Поражения печени у детей, вызванные рентгенотерапией живота
Печень не является рентгенорезистентным органом. Начиная с 1965 г. был получен ряд фактов, поколебавших классическое мнение об ее относительной нечувствительности к радиации. Облучение печени часто вызывает очень своеобразные изменения: разрывы центролобулярных вен и геморрагическое пропитывание, иногда массивное, приводящее к выраженному некрозу печеночных клеток. Клинические проявления соответствуют острому внутрипеченочному постсинусоидальному блоку, напоминая таковой при веноокклюзивной болезни. Некоторые последние данные свидетельствуют о более значительной чувствительности маленьких детей.
Тяжесть некоторых методик облучения живота при опухоли почек у детей послужила поводом для ретроспективного изучения последствий облучения печени у 83 детей, леченных по поводу опухоли почек в институте Густава-Русей. Заключения этой работы могут быть резюмированы следующим образом.
Условия поражения. Величина участка печени, попавшего в зону облучения, имеет главное значение при развитии последующих клинических проявлений. Действительно, облучение правой половины живота включает почти всю печень. Частота клинических последствий этого типа облучения довольно значительна, но вариабельна: 88% по нашим наблюдениям, 50% среди 115 детей, леченных в Медицинском детском госпитальном центре в г. Бостоне. Возможно также, что облучение в два курса является важным фактором: второй курс затрагивает правую долю, клетки которой могут быть в процессе регенерации.
Полная доза не является абсолютным критерием тяжести поражения: тяжелые формы, по-видимому, чаще встречаются при повышенных дозах, но они могут также возникнуть при дозах меньших или равных 2000 Р, если имеются еще дополнительные неблагоприятные факторы. Во всяком случае оценка полученной полной дозы обычно очень несовершенна, особенно при повторных курсах или когда облучение прерывается вследствие плохой переносимости.
Определенное значение имеет возраст: тяжелые формы с асцитом могут появиться при дозах 130 Р у ребенка моложе 6 мес.
Одновременная гепатотоксическая химиотерапия утяжеляет печеночные последствия радиации. Доказано, что актиномицин D, часто употребляемый в сочетании с облучением живота, при лечении нефробластомы у ребенка, усиливает токсическое влияние рентгенотерапии на радиочувствительные ткани вследствие их повышенного митотического индекса. Наоборот, актиномицин D не действует или оказывает малое влияние на здоровую печень вследствие медленного обновления гепатоцитов.
Симптомы. Клинические проявления пораженной печени проникающей радиацией следующие: 1) печень диффузно увеличена, с гладкой поверхностью, твердая, иногда болезненная, что обнаруживается через два месяца после облучения; при этом увеличение облученной доли регрессирует довольно быстро, когда как гипертрофия левой доли прогрессирует, объясняя часто продолжительное увеличение печени, определяемой в эпигастральной области; 2) спленомегалия отмечается редко; 3) при тяжелых формах появляется асцит; речь идет о транссудате, не содержащем подозрительных клеток н уступающем бессолевой диете и лечению спирополактонами; его резистентность к диуретикам означает плохое предзнаменование. Этот асцит свидетельствует об остром внутрипеченочном блоке типа того, что сопровождает синдром Бадда-Киари или веноокклюзивную болезнь, вызванную алкалоидами пирролизидина; 4) геморрагические проявления обычно ограничиваются петехиями или экхимозами; желтуха никогда не наблюдается.
Лабораторные признаки. Поражение печени вследствие облучения проявляется Прежде всего ранним увеличением трансаминаз и более поздним, но продолжительным подъемом щелочной фосфатазы. В острой фазе обычно имеется задержка бромсульфалеина.
Обычно констатируется тромбопения. Она зависит от ряда механизмов, среди которых нельзя недооценивать роль потребления пластинок при контакте с поврежденным эндотелием центролобулярных вен.
Сцинтиграфия выявляет отсутствие фиксации изотопа в облученной зоне и прогрессирующую компенсаторную гипертрофию необлученных зон.
Гистологические данные. Гистологически поражения развиваются в две стадии.
Острая стадия: изменения иногда ограничены утолщением центролобулярных вен и умеренными поражениями печеночных клеток, но они могут быть значительными, в виде геморрагического пропитывания в центре долек или более распространенного, сочетающегося с разрывом стенок центролобулярных вен и изменениями гепатоцитов по периферии; состояние гепатоцитов в местах геморрагии иногда трудно оценить; имеются случаи, где печеночные клетки относительно хорошо сохранены, но отодвинуты синусоидами, переполненными кровью; нередко, начиная с десятого дня после облучения, появляется фиброз интимы центролобулярных вен; геморрагические изменения представляются более частыми при общей дозе, равной или превышающей 3000 Р, но могут быть при дозах меньше 1100 Р.
Рубцовая стадия характеризуется сочетанием тромбоза центролобулярных вен, очагового фиброза пери- или центролобулярного, иногда стеатоза. Начальные изменения гепатоцитов могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Портальные пространства чаще всего остаются неизмененными.
Клиническое течение. Если исключить редкие тяжелые и смертельные поражения печени, возникающие в особых условиях, прогноз гепатопатии при облучении живота у детей представляется хорошим. Спустя 2-4 года можно обнаружить атрофию облученной области, иногда значительную, что компенсируется выраженной гипертрофией необлученной зоны. Все лабораторные пробы печени становятся нормальными и признаки портальной гипертензии отсутствуют.
