Серповидноклеточная анемия у детей

Зачем проводить скрининг для выявления серповидноклеточной анемии в неонатальном периоде?

Нередко серповидноклеточная анемия протекает бессимптомно в первые месяцы жизни. В неонатальном периоде большие количества фетального гемоглобина снижают степень полимеризации HbS и образования серповидных клеток, содержащих этот аномальный гемоглобин. Когда после 6 месяцев жизни содержание фетального гемоглобина снижается, у больных серповидноклеточной анемией возрастает вероятность проявлений заболевания. Они могут включать пневмококковый сепсис и секвестрацию эритроцитов в селезенке, сопровождающиеся значительной инвалидизацией и смертностью.

Если у новорожденного обнаружена серповидноклеточная анемия, то родители могут получить всю информацию об этом заболевании и на начальных этапах начать ежедневный профилактический курс лечения пенициллином. Было показано, что ранняя диагностика при серповидноклеточной анемии снижает смертность.

Когда у детей, больных серповидноклеточной анемией, появляется функциональная аспления?

Она может возникнуть в 5-6 месяцев и предшествовать обнаружению в мазке периферической крови телец Хауэлла-Жолли. Клинический опыт показывает, что период повышенного риска развития серьезной бактериальной инфекции соответствует времени появления функциональной асплении. Потеря функции селезенки у больных с HbSC или HbS-бета+-талассемией обычно происходит позже, чем у больных с HbSS.

Какое наиболее вероятное состояние наблюдается у 4-летнего чернокожего мальчика, у которого центрифугированный гематокрит составляет 25%, а гематокрит, определяемый аппаратом Култера, - 20%?

Серповидноклеточная анемия или железодефицитная анемия. При обоих состояниях наблюдаются различные размеры, нарушение формы и плохая деформационная способность эритроцитов. Когда гематокритное число определяется при центрифугировании, то нарушается обычный порядок скопления клеток и ложно завышается размер колонки. Однако, поскольку аппарат Култера определяет гематокритное число по общему объему эритроцитов, это обычно приводит к занижению результата.

Насколько необычно обнаружение увеличенной селезенки у 13-летнего мальчика - больного серповидноклеточной анемией?

Это важный признак наличия HbSC или HbS-бета+-талассемии. При HbSS у детей старше 5-6 лет селезенка редко пальпируется.

Какие нарушения сопровождают серповидноклеточную анемию?

Острые:
- окклюзия сосудов (болевой криз);
- секвестрация в селезенке;
- тяжелая анемия в результате апластического или гемолитического криза;
- острый грудной синдром;
- инфаркт или кровоизлияние в головной мозг;
- инфекция.

Длительно протекающие:
- почечная недостаточность;
- застойная сердечная недостаточность;
- повреждения сетчатки;
- язвы на ногах;
- асептический некроз бедра;
- дыхательная недостаточность.

У 6-месячного чернокожего мальчика наблюдаются болезненные отеки рук. Наличие какого заболевания у него наиболее вероятно?

Синдром "рука-нога", или дактилит. Это распространенное раннее проявление серповидноклеточной анемии у детей; оно характеризуется болезненным отеком рук, стоп и проксимальных фаланг пальцев рук и ног, вызываемым симметричным инфарктом в области пясти, плюсны и фаланг. Отсутствие признаков системного поражения, симметричность поражения и молодой возраст больных позволяют отличить синдром "рука-нога" от более редко встречающегося остеомиелита, который также может осложнять течение серповидноклеточной анемии.

Как проводится лечение ребенка с болевым кризом?

Окклюзия сосудов - главная проблема в лечении серповидноклеточной анемии. Ключевое направление лечения - переливание жидкости для предотвращения дегидратации (5% раствор глюкозы в 0,45% или 0,225% растворе натрия хлорида) и аналгезия. Используются различные подходы к обезболивающей терапии, эффективность которых различна и точно не определена. Основные принципы - адекватное облегчение боли, хорошее знание действия лекарственных препаратов, в том числе в их обычных дозе и путях введения. Лечение значительно облегчается, когда врач узнает у больного о проявлениях боли и эффективности обезболивающей терапии. У амбулаторных больных с острым болевым кризом предпочтительно использовать ацетаминофен или ацетаминофен и кодеин. Больным с сильно выраженным болевым кризом необходима госпитализация для применения опиоидных (включая морфин и меперидин) аналгетических препаратов, которые лучше вводить внутривенно. Контролируемая больным аналгезия дает двойной эффект в сравнении с постоянными инфузиями и прерывистыми дозами аналгетиков. По параметрам, установленным врачом, больной сам определяет частоту введения дозы.

Другие вспомогательные лекарственные препараты, в том числе нестероидные аналгетики (например кеторолак), вазодилататоры/мембраностабилизаторы (например цетиедил цитрат) и высокие дозы метилпреднизолона, пока находятся на стадии изучения. При тяжелых кризах, когда малоэффективны стандартные меры, могут дать результат переливания крови (для снижения количества серповидных клеток до 40% и менее). Помните, что причины значительных различий в проявлениях криза у больных серповидноклеточной анемией остаются неясными. У 40% пациентов, наблюдавшихся в течение 10 лет, ни разу не было болевого криза.

