Истинная красноклеточная аплазия, симптомы и лечение
Это заболевание было описано под многими названиями. Из них наиболее популярными или описательными являются следующие: врожденная гипопластическая анемия, истинная эритроцитарная анемия, эритрогенезис имперфекта, первичная красноклеточная аплазия, синдром Блекфена-Дайемонда. Однако Джозефс еще раньше, в 1936 г., описал 2 случая. Приведенные описания указывают существенные признаки болезни, а именно, что это изолированная недостаточность образования красных клеток в костном мозге при нормальном количестве тромбоцитов и лейкоцитов, обычно выраженная с рождения. В большинстве случаев костный мозг практически лишен эритробластов, поэтому я предпочитаю термин "истиная эритроцитарная аплазия". В отношении больных с дефицитом образования красных клеток, несмотря на адекватное количество эритробластов в костном мозге, используют термин "эритрогенезис имперфекта". Это состояние позволяет предполагать неэффективным эритропоэз или рефрактерную анемию, а не аплазию. В 2 случаях Кати эритробласты в костном мозге были нормальные и в одном случае количество их было увеличено.
Большая частота сопутствующих врожденных пороков, которые имелись у 7 из 30 больных Диамонда и у 7 из 8 больных, наблюдавшихся Гурманом, также указывает на врожденную и, возможно, наследственную причину. К сопутствующим порокам принадлежали: карликовость, аномалия скелета, врожденные пороки сердца, перепонки на шее и аномалии мочевых путей. Общая частота врожденных аномалий соответствует примерно одному случаю из каждых трех. У одного больного описано изменение структуры хромосом. У другого больного наблюдалась перицентрическая инверсия хромосомы 1, но в общем при исследовании хромосомы нормальные. Точно также биохимический признак повышенной экскреции антраниловой кислоты после пероральной нагрузки триптофаном оказался непостоянным в более многочисленной группе больных. Описаны редкие случаи сочетания с гипокальциемией и гипогаммаглобулинемией.
Кати показал, что в краткосрочных культурах костного мозга ранние эритробласты нормально созревают и превращаются в поздние эритробласты, но далее блокируется превращение в ретикулоциты. На этом основании он предполагал "врожденную аномалию развития позднего нормобласта" и предложил термин "эритрогенезис имперфекта". Это может объяснить вариабельное количество эритробластов, присутствующих в костном мозге. Нет основания полагать, что болезнь вызывается недостатком эритропоэтина. Недавно Хаммонд получил указание на то, что в сыворотке присутствует ингибитор, который, по всей вероятности, блокирует чувствительные к эритропоэтину рецепторы стволовых клеток. Реакция костного мозга от 9 больных с анемией на эритропоэтин in vitro была субоптимальной. Однако Геллер и соавторы не нашли ингибитора в сыворотке и полагают, что, исходя из того, что известно сейчас, было бы преждевременно испытывать иммунодепрессию.
У взрослых хорошо известна, но у детей практически неизвестна приобретенная форма истинной аплазии красных клеток, связанная с тимомой. Однако у мальчика 5 лет без тимомы описана приобретенная истинная эритроцитарная анемия с остановкой созревания на этапе проэритробластов. Ввиду того что преднизолон и азотриоприн вызвали реакцию, можно было полагать, что у этого больного причина была иммунологической.
Кроме возможных неспецифических врожденных аномалий, перечисленных выше, клинические признаки болезни в момент постановки диагноза были обусловлены анемией. В частности, ни геморрагических явлений, ни склонности к инфекциям нет. При застойной сердечной недостаточности может быть увеличена печень и даже селезенка, но эти явления постепенно исчезают после трансфузии. В периодах глубокой анемии может выслушиваться также гемический сердечный шум.
