Хронический тонзиллит у детей, симптомы и лечение

Под влиянием различных инфекций (скарлатина, ангина, дифтерия) в миндалинах происходит не только разрастание, но и гибель лимфаденоидной ткани и замена соединительной. Этот процесс может протекать с увеличением объема миндалин (гипертрофический хронический тонзиллит), иногда же с уменьшением их объема (атрофический хронический тонзиллит).

При атрофическом хроническом тонзиллите лимфаденоидная ткань в значительной степени заменена фиброзной, соединительной, которая заполняет межлакунные промежутки. В результате миндалины сморщиваются. Иногда наряду с разрастанием соединительной ткани происходит гипертрофия фолликулов и превращение лакун в закрытые кисты (гипертрофический процесс). Некоторые части миндаликовой ткани втягиваются в этот процесс более резко, другие - менее сильно, вот почему поверхность миндалины не ровна, а бугриста на ощупь зондом такие миндалины представляются более плотными, чем у здоровых детей.

При атрофическом или гипертрофическом тонзиллите миндалины находятся в состоянии хронического воспаления. В зависимости от преобладания патологических изменений в их лакунах или в паренхиме следует различать хронический лакунарный и хронический фолликулярный тонзиллит, а также смешанные формы. Для хронического лакунарного тонзиллита характерно наличие пробок и экссудата в лакунах миндалин. Хронический фолликулярный тонзиллит характеризуется наличием в «холодной» стадии воспаления подэпителиально расположенных мелких гнойничков, напоминающих просяные зерна.

Хронический тонзиллит определяется рядом признаков.

1. Пробки в лакунах, состоящие из лущившегося эпителия, слизи, микробов и продуктов разложения всех этих масс; присутствие пробок действует как инородное тело, вызывая вокруг воспалительный процесс; кроме того, пробки содействуют отторжению эпителия в лакунах, вследствие чего в последних образуется постоянная «физиологическая» рана, представляющая входные ворота для находящихся в пробках бактерий. Нередко пробки настолько расширяют лакуны, что они сообщаются друг с другом,- зонд, введенный в одну лакуну, может попасть в другую. Иногда вследствие сокращения глоточной мускулатуры пробки могут выскакивать из лакун в виде маленьких белых неприятно пахнущих крупинок (казеозный тонзиллит). Особую роль в патологии миндалин играют пробки лакун, расположенные в их верхнем полюсе - в надминдаликовой ямке, где эти пробки легко задерживаются. Они часто раздражают чувствительные нервы; в зависимости от интенсивности раздражения могут возникнуть различные патологические рефлексы: зуд и щекотание в глотке, кашлевые толчки, учащенное сердцебиение, одышка и различные иррадиирующие болевые ощущения в ушах. Такие ощущения в ушах при нормальной отоскопической картине служат одним из признаков наличия пробок в надминдаликовой ямке.

2. Присутствие в лакунах гноевидной жидкости, легко получаемой при вывихивании миндалины.

3. Неприятный запах изо рта, зачастую вызываемый наличием пробок. При наличии запаха следует исключить кариозные зубы и диспепсические явления, которые также могут служить его причиной.

4. Сращения миндалин с дужками, чаще с передней, указывают и на перенесенные воспалительные процессы с образованием в последующем спаек.

5. Наличие уплотненных и увеличенных в объеме регионарных лимфатических узлов, прощупываемых за углом нижней челюсти и расположенных на передней поверхности внутренней яремной вены. Регионарные лимфатические узлы при хроническом тонзиллите тверды, чувствительны при давлении прощупываются каждый отдельно, а не как сплошная масса.

Краснота передней дужки также является признаком хронического тонзиллита.

Указанием на то, что очаговая инфекция гнездится в миндалинах, может служить длительная субфебрильная температура при наличии вышеупомянутых признаков, если нет другого объяснения для повышения температуры.

Исследование состава крови может быть полезным для диагностики начинающихся осложнений, так как при хроническом тонзиллите формула крови мало изменена.

