Реоэнцефалография в диагностике акушерских параличей

Реоэнцефалография является одним из важных диагностических методов, позволяющих при условии применения адекватных функциональных проб в определенной мере судить о состоянии церебрального кровообращения у различных неврологических больных. При акушерских параличах у детей необходимость в таком обследовании велика, учитывая сказанное выше о роли повреждения позвоночных артерий в происхождении натальных спинальных синдромов у детей. Тем удивительнее, что ни одной работы о реоэнцефалографии у детей с акушерскими параличами мы ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не встретили. Иейтс дополняет, что он вообще не обнаружил «ни одного сообщения о результате поражения шейной порции позвоночной артерии» у детей и поражается этому обстоятельству, тем более, что «такое повреждение может дать параличи типа Эрба или Клюмпке».

Кунерт доказал, что в стенке позвоночных артерий, иннервируемых задним шейным симпатическим нервом, имеется вертебральный гломус, идентичный по-своему значению каротидному синусу. Малейшая ирритация вертебрального гломуса приводит к немедленному сужению ее просвета, к нарушению вертебробазилярного кровотока. Значение этого факта трудно переоценить, учитывая зону васкуляризации этого сосудистого бассейна (верхний отдел спинного мозга, ствол головного мозга, гипоталамическая область, мозжечок, затылочные доли мозга). Следовательно, в процессе родов даже небольшая геморрагия в стенку позвоночной артерии (а возникнуть она может очень легко) способна вызвать как спазм позвоночной артерии, так и грубую вертебробазилярную ишемию со всеми вытекающими отсюда последствиями. Это подтверждает и Иейтс применительно к, новорожденным. Автор на основании глубокого изучения вопроса приходит даже к следующему важному выводу: «Имеются веские доказательства предполагать, что стеноз и окклюзия позвоночных артерий в родах являются важным фактором возникновения детского церебрального паралича». Понятно, какое значение с этих позиций приобретает реоэнцефалографический метод обследования детей с родовыми повреждениями нервной системы.

Наши реоэнцефалографические исследования проведены совместно с Н. Я. Груздевой в общей сложности у 88 детей с акушерскими параличами. У 34 из них запись реоэнцефалограмм была повторена после курса проведенной терапии для суждения о ее эффективности.

Реография представляет собой запись изменяющейся величины электрического сопротивления тканей, органов или участков тела при пропускании через них переменного электрического тока. Поскольку электропроводность тканей относительно стабильна, то переменную величину проводимости могут иметь лишь те ткани, объем которых хотя бы частично меняется. Эти колебания объема связаны прежде всего с изменениями в сосудистом русле, и потому абсолютное большинство авторов считает реографию методом, дающим определенные сведения о степени кровенаполнения сосудов и о состоянии сосудистой стенки.

Для неврологии особенно важны возможности реографии для суждения о состоянии интракраниального кровообращения. Польцер и Шуфрид впервые применили реографию для этих целей, а Иенкнер предложил называть реографию мозга «реоэнцефалографией».

Реоэнцефалограмма представляет собой кривую, синхронную пульсу. В ней различают восходящую часть, вершину и нисходящую часть. На нисходящей (катакротической) части кривой в норме имеются две-три относительно глубокие дополнительные волны, свидетельствующие о достаточной эластичности сосудистой стенки.

На основании параметров реоэнцефалограммы (РЭГ) и внешней ее характеристики можно косвенно судить о способности сосуда к растяжению, о скорости кровенаполнения, об эластичности сосуда. Особый интерес для оценки кровенаполнения имеет амплитуда РЭГ-кривой. Б. М. Вульфович и М. А. Ронкин утверждают, что «амплитуда РЭГ прямо отражает величину кровенаполнения в изучаемом участке сосудистого русла». При сдавлении, клеммировании и даже при спазме высота амплитуды отчетливо падает, что делает этот показатель особенно важным для оценки окклюзионных поражений мозговых сосудов.

Иенкнер, Кунерт, X. X. Яруллин описали основные изменения РЭГ при различных состояниях церебральных сосудов. Частичное сужение просвета артериального сосуда характеризуется на РЭГ прежде всего значительным уменьшением амплитуды, а «полная закупорка сосуда при отсутствии коллатерального кровообращения ниже места закупорки дает на реограмме только небольшие осцилляции, синхронные пульсу, минимально выступающие над изолинией».

X. X. Яруллин обратил внимание, что наиболее значительные изменения на реоэнцефалограмме обнаруживаются в острой стадии развития тромбоза или стеноза сосудов мозга. Чем больший срок прошел со времени сосудистой катастрофы, тем меньше шансов обнаружить выраженные изменения на РЭГ. В детской неврологической практике, казалось бы, эти шансы особенно малы, поскольку дети поступают в стационар по поводу обнаруженных последствий родовых повреждений нервной системы, спустя, в лучшем случае, несколько месяцев после рождения. Тем удивительнее и характернее, что не только в грудном возрасте, но и у более старших детей с акушерскими параличами нередко обнаруживаются отчетливые изменения церебрального кровотока.

