Конституциональная апластическая анемия, симптомы и лечение

Этиология

Фанкони, впервые описавший эту болезнь в 1927 г., наблюдал ее у 3 сибсов. Наследственная основа этой болезни очевидна, поскольку из 82 опубликованных случаев 62 имеют семейный характер. Эти 62 случая выявлены в 30 семьях, обычно у сибсов. В 5 семьях у других членов наблюдались сопутствующие врожденные аномалии без анемии, а в 3 семьях были другие гематологические расстройства, не апластического характера, например острый лейкоз. В 6 семьях родители были в кровном родстве между собой и в редких случаях, у того или другого из родителей наблюдалась нейтропения или легкая панцитопения. Принято считать, что болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Небольшое преобладание больных мужского пола по сравнению с женским полом, отмеченное в литературе, не более чем случайность. Нет указаний на связанный с полом тип наследования, но в одной семье, в которой были одинаково больны мать и ребенок, были основания предполагать доминантный тип наследования. Врожденная апластическая тромбоцитопения также была описана у сибсов и, возможно, имеет такой же наследственный характер, как и синдром Фанкони.

Структурные изменения хромосом, обнаруженные в культуре лимфоцитов периферической крови, подтверждают мнение о генетической основе болезни. Впервые их описали при синдроме Фанкони Шредер и соавторы. К этим аномалиям относятся обмен хроматидами, поломки хроматид и эндоредупликаций. Число хромосом остается нормальным (если не считать эндоредупликаций). Аналогичные морфологические изменения хромосом, найдены при детском наследственном агранулоцитозе, являющимся апластическим расстройством миелоидного ростка, а также у ребенка со скелетными аномалиями синдрома Фанкони, по-видимому, в преданемической стадии этой болезни. Блум и соавторы обнаружили такие аномалии хромосом у 10 из 12 больных с анемией Фанкони (тип I), но не нашли их у 2 больных с конституциональной апластической анемией типа II. Они также не обнаруживаются при приобретенных формах апластической анемии. При анемии Фанкони нестабильность хромосом наблюдается не только в одной какой-то ткани. Она была выявлена в костномозговых клетках и культуре кожных фибробластов, а также в лимфоцитах. Хиршорн предположил, что все проявления анемии Фанкони можно объяснить наследственным предрасположением к поломкам хромосом: "Многие из клеток с поломанными хромосомами теряются в процессе развития, что ведет к аномалиям, а в ходе гемопоэза вызывает апластическую анемию, но некоторые оставшиеся клетки особенно подвержены неопластической трансформации". Эта концепция поддерживается тем фактом, что культуры фибробластов от больных с анемией Фанкони, а также гетерозиготных носителей легче трансформируются in vitro онкогенным вирусом SV40, чем нормальные клетки. В лимфоцитах крови и культурах кожных фибробластов у детей с анемией Фанкони наблюдаются также более частые поломки хромосом после рентгеновского облучения. Возможно, следует отметить также, что те системы органов, которые чаще всего поражаются, дифференцируются в процессе эмбрионального развития в одинаковые сроки: с 25-го по 34-й день жизни плода.

Изменения хромосом при анемии Фанкони напоминают таковые при остром лейкозе или после облучения. Интересно в связи с этим отметить, что среди больных и членов их семей повышена тенденция к заболеванию острым лейкозом.

В 28 семьях, в которых выявлено 66 опубликованных случаев анемии Фанкони, 5 человек страдали лейкозами, обычно острыми. В одном случае лейкоз развился у больного, у которого в течение четырех лет была аплазия. Аналогичные изменения хромосом можно видеть также при синдроме Блюма, наследственном иммунологическом расстройстве с телеангиэктатической эритемой лица, гипоплазией моляров, малым ростом, как при анемии Фанкони, и повышенным предрасположением к лейкозам. Недавно установлено, что у ряда больных с типичными изменениями хромосом, анемией Фанкони и отставанием в росте имеется дефицит соматотропного гормона. Лечение coматотропным гормоном в течение года не ускорило темпов роста и не смягчило анемию у 8-летнего мальчика, описанного Глидхиллом и соавторами. Их эндокринологические исследования позволяют думать, что основной дефект роста при этом синдроме обусловлен ареактивностью органов-мишеней.

