Медикаментозный и токсический гемолиз
Даже нормальные эритроциты чувствительны к тем же медикаментам, если они присутствуют в высоких концентрациях, а также к другим токсическим веществам (например, свинцу). Высокие концентрации могут возникнуть вследствие передозировки или почечной недостаточности.
Пожалуй, наибольшее значение в педиатрии имеет хроническое отравление свинцом, с которым можно столкнуться в хирургических палатах у больных с коликообразными болями в животе; оно может вызвать также свинцовую энцефалопатию и имитировать острые внутренние или нейрохирургические заболевания. Его характерные гематологические признаки - легкая гипохромная анемия с небольшим гемолизом и точечная базофилия (известная также как "базофильная исчерченность") в хорошо окрашенном мазке крови. Несмотря на гипохромную анемию, в костном мозге сидеробласты содержат окрашиваемое железо, так как имеется сопутствующая блокада синтеза порфирина.
Диагноз можно предположить, если в анамнезе отмечаются извращения в выборе пищи, подтвердить путем определения уровня свинца в сыворотке.
Существуют две различные категории иммунных медикаментозных гемолитических анемий, которые Ворлледж называет соответственно "иммунной" и "аутоиммунной".
Иммунный или медикаментозно-гаптеновый тип. Ниже представлены медикаменты, которые, по литературным данным, вызывали гемолиз этого рода. За исключением пенициллина, на каждый медикамент приходится очень мало случаев. В последнее время к этому списку были добавлены 2 больных с гемолизом вследствие приема цефалотина и один больной, принимавший тетрациклин. Возможно, что аналогичный механизм действовал у ребенка с инсулинрезистентным диабетом и положительной пробой Кумбса на гемолитическую анемию, которая была объяснена наличием в сыворотке иммунных комплексов инсулина и антител против него.
Медикаменты, вызывающие иммунный гемолиз:
- Пенициллин
- Цефалоспорины
- Тетрациклин
- Рифамицин
- Сульфаниламиды
- Пара-аминосалициловая кислота
- Гидразид изоникотиновой кислоты
- Стибофен
- Квинин
- Квинидин
- Антистин
- Фенацетин
- Хлорпромазин
- Амидопирин
- Динирон
- Мелфалап
- Инсектициды
- Дериваты сульфониларии
- Инсулин
Характер и механизм гемолиза, по-видимому, одинаковы для всех медикаментов, за возможным исключением пенициллина и цефалоспоринов. Гемолитическая анемия развивается после обычных доз, но только если они применяются повторно. Клиническая картина обычно характеризуется острым внутрисосудистым гемолизом, гемоглобинемией и гемоглобинурией, иногда с острой почечной недостаточностью. Временно наблюдаются сфероцитоз и снижение осмотической резистентности. Прямая проба Кумбса обычно лишь слабо положительна, и можно доказать, что положительный результат обусловлен компонентами комплемента на поверхности эритроцитов, а не IgG. Через несколько дней после гемолитического приступа, как правило, наступает выздоровление с ретикулоцитозом. Антитела у этих больных реагируют с эритроцитами только в присутствии данного медикамента.
При лечении пенициллином гемолиз наступает только после больших доз, обычно 20 мегаединиц в сутки. Гемолиз, по-видимому, обусловлен секвестрацией клеток в селезенке, а не внутрисосудистым лизисом. Сфероцитоз отмечается реже, и прямая проба Кумбса резко положительна из-за IgG, который, вероятно, представляет собой антитела, специфические к пенициллину, и прочно связывается с эритроцитарной мембраной.
Аутоиммунный медикаментозный тип. Известны лишь немногие медикаменты, вызывающие гемолиз этого рода: метилдофа, о действии которого появилось очень много сообщений, мефенаминовая кислота, противоревматический медикамент, который упоминается только в одной статье, гидантоины, метизергид и хлорпромазин.
Примерно у 15% больных, получающих метилдофу, прямая проба Кумбса положительная, но явный гемолиз обнаружен менее чем у 0,8%. Прямая проба Кумбса становится положительной обычно через 3-6 месяцев после начала приема медикамента. Гематологические и серологические данные такие же, как при идиопатической тепловой АГА. Наблюдается сфероцитоз, эритроциты покрыты IgG и в сыворотке присутствуют свободные аутоантитела IgG, реагирующие с обработанными ферментом эритроцитами и часто имеющие специфичность в пределах резусной системы. Таким образом, антитела, индуцированные приемом метилдофы, реагируют как с эритроцитами больных, так и с нормальными клетками в отсутствие медикамента. То же относится и к мефенаминовой кислоте. Ворлледж обсуждает различные гипотезы о генезе этих аутоиммунных состояний. Они имеют непосредственное отношение к развитию идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии.