Диагноз ставят на основании анамнеза, указывающего на частые повторяющиеся или бывшие в прошлом ангины, выше перечисленных признаков и фарингоскопического осмотра. При таком осмотре целесообразно пользоваться лупой в 5-6 диоптрий, поднося ее при фарингоскопии ко рту больного во время вдоха; лупа позволяет увидеть детали, ускользающие при обычном исследовании. Миндалины необходимо тщательно исследовать. Пробки могут не быть обнаружены при осмотре; чтобы обнаружить содержимое лакун, надо оттянуть шпателем переднюю дужку и слегка вывихнуть миндалину.

Лакуны следует обследовать и пуговчатым, слегка загнутым зондом или соответствующей ложкой, при помощи которых можно получить представление о глубине лакун, о содержимом их, о различных сращениях. Спайки миндалины с дужками также диагностируются посредством зонда; последний проводят между дужками и миндалиной и таким образом убеждаются в наличии сращений.

Хронический тонзиллит как длительно протекающий воспалительный процесс может служить источником очаговой инфекции, ведущей к поражению всего организма с наиболее яркими проявлениями в отдельных органах. Осложнения чаще всего наблюдаются в почках, суставах и в сердце. Хронический тонзиллит может быть одной из причин тиреотоксикоза.

Установить роль хронического тонзиллита в возникновении различных заболеваний можно лишь после тщательного наблюдения, исследования и исключения всех других причин.

Лечение хронического тонзиллита. Климатическое, физиотерапевтическое, медикаментозное и хирургическое.
 
Природные факторы - воздух, солнце и вода - лучше всего воздействуют на общее состояние организма при более или менее длительном пребывании на берегу моря.
Физиотерапевтическое лечение, заключающееся в общем или местном кварцевом облучении, ведет к общему укреплению организма и повышению местной иммунобиологической стойкости органа. Кроме того, физиотерапевтическое лечение улучшает общее и местное лимфо- и кровообращение.

При гипертрофическом тонзиллите с успехом применяют рентгенотерапию.

Медикаментозное лечение может быть общим и местным: общее лечение состоит в аутогемотерапии, в приемах внутрь препаратов железа (дозировка соответственно возрасту), фитина, рыбьего жира, витаминов.

При местном лечении применяют промывание лакун физиологическим раствором, раствором риванола (1 : 1000), пенициллина, раствором белого стрептоцида (0,8%), раствором фурацилина (1 : 5000) с последующим смазыванием 2% раствором колларгола или раствором Люголя.

Повышение температуры после 1-3 промываний рассматривается как доказательство наличия очаговой инфекции. Промывание лакун наиболее эффективно при лакунарной форме хронического тонзиллита и нецелесообразно при мелкогнойничковом фолликулярном тонзиллите.

Хирургическое лечение состоит: 1) из воздействия на ткань миндалины гальванокаустикой и электрокоагуляцией; 2) из уменьшения величины миндалины путем: а) кускования или б) ампутации выступающего конца миндалины (тонзиллотомии); 3) из полного вылущения ткани миндалины (тонзиллэктомии).

Гальванокаустику производят после предварительного смазывания миндалин обезбаливающим раствором. Холодный гальванокаутер вводят в лакуну возможно глубже, до дна, затем накаливают почти до белого каления и медленно выводят. После каустики получаются спайки стенок, и лакуна, таким образом, запустевает. Гальванокаустика сопровождается обычно болевыми ощущениями, продолжающимися несколько дней, в окружающих тканях. Гальванокаустику следует производить сначала только на одной стороне. Вторую миндалину обычно прижигают только тогда, когда реактивные явления после первого прижигания несколько уменьшились.

Часто случается так, что дети после одного сеанса избегают второго и, таким образом, лечение остается не доведенным до конца.