Профилактика. Предупреждение поражений печени, связанных с облучен нем живота, требует уменьшения, насколько это возможно, высоты поля облучения правой половины живота. После частичной гепатэктомии желательно выждать месяц перед началом облучения и дачи актиномицина D. Систематическое лечение актиномицином D не должно начинаться ранее 1-2 мес после окончания облучения правой половины живота.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Тяжесть некоторых методик облучения живота при опухоли почек у детей послужила поводом для ретроспективного изучения последствий облучения печени у 83 детей, леченных по поводу опухоли почек в институте Густава-Русей. Заключения этой работы могут быть резюмированы следующим образом.
Условия поражения. Величина участка печени, попавшего в зону облучения, имеет главное значение при развитии последующих клинических проявлений. Действительно, облучение правой половины живота включает почти всю печень. Частота клинических последствий этого типа облучения довольно значительна, но вариабельна: 88% по нашим наблюдениям, 50% среди 115 детей, леченных в Медицинском детском госпитальном центре в г. Бостоне. Возможно также, что облучение в два курса является важным фактором: второй курс затрагивает правую долю, клетки которой могут быть в процессе регенерации.
Полная доза не является абсолютным критерием тяжести поражения: тяжелые формы, по-видимому, чаще встречаются при повышенных дозах, но они могут также возникнуть при дозах меньших или равных 2000 Р, если имеются еще дополнительные неблагоприятные факторы. Во всяком случае оценка полученной полной дозы обычно очень несовершенна, особенно при повторных курсах или когда облучение прерывается вследствие плохой переносимости.
Определенное значение имеет возраст: тяжелые формы с асцитом могут появиться при дозах 130 Р у ребенка моложе 6 мес.
Одновременная гепатотоксическая химиотерапия утяжеляет печеночные последствия радиации. Доказано, что актиномицин D, часто употребляемый в сочетании с облучением живота, при лечении нефробластомы у ребенка, усиливает токсическое влияние рентгенотерапии на радиочувствительные ткани вследствие их повышенного митотического индекса. Наоборот, актиномицин D не действует или оказывает малое влияние на здоровую печень вследствие медленного обновления гепатоцитов.
Симптомы. Клинические проявления пораженной печени проникающей радиацией следующие: 1) печень диффузно увеличена, с гладкой поверхностью, твердая, иногда болезненная, что обнаруживается через два месяца после облучения; при этом увеличение облученной доли регрессирует довольно быстро, когда как гипертрофия левой доли прогрессирует, объясняя часто продолжительное увеличение печени, определяемой в эпигастральной области; 2) спленомегалия отмечается редко; 3) при тяжелых формах появляется асцит; речь идет о транссудате, не содержащем подозрительных клеток н уступающем бессолевой диете и лечению спирополактонами; его резистентность к диуретикам означает плохое предзнаменование. Этот асцит свидетельствует об остром внутрипеченочном блоке типа того, что сопровождает синдром Бадда-Киари или веноокклюзивную болезнь, вызванную алкалоидами пирролизидина; 4) геморрагические проявления обычно ограничиваются петехиями или экхимозами; желтуха никогда не наблюдается.
Лабораторные признаки. Поражение печени вследствие облучения проявляется Прежде всего ранним увеличением трансаминаз и более поздним, но продолжительным подъемом щелочной фосфатазы. В острой фазе обычно имеется задержка бромсульфалеина.
Обычно констатируется тромбопения. Она зависит от ряда механизмов, среди которых нельзя недооценивать роль потребления пластинок при контакте с поврежденным эндотелием центролобулярных вен.
Сцинтиграфия выявляет отсутствие фиксации изотопа в облученной зоне и прогрессирующую компенсаторную гипертрофию необлученных зон.
Гистологические данные. Гистологически поражения развиваются в две стадии.
Острая стадия: изменения иногда ограничены утолщением центролобулярных вен и умеренными поражениями печеночных клеток, но они могут быть значительными, в виде геморрагического пропитывания в центре долек или более распространенного, сочетающегося с разрывом стенок центролобулярных вен и изменениями гепатоцитов по периферии; состояние гепатоцитов в местах геморрагии иногда трудно оценить; имеются случаи, где печеночные клетки относительно хорошо сохранены, но отодвинуты синусоидами, переполненными кровью; нередко, начиная с десятого дня после облучения, появляется фиброз интимы центролобулярных вен; геморрагические изменения представляются более частыми при общей дозе, равной или превышающей 3000 Р, но могут быть при дозах меньше 1100 Р.
Рубцовая стадия характеризуется сочетанием тромбоза центролобулярных вен, очагового фиброза пери- или центролобулярного, иногда стеатоза. Начальные изменения гепатоцитов могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Портальные пространства чаще всего остаются неизмененными.
Клиническое течение. Если исключить редкие тяжелые и смертельные поражения печени, возникающие в особых условиях, прогноз гепатопатии при облучении живота у детей представляется хорошим. Спустя 2-4 года можно обнаружить атрофию облученной области, иногда значительную, что компенсируется выраженной гипертрофией необлученной зоны. Все лабораторные пробы печени становятся нормальными и признаки портальной гипертензии отсутствуют.
Профилактика. Предупреждение поражений печени, связанных с облучен нем живота, требует уменьшения, насколько это возможно, высоты поля облучения правой половины живота. После частичной гепатэктомии желательно выждать месяц перед началом облучения и дачи актиномицина D. Систематическое лечение актиномицином D не должно начинаться ранее 1-2 мес после окончания облучения правой половины живота.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр