Лечение и профилактика аритмий у детей
Лечение и профилактика аритмий у детей остаются актуальными вопросами кардиологии. Применение тех или иных методов лечения определяется причиной, вызывающей аритмию, ее разновидностью, а также индивидуальными особенностями организма.
Прежде всего, терапия должна быть направлена на исключение факторов, вызывающих аритмию. Так, при нарушении ритма сердца, связанном с ревматическим поражением миокарда, применяют противоревматические средства, что в ряде случаев способствует устранению аритмии. Нередко ритм сердца восстанавливается после санации очагов хронической инфекции (аденотонзиллэктомия, лечение кариозных зубов, воспалительных поражений желчевыводящих путей). Аритмия, возникшая при инфекционных заболеваниях, часто исчезает при выздоровлении. Сердечная деятельность обычно нормализуется после отмены сердечных гликозидов, хинидина, новокаинамида и других препаратов, передозировка которых вызвала нарушение ритма.
При аритмии, развившейся в результате эмоциональной перегрузки, часто назначают седативные средства. Ребенка с аритмией необходимо всесторонне обследовать для выяснения динамики патологического процесса с целью предотвращения его прогрессирования.
Даже при невыраженной аритмии (единичные экстрасистолы) обнаруживаются постоянные колебания внутрисердечной гемодинамики, способствующие нарушению разнообразных адаптационно-регулирующих механизмов, обеспечивающих нормальную работу сердца, приводящих при длительном существовании к значительному снижению сократительной способности миокарда. Поэтому необходимо систематически наблюдать за детьми с любым типом аритмии, даже при отсутствии признаков органического поражения сердца, и периодически проводить лечение противоаритмическими препаратами.
В настоящее время, несмотря на дискутабельный характер положений о механизме возникновения аритмий, выявляются три основных направления в выборе средств для борьбы с нарушением ритма сердца. Первое связано с использованием препаратов, воздействующих на нарушенный при аритмии электролитный баланс миокарда. Второе направление предусматривает применение противоаритмических средств, третье - назначение медикаментов, влияющих на обмен веществ в миокарде с улучшением его биоэнергетических процессов.
Как известно, аритмии, связанные с нарушением функций автоматизма и возбудимости (упорная синусовая тахикардия, экстрасистолия, приступы пароксизмальной тахикардии, тахиаритмия), сопровождаются внутриклеточной гипокалиемией. Наряду с этим может наблюдаться уменьшение концентрации ионов магния в миокарде. В этих случаях назначают средства, нормализующие электролитный баланс сердечной мышцы. Применяют препараты калия с целью лечения и профилактики наджелудочковой и желудочковой эктопических аритмий. Под влиянием калия происходит угнетение эктопических очагов возбуждения. Основные показания к назначению препаратов калия: а) нарушение ритма, возникшее в связи с интоксикацией препаратами наперстянки; б) расстройство ритма на фоне гипокалиемии.
При замедлении проводимости препараты калия следует применять с осторожностью, а при наличии почечной недостаточности они противопоказаны.
Лечение препаратами калия требует постоянного контроля с целью своевременного распознавания гиперкалиемии, для которой характерны: парестезия, парез кишок, увеличение количества экстрасистол, изменения на ЭКГ (шатрообразный зубец Т, уширение интервала Q-Т и мерцание желудочков).
Калия хлорид применяют в виде 10 % раствора по 1 чайной, десертной или столовой ложке (в зависимости от возраста) 3-4 раза в день после еды. Лечение длится 3-4 недели. Дозу препарата постепенно уменьшают. Из-за неприятного вкуса и раздражающего действия на слизистую оболочку пищеварительного аппарата калия хлорид рекомендуют запивать фруктовым соком. Внутривенно вводят 3 % раствор калия хлорида (0,5- 1 г) в 150-200 мл 5 % раствора глюкозы. Противопоказан при состояниях, сопровождающихся гиперкалиемией.
Калия оротат - анаболический нестероидный препарат. Назначают из расчета 10-20 мг/кг массы тела ребенка в сутки. Курс лечения 10-20 дней. После месячного перерыва препарат может быть использован повторно в той же дозе.
Панангин. В одном драже содержится 0,158 г калия аспарагината (соответственно 36,2 мг иона калия) и 0,14 г магния аспарагината (соответственно 11,8 мг ионов магния). В 10 мл ампулы содержится 0,452 г калия аспарагината (соответственно 103,3 мг ионов калия) и 0,4 г магния аспарагината (соответственно 33,7 мг ионов магния).
Препарат наиболее эффективен при экстрасистолии, вызванной гипокалиемией. Оказывает положительное действие и при других видах нарушения автоматизма и возбудимости, а также интоксикации сердечными гликозидами. Считают, что аспарагинат переносит ионы калия и магния во внутриклеточное пространство. При экстрасистолии препарат назначают по 1/3-1/2 - 1 драже 2-3 раза в день после еды. Курс лечения 1-2 недели. Панангин можно сочетать с другими противоаритмическими средствами.
В случае приступов пароксизмальной тахикардии панангин вводят внутривенно. Содержимое одной ампулы разводят в 100- 150 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Вводят капельно под контролем клинических симптомов и ЭКГ. В подготовленный для внутривенного вливания раствор можно добавлять сердечные гликозиды.
При пароксизмальном нарушении сердечного ритма, тахиаритмии, частых спонтанных политопных экстрасистолиях используют поляризующую смесь (10-20 % раствор глюкозы, инсулин, 3 % раствор калия хлорида или панангин). Применение ее основано на реполяризации клеточных мембран, что способствует прохождению калия внутрь клетки. Инсулин ускоряет транспорт глюкозы через клеточную мембрану. Повышая внутриклеточное накопление калия и глюкозы, он способствует улучшению процессов окислительного фосфорилирования.
Соли калия противопоказаны больным с выраженной блокадой, сопровождающейся увеличением концентрации ионов калия вне клеток миокарда, которое может сочетаться с гипонатриемией, требующей применения солей натрия (гидрокарбоната, 2 % раствора цитрата или лактата). Они уменьшают концентрацию ионов калия в миокарде и улучшают предсердно-желудочковую проводимость. Однако указанные препараты не всегда достаточно эффективны, поэтому при блокаде необходимо назначать более сильнодействующие средства.
Новокаинамид понижает возбудимость и проводимость сердечной мышцы, подавляет образование импульсов в эктопических очагах, увеличивает рефрактерный период миокарда, удлиняет время проведения импульса, оказывает паралитическое действие на блуждающий нерв. По механизму действия близок к хинидину, однако новокаинамид меньше угнетает сократительную способность миокарда.
