Лечение осложнений при диффузном токсическом зобе
Тиреотоксические кризы. Наиболее тяжелое осложнение, которое может развиться при диффузном токсическом зобе и представляет большую угрозу для жизни, - это тиреотоксические кризы. В настоящее время тиреотоксические кризы наблюдаются редко, благодаря своевременной диагностике, современным методам консервативной терапии, правильной комплексной патогенетически обоснованной предоперационной подготовке и соблюдению технических деталей субтотальной резекции щитовидной железы.
Исход развившегося тиреотоксического криза в основном зависит от своевременно и правильно проведенной неотложной терапии. Неотложные лечебные мероприятия должны быть направлены на нейтрализацию тиреоидных гормонов, компенсацию остро развившейся недостаточности коркового слоя надпочечников, снижение симпато-адреналовой активности и ликвидацию метаболических нарушений.
Необходимо введение больших доз стероидных гормонов. Наиболее эффективным является внутривенное введение адрезона, преднизолона (до 75-150 мг в сутки) капельным способом. Внутривенное введение стероидных препаратов сочетается с внутримышечным введением гидрокортизона, кортизона, ДОКСА в дозах, соответствующих тяжести и длительности тиреотоксического криза. Назначается резерпин в больших дозах (0,3-0,5 мг).
Большое внимание должно уделяться симптоматическому лечению, направленному на борьбу с интоксикацией, дегидратацией, нарушениями сердечно-сосудистой системы, психомоторным возбуждением.
Для уменьшения психомоторного возбуждения назначаются люминал, амитал натрия, промедол и др.
Для борьбы с обезвоживанием назначаются внутривенные вливания физиологического раствора с 5%-ным раствором глюкозы в количестве 1-1,5 л, полиглюкина, гемотрансфузии и др. Внутривенно капельным способом вводят большие дозы витаминов С, комплекс витаминов В, особенно В1, учитывая нарушение образования многих тканевых ферментов.
Состояние ацидоза купируется внутривенным введением глюкозы, раствора соды (10,0 мл 10%-ного раствора NaCl), применением содовых клизм.
Для нормализации сердечно-сосудистых расстройств показаны сердечные средства (строфантин, корглюкон, кордиамин, камфара, кофеин, новокаинамид, индерал и др.), постоянное введение увлажненного кислорода. При гиперпирексии - обкладывание тела пузырями со льдом (на область магистральных сосудов в верхней трети плеч и бедер), инъекции анальгина, пирамидона, реопирина.
В случае присоединения инфекции - назначение антибиотиков в соответствующих возрасту дозах.
Нейродистрофический экзофтальм. Хотя нейродистрофический экзофтальм при диффузном токсическом зобе у детей встречается относительно редко и бывает обычно умеренно выраженным, редко достигая III-IV степени, считаем необходимым остановиться на терапии этой тяжелой патологии.
Лечение нейродистрофического экзофтальма должно быть комплексным. Его необходимо начинать с лечения тиреотоксикоза, которое проводится обычными общепринятыми мерами с учетом тяжести заболевания. При лечении тиреостатическими препаратами необходимо не допускать наступления гипотиреоидного состояния, что может вызвать прогрессирование экзофтальма. Одновременно с тиреостатиками рекомендуется применять дийодтирозин (по убывающей схеме) для торможения тиреотропного гормона.
На фоне эутиреоидного состояния на поддерживающих дозах мерказолила для предупреждения прогрессирования нейродистрофического экзофтальма целесообразно применение тиреоидина или трийодтиронина в максимально переносимой дозе.
При достижении эутиреоидного состояния у большей части больных экзофтальм уменьшается или исчезает.
При показаниях радикальное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы) может быть проведено только после проведения специального лечения нейродистрофического экзофтальма, которое сводится к следующей терапии.
При указании в анамнезе на связь возникновения нейродистрофического экзофтальма с инфекцией (острой или хронической) проводится противовоспалительная терапия, включающая назначение антибиотиков, уротропина (внутривенно 3,0-10,0 мл 40%-ного раствора уротропина с 10,0 40%-ного раствора глюкозы, на курс 10 вливаний). Необходима санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы). В ряде случаев назначается преднизолон в убывающей дозировке, начиная с 5 мг 2-3 раза в день в течение одного - полутора месяцев.