Мы записывали РЭГ с помощью 4-х канальной реографической приставки, позволяющей одновременно регистрировать и реоэнцефалограмму обеих сонных артерий и реоэнцефалограмму обеих позвоночных артерий. Это дает возможность судить не только о кровообращении в каждом сосудистом бассейне в отдельности, но и о степени влияния нарушений гемодинамики в одном бассейне на гемодинамику другого бассейна (с помощью функциональных проб).

Обращает внимание, что большинство имеющихся в литературе публикаций относительно применения реоэнцефалографии в невропатологии касаются изучения бассейна сонных артерий. Географическое изучение бассейна позвоночных артерий предпринимается значительно реже, хотя значение его трудно переоценить. Так, Д. М. Табеева впервые применила реоэнцефалографию для оценки эффективности различных физических методов лечения нарушений вертебробазилярной гемодинамики и получила при этом убедительные результаты. А. Ю. Ратнер и Д. М. Табеева описали такие своеобразные РЭГ-симптомы как «симптом верблюжьего горба», «симптом волнистого плато» и др., которые особенно часто встречаются при нарушениях вертебро-базилярного кровообращения и косвенно свидетельствуют о затруднении прохождения крови через позвоночные артерии.

Данные о применении реоэнцефалографии в детской неврологической практике имеются в работах Е. А. Рыкиной и И. Б. Лагунова, В. К. Чачавы, но каких-то определенных закономерностей этих РЭГ-изменений, по данным упомянутых авторов, не обнаружено. Как мы только что указывали, сообщения о реоэнцефалографическом обследовании детей с акушерскими параличами руки в литературе вообще отсутствуют.

Нужно отметить, что при всех особенностях детского возраста запись РЭГ у наших пациентов удалось осуществлять без каких-то особых трудностей. Этот метод физиологичен, мало утомляет пациентов даже при длительной записи и позволяет применять разнообразные, диагностически очень важные функциональные пробы. Все это, как и результаты наших исследований, является основанием для рекомендации к самому широкому применению метода реоэнцефалографического обследования при акушерских параличах у детей.

Уже при фоновой записи реоэнцефалограмм у 42 из 88 наших пациентов с акушерскими параличами обнаружена отчетливая ишемия в системе позвоночных артерий: амплитуда РЭГ-кривой была отчетливо снижена, в отдельных случаях до степени едва заметных осцилляции. В 15,9% случаев эта ишемия зарегистрирована только на одной стороне, в 31,8% случаев она была двусторонней. И в том, и в другом случае сторона более грубых изменений вертебро-базилярной гемодинамики совпадала со стороной паралича руки (при двустороннем параличе - со стороной более грубо парализованной руки).

В тех случаях, где вертебро-базилярная ишемия оказалась более значительной на более «здоровой» стороне, нет противоречия. Во-первых, особенности васкуляризации спинного мозга в верхних его отделах таковы, что сдавление одной из корешковых ветвей позвоночных артерий может привести к ишемии и на противоположной стороне, иногда даже более грубой, чем на стороне поражения. Во-вторых, работами Е. В. Шмидта показано значение очень важного для понимания церебральных сосудистых нарушений «синдрома обкрадывания»: остро возникшая, выраженная ишемия в одном из сосудистых бассейнов, вызывает «аварийное», компенсаторное кровоснабжение их из соседнего сосудистого бассейна - при этом ишемия проявляется в последнем.

При геморрагии в стенку позвоночной артерии одной стороны вполне естественно предположить выраженное ангиоспастическое сужение ее просвета, ишемию в области конечных разветвлений корешковых ветвей позвоночной артерии. Немедленное включение коллатерального кровотока из ветвей позвоночной артерии «здоровой» стороны приводит к «синдрому обкрадывания» уже в зоне васкуляризации этой стороны, что и регистрируется на реоэнцефалограмме.

Приводим для иллюстрации одно из наших наблюдений.

Больной Я., 6 лет. Поступил в клинику в связи с резким ограничением объема движений, особенно в левой руке. Болен с рождения. Роды в головном предлежании со слабой потужной деятельностью. Накладывался вакуум-экстрактор. Вес ребенка при рождении - 4550 г. Рука ребенка с момента рождения «висела как плеть». Лечение проводилось довольно интенсивно с первых месяцев жизни, функция руки в значительной степени восстанавливалась.