Для определения индивидуальной чувствительности к препарату вначале под контролем АД и ЭКГ дают половинную дозу новокаинамида. При отсутствии побочных явлений лечение продолжают в возрастной дозе (0,2 мл/кг массы тела для парентерального введения). После восстановления нормального синусового ритма дозу постепенно снижают.
Новокаинамид противопоказан при идиосинкразии, склерозе сердца и сосудов, сердечном блоке. В последнем случае опасность заключается в дополнительном угнетении новокаинамидом проводящей системы сердца, в результате чего могут развиться желудочковая асистолия и фибрилляция. При внутривенном применении препарата целесообразно предварительно ввести 0,1 - 0,3 мл 1 % раствора мезатона для предупреждения снижения АД.
Этмозин по характеру противоаритмического действия близок к хинидину. Выгодно отличается от последнего тем, что даже при низком АД внутривенное введение этмозина не усугубляет снижения АД. Назначают при экстрасистолии, приступах мерцательной аритмии, предсердной и пароксизмальной тахикардии. Хороший эффект оказывает при аритмии, вызванной передозировкой сердечных гликозидов. Применяют внутрь по 10-15-25 мг (в зависимости от возраста) 2-3 раза в день в течение 7-10 дней под контролем клинических проявлений и ЭКГ. Внутримышечно и внутривенно назначают при приступах пароксизмальной тахикардии. Для внутримышечного применения 1 мл 2,5 % раствора этмозина разводят в 1-2 мл 0,5 % раствора новокаина. Внутривенно вводят 1 мл 2,5 % раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, медленно струйно или лучше капельно.
Этмозин противопоказан при тяжелом нарушении проводимости, выраженной гипотонии, расстройстве функции печени и почек.
Дифенин увеличивает проницаемость мембран для ионов калия во время фазы реполяризации. Препарат подавляет гетеротопные очаги автоматизма, действует на центральную нервную систему, угнетает адренергический компонент вегетативной нервной системы. Применяют при аритмии, вызванной передозировкой сердечных гликозидов, при пароксизмальной и мерцательной аритмиях. В экстренных случаях внутривенно вводят 5 мг/кг массы со скоростью 50 мг/ мин. Иногда дозу препарата увеличивают до 12 мг/кг. Дифенин в поддерживающей дозе применяют внутрь по 0,05-0,1 г 2-4 раза в сутки.
Побочное действие может проявляться в виде нистагма, атаксии, нарушения психики, брадикардии, мерцания желудочков, трепетания предсердий, мегалобластической анемии, комы.
Противоаритмическое действие лидокаина сходно с таковым дифенина. Наиболее выраженное влияние он оказывает при желудочковой аритмии. Препарат умеренно угнетает проводимость и в терапевтических дозах не снижает АД. Является препаратом выбора при лечении желудочковой пароксизмальной тахикардии. После внутривенного введения терапевтический эффект возникает через 1-2 мин, держится до 20 мин, после чего вновь может возникнуть аритмия. В ургентных случаях лидокаин вводят вначале струйно (взрослым в дозе до 200 мг, ориентировочной дозой у детей является 1-2 мг/кг массы), затем переходят на капельный путь введения под контролем ЭКГ, частоты пульса и АД. Суммарная суточная доза для взрослых составляет 2-3 г. Препарат хорошо сочетать с бета-блокаторами, что пролонгирует противоаритмический эффект лидокаина.
При передозировке возможны развитие блокады, снижение АД, судороги. Лидокаин противопоказан при трепетании предсердий, так как может вызвать парадоксальное ускорение проведения импульса в предсердно-желудочковом узле, учащение желудочковых сокращений, а иногда и фибрилляцию желудочков.
Амиодарон относится к группе адренолитиков, блокирует бета- и альфа- адренорецепторы. Оказывает отрицательное хроно-и батмотропное влияние, не обладает отрицательным инотропным действием. Практически не снижает сократительную функцию миокарда. Применяют при экстрасистолии и наджелудочковой тахиаритмии. Внутривенно вводят в дозе 5 мг/кг массы. Может оказаться эффективным при синдроме WPW. Хорошо сочетать с сердечными гликозидами, новокаинамидом. Амиодарон применяют внутрь по схеме: 7 дней по 0,3-0,6 г в день, 7 дней по 0,2-0,4 г в день, 7 дней по 0,1-0,2 г в день, затем 5 дней по 0,1-0,2 г в день, 2 дня перерыв.
Резерпин относится к противоадренергическим средствам. Может быть использован при нарушении сердечной деятельности в результате гиперсимпатикотонии. Назначают по 0,05-0,1 мг 1-2 раза в сутки. Препарат способствует резкому истощению запаса катехоламинов в окончаниях симпатических нервов, что уменьшает адренергическое влияние на сердце и сосуды; обладает седативным и гипотензивным действием, усиливает желудочную секрецию. Положительный эффект наступает через 3-4 дня после начала приема и достигает максимума спустя несколько недель. Резерпин хорошо переносится, однако при повышенной чувствительности или длительном применении иногда наблюдаются диспепсические явления, кожная сыпь, брадикардия. Противопоказан при тяжелых органических сердечно-сосудистых заболеваниях с декомпенсацией, брадикардии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Препарат чаще применяют при стойкой синусовой тахикардии, его можно сочетать с сердечными гликозидами при сердечной недостаточности.
Аймалин подавляет эктопические очаги в миокарде, удлиняет рефрактерный период, обладает адренолитическим действием, уменьшая высвобождение катехоламинов. Он мало влияет на функцию проводимости и может применяться даже на фоне исходного снижения сократительной способности миокарда.
Препарат обладает высокой эффективностью при экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии. Суточная доза внутрь составляет 0,05-0,1-0,15 мг, парентерально - 0,05-0,1 г. Курс лечения 10- 20 дней. При выраженной пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии его вводят внутривенно капельно (1 мг/кг массы) в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Аймалин противопоказан при брадикардии и недостаточности кровообращения III стадии, выраженной гипотонии и атриовентрикулярной блокаде.
Использование блокаторов бета-адренергических структур обусловлено тем, что в развитии нарушения ритма сердца большая роль отводится состоянию вегетативной нервной системы с преобладанием в ряде случаев ее симпатического компонента.
В настоящее время в детской клинике наиболее широко применяют анаприлин (индерал, обзидан, пропранолол), окспренолол (тразикор), которые обладают адренолитическим эффектом - подавляют очаги гетеротропной импульсации, увеличивают время прохождения импульса по проводниковой системе, удлиняют рефрактерный период миокардиальных клеток. Оказывают также местноанестезирующее действие, непосредственное влияние на мембрану клеток миокарда и подавляя транспортный аппарат саркоплазматического ретикулума.