В качестве дегидратационной терапии назначаются внутривенные инъекции 40%-ного раствора глюкозы, фурасемид по 20 мг 2 раза в неделю и др. Рекомендуется диета с ограничением жидкости, острого, соленого.
По показаниям назначается рассасывающая терапия: подкожные инъекции фибса или алоэ по 1,0 мл ежедневно, на курс 30 инъекций; бийохинол по 1,0-2,0 мл (в зависимости от возраста) внутримышечно через день, на курс 20,0-40,0 мл.
Рентгенотерапия на межуточно-гипофизарную область назначается при отсутствии эффекта от вышеуказанных методов лечения. При повышенном внутриглазном давлении 1-2%-ный раствор пилокарпина (глазные капли). При рано начатом, систематически и длительно проводимом комплексном лечении нейродистрофического экзофтальма прогрессирования его не наблюдается.
Результаты лечения и восстановление трудоспособности. Режим ребенка с диффузным токсическим зобом должен быть сугубо индивидуальным с учетом тяжести и особенностей течения заболевания. Больной с легкой формой заболевания может лечиться, продолжая занятия в школе, но он должен быть освобожден от занятий по физической культуре, от дополнительных занятий, ему может быть предоставлен дополнительный выходной день в неделю.
Лечение ребенка со среднетяжелой и особенно тяжелой формой заболевания целесообразнее проводить в условиях стационара с установлением ограниченного или постельного режима.
Прогноз заболевания определяется как степенью тяжести тиреотоксикоза и наличием осложнений, так и своевременно и квалифицированно проводимым лечением. При незапущенных и неосложненных формах диффузного токсического зоба своевременно произведенная субтотальная резекция щитовидной железы или медикаментозное лечение устраняют все проявления заболевания и ведут к восстановлению трудоспособности. Длительное лечение антитиреоидными препаратами и субтотальная резекция щитовидной железы не оказывают отрицательного влияния на физическое и половое развитие детей.
Диспансерное наблюдение. Дети с диффузным токсическим зобом, независимо от способа лечения, должны находиться под диспансерным наблюдением педиатра-эндокринолога.
Длительность диспансерного наблюдения в каждом случае устанавливается индивидуально с учетом тяжести и особенностей течения заболевания, присоединившихся осложнений, вида получаемой терапии.
При легкой форме диффузного токсического зоба при лечении йодсодержащими препаратами ребенок должен осматриваться 1 раз в месяц. После снятия симптомов тиреотоксикоза - 1 раз в 2-3 месяца. При стойком клиническом выздоровлении - 2 раза в год. При тиреотоксикозе средней тяжести при этом же виде лечения первоначально до снятия симптомов тиреотоксикоза ребенок осматривается 1 раз в две недели.
При легкой, средней и тяжелой формах заболевания при лечении тиреостатическими препаратами ребенок должен осматриваться 1 раз в неделю. При улучшении состояния и уменьшении дозы препарата до «поддерживающей»- 1 раз в месяц.
Дети, перенесшие субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба, первые полгода после операции осматриваются ежемесячно, затем (при отсутствии послеоперационных осложнений) 2 раза в год.
При консервативном методе лечения больной снимается с диспансерного учета спустя 2-3 года после стойкого устранения тиреотоксикоза. При субтотальной резекции щитовидной железы с неосложненным послеоперационным периодом и полном клиническом выздоровлении больной может быть снят с диспансерного наблюдения через два года после операции. При необходимости лечения по поводу послеоперационных осложнений диспансерное наблюдение прекращается спустя два года после полного клинического выздоровления.
Профилактика. Учитывая роль наследственного фактора в генезе заболевания детей диффузным токсическим зобом, необходимо глубокое изучение семейного анамнеза, позволяющее предусмотреть в некоторых случаях возможность возникновения у этих детей тиреотоксикоза. Дети, родившиеся от родителей с заболеванием и щитовидной железы, подлежат диспансерному наблюдению с целью своевременного проведения профилактических мероприятий и лечения.
Как на одну из наиболее частых причин развития тиреотоксикоза у детей большинство авторов указывают на острые и хронические инфекции. Поэтому общеукрепляющие мероприятия, проведение профилактических прививок, снижающие общую заболеваемость детей, санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы) и др. - одна из сторон профилактики заболевания детей тиреотоксикозом.