При анемии Фанкони, а также при приобретенной апластической анемии описаны изменения в эритроцитах, характерные для пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), которые ведут к гемолитическому процессу. Однако такое сочетание наблюдается редко и природа связи между гипоплазией и дефектом при ПНГ остается тайной.

Симптомы

Несмотря на семейный характер и сопутствующие врожденные аномалии, панцитопения обычно проявляется не раньше 4-7-летнего возраста у мальчиков и 6-10-летнего возраста у девочек. В очень редких случаях болезнь проявляется в возрасте нескольких месяцев или после второго десятилетия жизни. Масса тела при рождении в тех случаях, когда она известна, была ниже нормальной при данной степени зрелости плода. Анемия при рождении и в неонатальном периоде отсутствует, но в это время при редком типе II может появиться пурпура. Когда анемия развивается в более старшем возрасте, она начинается постепенно, причем бледность не соответствует степени ограничения физической активности. Часто первыми симптомами являются кровоподтеки, пурпура и кровотечения. Одновременно может развиться предрасположенность к инфекциям. Гепатоспленомегалии и генерализованной лимфаденопатии нет, хотя местные, особенно шейные Лимфатические узлы могут быть умеренно увеличены вследствие инфекции.

К характерным сопутствующим аномалиям, наблюдаемым при синдроме Фанкони, относятся гиперпигментация гениталий, сосков и верхней части туловища, низкий рост, микроцефалия, страбизм, птоз, нистагм, усиленные сухожильные рефлексы, умственная отсталость, аномалия ушей, глухота и деформация скелета, включая аномалии больных пальцев рук, лучевых костей, трубчатых костей, врожденную дисплазию тазобедренных суставов и синдактилию. При обследовании можно обнаружить аномалии почечного тракта или врожденные пороки сердца. У сибсов могут наблюдаться некоторые из этих аномалий, даже если они не унаследовали анемию. Превосходный обзор клинических особенностей опубликовал Нилссон. При весьма близком заболевании, врожденном дискератозе, изменения кожи и слизистых более выражены, чем изменения скелета и почек. К ним относятся телеангиэктатическая эритема, кожная атрофия, лейкоплакия слизистых, дисплазия зубов и гребешки на ногтях.

При рентгенологическом исследовании трубчатых костей, запястий и кистей у большинства больных с конституциональной формой выявляется отставание костного возраста на 2-4 года, что не наблюдается при приобретенной форме.

Лабораторная диагностика

Со стороны крови характерны панцитопения с уровнем гемоглобина от 5 до 9 г%, нейтропения с количеством гранулоцитов до 250-1000 в 1 мкл, т. е. менее резкой, чем при приобретенной форме, и числом тромбоцитов от 2000 до 30 000 в 1 мкл. Эритроциты с высоким содержанием гемоглобина и склонностью к макроцитозу. Этот макроцитоз может быть обусловлен высоким уровнем эритропоэтина при данной болезни. В редких случаях имеются признаки легкого или интермиттирующего гемолиза. Содержание ретикулоцитов обычно низкое или они отсутствуют, но иногда в ранней стадии болезни число их повышено примерно до 3%, так как эритропоэз, видимо, сохраняется дольше, чем остальные функции костного мозга. Постоянно наблюдаются токсические гранулы в сегментоядерных клетках, но других морфологических изменений лейкоцитов нет. При уменьшении числа нейтрофилов наблюдаются относительный лимфоцитоз и моноцитоз. Нормобласты, миелоциты и властные клетки отсутствуют. СОЭ очень высокая. Содержание железа сыворотки нормальное или высокое. Время кровотечения должно быть удлинено вследствие тромбоцитопении, но исследовать его излишне. Дефектов свертывания нет.

Обычно наблюдается панцитопения, но меньшая часть больных с анемией Фанкони обращаются за помощью по поводу изолированной анемии или лейкопении, или сочетаний анемии с лейкопенией, или анемии с тромбоцитопенией. Кроме того, существуют другие наследственные апластические состояния, характеризующиеся изолированной нейтропенией или тромбоцитопенией.
 

На практике важнее всего клинически и гематологически отличить обычную панцитопеническую форму апластической анемии от алейкемического лейкоза и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП). Решающую роль играет исследование костного мозга.

