Зависимость появления акушерских параличей от течения родов

Все больные обследованы нами стационарно в клинике нервных болезней детского возраста Казанского института усовершенствования врачей, причем некоторые из них были осмотрены в родильном доме сразу после рождения и поступили в клинику уже после кратковременного диспансерного наблюдения. Число больных, находившихся под нашим наблюдением, не отражает истинной частоты акушерских параличей руки в г. Казани, поскольку, во-первых, мы стационировали детей лишь с наиболее яркими, наиболее выраженными формами заболевания (чтобы составить представление прежде всего о типичном симптомокомплексе акушерского паралича) и, во-вторых, многие наши пациенты поступали в клинику из соседних областей и автономных республик Поволжья.

Всего под нашим наблюдением находилось 128 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, причем мальчиков было 65, девочек 63. Детей до 1 года было 57, детей от 1 до 3 лет - 20, детей от 3 до 7 лет - 33, детей от 7 до 10 лет - 8 и детей старше 10 лет-10. Сравнение особенностей клинической картины акушерских параличей по возрастам позволило составить определенное представление о динамике различных неврологических симптомов, об их выраженности в зависимости от возраста и о влиянии этих неврологических изменений на общее развитие ребенка.
 
Наряду с тщательным неврологическим осмотром все дети были подробно осмотрены педиатром для суждения о состоянии соматических функций (исследование сердца и легких, клинические и биохимические анализы крови и мочи, при необходимости - ЭКГ и т. д.). При малейшем подозрении на вовлечение в процессе диафрагмального нерва особенно подробно рентгенологически и физикально определилась подвижность диафрагмы. Учитывая факты, обнаруженные Керер, Валентин, Харлоф и другими, всем без исключения детям, находившимся на лечении в нашей клинике, производилась наряду с краниографией рентгенография шейного отдела позвоночника с целью установить, не играет ли патогенетическую роль в появлении «родовых плекситов» натальная травма шейного отдела позвоночника. В тех случаях, где у нас клинически возникало подозрение относительно вывиха или подвывиха головки плечевой кости, а также относительно травмы ключицы у ребенка в родах производилась рентгенография костей плечевого пояса. Обнаруженные рентгеновские данные в сопоставлении с неврологической симптоматикой позволили нам прийти к определенным клиническим выводам.

Выше указывалось, какое значение приобретает электромиография для суждения о локализации очага поражения у детей с акушерскими параличами руки. С этой целью 101 из 128 наших пациентов были обследованы электромиографически, причем у 80 детей ЭМГ-обследование после лечения было повторено. Несмотря на очень важные указания, имеющиеся в работах Иейтс, Лахеретц с соавторами и других о возможной патогенетической роли натальной травмы позвоночных артерий в возникновении клинического симптомокомплекса эрбовского паралича, мы не встретили в литературе ни одной работы, касающейся реографического изучения вертебро-базилярной гемодинамики у этой группы больных. 88 из 128 наших больных обследованы реоэнцефалографически с применением различных функциональных проб, значительно расширяющих диагностические возможности реографического метода.

4 из 128 детей, находившихся на лечении в клинике по поводу акушерского паралича руки, погибли от интеркуррентных заболеваний (пневмонии, респираторная вирусная инфекция, менингит). Тщательное анатомо-морфологическое исследование умерших детей позволило провести столь важное для понимания проблемы акушерских параличей руки сопоставление клинических и морфологических данных.

В суждении о частоте акушерских параличей руки («травматических родовых плекситов») у детей большинство авторов довольно единодушны. О. Л. Божко обследовал 21300 новорожденных и обнаружил родовые плекситы в 0,2% случаев. Те же цифры приведены в методическом письме о родовых повреждениях плечевого сплетения у детей, изданном в Харькове. По данным В. И. Плотнягина и Н. Д. Вланской частота акушерских параличей в Саратове достигает 0,3%, что совпадает с данными М. С. Новика, Вассалос с соавторами, Байро. В то же время Адлер и Пэтерсон отмечают тенденцию к уменьшению числа случаев паралича Эрба: ранее они отмечали 1,56 случаев на 1000 родов, а к 1967 году только 0,38 на 1000 родов. Эти данные несколько необычны, так как из обширной литературы, посвященной родовым травмам нервной системы у детей, не создается впечатления о значительном снижении родового травматизма. К тому же, повреждения плечевого пояса, по данным Титц, встречаются в 15 раз чаще, чем тазового.