Анаприлин назначают из расчета 0,5- 2 мг/кг массы тела ребенка. Иногда при его применении развиваются такие нежелательные явления, как уменьшение сократительной способности миокарда (особенно, если к этому была тенденция до начала лечения), резкое снижение АД, вплоть до коллапса, развитие бронхоспазма или предсердно-желудочковой блокады.
Окспренолол отличается от анаприлина и других бета-блокаторов малой токсичностью, незначительным побочным действием при длительном применении, мягким гипотензивным эффектом. Препарат дозируют строго индивидуально. Начальные дозы составляют 5-10 мг для детей младшего и 20 мг/сут. - для детей старшего возраста. В дальнейшем, под контролем АД, ЭКТ и ПКГ начальную дозу вещества увеличивают до урежения частоты пульса не более, чем на 10 % от возрастного уровня.
Суточную дозу препарата назначают дробно в 3-4 приема. Максимальная суточная доза составляет 0,12-0,18 г. Терапевтический эффект наступает на 3-4-е сутки после начала лечения. Продолжительность лечения от нескольких дней до 3 мес и более.
Побочные явления при назначении окспренолола мы наблюдали крайне редко. Они, по-видимому, были связаны с индивидуальной непереносимостью препарата. При развитии нежелательных явлений суточную дозу окспренолола снижают наполовину, реже приходится его отменять. В некоторых случаях при передозировке бета-блокаторов, развитии выраженной брадикардии и гипотонии внутривенно вводят 0,1 % раствор атропина сульфата или стимулируют бета-адренорецепторы применением изадрина или адреналина гидрохлорида.
Бета-блокаторы противопоказаны при гипотонии, замедлении предсердно-желудочковой проводимости, нарушении бронхиальной проводимости, сократительной способности миокарда, брадикардии.
Верапамил (изоптин) влияет на мембранный потенциал, подавляя действие Са+2, которые участвуют в активировании аденозинтрифосфатазы, нормализует проникновение Na через клеточную мембрану, угнетает эктопическую возбудимость предсердий, поэтому эффективен при наджелудочковой аритмии. Кроме того, улучшает коронарное кровообращение, не увеличивая работы сердца и потребности его в кислороде, может вызывать замедление предсердно-желудочковой проводимости и в дозах, превышающих терапевтические, оказывает бета-блокирующее действие. Препарат высоко эффективен при пароксизмальном нарушении ритма сердца, экстрасистолии, трепетании предсердий.
Назначают внутривенно в дозах: новорожденным - 0,3-0,4 мл, детям до 1 года - 0,4-0,8 мл; 1-5 лет - 0,8-1,2 мл; 5- 10 лет-1,2-1,6 мл; 10-14 лет - 1,6- 2,0 мл. Препарат вводят быстро, в течение 1 - 2 мин.
При рецидивирующих формах пароксизмальной тахикардии, экстрасистолической аритмии изоптин применяют внутрь в дозе 0,5 мг/кг массы на прием на протяжении 1,5-2 мес.
Особое место в лечении аритмий отводят сердечным гликозидам.
Препараты наперстянки оказывают на сердце прямой и косвенный эффект. Благодаря прямому их действию замедляется проведение возбуждения по предсердиям в предсердно-желудочковый узел. Косвенный эффект заключается в том, что благодаря стимуляции блуждающего нерва ускоряется проводимость по предсердиям и замедляется в предсердно-желудочковом узле. Такое двойное действие препаратов наперстянки приводит к угнетению его активности, что особенно благоприятно при лечении мерцания и трепетания предсердий (урежается частота сокращений желудочков и в связи с этим улучшается гемодинамика). Иногда исчезают экстрасистолы у больных с недостаточностью кровообращения. При наджелудочковой аритмии препараты наперстянки можно применять длительно, а также комбинировать с бета-адреноблокаторами или новокаинамидом.
Препараты наперстянки, укорачивая абсолютный рефрактерный период миокарда, повышая возбудимость предсердий и желудочков, могут быть причиной тяжелых нарушений ритма.
Сердечные гликозиды необходимо назначать строго индивидуально в зависимости от их переносимости больными, силы действия, степени кумуляции, различия между терапевтической и токсической дозами, степени нарушения гемодинамики, показателей декомпенсации сердечной деятельности, функционального состояния других внутренних органов.
При тахиаритмии, развивающейся на фоне тяжелого поражения сердца (при ревматизме), дозу насыщения подбирают по умеренно быстрому или медленному типу дигитализации, что уменьшает вероятность интоксикации. После достижения насыщения больным следует назначать сердечные гликозиды в поддерживающей дозе.
При нарушении ритма сердца, сопровождающемся быстро нарастающими признаками сердечной недостаточности (наджелудочковая пароксизмальная тахикардия), может быть применен и быстрый тип дигитализации.
Б. Е. Вотчал рекомендует назначать сердечные гликозиды даже при желудочковых пароксизмальных атаках, когда на первый план выступают симптомы угнетения сократительной способности миокарда.
Если экстрасистолическая аритмия (особенно предсердная) была зарегистрирована до назначения сердечных гликозидов, то их можно использовать в лечении. Однако необходимо помнить, что при передозировке или индивидуальной непереносимости сердечных гликозидов могут возникнуть симптомы интоксикации: диспепсические явления, головная боль, головокружение, шум в ушах, диплопия, изменение цветоощущения. Иногда обнаруживаются брадикардии, желудочковая бигеминия, блокада различной степени (вплоть до полной), в тяжелых случаях - мерцание предсердий и желудочков.
Для исключения возможности передозировки и развития побочных явлений насыщение и подбор поддерживающей дозы необходимо производить в условиях стационара при тщательном клинико-инструментальном наблюдении.
В комплекс лечебных мероприятий при аритмии должны входить также препараты, нормализующие обменные процессы в мышце сердца.
Кокарбоксилаза благоприятно влияет на энергетическое и ионное равновесие в мышце сердца. Участвует в процессах декарбоксилирования пировиноградной и альфа-кетоглутаровой кислот, накопление которых в избыточном количестве может обусловить возникновение эктопических очагов возбуждения в миокарде. Назначают внутривенно или внутримышечно по 50- 75-100-250 мг/сут. Курс лечения 15- 30 дней.
Рибоксин повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, оказывает положительное действие на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарное кровообращение. Детям препарат назначают в дозе 0,1-0,15 г, а при хорошей переносимости - до 0,2-0,3 г 3 раза в день до еды. Курс лечения 3 нед.
Кальция пангамат повышает усвоение кислорода тканями, улучшает энергетический обмен, устраняет явления гипоксии. На курс лечения используется 1,5-2 г препарата (по 0,05-0,1 г/сут). При психогенном генезе аритмий назначают седативные или снотворные средства (препараты брома, валерианы, небольшие дозы фенобарбитала, малые транквилизаторы).