Аспирация часто затруднена. С избытком свободной крови удается аспирировать только немного жирового материала. Как правило, в мазке костного мозга и в раздавленном препарате наблюдается относительный дефицит кроветворных клеток, особенно миелоидных предшественников, и полное отсутствие мегакариоцитов. Нормобласты сохраняются лучше, и количество их может казаться относительно увеличенным. Остающиеся ядерные клетки - это лимфоциты, плазмоциты, ретикулярные клетки, тканевые тучные клетки и иногда небольшое количество эозинофилов. Для апластических процессов весьма характерно наличие темно окрашенных, почти непрозрачных тканевых тучных клеток. Это важное указание при диагностике, хотя в литературе оно нечасто отмечается. В части эритроидных предшественников наблюдаются морфологические аномалии, включая мегалобластные изменения, двуядерные хроматиновые мостики, межклеточные цитоплазматические связи и дегенеративные изменения ядер. В эритроидных предшественниках можно часто видеть мегалобластные признаки, но гигантские палочкоядерные клетки отсутствуют. Любые миелоидные предшественники чаще всего являются миелобластами или промиелоцитами. Несмотря на мегалобластные изменения, уровень фолата и В12 в организме нормальный, и назначение их препаратов не дает лечебного эффекта. Надо подчеркнуть, что при конституциональной апластической анемии костный мозг гипопластический в отличие от приобретенных форм, когда наблюдается обычно более резкое уменьшение количества гемических клеток и можно говорить об апластической костном мозге. Если получены адекватные образцы костного мозга, то нетрудно отличить эту болезнь от активного острого лейкоза, когда костный мозг набит одинаковыми бластами, или от ИТП, когда количество клеток и состав их в костном мозге нормальные и присутствуют многочисленные мегакариоциты. Другие заболевания, от которых надо дифференцировать эту болезнь, рассматриваются в разделе о приобретенной апластической анемии. На практике при интерпретации костномозговых мазков основная трудность заключается в том, что среди преимущественно неактивного костного мозга иногда разбросаны островки гиперактивного гемопоэза. Эту проблему можно решить при гистологическом исследовании фрагментов костного мозга или костномозгового трепаната.

На фоне лечения фолиевой кислотой состояние клинически и гематологически ухудшилось. Спустя месяц он был повторно госпитализирован с сильно выраженной сыпью в области ягодиц, двусторонним блефаритом, стоматитом и следующей картиной крови: гемоглобина 84 г/л, лейкоцитов 2600 в 1 мкл, нейтрофилов 360 в 1 мкл, тромбоцитов 10000 в 1 мкл. Эритроциты макроцитарные. Такое развитие симптоматики интерпретировалось как переход от тромбоцитопения к панцитопении, несмотря на стимулирующее гемопоэз лечение. С учетом костномозговых находок и повышенного содержания фетального гемоглобина предполагалось, что у больного имеется конституциональная апластическая анемия типа II Даймонда, при которой тромбоцитопения предшествует панцитопении. Начато лечение оксиметолоном - 50 мг в сутки и преднизолоном - 10 мг в сутки. Произведено переливание крови.

В течение следующих 6 месяцев клинический и гематологический статус оставался относительно стабильным. Несколько раз мальчик был госпитализирован по поводу инфекций, включая пневмонию и стоматит. Тромбоцитопения сохранялась. Дозу оксиметолона уменьшили до 10 мг 2 раза в день, а преднизолона - до 5 мг через день. Через 6 месяцев после начала лечения андрогеном и кортикостероидами число тромбоцитов вернулось примерно к 100 000 и содержание гемоглобина постепенно повысилось до 130 г/л. Исчезла также нейтропения. Этот эффект сохранился, и, наконец, через 18 месяцев после начала лечения стероидами и оксиметолоном они были отменены. Ребенок остается в хорошем состоянии с совершенно нормальным количеством клеток крови.