После 5 лет и более регулярного лечения трансфузиями крови (см. ниже) у всех этих больных появляются пигментация кожи и другие признаки трансфузионного гемосидероза. Из 11 больных, у которых трансфузии применялись в течение 5 лет и больше, у 3 развился выраженный остеопороз с переломами позвонков от компрессии, у 4 была недостаточность полового созревания (4 больных из 6 в возрасте 14 лет и старше), у 4 был гиперспленизм, у 6 костный возраст отставал на 3-4 года от нормального и у 8 было отставание роста, которое с возрастом прогрессировало. Возможно, что более раннее применение хелатных агентов сделает эти осложнения менее выраженными.
На поздних стадиях этой болезни больные, по-видимому, обычно умирают от предрасположенности к массивным инфекциям. Возможно, это объясняется иммунологическим дефицитом, который возникает вследствие гемосидероза, распространяющегося на ретикулоэндотелиальную систему, или в результате гиперспленизма. Смерть от инфекций особенно часта среди больных, которые перенесли спленэктомию по поводу гиперспленизма.
Кати указывает, что нормальны не только лейкоциты, но в ответ на бактериальные или вирусные инфекции наблюдается нормальный нейтрофильный лейкоцитоз и лимфоцитоз. Число тромбоцитов также нормально, когда ставится диагноз.
Решающее исследование - это осмотр костного мозга. В обычном возрасте, когда появляются симптомы, для этого требуется пункция большеберцовой кости, так как у детей в возрасте моложе 6 недель задний гребень подвздошной кости слишком мал. Клеточность мозга нормальная, и миелоидные и мегакариоцитарные ростки представлены нормально. Однако количество нормобластов обычно значительно уменьшено. Диамонд и соавторы установили, что среднее число эритробластов равно 4,3%-от 0 до 13%, а эритроидно-миелоидное отношение равно от 1 : 6 до 1 : 240 (в норме от 1 :2 до 1 :3). Найденные предшественники эритроцитов представляли собой преимущественно юные проэритробласты. Мегалобластных изменений не найдено. Другие авторы, включая Кати и Гурмана, описали случаи, типичные в остальных отношениях, в которых относительное количество эритробластов было нормально или даже увеличено. Однако в этих случаях наблюдалось дефектное созревание нормобластов с такими признаками, как многодольчатые и деформированные ядра, аномальный ядерный хроматин, дефектная гемоглобинизация. В материале Диамонда у 4 больных вначале количество эритробластов в костном мозге было нормальным, но через несколько месяцев они исчезли. Одновременно с уменьшением числа нормобластов часто повышается количество гемических предшественников. Они подобны лимфоцитам, но немного крупнее и, вероятно, являются эритроидными стволовыми клетками.
Описан случай, когда у ребенка в возрасте 42 месяца наступил переход в состояние сидеробластоза с гипохромными эритроцитами и эритроидной гиперплазией.
Во время дальнейшего развития болезни уровень гемоглобина после трансфузии неуклонно падает, что соответствует продолжительности жизни эритроцитов около 110 дней, если не наступит спонтанная или терапевтическая ремиссия. В этой стадии болезни почти все циркулирующие эритроциты принадлежат донорам. Несмотря на это, в некоторых случаях сохраняется фетальный гемоглобин. К отрицательным признакам относится отсутствие биохимических указаний на гемолиз, отсутствие гемоглобинопатии и отсутствие дефицита железа, фолата, витамина В12 и пиридоксина. Экскреция антрониловой кислоты после нагрузки триптофаном не может служить ценным и постоянным диагностическим признаком.
После переливаний крови, продолжающихся несколько лет, железо сыворотки и процентное насыщение общей способности связывания железа (TIBC) увеличиваются, причем последнее приближается к 100%. Прогрессирующий трансфузионный гемосидероз ведет к избыточному отложению железа в ретикулярных клетках костного мозга и к циррозу печени. Через 5 лет и более у части больных наблюдаются умеренная тромбоцитопения и нейтропения и они нуждаются в несколько больших объемах трансфузий из-за гиперспленизма, возникающего вследствие портальной гипертензии. В этой стадии миелоидные и мегакариоцитарные ростки в костном мозге еще нормальны.
Прежде чем при этой болезни стали применяться кортикостероиды, примерно в одном случае из каждых трех наступала спонтанная ремиссия в какое-то время между возрастом 1 года и 13 лет. После внедрения в клинику стероидной терапии более чем у половины больных достигается ремиссия. Однако в дальнейшем большинство нуждается в небольших поддерживающих дозах. Раннее начало стероидной терапии, возможно, играет важную роль, так как реакция была вызвана у 11 из 12 грудных детей, у которых лечение было начато, как только был поставлен диагноз (возраст от 3 до 9 месяцев), и только у одного из 9, у которых стероидная терапия была начата с опозданием на год больше. Начальная терапия преднизолоном составляет 30 мг в сутки в течение 2 недель. За это время обычно появляется ретикулоцитоз. После того как уровень гемоглобина вернется к норме, дозу кортикостероидов снижают до минимального уровня, который поддерживает гемоглобин выше 9-10 г%. Обычно для этого достаточно 0,5-7,5 мг в сутки. В дальнейшем доза еще больше снижается. Перемежающаяся терапия, например через день или 2 раза в неделю, меньше задерживает физическое развитие, чем ежедневные дозы. Солин и Вранн обнаружили хорошую реакцию на преднизолон в дозе 15-20 мг в сутки у 3 из 6 больных. Более низкие дозы были неэффективны, а повышение дозы не улучшало реакции. Мауэр отмечал также, что добавление андрогенов должно предупредить подавление роста, вызванное кортикостероидами. Имеется также дополнительная возможность того, что андроген может усилить эритропоэтический эффект. Возможно, 1/4 больных, у которых достигнута реакция, в дальнейшем могут прекратить лечение полностью без рецидивов.
Надо упомянуть, что другим исследователям меньше повезло со стероидами. Зульцер и соавторы получили реакцию только у одного из 5 больных, а в дальнейшем в более многочисленной группе из 18 человек у 4 наступила спонтанная ремиссия и у 7 ремиссия была вызвана кортикостероидами. Для больных, резистентных к стероидной терапии, а также для больных, которые еще живут, но заболели до открытия стероидов, сохраняется необходимость в регулярных трансфузиях; проблема трансфузионного гемосидероза в отношении этих больных еще не решена. Мауэр указывал, что у больного, у которого не образуются красные клетки, потребность в трансфузии одинакова, если уровень гемоглобина поддерживается около 9 г% и при более низком уровне. Можно ожидать, что состояние больного будет удовлетворительным и он лучше будет расти.
Если больные нуждаются в непрерывной трансфузионной терапии, то можно применить дезферриоксамин для того, чтобы уменьшить перегрузку железом. Перед каждым переливанием крови можно давать 1-2 г в 200 мл солевого раствора. Если к этому добавить внутримышечно дезферриоксамин (40 мг/кг) 3 раза в неделю, то можно ожидать экскрецию железа порядка 5 мг в сутки у больных, у которых общая способность связывания железа (TIBC) насыщена на 80% и больше. Такая потеря железа соответствует количеству железа, получаемого с перелитой кровью (1 пинта крови сдержит около 200 мг гемоглобинового железа), и больной может нуждаться в 1 пинте примерно через каждые 40 дней. Тревожащим, но клинически несущественным признаком является розовый цвет мочи после приема дезферриоксамина. Установлено, что у больных с трансфузионным сидерозом может развиться дефицит аскорбиновой кислоты, и если у них поддерживается насыщение аскорбиновой кислотой (внутрь 1,5 г в сутки), то количество железа, выводимое после дозы дезферриоксамина, увеличивается более чем на 80%.
Всегда существует возможность образования антител против непостоянных групп крови (т. е. таких систем групп крови, как Келл или Даффи вне резусной системы). Поэтому необходим тщательный Х-подбор у таких больных во избежание реакций на трансфузию. Могут образоваться также антилейкоцитарные или антитромбоцитарные антитела, которые будут вызывать реакции аллергического типа во время трансфузии и в дальнейшем потребуют использования отмытой эритроцитной массы. Если пользоваться эритроцитами, сохраняющимися в азоте и при восстановлении отмываемыми от плазмы и лейкоцитов, можно не только избежать этих реакций, но и уменьшить опасность заражения сывороточным гепатитом.