При функциональных расстройствах сердечной деятельности, легких формах мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии целесообразно использовать жидкий экстракт или настойку боярышника, который усиливает сокращение и уменьшает возбудимость сердечной мышцы.
Следует подчеркнуть, что любой из вышеназванных препаратов можно назначать детям самого раннего возраста. Лечение должно быть комплексным, а противоаритмические средства следует выбирать, исходя из особенностей нарушения ритма, фармакодинамики препарата.
При нарушении ритма сердечной деятельности необходимо проводить лечение основного заболевания, вызвавшего аритмию.
Целесообразно сочетанное применение противоаритмических средств. Так, при аритмии, сопровождающейся снижением сократительной способности миокарда (мерцательная тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия), необходима вначале тщательная дигитализация. После чего в комплекс лечебных мероприятий может быть включен один из перечисленных выше препаратов (новокаинамид, бета-блокаторы, алкалоиды раувольфии).
Лечение угнетения функций автоматизма и проводимости (брадиаритмия). Возникновение брадиаритмии может быть обусловлено повышением активности блуждающего нерва; снижением активности симпатической части вегетативной нервной системы; нарушением обмена в сердечной мышце; изменением ионного состава миокарда (гипокальциемия, гиперкалиемия, гипонатриемия); токсическим влиянием сердечных гликозидов, противоаритмических средств (хинидина, бета-блокаторов) при их передозировке; воспалительным изменением в сердечной мышце (ревматизм, неревматический миокардит).
Брадиаритмия встречается во всех возрастных периодах, даже у недоношенных детей и плода. Лечение детей с брадиаритмией проводят на фоне терапии основного заболевания. Часто аритмия исчезает по мере исчезновения основных признаков заболевания. Редкие (1-2 в минуту) выпадения сердечных циклов при синоаурикулярной блокаде, предсердно-желудочковая блокада I степени специального лечения не требуют. При устранении причины степень выраженности блокады уменьшается или она исчезает совсем. Нередко брадиаритмия возникает в результате гемодинамических нарушений. В таких случаях сердечные гликозиды будут оказывать не только кардионормализующий эффект, но и способствовать устранению нарушений проводимости. Устранению брадиаритмии способствуют препараты, нормализующие ионное соотношение в миокарде. Так, препараты кальция, введенные при гипокальциемии, могут устранить брадикардию. При гиперкалиемии положительный эффект оказывает внутривенное введение 5-10 % раствора глюкозы с инсулином. Натрия хлорид, лактат, цитрат, гидрокарбонат эффективны при исходной гипонатриемии. Однако иногда брадиаритмия может значительно усугубить течение основного заболевания и обусловить тяжесть состояния больного. В таких случаях должны быть использованы препараты, влияющие на тонус вегетативной нервной системы. Терапию следует начинать с препаратов, устраняющих повышенный при брадиаритмии тонус блуждающего нерва, - с м-холинолитиков и прежде всего атропина. В клинике применяют 0,1 % раствор атропина сульфата по 0,05 мл на год жизни ребенка. Препарат можно вводить парентерально, подкожно, внутримышечно, а в экстренных случаях - внутривенно. При энтеральном его применении дозу подбирают индивидуально. Атропин дозируют каплями, начиная с 1-2 капель 2 раза в день. Затем дозу препарата увеличивают до появления симптомов атропинизации (расширение зрачков, сухость слизистых оболочек, румянец на щеках). Дальнейшее лечение проводят индивидуально подобранной дозой атропина. Аналогично действуют беллоид, белласпон, беллатаминал. Помимо холинолитического действия, они оказывают центральный седативный эффект благодаря наличию в их составе фенобарбитала. Следует помнить, что средства типа атропина редко оказывают эффект при выраженной предсердно-желудочковой блокаде II степени с периодами Самойлова-Венкебаха (блокадах Мобитца), а иногда могут усугубить нарушение проводимости. С целью усиления влияния симпатической части вегетативной нервной системы на работу сердца и увеличения числа сердечных сокращений могут быть использованы адреномиметические вещества. Препараты этой группы стимулируют синусовый узел, ускоряют проведение импульса по миокарду. В то же время они способствуют мобилизации обменных процессов в сердечной мышце, повышают потребность сердца в кислороде, уменьшают содержание калия, кислоты аденозинтрифосфорной, креатин-фосфата в миокарде, повышают возбудимость желудочков, иногда вызывая их фибрилляцию. Применение этих препаратов требует осторожности.
Адреналина гидрохлорид вводят подкожно по 0,1-0,6 мл 0,1 % раствора согласно возрасту. Препарат в той же дозе можно вводить внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы. Действие адреналина наступает быстро, однако и быстро прекращается. Вводить нужно осторожно, медленно!
Непрямым адреномиметическим действием обладает эфедрин, который можно применять парентерально и внутрь в виде 5 % раствора. Действие препарата развивается несколько позже, однако оно длительнее, чем у адреналина. Кроме того, эфедрин меньше влияет на обмен веществ миокарда и реже вызывает фибрилляцию желудочков. Дозы для внутримышечного введения - 0,2-2 мл (в зависимости от возраста).
К этой же группе препаратов относятся алупент, астмопент, изупрел. Их целесообразно назначать при хроническом нарушении функции проводимости типа синоаурикулярной и предсердно-желудочковой блокады II степени, а также как поддерживающая терапия, когда имеются противопоказания для имплантации искусственного водителя ритма. Дозу подбирают индивидуально, начиная с 1/4 таблетки. Под контролем ЭКГ ее увеличивают до оптимальной (увеличение частоты пульса, уменьшение степени блокады). При передозировке могут возникать желудочковые экстрасистолы, фибрилляция желудочков.
Для лечения брадиаритмии используются также стероидные гормоны, салуретические препараты (гипотиазид), однако самостоятельное их применение редко дает терапевтический эффект. По-видимому, эти препараты целесообразно назначать в комплексе с противоаритмическими средствами.
В последнее время для лечения брадиаритмии стал использоваться гормон альфа-клеток островковой ткани поджелудочной железы - глюкагон. Применение его основано на повышении активности синусового узла, проводимости в предсердно-желудочковом узле. Препарат не вызывает повышения автоматизма желудочков и их фибрилляцию. Используется при различных блокадах, особенно возникших в результате передозировки сердечных гликозидов, адрено- и симпатиколитических препаратов. Назначают внутривенно капельно со скоростью 2,5-7,5 мг/ч. После прекращения введения глюкогона эффект от его действия быстро исчезает. Не рекомендуется вводить его вместе с препаратами кальция, так как глюкогон сам увеличивает поступление кальция в миокард.
В ряде случаев эффекта от применяемой терапии добиться не удается. Стойкая брадиаритмия, выраженные синоаурикулярная и предсердно-желудочковая блокады, резистентные к консервативной терапии и усугубляющие нарушения гемодинамики, являются показанием к имплантации искусственного водителя ритма.
