаться в мешке избытку углекислоты.
Оксигенотерапию при СДППД начинают 80-100 % кислородом при давлении 0,784 кПа (8 см вод. ст.). При неэффективности есть возможность дальнейшего ступенчатого повышения давления до 1,18-1,47 кПа (12-15 см вод. ст.). Если в течение 20-30 мин признаки гипоксии уменьшаются, то первоначально начинают снижать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Когда она достигает безопасного (30-40%) уровня, постепенно величину положительного давления доводят до 0,392 кПа (4 см вод. ст.). Таким образом подбирают такие минимальные величины параметров СДППД, при которых нет клинических и лабораторных симптомов гипоксии. Оксигенотерапия в подобранном режиме может продолжаться несколько суток. Следует отметить, что СДППД будет эффективным только тогда, когда его проводят на фоне поддержания свободной проходимости верхних дыхательных путей с обязательным увлажнением кислорода.
Большинство осложнений СДППД связано с вторичным повышением давления в центральных венах. В связи с этим затрудняется венозный приток к сердцу, что, в свою очередь, увеличивает внутричерепное давление, усугубляется отек мозга. Отсюда при комах давление в дыхательных путях не следует повышать больше 0,392 кПа (4 см вод. ст.), и диуретики должны быть обязательным компонентом терапии. Это тем более обосновано, что повышенное внутригрудное давление через раздражение объем рецепторов сопровождается снижением диуреза при СДППД. Еще одним следствием затруднения венозного притока является декомпенсация при гиповолемиях. Это значит, что прежде, чем применять СДППД, нужно ликвидировать дефицит ОЦК. Пневмомедиастинум и пневмоторакс осложняют СДППД в тех случаях, когда при его проведении не контролируют проходимость дыхательных путей и эндотрахеальной трубки.
Лечение нарушения кровообращения в малом круге перекликается с терапией компенсированной и субкомпенсированной стадий нарушения периферического кровотока, на фойе которых она существует. Для нормализации кровообращения в малом круге, так же как и в большом, требуются сосудорасширяющие средства и улучшение реологических свойств крови. Отличие состоит в том, что при гипертензии и артериовенозном шунтировании в малом круге эффективны лишь некоторые из этих препаратов, в первую очередь эуфиллин и ганглиоблокирующие средства. У детей раннего возраста при этом специфическим методом лечения является оксигенотерапия с применением СДППД, которая уменьшает гипертензию малого круга, поддерживаемую гипоксией. Если в генезе дыхательных расстройств преобладает диффузный компонент, особенно при токсикозах на фоне ОВРИ, то ребенку (после возрастной нагрузки жидкостью) 1 раз в сутки следует назначить лазикс.
Искусственная вентиляция легких необходима в тех случаях, когда самостоятельно у больного не поддерживается адекватный газообмен. Этот вопрос легко решается, когда самостоятельное дыхание отсутствует, и трудно, если ребенок дышит.
При необходимости длительного искусственного дыхания должна производиться интубация трахеи. У больных в коматозном состоянии, без рефлексов с верхних дыхательных путей, интубацию трахеи проводят без дополнительного обезболивания или фармакологической блокады рефлексов.
Искусственную вентиляцию легких у детей в возрасте 2-3 лет проводится по модификационной методике Ayre.
В старшем возрасте непродолжительную искусственную вентиляцию легких можно проводить аппаратом. Тип аппарата зависит от возраста ребенка и характера повреждения легочной паренхимы: при мышечной слабости, но при отсутствии изменений в легких - аппарат, работающий по дыханию; при отсутствии эффекта от искусственной вентиляции легких - объемный респиратор.
Нередко приходится использовать дыхательный объем, в 2- 3 раза превышающий должный, величина которого колеблется от 6 до 12 мл/кг. Дыхательный объем не должен быть слишком маленьким, так как это приводит к ателектазам, но и не следует его чрезмерно увеличивать во избежание повреждения сурфактанта.
Частота дыхания должна быть уменьшена при выраженном нарушении проходимости дыхательных путей (при сохраненной минутной вентиляции легких) и кратковременно увеличена при лихорадке, пневмонии. Соотношение продолжительности вдох - выдох, обычно равное 1:1,5-1:2, изменяют за счет выдоха тем больше, чем больше нарушение трахеобронхиальной проходимости.
При отеке мозга показаны отрицательный выдох и умеренная гиповентиляция. При обструктивных нарушениях бронхов обязательно использование положительного давления на выдохе.
Необходимо также контролировать концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе. При вентиляционной дыхательной недостаточности она должна быть не больше 75%, при шунто-диффузионной - 90-100%. В дальнейшем содержание кислорода в газовой смеси постепенно снижают до того минимального уровня, при котором не появляется цианоз.
Для синхронизации дыхания больного и работы респиратора при длительной искусственной вентиляции могут быть использованы ГОМК, морфин или тубокурарин.
При проведении длительной искусственной вентиляции легких могут возникать сложности в адаптации ребенка к аппаратному дыханию. Прежде всего необходимо учитывать, что адаптация нарушается при неадекватной вентиляции, т. е. в тех случаях, когда у больного сохраняется гиперкапния.
Искусственной вентиляции легких далеко не безразлична, поэтому понятно стремление врачей максимально быстро «отключить» больного от респиратора. Могут возникнуть следующие осложнения:
а) местные, связанные с пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в трахее (пролежни);
б) изменения в паренхиме легких (гиперемия, ателектазы, уплотнение легочной ткани, повреждение капилляров) в результате воздействия кислорода или избыточного внутриклеточного давления;
в) нарушение венозного притока к сердцу и сердечная недостаточность из-за постоянного высокого внутригрудного давления.
Искусственная вентиляция легких проводят до восстановления полноценного самостоятельного дыхания, когда при отключении аппарата не возникает признаков дыхательной недостаточности и минутный объем дыхания, определяемый спирометрически, соответствует возрастной норме. Если самостоятельное дыхание неэффективно, больного переводят на вспомогательное дыхание. С полным переводом больного на самостоятельное дыхание не следует торопиться, так как еще некоторый период у него сохраняются гиповентиляция и дыхательный ацидоз. Перед экстубацией следует провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева и ротовой полости. Искусство терапии состоит в том, чтобы в каждом случае ОДН выделить составляющие ее патологические звенья, найти методы воздействия на них с выбором оптимальной последовательности лечебных мероприятий. Этот выбор зависит от вида дыхательной недостаточности.
Лечение гипервентиляционной дыхательной недостаточности также включает оксигенотерапию, но с концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе, не превышающей 50%. Основная задача при этой патологии - уменьшить возбудимость дыхательного центра, что достигается назначением нейролептических препаратов, внутривенным введением растворов гидрокарбоната натрия, доза которых определяется по величине дефицита буферных оснований. Если эти мероприятия не помогают, при стойком снижении Расо, менее 3,33 кПа (25 мм рт. ст.) больного можно перевести на искусственную вентиляцию легких с дополнительным сопротивлением на выдохе или с увеличением «мертвого пространства».
Для гиповентиляционной ОДН важно уменьшить влияние факторов, ограничивающих подвижность грудной стенки и диафрагмы, создать свободную проходимость дыхательных путей и при необходимости перевести ребенка на искусственную вентиляцию легких.
Шунто-диффузионная дыхательная недостаточность требует повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, дыхания под постоянным положительным давлением на выдохе, использования фармакологических средств для ликвидации гипертензии малого круга и интерстициального отека легких.
Наибольшие трудности вызывает терапия самого частого смешанного типа ОДН. Успех в этих случаях зависит от того, насколько правильно выбрано соотношение между всеми перечисленными мероприятиями.
Читать далее Терапия печеночной недостаточности при токсикозе
Важнейшим условием поддержания свободной проходимости дыхательных путей является адекватное увлажнение вдыхаемого воздуха. Это необходимо для сокращения теплопотерь и перспирации при дыхании, для улучшения дренажной функции бронхов и уменьшения повреждающего влияния кислорода на легкие.
При 80-100% увлажнении период безопасного применения высоких концентраций кислорода удлиняется в 3-4 раза по сравнению с таковым при ингаляции сухой газовой смеси. Выбор метода увлажнения определяется условиями, в которых проводят лечение.
Самый простой из способов увлажнения состоит в том, чтобы поместить больного в хорошо проветриваемую и отапливаемую палату (температура воздуха 22-24°С) с дополнительным увлажнением с помощью ионизатора или специальных увлажнителей, размещающихся на батареях центрального отопления. В условиях соматических отделений для увлажнения используют банку Боброва с водой (столб не менее 15 см), двумя опущенными в нее стеклянными трубками и с отводящей и приводящей резиновыми трубками. Ее помещают на расстоянии не более 1 м от лица больного. При потоке кислорода 3-5 л/мин (температура воды 24-25 °С) увлажнение вдыхаемого газа достаточно.