Спленэктомия, по-видимому, не влияет на течение болезни и нежелательна в поздней стадии, когда развиваются гиперспленизм. Из 8 больных в материале Диамонда, перенесших спленэктомию, только у 2 наступили ремиссии через 4 и 14 месяцев после операции. Эти двое больных и двое других, спленэктомированных по поводу гиперспленизма, умерли (трое из них от массивных инфекций).
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Митчел Уиллоуби
Этиология
Этиология болезни остается неясной. Обычно она проявляется в первые несколько недель жизни, и тот факт, что у части больных анемия наблюдается при рождении, говорит о том, что причина ее врожденная, хотя не обязательно наследственная. На генетическое происхождение, казалось бы, указывает наличие в одной и той же семье больных сибсов. Бюргерт и соавторы описали 2 больных братьев среди 12 детей, a Диамонд и соавторы обнаружили 2 больных сибсов в 5 из обследованных 28 семей. Предыдущие поколения не были поражены. Ввиду этого можно предположить рецессивную форму наследования. Форэр в значительной мере прояснил этот вопрос, так как он обнаружил анемию у 2 детей, рожденных разными матерями от одного и того же отца. Это явно указывает на то, что анемия передавалась доминантным геном. Мотт и соавторы описали аналогичную семью. В их случае можно было доказать, что у отца был аномальный эритропоэз с сохранением красных клеток, содержащих фетальный гемоглобин, несмотря на нормальный уровень гемоглобина. У его больного сына имелась легкая форма гипоплазии эритроцитов, которая была выявлена лишь потому, что ранее была установлена болезнь у дочерей. Этот мальчик никогда не нуждался в трансфузиях. Поэтому авторы предположили, что болезнь передается как доминантный признак с модификационной экспрессией у мужчин, которая дает более легкую, самоограниченную анемию, допускающую выживание мужчины до взрослого возраста и поддержание болезни в результате передачи ее по наследству. Диамонд и соавторы отметили, что среди больных мужского пола выживаемость больше, хотя частота болезни одинаковая у обоих полов. Однако недавно была описана передача также от матери к дочери. Следовательно, легкая форма болезни иногда может быть и у женщин.Большая частота сопутствующих врожденных пороков, которые имелись у 7 из 30 больных Диамонда и у 7 из 8 больных, наблюдавшихся Гурманом, также указывает на врожденную и, возможно, наследственную причину. К сопутствующим порокам принадлежали: карликовость, аномалия скелета, врожденные пороки сердца, перепонки на шее и аномалии мочевых путей. Общая частота врожденных аномалий соответствует примерно одному случаю из каждых трех. У одного больного описано изменение структуры хромосом. У другого больного наблюдалась перицентрическая инверсия хромосомы 1, но в общем при исследовании хромосомы нормальные. Точно также биохимический признак повышенной экскреции антраниловой кислоты после пероральной нагрузки триптофаном оказался непостоянным в более многочисленной группе больных. Описаны редкие случаи сочетания с гипокальциемией и гипогаммаглобулинемией.
Кати показал, что в краткосрочных культурах костного мозга ранние эритробласты нормально созревают и превращаются в поздние эритробласты, но далее блокируется превращение в ретикулоциты. На этом основании он предполагал "врожденную аномалию развития позднего нормобласта" и предложил термин "эритрогенезис имперфекта". Это может объяснить вариабельное количество эритробластов, присутствующих в костном мозге. Нет основания полагать, что болезнь вызывается недостатком эритропоэтина. Недавно Хаммонд получил указание на то, что в сыворотке присутствует ингибитор, который, по всей вероятности, блокирует чувствительные к эритропоэтину рецепторы стволовых клеток. Реакция костного мозга от 9 больных с анемией на эритропоэтин in vitro была субоптимальной. Однако Геллер и соавторы не нашли ингибитора в сыворотке и полагают, что, исходя из того, что известно сейчас, было бы преждевременно испытывать иммунодепрессию.