Прежде всего, терапия должна быть направлена на исключение факторов, вызывающих аритмию. Так, при нарушении ритма сердца, связанном с ревматическим поражением миокарда, применяют противоревматические средства, что в ряде случаев способствует устранению аритмии. Нередко ритм сердца восстанавливается после санации очагов хронической инфекции (аденотонзиллэктомия, лечение кариозных зубов, воспалительных поражений желчевыводящих путей). Аритмия, возникшая при инфекционных заболеваниях, часто исчезает при выздоровлении. Сердечная деятельность обычно нормализуется после отмены сердечных гликозидов, хинидина, новокаинамида и других препаратов, передозировка которых вызвала нарушение ритма.
При аритмии, развившейся в результате эмоциональной перегрузки, часто назначают седативные средства. Ребенка с аритмией необходимо всесторонне обследовать для выяснения динамики патологического процесса с целью предотвращения его прогрессирования.
Даже при невыраженной аритмии (единичные экстрасистолы) обнаруживаются постоянные колебания внутрисердечной гемодинамики, способствующие нарушению разнообразных адаптационно-регулирующих механизмов, обеспечивающих нормальную работу сердца, приводящих при длительном существовании к значительному снижению сократительной способности миокарда. Поэтому необходимо систематически наблюдать за детьми с любым типом аритмии, даже при отсутствии признаков органического поражения сердца, и периодически проводить лечение противоаритмическими препаратами.
В настоящее время, несмотря на дискутабельный характер положений о механизме возникновения аритмий, выявляются три основных направления в выборе средств для борьбы с нарушением ритма сердца. Первое связано с использованием препаратов, воздействующих на нарушенный при аритмии электролитный баланс миокарда. Второе направление предусматривает применение противоаритмических средств, третье - назначение медикаментов, влияющих на обмен веществ в миокарде с улучшением его биоэнергетических процессов.
Как известно, аритмии, связанные с нарушением функций автоматизма и возбудимости (упорная синусовая тахикардия, экстрасистолия, приступы пароксизмальной тахикардии, тахиаритмия), сопровождаются внутриклеточной гипокалиемией. Наряду с этим может наблюдаться уменьшение концентрации ионов магния в миокарде. В этих случаях назначают средства, нормализующие электролитный баланс сердечной мышцы. Применяют препараты калия с целью лечения и профилактики наджелудочковой и желудочковой эктопических аритмий. Под влиянием калия происходит угнетение эктопических очагов возбуждения. Основные показания к назначению препаратов калия: а) нарушение ритма, возникшее в связи с интоксикацией препаратами наперстянки; б) расстройство ритма на фоне гипокалиемии.
При замедлении проводимости препараты калия следует применять с осторожностью, а при наличии почечной недостаточности они противопоказаны.
Лечение препаратами калия требует постоянного контроля с целью своевременного распознавания гиперкалиемии, для которой характерны: парестезия, парез кишок, увеличение количества экстрасистол, изменения на ЭКГ (шатрообразный зубец Т, уширение интервала Q-Т и мерцание желудочков).
Калия хлорид применяют в виде 10 % раствора по 1 чайной, десертной или столовой ложке (в зависимости от возраста) 3-4 раза в день после еды. Лечение длится 3-4 недели. Дозу препарата постепенно уменьшают. Из-за неприятного вкуса и раздражающего действия на слизистую оболочку пищеварительного аппарата калия хлорид рекомендуют запивать фруктовым соком. Внутривенно вводят 3 % раствор калия хлорида (0,5- 1 г) в 150-200 мл 5 % раствора глюкозы. Противопоказан при состояниях, сопровождающихся гиперкалиемией.
Калия оротат - анаболический нестероидный препарат. Назначают из расчета 10-20 мг/кг массы тела ребенка в сутки. Курс лечения 10-20 дней. После месячного перерыва препарат может быть использован повторно в той же дозе.
Панангин. В одном драже содержится 0,158 г калия аспарагината (соответственно 36,2 мг иона калия) и 0,14 г магния аспарагината (соответственно 11,8 мг ионов магния). В 10 мл ампулы содержится 0,452 г калия аспарагината (соответственно 103,3 мг ионов калия) и 0,4 г магния аспарагината (соответственно 33,7 мг ионов магния).
Препарат наиболее эффективен при экстрасистолии, вызванной гипокалиемией. Оказывает положительное действие и при других видах нарушения автоматизма и возбудимости, а также интоксикации сердечными гликозидами. Считают, что аспарагинат переносит ионы калия и магния во внутриклеточное пространство. При экстрасистолии препарат назначают по 1/3-1/2 - 1 драже 2-3 раза в день после еды. Курс лечения 1-2 недели. Панангин можно сочетать с другими противоаритмическими средствами.
В случае приступов пароксизмальной тахикардии панангин вводят внутривенно. Содержимое одной ампулы разводят в 100- 150 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Вводят капельно под контролем клинических симптомов и ЭКГ. В подготовленный для внутривенного вливания раствор можно добавлять сердечные гликозиды.
При пароксизмальном нарушении сердечного ритма, тахиаритмии, частых спонтанных политопных экстрасистолиях используют поляризующую смесь (10-20 % раствор глюкозы, инсулин, 3 % раствор калия хлорида или панангин). Применение ее основано на реполяризации клеточных мембран, что способствует прохождению калия внутрь клетки. Инсулин ускоряет транспорт глюкозы через клеточную мембрану. Повышая внутриклеточное накопление калия и глюкозы, он способствует улучшению процессов окислительного фосфорилирования.
Соли калия противопоказаны больным с выраженной блокадой, сопровождающейся увеличением концентрации ионов калия вне клеток миокарда, которое может сочетаться с гипонатриемией, требующей применения солей натрия (гидрокарбоната, 2 % раствора цитрата или лактата). Они уменьшают концентрацию ионов калия в миокарде и улучшают предсердно-желудочковую проводимость. Однако указанные препараты не всегда достаточно эффективны, поэтому при блокаде необходимо назначать более сильнодействующие средства.
Новокаинамид понижает возбудимость и проводимость сердечной мышцы, подавляет образование импульсов в эктопических очагах, увеличивает рефрактерный период миокарда, удлиняет время проведения импульса, оказывает паралитическое действие на блуждающий нерв. По механизму действия близок к хинидину, однако новокаинамид меньше угнетает сократительную способность миокарда.
Для определения индивидуальной чувствительности к препарату вначале под контролем АД и ЭКГ дают половинную дозу новокаинамида. При отсутствии побочных явлений лечение продолжают в возрастной дозе (0,2 мл/кг массы тела для парентерального введения). После восстановления нормального синусового ритма дозу постепенно снижают.