Недостатки гальванокаустики следующие: никогда не может быть уверенности, что каутер введен до конца лакуны. Опыт и наблюдения показывают, что в глубине лакун остаются карманы, над которыми образуются спайки, и, таким образом, условия для жизнедеятельности микробов сохраняются. Кроме того, такие же спайки образуются между миндалинами и окружающей их тканью, что затрудняет последующую экстирпацию миндалин, если это потребуется. Гальванокаутером нельзя воздействовать на верхний полюс миндалины, находящийся в мягком небе. Показаниями для гальванокаустики служат болезни кроветворных органов, при которых наблюдается понижение свертываемости крови, так как у таких больных кровавые операции противопоказаны.

При электрокоагуляции ткань сваривается и затем отпадает. Электрокоагуляцию производят специальным инструментом. Показания для нее те же, что и для гальванокаустики. При электрокоагуляции тоже нет возможности воздействовать на верхний полюс миндалины, расположенной в мягком небе, но можно уничтожить всю видимую часть миндалины. Большим недостатком этого метода является сильная болезненность. Кроме того, при электрокоагуляции очень трудно сохранить в целости переднюю и заднюю дужки, которые обычно спаиваются с остатками лимфаденоидной ткани.

Уменьшение миндалины достигается кускованием и тонзиллотомией. Кускование производят под местной анестезией следующим образом: в лакуну вводят серповидный нож, которым рассекают перемычку с ближайшей лакуной; после того как видимые лакуны рассечены, получается ряд островков миндаликовой ткани, которые удаляют круглым конхотомом или щипцами. Кускованием, в особенности повторным, можно достигнуть значительного клинического улучшения и, кроме того, резкого уменьшения объема миндалин.

Ампутация миндалин при наличии гипертрофии их производится при помощи тонзиллотома. Перед кускованием, ампутацией (тонзиллотомия) или вылущением (тонзиллэктомия) миндалин следует произвести исследование крови на свертываемость, определить время кровотечения, количество тромбоцитов и группу крови, а также сделать бактериологическое исследование слизи из носа и зева.

За 3 дня до оперативного вмешательства назначают ежедневно внутрь витамин К. Доза для взрослых 10 мг в день; для детей - в зависимости от возраста.

Анестезия та же, что и при гальванокаустике, т. е. смазывание миндалин и дужек 2-3% раствором кокаина. Предварительно следует убедиться, что между дужками и миндалинами нет сращений. При наличии спаек последние сначала должны быть разъединены ножом или элеватором. Тонзиллотом стараются наложить на миндалину так, чтобы последняя вся вошла в кольцо тонзиллотома, затем в ткань миндалины вонзают вилку, при помощи которой ее по возможности вытягивают к срединной линии; в то же время острым кольцом тонзиллотома отсекают ту часть миндалины, которая в него вошла. Таким оперативным приемом иногда удается удалить почти всю миндалину (глубокая тонзиллотомия).

Недостаток тонзиллотомии - неполное удаление миндалины, следовательно и лакун, часто доходящих в глубину до капсулы; верхний полюс миндалины также остается большей частью неудаленным.

Из осложнений при тонзиллотомии следует упомянуть о последующем кровотечении, в особенности если поранена передняя дужка. Кровотечение может быть паренхиматозным или сосудистым (артериальным или венозным). Паренхиматозное кровотечение останавливают обычными методами: ледяные полоскания с прибавлением перекиси водорода (2 столовые ложки на стакан воды), лед вокруг шеи, грелки к ногам. Хорошим способом остановки паренхиматозного кровотечения является так называемая биологическая тампонада: ампутированную миндалину, находящуюся на вилке тонзиллотома, вновь прикладывают к кровоточащему месту на 1-2 минуты. Из новых средств гемостатический эффект получен Г. Ф. Назаровой при местном применении сухого тромбина, фибринной пленки и гемостатической губки. При сосудистом кровотечении кровоточащий сосуд зажимают кровоостанавливающими пинцетами. Тонзиллэктомию производят в условиях стационара.

Показанием для тонзиллэктомии служит хронический тонзиллит, часто обостряющийся или вызывающий осложнения в других органах. При наличии показаний для аденоидэктомии целесообразно провести обе операции одновременно. Для тонзиллэктомии возраст не является противопоказанием. К этому вмешательству при наличии абсолютных показаний иногда приходится прибегать даже в раннем детском возрасте. В остром периоде тонзиллэктомия показана только при наличии сепсиса.