У взрослых хорошо известна, но у детей практически неизвестна приобретенная форма истинной аплазии красных клеток, связанная с тимомой. Однако у мальчика 5 лет без тимомы описана приобретенная истинная эритроцитарная анемия с остановкой созревания на этапе проэритробластов. Ввиду того что преднизолон и азотриоприн вызвали реакцию, можно было полагать, что у этого больного причина была иммунологической.
Симптомы
Нижеследующие описания в значительной своей части заимствованы из работы Диамонда и соавторов, которые в 1961 г. опубликовали описание 30 случаев. У 8 из этих грудных детей замечена бледность при рождении. Если при рождении бледности не было, то обычно ее впервые замечали в возрасте 3-4 недели. У 24 из 30 детей бледность проявилась к 3 месяцам и только у 4 - после года. Семь детей родились с низкой массой тела и всегда отставали в росте от своего возраста.Кроме возможных неспецифических врожденных аномалий, перечисленных выше, клинические признаки болезни в момент постановки диагноза были обусловлены анемией. В частности, ни геморрагических явлений, ни склонности к инфекциям нет. При застойной сердечной недостаточности может быть увеличена печень и даже селезенка, но эти явления постепенно исчезают после трансфузии. В периодах глубокой анемии может выслушиваться также гемический сердечный шум.
После 5 лет и более регулярного лечения трансфузиями крови (см. ниже) у всех этих больных появляются пигментация кожи и другие признаки трансфузионного гемосидероза. Из 11 больных, у которых трансфузии применялись в течение 5 лет и больше, у 3 развился выраженный остеопороз с переломами позвонков от компрессии, у 4 была недостаточность полового созревания (4 больных из 6 в возрасте 14 лет и старше), у 4 был гиперспленизм, у 6 костный возраст отставал на 3-4 года от нормального и у 8 было отставание роста, которое с возрастом прогрессировало. Возможно, что более раннее применение хелатных агентов сделает эти осложнения менее выраженными.
На поздних стадиях этой болезни больные, по-видимому, обычно умирают от предрасположенности к массивным инфекциям. Возможно, это объясняется иммунологическим дефицитом, который возникает вследствие гемосидероза, распространяющегося на ретикулоэндотелиальную систему, или в результате гиперспленизма. Смерть от инфекций особенно часта среди больных, которые перенесли спленэктомию по поводу гиперспленизма.
Лабораторная диагностика
При рождении гемоглобин может составлять только 9,4 г%, а в то время, когда чаще ставится диагноз, т. е. в возрасте около месяца, гемоглобин может быть в пределах от 2 до 8 г%. Эритроциты нормохромные и нормоцитарные. Ретикулоциты обычно составляют менее 0,2% или совершенно отсутствуют. Таким образом, картина крови полностью контрастирует с картиной, наблюдаемой при гемолизе или кровопотере, когда имеются ретикулоцитоз и циркулирующие нормобласты, указывающие на гиперактивность костного мозга. Это важно отметить, так как при дифференциальной диагностике одними из основных заболеваний, которые надо исключить, являются поздние анемии вследствие гемолитической болезни или гемолитической болезни групп крови АВО. Иногда отмечалась несовместимость по системе ABO. Обычно нет указаний на материнскую изоиммунизацию и других признаков гемолиза у больного ребенка. У детей с анемией при рождении необходимо исключить также острое или хроническое кровотечение от плода к матери. Острое кровотечение исключается тестом Клейнхауера на циркулирующей крови матери (чтобы обнаружить циркулирующие эритроциты плода), а хроническое кровотечение дало бы гипохромную картину крови у ребенка. В то или иное время в обоих этих случаях у ребенка возник бы ретикулоцитоз.Кати указывает, что нормальны не только лейкоциты, но в ответ на бактериальные или вирусные инфекции наблюдается нормальный нейтрофильный лейкоцитоз и лимфоцитоз. Число тромбоцитов также нормально, когда ставится диагноз.