Новокаинамид противопоказан при идиосинкразии, склерозе сердца и сосудов, сердечном блоке. В последнем случае опасность заключается в дополнительном угнетении новокаинамидом проводящей системы сердца, в результате чего могут развиться желудочковая асистолия и фибрилляция. При внутривенном применении препарата целесообразно предварительно ввести 0,1 - 0,3 мл 1 % раствора мезатона для предупреждения снижения АД.
Этмозин по характеру противоаритмического действия близок к хинидину. Выгодно отличается от последнего тем, что даже при низком АД внутривенное введение этмозина не усугубляет снижения АД. Назначают при экстрасистолии, приступах мерцательной аритмии, предсердной и пароксизмальной тахикардии. Хороший эффект оказывает при аритмии, вызванной передозировкой сердечных гликозидов. Применяют внутрь по 10-15-25 мг (в зависимости от возраста) 2-3 раза в день в течение 7-10 дней под контролем клинических проявлений и ЭКГ. Внутримышечно и внутривенно назначают при приступах пароксизмальной тахикардии. Для внутримышечного применения 1 мл 2,5 % раствора этмозина разводят в 1-2 мл 0,5 % раствора новокаина. Внутривенно вводят 1 мл 2,5 % раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, медленно струйно или лучше капельно.
Этмозин противопоказан при тяжелом нарушении проводимости, выраженной гипотонии, расстройстве функции печени и почек.
Дифенин увеличивает проницаемость мембран для ионов калия во время фазы реполяризации. Препарат подавляет гетеротопные очаги автоматизма, действует на центральную нервную систему, угнетает адренергический компонент вегетативной нервной системы. Применяют при аритмии, вызванной передозировкой сердечных гликозидов, при пароксизмальной и мерцательной аритмиях. В экстренных случаях внутривенно вводят 5 мг/кг массы со скоростью 50 мг/ мин. Иногда дозу препарата увеличивают до 12 мг/кг. Дифенин в поддерживающей дозе применяют внутрь по 0,05-0,1 г 2-4 раза в сутки.
Побочное действие может проявляться в виде нистагма, атаксии, нарушения психики, брадикардии, мерцания желудочков, трепетания предсердий, мегалобластической анемии, комы.
Противоаритмическое действие лидокаина сходно с таковым дифенина. Наиболее выраженное влияние он оказывает при желудочковой аритмии. Препарат умеренно угнетает проводимость и в терапевтических дозах не снижает АД. Является препаратом выбора при лечении желудочковой пароксизмальной тахикардии. После внутривенного введения терапевтический эффект возникает через 1-2 мин, держится до 20 мин, после чего вновь может возникнуть аритмия. В ургентных случаях лидокаин вводят вначале струйно (взрослым в дозе до 200 мг, ориентировочной дозой у детей является 1-2 мг/кг массы), затем переходят на капельный путь введения под контролем ЭКГ, частоты пульса и АД. Суммарная суточная доза для взрослых составляет 2-3 г. Препарат хорошо сочетать с бета-блокаторами, что пролонгирует противоаритмический эффект лидокаина.
При передозировке возможны развитие блокады, снижение АД, судороги. Лидокаин противопоказан при трепетании предсердий, так как может вызвать парадоксальное ускорение проведения импульса в предсердно-желудочковом узле, учащение желудочковых сокращений, а иногда и фибрилляцию желудочков.
Амиодарон относится к группе адренолитиков, блокирует бета- и альфа- адренорецепторы. Оказывает отрицательное хроно-и батмотропное влияние, не обладает отрицательным инотропным действием. Практически не снижает сократительную функцию миокарда. Применяют при экстрасистолии и наджелудочковой тахиаритмии. Внутривенно вводят в дозе 5 мг/кг массы. Может оказаться эффективным при синдроме WPW. Хорошо сочетать с сердечными гликозидами, новокаинамидом. Амиодарон применяют внутрь по схеме: 7 дней по 0,3-0,6 г в день, 7 дней по 0,2-0,4 г в день, 7 дней по 0,1-0,2 г в день, затем 5 дней по 0,1-0,2 г в день, 2 дня перерыв.
Резерпин относится к противоадренергическим средствам. Может быть использован при нарушении сердечной деятельности в результате гиперсимпатикотонии. Назначают по 0,05-0,1 мг 1-2 раза в сутки. Препарат способствует резкому истощению запаса катехоламинов в окончаниях симпатических нервов, что уменьшает адренергическое влияние на сердце и сосуды; обладает седативным и гипотензивным действием, усиливает желудочную секрецию. Положительный эффект наступает через 3-4 дня после начала приема и достигает максимума спустя несколько недель. Резерпин хорошо переносится, однако при повышенной чувствительности или длительном применении иногда наблюдаются диспепсические явления, кожная сыпь, брадикардия. Противопоказан при тяжелых органических сердечно-сосудистых заболеваниях с декомпенсацией, брадикардии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Препарат чаще применяют при стойкой синусовой тахикардии, его можно сочетать с сердечными гликозидами при сердечной недостаточности.
Аймалин подавляет эктопические очаги в миокарде, удлиняет рефрактерный период, обладает адренолитическим действием, уменьшая высвобождение катехоламинов. Он мало влияет на функцию проводимости и может применяться даже на фоне исходного снижения сократительной способности миокарда.
Препарат обладает высокой эффективностью при экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии. Суточная доза внутрь составляет 0,05-0,1-0,15 мг, парентерально - 0,05-0,1 г. Курс лечения 10- 20 дней. При выраженной пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии его вводят внутривенно капельно (1 мг/кг массы) в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Аймалин противопоказан при брадикардии и недостаточности кровообращения III стадии, выраженной гипотонии и атриовентрикулярной блокаде.
Использование блокаторов бета-адренергических структур обусловлено тем, что в развитии нарушения ритма сердца большая роль отводится состоянию вегетативной нервной системы с преобладанием в ряде случаев ее симпатического компонента.
В настоящее время в детской клинике наиболее широко применяют анаприлин (индерал, обзидан, пропранолол), окспренолол (тразикор), которые обладают адренолитическим эффектом - подавляют очаги гетеротропной импульсации, увеличивают время прохождения импульса по проводниковой системе, удлиняют рефрактерный период миокардиальных клеток. Оказывают также местноанестезирующее действие, непосредственное влияние на мембрану клеток миокарда и подавляя транспортный аппарат саркоплазматического ретикулума.
Анаприлин назначают из расчета 0,5- 2 мг/кг массы тела ребенка. Иногда при его применении развиваются такие нежелательные явления, как уменьшение сократительной способности миокарда (особенно, если к этому была тенденция до начала лечения), резкое снижение АД, вплоть до коллапса, развитие бронхоспазма или предсердно-желудочковой блокады.