Противопоказаниями для полной экстирпации миндалин (тонзиллэктомии) у детей служат: 1) острые воспалительные процессы как в самой миндалине, так и в окружающих тканях - экстирпацию миндалин следует производить не раньше чем через 2-3 недели после окончания острого процесса; 2) болезни кроветворных органов, диабет, открытая стадия туберкулеза; 3) различные сосудистые аномалии: аневризма, подслизистая пульсация сосуда, определяемые пальпацией или фарингоскопией; 4) у девочек период менструального цикла.

Тонзиллэктомию выполняют под местной анестезией; инъецируют 5 мл 0,5% раствора новокаина в мягкое небо над верхним полюсом миндалины и через переднюю дужку у основания языка ниже миндалины в заминдаликовую ткань.

При невозможности (неспокойное поведение ребенка) произвести операцию под местной анестезией применяют и общий наркоз, но к нему следует обращаться только в виде исключения; при этом наркозе часто наблюдается аспирационная пневмония (аспирация и затекание в дыхательные пути септической крови).

Необходимые инструменты: шпатель, кровоостанавливающие пинцеты, щипцы, захватывающие миндалину, распатор для отделения миндалины, петля, скальпель; на всякий случай должен быть приготовлен и роторасширитель.

Операцию начинают обычно с левой стороны. Миндалину захватывают щипцами и оттягивают к срединной линии; при этом отчетливо обрисовывается верхний полюс миндалины, скрытый в мягком небе. На той точке мягкого неба, где определяется верхняя граница миндалины, делают скальпелем перпендикулярный к дужкам небольшой надрез; в надрез вкладывают распатор и тупым путем разъединяют слизистую оболочку по направлению к передней и задней дужке. При этом верхний полюс миндалины освобождается, он становится видимым и его захватывают щипцами. Подтягивая и вывихивая миндалину, распатором отделяют ее сверху вниз от заминдаликовой клетчатки до тех пор, пока Она останется прикрепленной только своим нижним полюсом. После этого накладывают петлю и медленно затягивают ее до полного отделения миндалины. При этом следует по возможности сохранить треугольную складку слизистой оболочки для более быстрой эпителизации раневой поверхности и для более правильного оформления тонзиллярной ниши. На этом операцию заканчивают и осматривают операционное поле. Кровотечение останавливают простой тампонадой. Если обнаружен кровоточащий сосуд, его зажимают на короткое время, после чего кровотечение останавливается.

Иногда нелегко найти кровоточащий сосуд - надо осмотреть заднюю дужку, затем переднюю, а потом уже все миндаликовое ложе. Иногда следует захватить переднюю дужку и слегка отвести ее, чтобы обнаружить кровоточащее место. При паренхиматозном кровотечении, не останавливающемся при тампонаде, рекомендуется сшить дужки над тампоном. Почти всегда этими мерами удается остановить кровотечение. Очень редко приходится прибегать к перевязке наружной сонной артерии.

После полной остановки кровотечения приступают к операции на второй миндалине.

На операционном поле обычно образуются налеты (выпот фибрина, вторичная инфекция). Постепенно они отходят. Пищу следует давать жидковатую, в холодном виде, разрешается мороженое. Необходимо иметь в виду возможность кровотечения.

При большой потере крови - гемотрансфузия. При значительной общей и местной реакции - пенициллинотерапия.

Профилактика. Закаливание организма, обеспечение носового дыхания, санация зубов и полости рта, лечение тонзиллита в межангинозный период предупреждают возникновение ангин.

Профилактика осложнений в других органах при хроническом тонзиллите заключается в рациональном консервативном лечении и тонзиллэктомии при соответствующих показаниях.

Дополнительную информацию можно получить в статье Хронический тонзиллит, симптомы и лечение тонзиллита
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Роман Филимонов