Решающее исследование - это осмотр костного мозга. В обычном возрасте, когда появляются симптомы, для этого требуется пункция большеберцовой кости, так как у детей в возрасте моложе 6 недель задний гребень подвздошной кости слишком мал. Клеточность мозга нормальная, и миелоидные и мегакариоцитарные ростки представлены нормально. Однако количество нормобластов обычно значительно уменьшено. Диамонд и соавторы установили, что среднее число эритробластов равно 4,3%-от 0 до 13%, а эритроидно-миелоидное отношение равно от 1 : 6 до 1 : 240 (в норме от 1 :2 до 1 :3). Найденные предшественники эритроцитов представляли собой преимущественно юные проэритробласты. Мегалобластных изменений не найдено. Другие авторы, включая Кати и Гурмана, описали случаи, типичные в остальных отношениях, в которых относительное количество эритробластов было нормально или даже увеличено. Однако в этих случаях наблюдалось дефектное созревание нормобластов с такими признаками, как многодольчатые и деформированные ядра, аномальный ядерный хроматин, дефектная гемоглобинизация. В материале Диамонда у 4 больных вначале количество эритробластов в костном мозге было нормальным, но через несколько месяцев они исчезли. Одновременно с уменьшением числа нормобластов часто повышается количество гемических предшественников. Они подобны лимфоцитам, но немного крупнее и, вероятно, являются эритроидными стволовыми клетками.
Описан случай, когда у ребенка в возрасте 42 месяца наступил переход в состояние сидеробластоза с гипохромными эритроцитами и эритроидной гиперплазией.
Во время дальнейшего развития болезни уровень гемоглобина после трансфузии неуклонно падает, что соответствует продолжительности жизни эритроцитов около 110 дней, если не наступит спонтанная или терапевтическая ремиссия. В этой стадии болезни почти все циркулирующие эритроциты принадлежат донорам. Несмотря на это, в некоторых случаях сохраняется фетальный гемоглобин. К отрицательным признакам относится отсутствие биохимических указаний на гемолиз, отсутствие гемоглобинопатии и отсутствие дефицита железа, фолата, витамина В12 и пиридоксина. Экскреция антрониловой кислоты после нагрузки триптофаном не может служить ценным и постоянным диагностическим признаком.
После переливаний крови, продолжающихся несколько лет, железо сыворотки и процентное насыщение общей способности связывания железа (TIBC) увеличиваются, причем последнее приближается к 100%. Прогрессирующий трансфузионный гемосидероз ведет к избыточному отложению железа в ретикулярных клетках костного мозга и к циррозу печени. Через 5 лет и более у части больных наблюдаются умеренная тромбоцитопения и нейтропения и они нуждаются в несколько больших объемах трансфузий из-за гиперспленизма, возникающего вследствие портальной гипертензии. В этой стадии миелоидные и мегакариоцитарные ростки в костном мозге еще нормальны.
Течение и лечение
Как указано выше, во многих случаях для того, чтобы спасти жизнь, требуется повторное переливание крови. Это неизбежно ведет к гемосидерозу, который в дальнейшем является "убийцей" иногда через 16-25 лет. Эритропоэтические реакции на гематиновые препараты и стимуляторы костного мозга, кроме стероидов, не наблюдаются.Прежде чем при этой болезни стали применяться кортикостероиды, примерно в одном случае из каждых трех наступала спонтанная ремиссия в какое-то время между возрастом 1 года и 13 лет. После внедрения в клинику стероидной терапии более чем у половины больных достигается ремиссия. Однако в дальнейшем большинство нуждается в небольших поддерживающих дозах. Раннее начало стероидной терапии, возможно, играет важную роль, так как реакция была вызвана у 11 из 12 грудных детей, у которых лечение было начато, как только был поставлен диагноз (возраст от 3 до 9 месяцев), и только у одного из 9, у которых стероидная терапия была начата с опозданием на год больше. Начальная терапия преднизолоном составляет 30 мг в сутки в течение 2 недель. За это время обычно появляется ретикулоцитоз. После того как уровень гемоглобина вернется к норме, дозу кортикостероидов снижают до минимального уровня, который поддерживает гемоглобин выше 9-10 г%. Обычно для этого достаточно 0,5-7,5 мг в сутки. В дальнейшем доза еще больше снижается. Перемежающаяся терапия, например через день или 2 раза в неделю, меньше задерживает физическое развитие, чем ежедневные дозы. Солин и Вранн обнаружили хорошую реакцию на преднизолон в дозе 15-20 мг в сутки у 3 из 6 больных. Более низкие дозы были неэффективны, а повышение дозы не улучшало реакции. Мауэр отмечал также, что добавление андрогенов должно предупредить подавление роста, вызванное кортикостероидами. Имеется также дополнительная возможность того, что андроген может усилить эритропоэтический эффект. Возможно, 1/4 больных, у которых достигнута реакция, в дальнейшем могут прекратить лечение полностью без рецидивов.