Сопоставление частоты акушерских параличей плечевого сплетения у детей с частотой других акушерских повреждений в области плечевого пояса вызывает некоторое недоумение. М. С. Новик, О. И. Кондратенко и многие другие, разбирая патогенез возникновения у ребенка паралича руки в процессе родов, подчеркивают, как часто эта акушерская патология совпадает с другими повреждениями плечевого пояса у новорожденного, поскольку механизм этой травматизации в процессе извлечения плода идентичен. Тем удивительнее, что «родовые травматические плекситы» встречаются в 0,2-0,3% всех родов, а частота, например, переломов ключицы у новорожденных достигает 1,8% - 1,9%. Так, С. В. Пранцкявичус на 341 случай переломов ключицы у детей в родах встретил 55 случаев родовых плекситов, 10 случаев эпифизеолизов плеча, 6 случаев перелома бедра и считают все эти виды патологии следствием однотипных «неправильных действий акушерки».
 
Данные В. Н. Глуховой еще более убедительны. Она обнаружила переломы ключицы у новорожденных в 3,5% (!) всех родов и во всех случаях установила четкую связь с механизмом родов, с выведением плечиков, «с поспешностью акушерки». Но ведь именно при тех же условиях возникают и «родовые травматические плекситы».

Среди акушеров-гинекологов, педиатров и патологоанатомов до сих пор ведутся дискуссии о том, что играет первостепенную роль в гибели плодов и новорожденных -. асфиксия или родовая черепно-мозговая травма. М. Д. Гютнер считает диагноз асфиксии чаще всего ошибочным, а «родовая травма с ее разнообразными проявлениями играет первенствующую роль в причинах смерти новорожденных». П. А. Белошапко убежден, что более половины всех случаев мертворождаемости «скрываются за ширмой асфиксии». В то же время А. П. Николаев, С А. Адинцова, Г. П. Полякова убеждены, что первопричиной является асфиксия, а значение родовой травмы в сравнении с нею отступает на второй план.

В этом отношении связь параличей руки у новорожденных с родовой травмой, с акушерскими манипуляциями почти ни у кого не вызывают сомнения. Именно с этим связаны и термины «травматический родовой плексит», «акушерский паралич». Так, Ю. Ю. Коллонтай изучил 100 историй болезни новорожденных с повреждениями плечевого сплетения и нормальное течение родов смог отметить лишь в 6 случаях из 100. Бреснан усматривает несомненную связь между родами в тазовом предлежании и возникновением паралича руки, поскольку в его наблюдениях дети с плекситами рождались в тазовом предлежании в 17 раз чаще, чем этот вид предлежания встречается вообще. Крэйг и Кларк, анализируя 14 случаев поражения периферических нервов у детей в родах, ни разу не могли установить нормального течения родов.

О. Л. Божко связывает возникновение родовых плекситов с тягой за головку плода, с придавливанием подключичной области и плеча к лонному сочленению, причем усматривается четкая связь между весом плодов и числом родовых плекситов. В то же время Кульц и Блай считают весьма сомнительной патогенетическую роль давления лобка на под- и надключичную ямки, хотя влияние самого родового акта, особенно при родах в тазовом предлежании, и у этих авторов не вызывает никаких сомнений. Реме наблюдал родовые плекситы только при ненормальных родах, Г. Т. Савченко и П. П. Сердюк связывают их возникновение с чрезмерной тракцией и ротацией головки при фиксированных плечиках, а также с чрезмерной тракцией и ротацией туловища плода (из 72 наблюдений в 52 случаях были оказаны акушерские пособия). По мнению авторов, «эти манипуляции не должны проводиться».

Довольно единодушны в этом вопросе и остальные исследователи. Энг нашел акушерский анамнез отягощенным у всех 25 своих пациентов с параличами плечевого сплетения, Е. Ангелова и М. Георгиева - у 93,8% пациентов, Байро - в 29 из 37 случаев. Особенно обращает на себя внимание зависимость частоты акушерских параличей от веса плода. Так, Байро наблюдал семью, где было 5 детей и все родились с весом более 4,5 кг, трое из них имели акушерский паралич руки.

Общеизвестно, что и физиологические роды - достаточно травматичный процесс. Характерна точка зрения Вальтер с соавторами: «Перинатальная травма, по-видимому, может быть столь слабой, что можно упустить ее распознавание, и процесс иногда выявляется лишь при постмортальном исследовании». Тем удивительнее попытка И. М. Приеман и Е. В, Лист объяснять появление акушерского паралича после «обычных» родов «врожденным поражением плечевого сплетения». Омбредан в свое время для аналогичных случаев предложил теорию регионарной аплазии плечевой области, но эта теория не выдержала испытания временем.