Дополнительным диагностическим тестом является определение количества фетального гемоглобина. У детей в возрасте старше 3 лет нормальное количество фетального гемоглобина не превышает 20 г/л. При врожденной или приобретенной апластической анемии оно возрастает до 30-150 г/л. Такой уровень фетального гемоглобина был обнаружен у сибса больного с конституциональной апластической анемией. Это наблюдение неспецифично для апластической анемии и, вероятно, представляет собой возврат к синтезу гамма-цепей эритробластами под влиянием стресса. Это наблюдается также, например, при чистой эритроцитарной аплазии, ювенильной хроническом миелоцитарном лейкозе, наследственном сфероцитозе и, конечно, при талассемии и гемоглобинопатиях. При приобретенных апластических анемиях установлено, что абсолютное количество фетального гемоглобина имеет прогностическое значение. У 17 из 18 больных, которые умерли, его количество было менее 4000 мг/л, тогда как у 11 из 12 выживших и находящихся в хорошем состоянии при первом осмотре содержание превышало 4000 мг/л. Концентрация может повышаться также при ретикулоцитозе, вызванном кортикостероидами и андрогенами. Уровень фетального гемоглобина нормализуется только после того, как наступает полная ремиссия. Абсолютная концентрация в миллиграммах на 100 мл крови является более достоверным показателем, чем процент фетального гемоглобина, так как на нее меньше влияют трансфузии крови. При помощи мазков по Клейхауеру можно убедиться, что фетальный гемоглобин содержится лишь в ограниченном количестве эритроцитов больного. Вероятно, это указывает на клон эритробластов, действующих под стрессом. Низкие величины у больных с плохим прогнозом, возможно, указывают на полное подавление функции эритробластов в костном мозге. Таким же фетальным признаком является сохранение антигена на эритроцитах. В норме он присутствует при рождении, но исчезает к 2-летнему возрасту.

Еще одной особенностью больных с апластической анемией, включая анемию Фанкони, является снижение активности трипсина в дуоденальном соке. Природа этого сопутствующего явления неясна, однако это наблюдение основано на описании синдрома, который заключается в недостаточности поджелудочной железы и дисфункции костного мозга с преимущественным поражением миелоидного ростка. При этих заболеваниях нет никаких признаков того, что нарушенная функция костного мозга вызвана мальабсорбцией. Повышенная концентрация мочевых аминокислот, онаруживается примерно у половины больных с конституциональной, но не с приобретенной формой болезни.
 

Лечение и прогноз

В литературе опубликованы хорошие обзоры, посвященные симптоматической и специфической терапии, эффективной как при врожденном, так и при приобретенном типах апластической анемии.

Во всех случаях апластической анемии с уровнем гемоглобина ниже 7 г% в начале лечения требуется трансфузия крови. Трансфузии надо повторять с интервалом в 2-3 недели или чаще при кровопотере, пока не наступит восстановление или улучшение гемопоэза. Поэтому особенно необходимо следить за состоянием вен. Диагностические венепункции должны проводиться в минимальном количестве, и все исследования, насколько это возможно, надо проводить на капиллярной крови. Необходимо ставить регулярные тесты на антитела при подборе крови для переливания, чтобы избежать укороченной продолжительности жизни перелитых клеток из-за иммунных антител, которые могут появиться у таких больных после множественных трансфузий. У больных, получающих много трансфузий, могут образоваться антитела также против донорских лейкоцитов. Первым клиническим признаком наличия таких антител является уртикарная реакция или ангионевротический отек после переливания цельной крови. Лейкоцитарные антитела можно обнаружить in vitro при помощи тестов на цитотоксичность, и в дальнейшем можно избежать реакции, если пользоваться эритроцитами, отмытыми в солевом растворе и приготовленными службой переливания крови в асептической закрытой системе. К сожалению, обогащенная тромбоцитами плазма и тромбоцитарные концентраты также содержат остаточные количества лейкоцитов, способные вызвать аналогичные реакции. При лечении возникших реакций целесообразно вводить внутривенно антигистамины + гидрокортизон.

Нет необходимости продолжать переливать кровь до достижения уровня гемоглобина, значительно превышающего 9 г%, так как это может ослабить стимул к образованию эритроцитов. Иногда у больных с глубокой тромбоцитопенией и нейтропенией требуются другие меры, такие, как трансфузии тромбоцитов, попытки уменьшить патогенную флору в полости рта и на коже. Местные септические очаги требуют немедленной и интенсивной бактерицидной терапии антибиотиками. Однако при наличии тромбоцитопении следует избегать внутримышечных инъекций. Температура выше 38 °С является показанием к исследованию гемокультуры и к назначению комбинированной антибиотикотерапии еще до того, как будут получены результаты бактериологических исследований, если клинически можно предполагать септицемию. Вначале, до получения результата бактериологических анализов, целесообразно вводить внутривенно гентамицин - 140 мг на 1 м2 в сутки через каждые 6 ч, так как он активен против большинства грамотрицательных инфекций, которые представляют главную опасность. Можно сочетать гентамицин с клоксациллином внутрь пли парентерально.