В условиях специализированного отделения реанимации и интенсивной терапии применяют аэрозоль водно-кислородной смеси. Аэрозоль создают с помощью эжекционного увлажнителя к детской кислородной палатке, аэрозольных аппаратов, ультразвукового увлажнителя. Водно-кислородную смесь распыляют под колпак или в любой другой аналог кислородной палатки. Для увлажнения используют растворы лекарственных веществ, приготовленные на основе 0,85% раствора хлорида натрия или 2% раствора гидрокарбоната натрия. В лекарственную смесь включают глицерин (5-10% раствор), обеспечивающий мелкодисперсный характер аэрозоля, его стабилизацию и сурфактантсохраняющее действие.
Увлажнение будет тем эффективнее, чем меньше дисперсность аэрозоля. При размере частиц, равном 4 пм, только 15% из них достигает альвеол; при величине 1 пм - все.
Непрерывное увлажнение вдыхаемого воздуха с помощью аэрозоля требует использования двух видов смесей растворов для распыления. Первая группа - растворы-основы - применяется тогда, когда необходимо достичь только увлажнения. К ней относятся изотонический раствор хлорида натрия в смеси с глицерином и добавлением аскорбиновой кислоты (1 мл 5 % раствора на 100 мл распыляемой смеси), 1,5% раствор гидрокарбоната натрия с глицерином.
Вторая группа - лечебные растворы, с помощью которых, помимо увлажнения, можно решить те или иные задачи терапии. В зависимости от характера этих задач растворы второй группы применяют несколько раз в сутки вместо основных. Если мокроты мало или она вязкая, то применяют щелочные и соле-щелочные теплые ингаляции. 2% раствор хлорида натрия и 3% раствор гидрокарбоната оказывают осмотическое действие, усиливая приток жидкости к слизистой оболочке и стимулируя функцию слизистых и серозных желез. Применение их при сухом упорном кашле вызывает растворение сухих корочек и густых комочков слизи. Исчезает чувство «заложенности» в груди. Щелочи, кроме этого, растворяют белки (муцин), от содержания которых зависит вязкость мокроты. И, наконец, щелочные и соле-щелочные ингаляции улучшают функцию мерцательного эпителия и усиливают перистальтику бронхов. Гидрокарбонат натрия для аэрозоля следует применять в концентрации не больше 3%, так как в противном случае он угнетает функцию мерцательного эпителия.
Если мокрота очень вязкая (гнойная) и соле-щелочные ингаляции эффекта не оказывают, то назначают ингаляции с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, 10% раствор ацетилцистеина), которые расщепляют слизь до полипептидов и аминокислот, а также, по мнению многих авторов, обладают противовоспалительным действием.
Аэрозоли с ферментами следует назначать не чаще 1-2 раз в сутки, так как слишком частое и длительное их использование вызывает гибель и метаплазию мерцательного эпителия, осиплость голоса, болезненность в горле, кровоточивость десен и слизистой оболочки носа. Предварительно следует провести щелочную ингаляцию, чтобы подготовить слизистую для действия ферментов. После ингаляции больному придают дренажное положение и проводят санацию носоглотки или трахеобронхиального дерева. Затем целесообразно применить ингаляцию с антибиотиками, концентрация которых не должна превышать 10 000-20 000 ЕД в 1 мл, в противном случае возникает угнетение функции мерцательного эпителия. В состав аэрозоля всегда следует включать бронхолитики. Наиболее эффективными бронхолитическими средствами являются бета-адреномиметики и эуфиллин. Он также оказывает выраженное сосудорасширяющее действие на сосуды малого круга кровообращения. Применение М-холинолитиков, как правило, неэффективно. Адреналин, эфедрин вызывают улучшение бронхиальной проводимости, но увеличивают давление в малом круге кровообращения, чем можно объяснить нередкое отсутствие эффекта от этих средств.
При наличии лекарственных препаратов в аэрозоле необходимо учитывать их однократную и суточную дозу. Их расчет проводят на основе возрастных дозировок, которые умножают на соответствующий коэффициент. Величина этого коэффициента для детей до 6 месяцев равна 5; в возрасте 7-24 месяцев - 4; 3-5 лет - 3; 6-9 лет - 2,5; 10-14 лет - 2.