Клиническая картина и гемолиз обычно смягчаются вскоре после отмены медикамента, но если требуется, можно назначить стероиды, которые дадут положительный результат через 4-5 дней. В педиатрии метилдофа - антигипертензивное средство - применяется редко, но мы видели одного больного с гемолитическим уремическим синдромом, у которого этот медикамент дал положительную пробу Кумбса.
В педиатрии особое значение имеют анемия Ледерера и гемолиз при септицемии. Ледерер в 1925 и 1930 гг. описал сочетание острой самоограниченной гемолитической анемии с инфекцией и общими симптомами - сонливостью, болями в животе и рвотой. Нет уверенности в том, что этот синдром представляет собой нозологическую единицу, но на практике данный термин удобен, если можно исключить другие формы гемолитической анемии. Часто, для того чтобы поддержать больного в начальной фазе анемии, достаточно одной трансфузии и гемолиз может оказаться самоограниченным, т. е. пройти сам собой. Болезнь, по-видимому, нередко провоцируется грамотрицательной инфекцией мочевых путей. Возможны спленомегалия и гемолитическая картина крови со сфероцнтозом.
К факторам, предрасполагающим детей к септицемии, относятся лейкоз, апластическая анемия и инфицированные клапаны Spitz Holler. При всех этих состояниях, особенно когда возбудителем является грамотрицательная бацилла, можно наблюдать микроангиопатическую картину крови и быстрое снижение уровня гемоглобина. В литературе указывалось, что гемолиз могут вызвать менингококковая септицемия, подострый бактериальный эндокардит и ряд грамположительных кокковых инфекций. Это соответствует моим собственным наблюдениям.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Митчел Уиллоуби
Пожалуй, наибольшее значение в педиатрии имеет хроническое отравление свинцом, с которым можно столкнуться в хирургических палатах у больных с коликообразными болями в животе; оно может вызвать также свинцовую энцефалопатию и имитировать острые внутренние или нейрохирургические заболевания. Его характерные гематологические признаки - легкая гипохромная анемия с небольшим гемолизом и точечная базофилия (известная также как "базофильная исчерченность") в хорошо окрашенном мазке крови. Несмотря на гипохромную анемию, в костном мозге сидеробласты содержат окрашиваемое железо, так как имеется сопутствующая блокада синтеза порфирина.
Диагноз можно предположить, если в анамнезе отмечаются извращения в выборе пищи, подтвердить путем определения уровня свинца в сыворотке.
Иммунная медикаментозная гемолитическая анемия
Эта группа медикаментозных гемолитических анемий пока не рассматривалась, но она имеет много общего с аутоиммунной гемолитической анемией.Существуют две различные категории иммунных медикаментозных гемолитических анемий, которые Ворлледж называет соответственно "иммунной" и "аутоиммунной".
Иммунный или медикаментозно-гаптеновый тип. Ниже представлены медикаменты, которые, по литературным данным, вызывали гемолиз этого рода. За исключением пенициллина, на каждый медикамент приходится очень мало случаев. В последнее время к этому списку были добавлены 2 больных с гемолизом вследствие приема цефалотина и один больной, принимавший тетрациклин. Возможно, что аналогичный механизм действовал у ребенка с инсулинрезистентным диабетом и положительной пробой Кумбса на гемолитическую анемию, которая была объяснена наличием в сыворотке иммунных комплексов инсулина и антител против него.
Медикаменты, вызывающие иммунный гемолиз:
- Пенициллин
- Цефалоспорины
- Тетрациклин
- Рифамицин
- Сульфаниламиды
- Пара-аминосалициловая кислота
- Гидразид изоникотиновой кислоты
- Стибофен
- Квинин
- Квинидин
- Антистин
- Фенацетин
- Хлорпромазин
- Амидопирин
- Динирон
- Мелфалап
- Инсектициды
- Дериваты сульфониларии
- Инсулин
Характер и механизм гемолиза, по-видимому, одинаковы для всех медикаментов, за возможным исключением пенициллина и цефалоспоринов. Гемолитическая анемия развивается после обычных доз, но только если они применяются повторно. Клиническая картина обычно характеризуется острым внутрисосудистым гемолизом, гемоглобинемией и гемоглобинурией, иногда с острой почечной недостаточностью. Временно наблюдаются сфероцитоз и снижение осмотической резистентности. Прямая проба Кумбса обычно лишь слабо положительна, и можно доказать, что положительный результат обусловлен компонентами комплемента на поверхности эритроцитов, а не IgG. Через несколько дней после гемолитического приступа, как правило, наступает выздоровление с ретикулоцитозом. Антитела у этих больных реагируют с эритроцитами только в присутствии данного медикамента.