При поступлении в клинику обращали на себя внимание отчетливая левосторонняя кривошея, напряжение шейно-затылочных мышц слева, парез левой руки. Эта рука короче правой, имеется легкая сгибательная контрактура в левом локтевом суставе. Движения головы влево необычно грубо ограничены. Левое надплечье короче и выше правого. Резко ограничены и активные, и пассивные движения в левых плечевом и локтевом суставах. Проприоцептивные рефлексы на левой руке не вызываются, справа - обычные. Мышечный тонус в левой руке диффузно снижен. Четкая гипотрофия мышц и проксимальных, и дистальных отделов левой руки.

На рентгенограммах черепа и шейного отдела позвоночника патологии не выявлено. Головка левой плечевой кости недоразвита. По данным электромиографии выявляется заинтересованность сегментарных структур спинного мозга на уровне С5-С8. На реоэнцефалограмме обращают внимание изменения, характерные для ишемии левой позвоночной артерии.

Больному назначено лечение - электрофорез со спазмолитиками на шейный отдел спинного мозга, массаж мышц левой руки, озокерит на шейный отдел позвоночника, инъекции витамина B1 и В12, спазмолитики парэнтерально. В результате проведенного лечения состояние больного значительно улучшилось - почти исчезла кривошеи, не стало напряжения шейно-затылочных мышц, увеличился объем движений левой руки и сила в ней. Появились рефлексы на левой руке, хотя и оставались сниженными.

Таким образом, в данном случае грубая неврологическая симптоматика значительно регрессировала под влиянием целенаправленной терапии. Заслуживает внимания сочетание левостороннего акушерского паралича руки с левосторонней кривошеей и почти полное исчезновение ее после консервативной терапии.

Таким образом, уже при фоновой записи РЭГ у детей со значительной давностью заболевания в большом проценте случаев отмечено наличие достаточно выраженной ишемии в бассейне позвоночных артерий. Сравнение с контрольной группой обследованных подтвердило обоснованность такого вывода. Все это доказывает определенную патогенетическую роль натального поражения позвоночных артерий в возникновении синдрома акушерского паралича руки у детей.

Наряду с наиболее типичными для этой патологии нарушениями кровообращения в бассейне позвоночных артерий нас интересовало также состояние гемодинамики в бассейне сонной артерии. Сам по себе этот сосудистый бассейн у детей страдает в процессе родов мало, но он не может оставаться «безучастным» при выраженной ишемии в бассейне позвоночных артерий. Здесь может играть роль все тот же синдром обкрадывания, о котором упоминалось выше: кровь ретроградно из бассейна сонных артерий устремляется в позвоночные артерии, и при этом реоэнцефалографически удается зарегистрировать ишемию в сонной артерии на стороне натального поражения позвоночной артерии. Такую картину при фоновой записи мы могли отметить у 5 из 88 обследованных больных.

При анализе фоновых реоэнцефалограмм у наших больных обращает внимание ряд своеобразных РЭГ-симптомов, которые А. Ю. Ратнер и Д. М. Табеева считали характерными для затруднений кровотока в позвоночных артериях: появление симптома «верблюжьего горба», а также симптома «волнистого плато». Симптом «верблюжьего горба» отмечен у 39 наших больных и заключается в том, что дополнительная волна на катакротической части оказывается выше вершины РЭГ-комплекса, напоминая форму горба верблюда.

Симптом «волнистого плато», отмеченный у 52 наших больных, свидетельствует о сужении просвета позвоночных артерий и заключается в том, что вершина РЭГ-комплекса начинает напоминать плато, причем это плато приобретает вид волнистой линии.

Все это вместе взятое свидетельствует о выраженности нарушений кровообращения в позвоночных артериях у детей с акушерскими параличами.

Представления о церебральной гемодинамике при родовых параличах руки становятся более полноценными, если фоновая РЭГ-запись дополняется функциональными РЭГ-пробами. Адэкватными для данного заболевания мы считаем две основных пробы: пробу с поворотами головы и пробу с компрессией сонных артерий. Основания для применения функциональных проб следующие. Фоновая реоэнцефалограмма дает не совсем полноценное впечатление о церебральной гемодинамике, поскольку в условиях спокойной записи не все дефекты кровенаполнения могут быть выявлены (потому очень важно, что даже в этих условиях, даже спустя значительный срок после родовой травмы, ишемия обнаруживается у наших больных достаточно часто). Во-вторых, за счет ретроградного кровотока из бассейна сонных артерий кровообращение в позвоночных артериях несколько компенсируется: при кратковременной попытке нарушить каротидный кровоток может выявиться истинный характер и локализация поражения.