Осложнения увлажнения при оксигенотерапии могут быть как результатом избытка, так и недостатка Н2О. Избыточное увлажнение наиболее типично для применения ультразвуковых ингаляторов. Они позволяют создать 100% относительную влажность вдыхаемой газовой смеси, что полностью блокирует испарение воды и теплопотерю через дыхательные пути. Это вызывает перегрев ребенка, и уже на 2-м часу пребывания в такой атмосфере у него развивается гипертермия, которая ликвидируется после снижения влажности и назначения жаропонижающих препаратов. Ингаляция более 4 г воды в 1 мин, которая достигается при чрезмерном ультразвуковом увлажнении, может быть причиной водной перегрузки и отека легких.
При бронхиолитах и полисегментарных вирусно-бактериальных пневмониях увлажнение может оказаться чрезмерным и при эжекционном аэрозольном методе. При этой патологии оптимальным является увлажнение с малым расходом жидкости, так как ее избыток быстро ухудшает процесс в легких.
Опасность недостаточного увлажнения вдыхаемой смеси состоит в том, что это способствует быстрому проявлению токсических эффектов кислорода, которые усиливаются с уменьшением возраста больных.
В лечении дыхательной недостаточности особое место занимают мероприятия по поддержанию свободной проходимости дыхательных путей. Помимо обязательной в этих случаях аэрозольной терапии, их объем зависит от того, находится больной в сознании или нет. Если сознание сохранено, следует пытаться вызвать кашлевой рефлекс, раздражая область надгортанника катетером, введенным через нос (голова ребенка при этом должна быть максимально откинута назад).
Показания к оротрахеальной интубации и промыванию трахеи и бронхов в первую очередь возникают при бактериальных обструктивных эндобронхитах со скоплением слизи и гноя в дыхательных путях у больных первых месяцев жизни либо при коме с утраченным кашлевым рефлексом. Абсолютными показаниями к этой процедуре являются аспирация желудочного содержимого либо не ликвидированные консервативной терапией сегментарные и долевые ателектазы.
Интубацию трахеи проводят под общим обезболиванием. Необходимо, чтобы рН раствора для промывания был близок к рН бронхиального секрета. В условиях острой пневмонии лучше всего использовать изотонический раствор хлорида натрия (рН 5,64), в период реконвалесценции - смесь изотонического раствора хлорида натрия и 4% раствора гидрокарбоната натрия (соды, рН 8,23). В основной раствор добавляют бронхолитические препараты, глюкокортикоиды, антибиотики. Жидкость вводится в трахею в объеме 0,5 мл/кг и затем быстро отсасывается. При лечении ателектаза полезно назначать ингаляцию аэрозоля изадрина (1 мл 1% раствора на 10-15 мл дистиллированной воды) для расширения просвета бронхов: для этой же цели можно ввести эуфиллин. Для расправления легких используют искусственное дыхание под повышенным давлением (до 3,92 кПа - 40 см вод. ст.). При неэффективности этих мероприятий показана трахеобронхоскопия с одновременным промыванием верхних дыхательных путей.
Продленная назотрахеальная интубация и трахеостомия в настоящее время являются конкурирующими методами поддержания свободной проходимости верхних дыхательных путей. Показания к их применению чаще всего совпадают: ларинготрахеит III степени, массивная аспирация, некупирующееся легочное кровотечение, необходимость неоднократной и частой санации дыхательных путей при комах с утратой кашлевого рефлекса. Лечение начинают с назотрахеальной интубации термолабильными трубками и лишь через 10-14 дней при необходимости переходят к трахеостомии. Успех применения этих методов зависит от тщательности ухода: строгое соблюдение асептики, использование катетеров однократного пользования для отсасывания из трахеи, регулярное (каждые 30-40 мин) закапывание в трахею с последующим отсасыванием 2-4 капель изотонического раствора хлорида натрия с глицерином для профилактики закупорки трубки.
Оксигенотерания как один из компонентов микроклимата необходима не только для профилактики и лечения дыхательной недостаточности, но показана также при гипертермии, недостаточности периферического кровотока.
В зависимости от способа, которым достигается повышенное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе, методы оксигенотерапии делят на 2 группы: увеличение концентрации кислорода при нормальном атмосферном давлении, создание постоянного положительного давления в дыхательных путях.