В целях профилактики тиреотоксикоза необходима правильная организация режима дня и питания, создание спокойной обстановки в школе и дома.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Римма Алексеева
Исход развившегося тиреотоксического криза в основном зависит от своевременно и правильно проведенной неотложной терапии. Неотложные лечебные мероприятия должны быть направлены на нейтрализацию тиреоидных гормонов, компенсацию остро развившейся недостаточности коркового слоя надпочечников, снижение симпато-адреналовой активности и ликвидацию метаболических нарушений.
Необходимо введение больших доз стероидных гормонов. Наиболее эффективным является внутривенное введение адрезона, преднизолона (до 75-150 мг в сутки) капельным способом. Внутривенное введение стероидных препаратов сочетается с внутримышечным введением гидрокортизона, кортизона, ДОКСА в дозах, соответствующих тяжести и длительности тиреотоксического криза. Назначается резерпин в больших дозах (0,3-0,5 мг).
Большое внимание должно уделяться симптоматическому лечению, направленному на борьбу с интоксикацией, дегидратацией, нарушениями сердечно-сосудистой системы, психомоторным возбуждением.
Для уменьшения психомоторного возбуждения назначаются люминал, амитал натрия, промедол и др.
Для борьбы с обезвоживанием назначаются внутривенные вливания физиологического раствора с 5%-ным раствором глюкозы в количестве 1-1,5 л, полиглюкина, гемотрансфузии и др. Внутривенно капельным способом вводят большие дозы витаминов С, комплекс витаминов В, особенно В1, учитывая нарушение образования многих тканевых ферментов.
Состояние ацидоза купируется внутривенным введением глюкозы, раствора соды (10,0 мл 10%-ного раствора NaCl), применением содовых клизм.
Для нормализации сердечно-сосудистых расстройств показаны сердечные средства (строфантин, корглюкон, кордиамин, камфара, кофеин, новокаинамид, индерал и др.), постоянное введение увлажненного кислорода. При гиперпирексии - обкладывание тела пузырями со льдом (на область магистральных сосудов в верхней трети плеч и бедер), инъекции анальгина, пирамидона, реопирина.
В случае присоединения инфекции - назначение антибиотиков в соответствующих возрасту дозах.
Нейродистрофический экзофтальм. Хотя нейродистрофический экзофтальм при диффузном токсическом зобе у детей встречается относительно редко и бывает обычно умеренно выраженным, редко достигая III-IV степени, считаем необходимым остановиться на терапии этой тяжелой патологии.
Лечение нейродистрофического экзофтальма должно быть комплексным. Его необходимо начинать с лечения тиреотоксикоза, которое проводится обычными общепринятыми мерами с учетом тяжести заболевания. При лечении тиреостатическими препаратами необходимо не допускать наступления гипотиреоидного состояния, что может вызвать прогрессирование экзофтальма. Одновременно с тиреостатиками рекомендуется применять дийодтирозин (по убывающей схеме) для торможения тиреотропного гормона.
На фоне эутиреоидного состояния на поддерживающих дозах мерказолила для предупреждения прогрессирования нейродистрофического экзофтальма целесообразно применение тиреоидина или трийодтиронина в максимально переносимой дозе.
При достижении эутиреоидного состояния у большей части больных экзофтальм уменьшается или исчезает.
При показаниях радикальное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы) может быть проведено только после проведения специального лечения нейродистрофического экзофтальма, которое сводится к следующей терапии.
При указании в анамнезе на связь возникновения нейродистрофического экзофтальма с инфекцией (острой или хронической) проводится противовоспалительная терапия, включающая назначение антибиотиков, уротропина (внутривенно 3,0-10,0 мл 40%-ного раствора уротропина с 10,0 40%-ного раствора глюкозы, на курс 10 вливаний). Необходима санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы). В ряде случаев назначается преднизолон в убывающей дозировке, начиная с 5 мг 2-3 раза в день в течение одного - полутора месяцев.
В качестве дегидратационной терапии назначаются внутривенные инъекции 40%-ного раствора глюкозы, фурасемид по 20 мг 2 раза в неделю и др. Рекомендуется диета с ограничением жидкости, острого, соленого.