Надо упомянуть, что другим исследователям меньше повезло со стероидами. Зульцер и соавторы получили реакцию только у одного из 5 больных, а в дальнейшем в более многочисленной группе из 18 человек у 4 наступила спонтанная ремиссия и у 7 ремиссия была вызвана кортикостероидами. Для больных, резистентных к стероидной терапии, а также для больных, которые еще живут, но заболели до открытия стероидов, сохраняется необходимость в регулярных трансфузиях; проблема трансфузионного гемосидероза в отношении этих больных еще не решена. Мауэр указывал, что у больного, у которого не образуются красные клетки, потребность в трансфузии одинакова, если уровень гемоглобина поддерживается около 9 г% и при более низком уровне. Можно ожидать, что состояние больного будет удовлетворительным и он лучше будет расти.
Если больные нуждаются в непрерывной трансфузионной терапии, то можно применить дезферриоксамин для того, чтобы уменьшить перегрузку железом. Перед каждым переливанием крови можно давать 1-2 г в 200 мл солевого раствора. Если к этому добавить внутримышечно дезферриоксамин (40 мг/кг) 3 раза в неделю, то можно ожидать экскрецию железа порядка 5 мг в сутки у больных, у которых общая способность связывания железа (TIBC) насыщена на 80% и больше. Такая потеря железа соответствует количеству железа, получаемого с перелитой кровью (1 пинта крови сдержит около 200 мг гемоглобинового железа), и больной может нуждаться в 1 пинте примерно через каждые 40 дней. Тревожащим, но клинически несущественным признаком является розовый цвет мочи после приема дезферриоксамина. Установлено, что у больных с трансфузионным сидерозом может развиться дефицит аскорбиновой кислоты, и если у них поддерживается насыщение аскорбиновой кислотой (внутрь 1,5 г в сутки), то количество железа, выводимое после дозы дезферриоксамина, увеличивается более чем на 80%.
Всегда существует возможность образования антител против непостоянных групп крови (т. е. таких систем групп крови, как Келл или Даффи вне резусной системы). Поэтому необходим тщательный Х-подбор у таких больных во избежание реакций на трансфузию. Могут образоваться также антилейкоцитарные или антитромбоцитарные антитела, которые будут вызывать реакции аллергического типа во время трансфузии и в дальнейшем потребуют использования отмытой эритроцитной массы. Если пользоваться эритроцитами, сохраняющимися в азоте и при восстановлении отмываемыми от плазмы и лейкоцитов, можно не только избежать этих реакций, но и уменьшить опасность заражения сывороточным гепатитом.
Спленэктомия, по-видимому, не влияет на течение болезни и нежелательна в поздней стадии, когда развиваются гиперспленизм. Из 8 больных в материале Диамонда, перенесших спленэктомию, только у 2 наступили ремиссии через 4 и 14 месяцев после операции. Эти двое больных и двое других, спленэктомированных по поводу гиперспленизма, умерли (трое из них от массивных инфекций).
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Митчел Уиллоуби