Окспренолол отличается от анаприлина и других бета-блокаторов малой токсичностью, незначительным побочным действием при длительном применении, мягким гипотензивным эффектом. Препарат дозируют строго индивидуально. Начальные дозы составляют 5-10 мг для детей младшего и 20 мг/сут. - для детей старшего возраста. В дальнейшем, под контролем АД, ЭКТ и ПКГ начальную дозу вещества увеличивают до урежения частоты пульса не более, чем на 10 % от возрастного уровня.
Суточную дозу препарата назначают дробно в 3-4 приема. Максимальная суточная доза составляет 0,12-0,18 г. Терапевтический эффект наступает на 3-4-е сутки после начала лечения. Продолжительность лечения от нескольких дней до 3 мес и более.
Побочные явления при назначении окспренолола мы наблюдали крайне редко. Они, по-видимому, были связаны с индивидуальной непереносимостью препарата. При развитии нежелательных явлений суточную дозу окспренолола снижают наполовину, реже приходится его отменять. В некоторых случаях при передозировке бета-блокаторов, развитии выраженной брадикардии и гипотонии внутривенно вводят 0,1 % раствор атропина сульфата или стимулируют бета-адренорецепторы применением изадрина или адреналина гидрохлорида.
Бета-блокаторы противопоказаны при гипотонии, замедлении предсердно-желудочковой проводимости, нарушении бронхиальной проводимости, сократительной способности миокарда, брадикардии.
Верапамил (изоптин) влияет на мембранный потенциал, подавляя действие Са+2, которые участвуют в активировании аденозинтрифосфатазы, нормализует проникновение Na через клеточную мембрану, угнетает эктопическую возбудимость предсердий, поэтому эффективен при наджелудочковой аритмии. Кроме того, улучшает коронарное кровообращение, не увеличивая работы сердца и потребности его в кислороде, может вызывать замедление предсердно-желудочковой проводимости и в дозах, превышающих терапевтические, оказывает бета-блокирующее действие. Препарат высоко эффективен при пароксизмальном нарушении ритма сердца, экстрасистолии, трепетании предсердий.
Назначают внутривенно в дозах: новорожденным - 0,3-0,4 мл, детям до 1 года - 0,4-0,8 мл; 1-5 лет - 0,8-1,2 мл; 5- 10 лет-1,2-1,6 мл; 10-14 лет - 1,6- 2,0 мл. Препарат вводят быстро, в течение 1 - 2 мин.
При рецидивирующих формах пароксизмальной тахикардии, экстрасистолической аритмии изоптин применяют внутрь в дозе 0,5 мг/кг массы на прием на протяжении 1,5-2 мес.
Особое место в лечении аритмий отводят сердечным гликозидам.
Препараты наперстянки оказывают на сердце прямой и косвенный эффект. Благодаря прямому их действию замедляется проведение возбуждения по предсердиям в предсердно-желудочковый узел. Косвенный эффект заключается в том, что благодаря стимуляции блуждающего нерва ускоряется проводимость по предсердиям и замедляется в предсердно-желудочковом узле. Такое двойное действие препаратов наперстянки приводит к угнетению его активности, что особенно благоприятно при лечении мерцания и трепетания предсердий (урежается частота сокращений желудочков и в связи с этим улучшается гемодинамика). Иногда исчезают экстрасистолы у больных с недостаточностью кровообращения. При наджелудочковой аритмии препараты наперстянки можно применять длительно, а также комбинировать с бета-адреноблокаторами или новокаинамидом.
Препараты наперстянки, укорачивая абсолютный рефрактерный период миокарда, повышая возбудимость предсердий и желудочков, могут быть причиной тяжелых нарушений ритма.
Сердечные гликозиды необходимо назначать строго индивидуально в зависимости от их переносимости больными, силы действия, степени кумуляции, различия между терапевтической и токсической дозами, степени нарушения гемодинамики, показателей декомпенсации сердечной деятельности, функционального состояния других внутренних органов.
При тахиаритмии, развивающейся на фоне тяжелого поражения сердца (при ревматизме), дозу насыщения подбирают по умеренно быстрому или медленному типу дигитализации, что уменьшает вероятность интоксикации. После достижения насыщения больным следует назначать сердечные гликозиды в поддерживающей дозе.
При нарушении ритма сердца, сопровождающемся быстро нарастающими признаками сердечной недостаточности (наджелудочковая пароксизмальная тахикардия), может быть применен и быстрый тип дигитализации.
Б. Е. Вотчал рекомендует назначать сердечные гликозиды даже при желудочковых пароксизмальных атаках, когда на первый план выступают симптомы угнетения сократительной способности миокарда.
Если экстрасистолическая аритмия (особенно предсердная) была зарегистрирована до назначения сердечных гликозидов, то их можно использовать в лечении. Однако необходимо помнить, что при передозировке или индивидуальной непереносимости сердечных гликозидов могут возникнуть симптомы интоксикации: диспепсические явления, головная боль, головокружение, шум в ушах, диплопия, изменение цветоощущения. Иногда обнаруживаются брадикардии, желудочковая бигеминия, блокада различной степени (вплоть до полной), в тяжелых случаях - мерцание предсердий и желудочков.
Для исключения возможности передозировки и развития побочных явлений насыщение и подбор поддерживающей дозы необходимо производить в условиях стационара при тщательном клинико-инструментальном наблюдении.
В комплекс лечебных мероприятий при аритмии должны входить также препараты, нормализующие обменные процессы в мышце сердца.
Кокарбоксилаза благоприятно влияет на энергетическое и ионное равновесие в мышце сердца. Участвует в процессах декарбоксилирования пировиноградной и альфа-кетоглутаровой кислот, накопление которых в избыточном количестве может обусловить возникновение эктопических очагов возбуждения в миокарде. Назначают внутривенно или внутримышечно по 50- 75-100-250 мг/сут. Курс лечения 15- 30 дней.
Рибоксин повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, оказывает положительное действие на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарное кровообращение. Детям препарат назначают в дозе 0,1-0,15 г, а при хорошей переносимости - до 0,2-0,3 г 3 раза в день до еды. Курс лечения 3 нед.
Кальция пангамат повышает усвоение кислорода тканями, улучшает энергетический обмен, устраняет явления гипоксии. На курс лечения используется 1,5-2 г препарата (по 0,05-0,1 г/сут). При психогенном генезе аритмий назначают седативные или снотворные средства (препараты брома, валерианы, небольшие дозы фенобарбитала, малые транквилизаторы).
При функциональных расстройствах сердечной деятельности, легких формах мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии целесообразно использовать жидкий экстракт или настойку боярышника, который усиливает сокращение и уменьшает возбудимость сердечной мышцы.