Изучение особенностей течения беременности и течения родов в наших наблюдениях дало следующие результаты. Течение беременности, судя по анамнестическим данным, не имело в наших наблюдениях каких-либо особенностей. В 34 случаях отмечался токсикоз первой половины беременности, в 35 случаях - токсикоз второй половины беременности. У 13 матерей наших пациентов в течение беременности наблюдались те или иные осложнения (кровотечение, боли и др.). В остальных 46 случаях беременность протекала без особенностей. 96 наших пациентов родились от первых родов,
 
Изучение акушерского анамнеза выявляет особенности в значительно большем числе случаев. Обращает внимание, как и в наблюдениях других авторов, частота большого веса детей при рождении, частота случаев тазового предлежания и разнообразных акушерских пособий в родах. Здесь мы считаем важным обратить внимание на одно, на наш взгляд, решающее для возникновения акушерских параличей обстоятельство. При изучении особенностей течения родов зачастую не учитывается механизм взаимозависимости рождения головки и плечиков ребенка: головка рождается, а плечики «застревают», их приходится с большим трудом извлекать, и в таких условиях паралич руки у ребенка возникает особенно часто. В 46 наших наблюдениях матери прямо указывали, что головка ребенка родилась без осложнений, а «плечики застряли». Это совпадает и с очень поучительным высказыванием Керер: «Степень повреждения и перерастяжения отдельных элементов плечевого сплетения в сущности зависит от увеличения расстояния между плечом и основанием черепа. Это может наблюдаться при фиксированных плечиках и сгибании головы, а также при тяге за плечи при фиксированной головке». Совершенно аналогична точка зрения М. С. Новика. Нам кажется, что учет этих положений в процессе родоразрешения имел бы большое значение для профилактики акушерских параличей руки у детей.

Только 54 пациента родились с весом в пределах 3,0- 4,0 кг, 53 пациента с параличами руки родились весом более 4,0 кг, конечно, в условиях более сложного родоразрешения. Час-то применялись акушерские пособия в родах у матерей наших пациентов. Так, в 28 случаях плод выдавливался, в 55 случаях оказывалось ручное пособие, в 21 случае накладывались щипцы или вакуум-экстрактор. Обращает внимание, что 28 из 128 наших пациентов (21,9%) родились в тазовом предлежании. К тому же 93 пациента родились в синей асфиксии, а еще 9 детей - в белой асфиксии.

На частоту возникновения акушерских параличей руки после наложения щипцов указывали Керер, Кульц и Блай, Реме и др. Так, Кульц и Блай высказали сомнительную точку зрения о том, что щипцы при наложении на голову могут «соскользнуть» на плечевое сплетение и сдавить его. Ряд авторов допускает правомерность такой постановки вопроса. Но Реме, например, недоумевает: «Неясно, почему же при применении высоких щипцов появляется поражение плечевого сплетения?».

На этот вопрос удивительно точно ответил Нагель. Он писал: «Вряд ли все параличи сплетения, возникшие после наложения щипцов, связаны непосредственно со щипцами. Скорее всего причиной их является тяжелое выхождение широких плечиков».

Действительно, при наложении щипцов вся тяга, падающая на металлические бранши щипцов, передается туловищу через очень тонкую и неподготовленную для таких перегрузок (особенно при застрявших плечиках) шею плода. Это, естественно, позволяет поставить вопрос: не может ли натальное повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга вызывать паралич руки, связываемый всегда с повреждением сплетения? Как упоминалось выше, Лахеретц, Иейтс, Вассалос уже ответили на этот вопрос утвердительно.

Важные указания для понимания механизма возникновения пареза руки у новорожденных в связи с катальной травмой позвоночника содержатся в публикациях Вест, Хеллштром, Салмандер, Аллен, Хофбауер, А. Ф. Гузова. Так, Вест считает очень опасным вытяжение шейного отдела позвоночника у плода при извлечении его за голову. Хеллштром и Салмандер еще более категоричны: «Варианты акушерской техники с широким показанием к поворотам и экстракции плода при ножном и тазовом предлежании приводят к большой частоте травматических повреждений шейного отдела спинного мозга». Аллен с соавторами обращает внимание, что в результате интенсивной тяги плода за головку могут появиться вторичные поражения спинальных корешков, оболочек и надрывы сосудов, снабжающих спинной мозг. А все авторы, занимающиеся акушерскими параличами, как раз и отмечают, что чаще всего параличи руки у новорожденных возникают при интенсивном вытяжении за головку, при тяге застрявших плечиков. В случае тазового предлежания плода интенсивная тяга за туловище при фиксированной головке создает наиболее типичный пример грубого повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Таким образом, и наши данные, и указания в литературе позволяют установить несомненную связь между возникновением паралича руки у новорожденных и родовой травмой. Тщательный анализ механизма родов в каждом подобном случае приводит к обоснованному предположению, что одним из важных патогенетических факторов появления акушерских параличей может явиться родовая травма шейного отдела спинного мозга, позвоночника и позвоночных артерий. Кстати, с этих позиций многие упомянутые выше «противоречия» в клинической картине акушерских параличей находят свое логическое объяснение. Для более четких суждений по этому поводу необходим анализ клинических и параклинических данных.

Читать далее Акушерский паралич, течение и лечение паралича у детей