У всех 88 обследованных нами больных с акушерскими параличами была применена РЭГ-проба с поворотами «головы. Записывалась реоэнцефалограмма в условиях крайних поворотов головы поочередно в обе стороны, а затем - при ретрофлексии головы. Эта проба создает затруднения кровотока в системе позвоночных артерий, поскольку даже в норме при крайних поворотах головы просвет артерии на стороне поворота несколько суживается, а при ретрофлексии головы - суживается более значительно и с обеих сторон. В условиях патологии позвоночных артерий повороты головы в значительной мере нарушают кровоток в исследуемом бассейне, и потому нарастание ишемии при этих условиях, по данным РЭГ, может иметь определенное диагностическое значение. Так, у 22 наших пациентов ишемия была выявлена только в условиях РЭГ-пробы с поворотами головы и еще у 16 больных с акушерскими параличами ишемия, выявленная при фоновой записи, отчетливо наросла в процессе проведения пробы. Мы считаем этот факт еще одним доказательством натальной травматизации позвоночных артерий у детей с акушерскими параличами. Все это не может не иметь существенного значения в суждении о патогенезе описываемого заболевания.

Компрессионная РЭГ-проба имеет очень большое значение не только для диагностики, но и для понимания патофизиологических механизмов компенсации церебральных сосудистых нарушений в клинике акушерских параличей руки у детей. Суть компрессионной пробы состоит в следующем. В: течение 30 секунд больному сдавливается вначале одна, а после 3-5-минутной паузы другая сонная артерия. В норме форма РЭГ-кривой не меняется, лишь незначительно уменьшается амплитуда каротидной РЭГ на стороне компрессии. Эта асимметрия тотчас исчезает, как только компрессия прекращается.

Мы провели компрессионную пробу у 60 из 88 реографических обследованных больных с акушерскими параличами. Детям грудного возраста эта проба, как проба с поворотами головы, не проводилась. Результаты компрессионной РЭГ-пробы превзошли наши ожидания. У 25 из 60 больных, которым она проводилась, обнаружено, что при компрессии сонной артерии амплитуда каротидной РЭГ-кривой на той же стороне почти не менялась или менялась очень мало, но в то же время нарастали грубейшие изменения амплитуды в вертебральной РЭГ. Это свидетельствовало о резком нарастании ишемии в системе позвоночной артерии вследствие даже кратковременного сдавления сонной артерии. В то же время на стороне непораженной руки компрессия сонной артерии аналогичных изменений в позвоночной артерии не вызывала. Это дает нам основание утверждать, во-первых, что ишемия позвоночной артерии у детей с акушерскими параличами существует на самом деле в большем числе случаев, чем обнаруживается на фоновой РЭГ-кривой, и, во-вторых, что компенсация нарушения вертебро-базилярного кровообращения обеспечивается прежде всего из бассейна сонной артерии той же стороны. Малейшие нарушения гемодинамики выводят всю эту систему компенсации из равновесия. У 12 детей компрессионная проба выявила отчетливые нарушения гемодинамики даже в тех случаях, где до этого ишемия не выявлялась. Все это доказывает большую патогенетическую роль родовых повреждений позвоночных артерий в возникновении акушерских параличей руки у детей.

Приводим одно из наших наблюдений, где реографическое обследование особенно четко коррелировало с клиническими данными.

Больной Л., 6 месяцев, поступил в связи со слабостью и ограничением движений в правой руке. Игрушки ребенок старается брать левой рукой, но вложенную игрушку больной рукой удерживает.

Паралич руки был замечен уже в роддоме и там же начат курс лечения, однако, улучшение было очень незначительным. Родился в срок, в ягодичном предлежании (у матери узкий таз); роды были очень тяжелыми, ребенка с очень большим трудом вытягивали врач и акушерка. Голову держит с полутора месяцев, сидит опираясь на подушки.

При осмотре обращает внимание короткая шея с обилием складок на ней. Элементы синдрома Горнера справа. Остальные черепно-мозговые нервы без особенностей. Сила в правой руке резко снижена, особенно в проксимальных отделах. Проприоцептивные рефлексы на правой руке отсутствуют, слева - обычные. Коленный рефлекс справа спастичный. Непостоянный рефлекс Бабинского справа. Тонус мышц правой руки резко снижен, особенно в проксимальных отделах. Правое плечо несколько выше левого, мышцы этой области гипотрофированы. Четкий симптом «кукольной ручки» справа. Чувствительных нарушений нет.

По данным электромиографии имеется заинтересованность сегментарных структур спинного мозга на уровне C5-С8. По данным реоэнцефалографии имеется грубая ишемия в бассейне правой позвоночной артерии и несколько меньшая - в левой.

Диагностирован синдром акушерского паралича правой руки. В данном наблюдении клиническая картина заболевания достаточно типична. Периферический паралич правой руки сочетается с пирамидной недостаточностью в правой ноге. Обращает внимание выраженная вертебро-базилярная ишемия, выявляемая на РЭГ, причем сторона поражения и клинически, и реографически совпадает.
 
Читать далее Акушерский паралич, течение и лечение паралича у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Михайлов