Следует подчеркнуть, что любой из вышеназванных препаратов можно назначать детям самого раннего возраста. Лечение должно быть комплексным, а противоаритмические средства следует выбирать, исходя из особенностей нарушения ритма, фармакодинамики препарата.
При нарушении ритма сердечной деятельности необходимо проводить лечение основного заболевания, вызвавшего аритмию.
Целесообразно сочетанное применение противоаритмических средств. Так, при аритмии, сопровождающейся снижением сократительной способности миокарда (мерцательная тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия), необходима вначале тщательная дигитализация. После чего в комплекс лечебных мероприятий может быть включен один из перечисленных выше препаратов (новокаинамид, бета-блокаторы, алкалоиды раувольфии).
Лечение угнетения функций автоматизма и проводимости (брадиаритмия). Возникновение брадиаритмии может быть обусловлено повышением активности блуждающего нерва; снижением активности симпатической части вегетативной нервной системы; нарушением обмена в сердечной мышце; изменением ионного состава миокарда (гипокальциемия, гиперкалиемия, гипонатриемия); токсическим влиянием сердечных гликозидов, противоаритмических средств (хинидина, бета-блокаторов) при их передозировке; воспалительным изменением в сердечной мышце (ревматизм, неревматический миокардит).
Брадиаритмия встречается во всех возрастных периодах, даже у недоношенных детей и плода. Лечение детей с брадиаритмией проводят на фоне терапии основного заболевания. Часто аритмия исчезает по мере исчезновения основных признаков заболевания. Редкие (1-2 в минуту) выпадения сердечных циклов при синоаурикулярной блокаде, предсердно-желудочковая блокада I степени специального лечения не требуют. При устранении причины степень выраженности блокады уменьшается или она исчезает совсем. Нередко брадиаритмия возникает в результате гемодинамических нарушений. В таких случаях сердечные гликозиды будут оказывать не только кардионормализующий эффект, но и способствовать устранению нарушений проводимости. Устранению брадиаритмии способствуют препараты, нормализующие ионное соотношение в миокарде. Так, препараты кальция, введенные при гипокальциемии, могут устранить брадикардию. При гиперкалиемии положительный эффект оказывает внутривенное введение 5-10 % раствора глюкозы с инсулином. Натрия хлорид, лактат, цитрат, гидрокарбонат эффективны при исходной гипонатриемии. Однако иногда брадиаритмия может значительно усугубить течение основного заболевания и обусловить тяжесть состояния больного. В таких случаях должны быть использованы препараты, влияющие на тонус вегетативной нервной системы. Терапию следует начинать с препаратов, устраняющих повышенный при брадиаритмии тонус блуждающего нерва, - с м-холинолитиков и прежде всего атропина. В клинике применяют 0,1 % раствор атропина сульфата по 0,05 мл на год жизни ребенка. Препарат можно вводить парентерально, подкожно, внутримышечно, а в экстренных случаях - внутривенно. При энтеральном его применении дозу подбирают индивидуально. Атропин дозируют каплями, начиная с 1-2 капель 2 раза в день. Затем дозу препарата увеличивают до появления симптомов атропинизации (расширение зрачков, сухость слизистых оболочек, румянец на щеках). Дальнейшее лечение проводят индивидуально подобранной дозой атропина. Аналогично действуют беллоид, белласпон, беллатаминал. Помимо холинолитического действия, они оказывают центральный седативный эффект благодаря наличию в их составе фенобарбитала. Следует помнить, что средства типа атропина редко оказывают эффект при выраженной предсердно-желудочковой блокаде II степени с периодами Самойлова-Венкебаха (блокадах Мобитца), а иногда могут усугубить нарушение проводимости. С целью усиления влияния симпатической части вегетативной нервной системы на работу сердца и увеличения числа сердечных сокращений могут быть использованы адреномиметические вещества. Препараты этой группы стимулируют синусовый узел, ускоряют проведение импульса по миокарду. В то же время они способствуют мобилизации обменных процессов в сердечной мышце, повышают потребность сердца в кислороде, уменьшают содержание калия, кислоты аденозинтрифосфорной, креатин-фосфата в миокарде, повышают возбудимость желудочков, иногда вызывая их фибрилляцию. Применение этих препаратов требует осторожности.
Адреналина гидрохлорид вводят подкожно по 0,1-0,6 мл 0,1 % раствора согласно возрасту. Препарат в той же дозе можно вводить внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы. Действие адреналина наступает быстро, однако и быстро прекращается. Вводить нужно осторожно, медленно!
Непрямым адреномиметическим действием обладает эфедрин, который можно применять парентерально и внутрь в виде 5 % раствора. Действие препарата развивается несколько позже, однако оно длительнее, чем у адреналина. Кроме того, эфедрин меньше влияет на обмен веществ миокарда и реже вызывает фибрилляцию желудочков. Дозы для внутримышечного введения - 0,2-2 мл (в зависимости от возраста).
К этой же группе препаратов относятся алупент, астмопент, изупрел. Их целесообразно назначать при хроническом нарушении функции проводимости типа синоаурикулярной и предсердно-желудочковой блокады II степени, а также как поддерживающая терапия, когда имеются противопоказания для имплантации искусственного водителя ритма. Дозу подбирают индивидуально, начиная с 1/4 таблетки. Под контролем ЭКГ ее увеличивают до оптимальной (увеличение частоты пульса, уменьшение степени блокады). При передозировке могут возникать желудочковые экстрасистолы, фибрилляция желудочков.
Для лечения брадиаритмии используются также стероидные гормоны, салуретические препараты (гипотиазид), однако самостоятельное их применение редко дает терапевтический эффект. По-видимому, эти препараты целесообразно назначать в комплексе с противоаритмическими средствами.
В последнее время для лечения брадиаритмии стал использоваться гормон альфа-клеток островковой ткани поджелудочной железы - глюкагон. Применение его основано на повышении активности синусового узла, проводимости в предсердно-желудочковом узле. Препарат не вызывает повышения автоматизма желудочков и их фибрилляцию. Используется при различных блокадах, особенно возникших в результате передозировки сердечных гликозидов, адрено- и симпатиколитических препаратов. Назначают внутривенно капельно со скоростью 2,5-7,5 мг/ч. После прекращения введения глюкогона эффект от его действия быстро исчезает. Не рекомендуется вводить его вместе с препаратами кальция, так как глюкогон сам увеличивает поступление кальция в миокард.
В ряде случаев эффекта от применяемой терапии добиться не удается. Стойкая брадиаритмия, выраженные синоаурикулярная и предсердно-желудочковая блокады, резистентные к консервативной терапии и усугубляющие нарушения гемодинамики, являются показанием к имплантации искусственного водителя ритма.