По показаниям назначается рассасывающая терапия: подкожные инъекции фибса или алоэ по 1,0 мл ежедневно, на курс 30 инъекций; бийохинол по 1,0-2,0 мл (в зависимости от возраста) внутримышечно через день, на курс 20,0-40,0 мл.
Рентгенотерапия на межуточно-гипофизарную область назначается при отсутствии эффекта от вышеуказанных методов лечения. При повышенном внутриглазном давлении 1-2%-ный раствор пилокарпина (глазные капли). При рано начатом, систематически и длительно проводимом комплексном лечении нейродистрофического экзофтальма прогрессирования его не наблюдается.
Результаты лечения и восстановление трудоспособности. Режим ребенка с диффузным токсическим зобом должен быть сугубо индивидуальным с учетом тяжести и особенностей течения заболевания. Больной с легкой формой заболевания может лечиться, продолжая занятия в школе, но он должен быть освобожден от занятий по физической культуре, от дополнительных занятий, ему может быть предоставлен дополнительный выходной день в неделю.
Лечение ребенка со среднетяжелой и особенно тяжелой формой заболевания целесообразнее проводить в условиях стационара с установлением ограниченного или постельного режима.
Прогноз заболевания определяется как степенью тяжести тиреотоксикоза и наличием осложнений, так и своевременно и квалифицированно проводимым лечением. При незапущенных и неосложненных формах диффузного токсического зоба своевременно произведенная субтотальная резекция щитовидной железы или медикаментозное лечение устраняют все проявления заболевания и ведут к восстановлению трудоспособности. Длительное лечение антитиреоидными препаратами и субтотальная резекция щитовидной железы не оказывают отрицательного влияния на физическое и половое развитие детей.
Диспансерное наблюдение. Дети с диффузным токсическим зобом, независимо от способа лечения, должны находиться под диспансерным наблюдением педиатра-эндокринолога.
Длительность диспансерного наблюдения в каждом случае устанавливается индивидуально с учетом тяжести и особенностей течения заболевания, присоединившихся осложнений, вида получаемой терапии.
При легкой форме диффузного токсического зоба при лечении йодсодержащими препаратами ребенок должен осматриваться 1 раз в месяц. После снятия симптомов тиреотоксикоза - 1 раз в 2-3 месяца. При стойком клиническом выздоровлении - 2 раза в год. При тиреотоксикозе средней тяжести при этом же виде лечения первоначально до снятия симптомов тиреотоксикоза ребенок осматривается 1 раз в две недели.
При легкой, средней и тяжелой формах заболевания при лечении тиреостатическими препаратами ребенок должен осматриваться 1 раз в неделю. При улучшении состояния и уменьшении дозы препарата до «поддерживающей»- 1 раз в месяц.
Дети, перенесшие субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба, первые полгода после операции осматриваются ежемесячно, затем (при отсутствии послеоперационных осложнений) 2 раза в год.
При консервативном методе лечения больной снимается с диспансерного учета спустя 2-3 года после стойкого устранения тиреотоксикоза. При субтотальной резекции щитовидной железы с неосложненным послеоперационным периодом и полном клиническом выздоровлении больной может быть снят с диспансерного наблюдения через два года после операции. При необходимости лечения по поводу послеоперационных осложнений диспансерное наблюдение прекращается спустя два года после полного клинического выздоровления.
Профилактика. Учитывая роль наследственного фактора в генезе заболевания детей диффузным токсическим зобом, необходимо глубокое изучение семейного анамнеза, позволяющее предусмотреть в некоторых случаях возможность возникновения у этих детей тиреотоксикоза. Дети, родившиеся от родителей с заболеванием и щитовидной железы, подлежат диспансерному наблюдению с целью своевременного проведения профилактических мероприятий и лечения.
Как на одну из наиболее частых причин развития тиреотоксикоза у детей большинство авторов указывают на острые и хронические инфекции. Поэтому общеукрепляющие мероприятия, проведение профилактических прививок, снижающие общую заболеваемость детей, санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы) и др. - одна из сторон профилактики заболевания детей тиреотоксикозом.
В целях профилактики тиреотоксикоза необходима правильная организация режима дня и питания, создание спокойной обстановки в школе и дома.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Римма Алексеева