При лечении пенициллином гемолиз наступает только после больших доз, обычно 20 мегаединиц в сутки. Гемолиз, по-видимому, обусловлен секвестрацией клеток в селезенке, а не внутрисосудистым лизисом. Сфероцитоз отмечается реже, и прямая проба Кумбса резко положительна из-за IgG, который, вероятно, представляет собой антитела, специфические к пенициллину, и прочно связывается с эритроцитарной мембраной.
Аутоиммунный медикаментозный тип. Известны лишь немногие медикаменты, вызывающие гемолиз этого рода: метилдофа, о действии которого появилось очень много сообщений, мефенаминовая кислота, противоревматический медикамент, который упоминается только в одной статье, гидантоины, метизергид и хлорпромазин.
Примерно у 15% больных, получающих метилдофу, прямая проба Кумбса положительная, но явный гемолиз обнаружен менее чем у 0,8%. Прямая проба Кумбса становится положительной обычно через 3-6 месяцев после начала приема медикамента. Гематологические и серологические данные такие же, как при идиопатической тепловой АГА. Наблюдается сфероцитоз, эритроциты покрыты IgG и в сыворотке присутствуют свободные аутоантитела IgG, реагирующие с обработанными ферментом эритроцитами и часто имеющие специфичность в пределах резусной системы. Таким образом, антитела, индуцированные приемом метилдофы, реагируют как с эритроцитами больных, так и с нормальными клетками в отсутствие медикамента. То же относится и к мефенаминовой кислоте. Ворлледж обсуждает различные гипотезы о генезе этих аутоиммунных состояний. Они имеют непосредственное отношение к развитию идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии.
Клиническая картина и гемолиз обычно смягчаются вскоре после отмены медикамента, но если требуется, можно назначить стероиды, которые дадут положительный результат через 4-5 дней. В педиатрии метилдофа - антигипертензивное средство - применяется редко, но мы видели одного больного с гемолитическим уремическим синдромом, у которого этот медикамент дал положительную пробу Кумбса.
Гемолитические анемии, вызванные инфекцией
В неонатальном периоде гемолиз может быть вызван различными инфекциями, включая токсоплазмоз, цитомегалию, врожденный сифилис и краснуху. Среди них хронический токсоплазмоз может дать гемолиз и в более старшем возрасте. Внутриэритроцитарные инфекции также могут вызвать гемолиз в любом возрасте. При злокачественной трехдневной малярии (Plasmodium falciparum) может наступить острый внутрисосудистый гемолиз, приводящий к массивной гемоглобинурии и клинической картине лихорадки "черной воды". Следует отличать эти явления от гемолиза, вызванного приемом 8-аминохинолинового медикамента, например памахина (применяется при лечении доброкачественной трехдневной малярии), у больных, у которых случайно имеется дефицит Г-6-ФГ. Прежде чем начать лечение малярии, желательно исключить дефицит Г-6-ФГ у чернокожих и больных из средиземноморских стран. Ринафайр и Рамос рассматривают гематологические проявления лихорадки Оройа, a Цукерманн - малярии. Цукерманн подчеркивает значение гиперспленизма как причины анемии при хронической малярии. Гиперспленизм, возможно, играет роль и при анемии, сопутствующей таким инфекциям, как туберкулез, гистоплазмоз.В педиатрии особое значение имеют анемия Ледерера и гемолиз при септицемии. Ледерер в 1925 и 1930 гг. описал сочетание острой самоограниченной гемолитической анемии с инфекцией и общими симптомами - сонливостью, болями в животе и рвотой. Нет уверенности в том, что этот синдром представляет собой нозологическую единицу, но на практике данный термин удобен, если можно исключить другие формы гемолитической анемии. Часто, для того чтобы поддержать больного в начальной фазе анемии, достаточно одной трансфузии и гемолиз может оказаться самоограниченным, т. е. пройти сам собой. Болезнь, по-видимому, нередко провоцируется грамотрицательной инфекцией мочевых путей. Возможны спленомегалия и гемолитическая картина крови со сфероцнтозом.
К факторам, предрасполагающим детей к септицемии, относятся лейкоз, апластическая анемия и инфицированные клапаны Spitz Holler. При всех этих состояниях, особенно когда возбудителем является грамотрицательная бацилла, можно наблюдать микроангиопатическую картину крови и быстрое снижение уровня гемоглобина. В литературе указывалось, что гемолиз могут вызвать менингококковая септицемия, подострый бактериальный эндокардит и ряд грамположительных кокковых инфекций. Это соответствует моим собственным наблюдениям.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Митчел Уиллоуби