Шахиди и Диамонд применили специфическую терапию андрогенами и кортикостероидами. Эта терапия преобразовала лечение и прогноз конституциональных и приобретенных форм апластической анемии, особенно конституциональной формы типа Фанкони. До того как она стала применяться, больных лечили витаминами и стимулирующими гемопоэз препаратами без эффекта. Кортикостероиды улучшали гемостаз, но не влияли на число тромбоцитов и не вызывали других гемопоэтических реакций. В тяжелых случаях с ограниченным успехом применялась спленэктомия. По-видимому, она помогает только больным с сохраненным клеточным костным мозгом. Анализ историй болезни больных апластической анемией, госпитализированных в детской больнице Бостона в течение предшествующих 20 лет, показал, что только у 2 из 40 наступила ремиссия, причем у одного из этих больных вновь был рецидив и он умер. Общая выживаемость составила 2,5%. Такие же плохие результаты опубликованы в других сообщениях о случаях апластической анемии у детей. Скотт и соавторы потеряли всех 9 больных. У Вольфа выжил один больной из 81, у Гассера из 20 выжили двое. Форма Фанкони всегда заканчивалась смертью.

Напротив, Шахиди и Диамонд вызвали гематологическую ремиссию с последующей выживаемостью при помощи андрогенов у всех 6 больных с анемией Фанкони, а также у 9 из 17 больных с приобретенной апластической анемией, хотя лечение не было эффективно у одного больного с конституциональной апластической анемией типа II (она развилась в возрасте 5 лет после неонатальной амегакариоцитарной тромбоцитопении). Андроген давали в виде тестостерона пропионата или метилтестостерона в таблетках по 10 мг под язык в дозе 1-2 мг/кг в сутки. Вместо этого небольшое число больных получали флуоксиместерон или тестостерона энантат внутримышечно в таких же дозах. В среднем для ребенка 15 мг в сутки были недостаточной дозой, оптимальная доза составила 40 мг в сутки, более высокие дозы не давали лучшего эффекта. Андроген комбинировали с кортикостероидом (триамцинолоном) в дозе от 8 до 12 мг в сутки.

Реакция на лечение развертывалась у этих больных следующим образом: через несколько месяцев после начала лечения число ретикулоцитов увеличивалось до 8-20% в сочетании с одновременным или последующим повышением уровня гемоглобина, а затем увеличивалось количество нейтрофильных сегментоядерных клеток. Напротив, число тромбоцитов не возрастало в такой же степени, умеренное повышение отмечено только у одного больного. Во время эритропоэтического ответа обычно появлялась гипохромия эритроцитов, но она сопровождалась нормальным или высоким уровнем железа в сыворотке и, возможно, была обусловлена блоком синтеза гема. Не у всех больных с самым высоким числом ретикулоцитов наблюдалось самое большое повышение гемоглобина. Это расхождение можно объяснить наличием у некоторых больных гемолиза. При исследовании костного мозга в динамике можно было наблюдать появление больших очагов эритроидной гиперплазии среди фрагментов костного мозга во время ретикулоцитоза. Однако признаки мегалобластоза обычно сохранялись.

Деспосито и соавторы также обнаружили, что тестостерон + преднизолон дал хороший эффект у всех 4 больных с конституциональной апластической анемией. После того как лечение продолжалось от 1 до 3 месяцев, наблюдалась реакция ретикулоцитов, а затем повысилось содержание гемоглобина. Нейтропения и тромбоцитопения были корригированы неполностью.

Прекращение андрогенной терапии при конституциональной форме апластической анемии всегда ведет к возврату анемии и нейтропении. Но когда введение андрогенов возобновляется, снова наблюдается положительный ответ. Несомненно, больные с конституциональной формой так и остаются зависимыми от андрогенов в отличие от больных с приобретенной формой. Возможно, однако, обеспечить адекватный поддерживающий эффект с помощью меньшей, чем исходная, дозы, например 10 мг метилтестостерона + 5 мг триамцинолона в сутки или такая же доза 2 раза в неделю. Самую низкую поддерживающую дозу, которая была бы эффективна, приходится искать методом проб и ошибок. Общая выживаемость при конституциональной апластической анемии выше, чем при приобретенной, - от 50% живут 10 лет.