Методы оксигенотерапии при нормальном атмосферном давлении отличаются один от другого максимальной концентрацией кислорода. Менять концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси можно не только за счет перехода от одного способа к другому, но и посредством изменения состава газового потока, подаваемого больному. С помощью эжектора обеспечивают дополнительный подсос воздуха в кислородный поток, идущий от газового дозиметра. Современные эжекторы, смонтированные в дозиметрах к ДКП-1 или к наркозным и дыхательным аппаратам, позволяют создать смеси с 45%, 60% и 80% концентрации кислорода.
Выбор способа ингаляции зависит не только от условий, в которых проводят лечение, но и от того, какую концентрацию кислорода необходимо получить. Любая сердечно-легочная реанимация, отек легких требуют 100% кислорода в первые 30 мин от начала лечения. В ближайшем постреанимационном периоде в течение 4-6 ч переходят на ингаляцию 60-80% кислорода с последующим переходом на 40-60% кислород и при адекватной оксигенации через 8 ч - на 30-45% кислород. При острых токсикозах на фоне компенсированной и субкомпенсированной недостаточности кровообращения без поражения органов дыхания применяют 30-45% кислород.
При ингаляции кислорода необходимо учитывать ряд методических особенностей. При всех способах оксигенотерапии обязательно увлажнение. За исключением особых показаний, воздушно-кислородная смесь специального подогрева не требует. Поток кислорода при ингаляции должен колебаться в пределах 2-3 л/мин. При оксигенотерапии в замкнутых объемах (кислородная палатка, кувез) его величина должна быть больше и соответствовать утроенной минутной вентиляции больного (4-5 л/мин). Это предупреждает чрезмерное скопление углекислоты в окружающей ребенка атмосфере. При использовании носовых и носоглоточных катетеров их следует смазывать глицерином для уменьшения раздражения слизистой оболочки дыхательных путей. Носоглоточный катетер вводят через нижний носовой ход на глубину, равную расстоянию между крылом носа и козелком уха. В этом случае; он располагается на 1 см ниже язычка. Более высокое его расположение ведет к снижению напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе, а более низкое - к аэрофагии и перерастяжению желудка. При ингаляции через эндотрахеальную трубку, помимо увлажнения газовой смеси, в трахею дополнительно закапывают каждые 30-60 мин по 2-3 капли стерильного раствора хлорида натрия (0,85 %) или гидрокарбоната натрия (2 %).
Методы самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД) сводятся к созданию в дыхательных путях больного постоянного избыточного давления в пределах 0,392-1,18 кПа (4-12 см вод. ст.). Это давление способствует расправлению микроателектазов, увеличению функциональной остаточной емкости легких, нормализации соотношения «вентиляция - кровоток», уменьшению интерстициального отека и экссудации в альвеолы, повышению содержания сурфактанта. В результате ликвидируется функциональный шунт и улучшается диффузия в легких. При сопоставимых концентрациях кислорода во вдыхаемой газовой смеси это нарастание существенно больше, чем можно получить с помощью обычных методов оксигенотерапии. Благодаря этому обстоятельству, СДППД позволяет снизить вероятность возникновения токсических эффектов от кислорода.
СДППД показано при субкомпенсированных и декомпенсированных расстройствах периферического кровотока как метод, уменьшающий степень гипоксемии и внутрилегочного шунтирования. Абсолютными показаниями для СДППД являются вирусно-бактериальные пневмонии, бронхиолит, отек легкого.
СДППД не оказывает положительного эффекта при врожденных пороках сердца с анатомическим шунтированием справа налево, при односторонних легочных поражениях. Оно противопоказано при пневмотораксе, пневмомедиастинуме, периферической сосудистой недостаточности с артериальной гипотонией.
Способы достижения постоянного положительного давления в дыхательных путях осуществляются с помощью полиэтиленовых мешков (метод Мартина - Бауэра), дыхания через эндотрахеальную трубку с дополнительным сопротивлением на выдохе (метод Грегори). Все системы заканчиваются автоматическим водяным манометром в виде банки Боброва с водой, в которую помещена трубка, завершающая магистраль выдоха. Глубина погружения трубки в сантиметрах отражает давление в системе.
Методика СДППД в полиэтиленовом мешке имеет ряд особенностей. Система может быть собрана непосредственно перед употреблением. Чаще всего применяют обычный коммерческий мешок, размер которого подбирают так, чтобы при раздувании между его стенкой и лицом больного было расстояние до 10 см. В углы мешка вставлены трубки подвода кислородно-воздушной смеси (вдох) и трубка выдоха. Места вкола герметизируют лейкопластырем. Диаметр трубки выдоха должен быть в 2,5-3 раза больше трубки вдоха. Мешок крепят и герметизируют на шее больного двумя турами поролоновой ленты шириной 3 см. Герметизацию проводят так, чтобы под ленту проходил мизинец врача. Это предотвращает возможное сдавливание шеи. Поток кислородно-воздушной смеси подбирают таким образом, чтобы она раздувала мешок, а избыток давления сбрасывался через водяной манометр. Обычно величина потока при этом: соответствует утроенной минутной вентиляции легких больного. Такой объем не позволяет скапливаться в мешке избытку углекислоты.
Оксигенотерапию при СДППД начинают 80-100 % кислородом при давлении 0,784 кПа (8 см вод. ст.). При неэффективности есть возможность дальнейшего ступенчатого повышения давления до 1,18-1,47 кПа (12-15 см вод. ст.). Если в течение 20-30 мин признаки гипоксии уменьшаются, то первоначально начинают снижать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Когда она достигает безопасного (30-40%) уровня, постепенно величину положительного давления доводят до 0,392 кПа (4 см вод. ст.). Таким образом подбирают такие минимальные величины параметров СДППД, при которых нет клинических и лабораторных симптомов гипоксии. Оксигенотерапия в подобранном режиме может продолжаться несколько суток. Следует отметить, что СДППД будет эффективным только тогда, когда его проводят на фоне поддержания свободной проходимости верхних дыхательных путей с обязательным увлажнением кислорода.
Большинство осложнений СДППД связано с вторичным повышением давления в центральных венах. В связи с этим затрудняется венозный приток к сердцу, что, в свою очередь, увеличивает внутричерепное давление, усугубляется отек мозга. Отсюда при комах давление в дыхательных путях не следует повышать больше 0,392 кПа (4 см вод. ст.), и диуретики должны быть обязательным компонентом терапии. Это тем более обосновано, что повышенное внутригрудное давление через раздражение объем рецепторов сопровождается снижением диуреза при СДППД. Еще одним следствием затруднения венозного притока является декомпенсация при гиповолемиях. Это значит, что прежде, чем применять СДППД, нужно ликвидировать дефицит ОЦК. Пневмомедиастинум и пневмоторакс осложняют СДППД в тех случаях, когда при его проведении не контролируют проходимость дыхательных путей и эндотрахеальной трубки.
Лечение нарушения кровообращения в малом круге перекликается с терапией компенсированной и субкомпенсированной стадий нарушения периферического кровотока, на фойе которых она существует. Для нормализации кровообращения в малом круге, так же как и в большом, требуются сосудорасширяющие средства и улучшение реологических свойств крови. Отличие состоит в том, что при гипертензии и артериовенозном шунтировании в малом круге эффективны лишь некоторые из этих препаратов, в первую очередь эуфиллин и ганглиоблокирующие средства. У детей раннего возраста при этом специфическим методом лечения является оксигенотерапия с применением СДППД, которая уменьшает гипертензию малого круга, поддерживаемую гипоксией. Если в генезе дыхательных расстройств преобладает диффузный компонент, особенно при токсикозах на фоне ОВРИ, то ребенку (после возрастной нагрузки жидкостью) 1 раз в сутки следует назначить лазикс.
Искусственная вентиляция легких необходима в тех случаях, когда самостоятельно у больного не поддерживается адекватный газообмен. Этот вопрос легко решается, когда самостоятельное дыхание отсутствует, и трудно, если ребенок дышит.
При необходимости длительного искусственного дыхания должна производиться интубация трахеи. У больных в коматозном состоянии, без рефлексов с верхних дыхательных путей, интубацию трахеи проводят без дополнительного обезболивания или фармакологической блокады рефлексов.
Искусственную вентиляцию легких у детей в возрасте 2-3 лет проводится по модификационной методике Ayre.
В старшем возрасте непродолжительную искусственную вентиляцию легких можно проводить аппаратом. Тип аппарата зависит от возраста ребенка и характера повреждения легочной паренхимы: при мышечной слабости, но при отсутствии изменений в легких - аппарат, работающий по дыханию; при отсутствии эффекта от искусственной вентиляции легких - объемный респиратор.
Нередко приходится использовать дыхательный объем, в 2- 3 раза превышающий должный, величина которого колеблется от 6 до 12 мл/кг. Дыхательный объем не должен быть слишком маленьким, так как это приводит к ателектазам, но и не следует его чрезмерно увеличивать во избежание повреждения сурфактанта.
Частота дыхания должна быть уменьшена при выраженном нарушении проходимости дыхательных путей (при сохраненной минутной вентиляции легких) и кратковременно увеличена при лихорадке, пневмонии. Соотношение продолжительности вдох - выдох, обычно равное 1:1,5-1:2, изменяют за счет выдоха тем больше, чем больше нарушение трахеобронхиальной проходимости.
При отеке мозга показаны отрицательный выдох и умеренная гиповентиляция. При обструктивных нарушениях бронхов обязательно использование положительного давления на выдохе.
Необходимо также контролировать концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе. При вентиляционной дыхательной недостаточности она должна быть не больше 75%, при шунто-диффузионной - 90-100%. В дальнейшем содержание кислорода в газовой смеси постепенно снижают до того минимального уровня, при котором не появляется цианоз.
Для синхронизации дыхания больного и работы респиратора при длительной искусственной вентиляции могут быть использованы ГОМК, морфин или тубокурарин.
При проведении длительной искусственной вентиляции легких могут возникать сложности в адаптации ребенка к аппаратному дыханию. Прежде всего необходимо учитывать, что адаптация нарушается при неадекватной вентиляции, т. е. в тех случаях, когда у больного сохраняется гиперкапния.
Искусственной вентиляции легких далеко не безразлична, поэтому понятно стремление врачей максимально быстро «отключить» больного от респиратора. Могут возникнуть следующие осложнения:
а) местные, связанные с пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в трахее (пролежни);
б) изменения в паренхиме легких (гиперемия, ателектазы, уплотнение легочной ткани, повреждение капилляров) в результате воздействия кислорода или избыточного внутриклеточного давления;
в) нарушение венозного притока к сердцу и сердечная недостаточность из-за постоянного высокого внутригрудного давления.
Искусственная вентиляция легких проводят до восстановления полноценного самостоятельного дыхания, когда при отключении аппарата не возникает признаков дыхательной недостаточности и минутный объем дыхания, определяемый спирометрически, соответствует возрастной норме. Если самостоятельное дыхание неэффективно, больного переводят на вспомогательное дыхание. С полным переводом больного на самостоятельное дыхание не следует торопиться, так как еще некоторый период у него сохраняются гиповентиляция и дыхательный ацидоз. Перед экстубацией следует провести тщательную санацию трахеобронхиального дерева и ротовой полости. Искусство терапии состоит в том, чтобы в каждом случае ОДН выделить составляющие ее патологические звенья, найти методы воздействия на них с выбором оптимальной последовательности лечебных мероприятий. Этот выбор зависит от вида дыхательной недостаточности.
Лечение гипервентиляционной дыхательной недостаточности также включает оксигенотерапию, но с концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе, не превышающей 50%. Основная задача при этой патологии - уменьшить возбудимость дыхательного центра, что достигается назначением нейролептических препаратов, внутривенным введением растворов гидрокарбоната натрия, доза которых определяется по величине дефицита буферных оснований. Если эти мероприятия не помогают, при стойком снижении Расо, менее 3,33 кПа (25 мм рт. ст.) больного можно перевести на искусственную вентиляцию легких с дополнительным сопротивлением на выдохе или с увеличением «мертвого пространства».
Для гиповентиляционной ОДН важно уменьшить влияние факторов, ограничивающих подвижность грудной стенки и диафрагмы, создать свободную проходимость дыхательных путей и при необходимости перевести ребенка на искусственную вентиляцию легких.
Шунто-диффузионная дыхательная недостаточность требует повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, дыхания под постоянным положительным давлением на выдохе, использования фармакологических средств для ликвидации гипертензии малого круга и интерстициального отека легких.
Наибольшие трудности вызывает терапия самого частого смешанного типа ОДН. Успех в этих случаях зависит от того, насколько правильно выбрано соотношение между всеми перечисленными мероприятиями.
Читать далее Терапия печеночной недостаточности при токсикозе