У мальчика 8 лет с низким уровнем соматотропного гормона, который получал оксиметалон, скорость роста увеличилась (до 13 см в год), хотя ранее лечение соматотропным гормоном не давало эффекта.

Побочные явления при андрогенной терапии заключаются в покраснении кожи, появлении акнэ, гирсутизме, появлении серозно-кровянистых выделений из соска и понижении голоса. Эти изменения регрессируют через месяц после отмены или уменьшения дозы препарата. Наблюдаются также рост волос на лобке и увеличение гениталий, что регрессирует в меньшей степени. С этими побочными явлениями приходится мириться, так как это цена сохранения жизни и нормальной активности ребенка.

Вопрос о том, что так называемые немаскулинизирующие андрогены могут поддерживать уже установившуюся ремиссию, остается пока спорным. Оксиметалон (анаполон) занимает промежуточное место, его андрогенные свойства в 5 раз слабее, чем у производных тестостерона из расчета на массу. Поэтому его можно давать в более высокой дозе - до 4-5 мг в сутки на 1 кг массы вместо 1-2 мг на 1 кг в сутки производных тестостерона. При лечении оксиметалоном мальчика 5 лет с анемией Фанкони, который был, по-видимому, резистентен к тестостерону пропионату, наблюдалось повышение числа ретикулоцитов, уровня гемоглобина и нейтрофилов, но не тромбоцитов. Когда медикамент был отменен, через 2 месяца наступил рецидив, но при возобновлении в дозе 5 мг/кг в сутки вновь наступила ремиссия. Креди также наблюдал повышение уровня гемоглобина и небольшое увеличение числа лейкоцитов, но не тромбоцитов у девочки 14 лет с анемией Фанкони после 2-месячного лечения оксиметалоном (100 мг в сутки). В то время она также получала преднизон, но один преднизон был неэффективен. Доза 25 мг оксиметалона в сутки и ниже, по-видимому, поддерживала гемоглобин на удовлетворительном уровне. При получении более высоких доз у девочки появился низкий хриплый голос, но при уменьшении дозы голос улучшился. Мы наблюдали больного с конституциональной апластической анемией типа II, перед началом которой отмечалась неонатальная тромбоцитопения. У него оксиметалон и преднизолон вызвали полную ремиссию.

Опасение того, что андроген и стероид могут помешать росту в дальнейшем, оказалось лишенным основания. Андрогены ускоряют окостенение эпифизов, кортикостероиды задерживают его. Длительное наблюдение детей, получающих комбинированную терапию, не выявило существенных расхождений между линейным ростом и созреванием скелета. Двое подростков были эндокринологически обследованы после такого лечения, и никаких отклонений от нормы не было найдено. Биопсия яичек также была нормальной. При лечении андрогеном имеется опасность дисфункции печени холестетического типа. Она описана в ряде групп больных с рефрактерной анемией, получающих оксиметалон, но не наблюдалась в других группах больных. В редких случаях при комбинированной терапии повышается внутричерепное давление, но это повышение быстро снимается хлоротиазидом или диуретиками.

Первоначально лечение андрогеном апластических состояний было основано на наблюдении того, что у больных, получающих такое лечение по поводу рака молочной железы, миелоидной метаплазии, и у мужчин евнухоидного типа наблюдается стимуляция эритропоэза. Аналогичный эритропоэтический эффект был обнаружен при миелофиброзе. Отмечалось также, что у двух мальчиков с апластической анемией в период полового созревания наступили спонтанные ремиссии.

Механизм этой стимуляции эритропоэза неясен. У мышей тестостерон и эритропоэтин действуют синергически. Предполагалось, что андрогены действуют на костный мозг, но это действие зависит от присутствия эритропоэтина, а не от стимуляции ими образования эритропоэтина. При апластической анемии уровень эритропоэтина повышен, и эта анемия часто поддается лечению андрогенами. При анемии на почве хронической почечной недостаточности уровень эритропоэтина снижен и оксиметалон не вызывает гемопоэтической реакции. Феррокинетические исследования показали, что при апластической анемии после лечения оксиметалоном нормализуется клиренс железа плазмы и повышается до нормального уровня использование железа эритроцитов. Шадиди недавно опубликовал подробный обзор, посвященный влиянию андрогенов на эритропоэз и механизм их действия. Андрогены, вероятно, повышают уровень эритропоэтина, а также увеличивают количество чувствительных стволовых клеток.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Митчел Уиллоуби