Как лечить детей с секвестрационным кризом?

Острый секвестрационный криз при серповидноклеточной анемии представляет собой истинно неотложное состояние и стоит на втором месте среди причин смерти у маленьких детей, больных данной гемоглобинопатией. Основное клиническое проявление - гиповолемический шок в результате скопления крови в резко увеличившейся селезенке. Содержание гемоглобина может снизиться до 10-20 г/л. Лечение должно быть направлено на восстановление объема крови любой доступной жидкостью. В большинстве случаев до появления возможности переливания совместимой крови это - обычные солевые или коллоидные растворы. Острый секвестрационный криз - одна из нескольких ситуаций при серповидноклеточной анемии, когда требуется именно переливание цельной крови, так как проблема заключается в развитии одновременно гиповолемии и анемии, а не только анемии. Если цельная кровь недоступна, то альтернативным методом может быть переливание эритроцитарной массы изолированно или вместе с плазмой.

Как боль в животе при серповидноклеточном кризе отличить от "острого живота"?

Необходимо терпеливо и аккуратно обращаться с детьми при такой клинической ситуации как "острый живот". В первую очередь необходимо ввести высокие дозы аналгетиков, запретить прием пищи через рот и немедленно направить больного на консультацию к хирургу. Клинические признаки, позволяющие предположить наличие серповидноклеточного криза, включают присутствие кишечных шумов, сопутствующие боли любой локализации в результате окклюзии сосудов и сообщение больного о том, что боль типична для его предыдущих болевых кризов. В тяжелых случаях исключить перфорацию полого органа позволяет обзорный рентгеновский снимок. УЗИ может помочь идентифицировать локализацию источника боли, такого как холецистит или аппендицит. Если происходит ухудшение клинических симптомов при проведении регидратации и умеренной обезболивающей терапии, необходима диагностическая лапароскопия. Хотя для предотвращения послеоперационного острого грудного синдрома перед операцией рекомендуются простые или обменные трансфузии, никогда не следует откладывать действительно срочное хирургическое вмешательство.

Что приводит к развитию "острого грудного синдрома" у больных серповидноклеточной анемией?

Острый грудной синдром характеризуется группой проявлений (лихорадка, кашель, боль в грудной клетке, легочные инфильтраты), которые напоминают таковые при пневмонии или инфаркте легкого. Точный механизм данного синдрома неизвестен и возможно наличие множества причин его возникновения. Различные инфекции (например вирусные, хламидийные или микоплазменные) могут приводить к воспалительному процессу в дыхательных путях, что в конце концов вызывает развитие местной гипоксии. Это сопровождается повышением количества серповидных эритроцитов в сосудах легкого. Чрезмерная регидратация способна вызывать отек легкого.

Почему применение гидроксимочевины эффективно у некоторых больных с серповидноклеточной анемией?

Гидроксимочевина - химиопрепарат, используемый при некоторых формах лейкоза, одним из побочных эффектов которого является способность повышать продукцию фетального гемоглобина. Клетки с высокими концентрациями фетального гемоглобина менее склонны к превращению в серповидные эритроциты. Также было продемонстрировано, что другие препараты, в том числе 5-азоцитидин, аналоги масляной кислоты и рекомбинантный человеческий эритропоэтин, повышают содержание фетального гемоглобина.

Как часто серповидноклеточная анемия встречается у больных?

Гетерозиготность по гену серповидноклеточной анемии обнаруживается у 8% чернокожего населения в США, у 3% испанцев в восточных штатах и у гораздо меньшего количества выходцев из Италии, Греции, арабских стран и Индии. Обратите внимание, что у 2% чернокожего населения США обнаруживается НbС.

Обязательно ли при наличии носительства HbS разовьются клинические симптомы?

При нормальных физиологических условиях у людей с носительством HbS - гетерозигот по серповидноклеточной аномалии, эритроциты содержат 30-40% серповидноклеточного гемоглобина, что недостаточно для образования серповидных эритроцитов. Однако в условиях гипоксии это возможно. На больших высотах (подъем на высокую гору или полет на негерметизированных летательных аппаратах) не исключено развитие инфаркта селезенки. Кроме того, участки почек, в норме содержащие низкие концентрации кислорода, могут нарушать функцию почек и приводить к гипостенурии и гематурии (обычно микроскопической и бессимптомной). Более высокий уровень развития внезапной смерти у солдат поднял вопрос об опасности чрезмерно длительного физического напряжения у людей с предрасположенностью к возникновению серповидноклеточной анемии. Однако большинство специалистов не призывает к какому-либо ограничению активности. Качество и продолжительность жизни при обнаружении серповидноклеточной аномалии никак не изменяются.

Какой вариант гемоглобина второй по частоте встречаемости в мире?

Гемоглобин Е. Этот вариант наиболее распространен у населения Юго-Восточной Азии (особенно у выходцев из Лаоса, Тайваня и Камбоджи). У гетерозигот заболевание не проявляется; у гомозигот может обнаруживаться легкая микроцитарная анемия. Наиболее частые патологические находки в мазке периферической крови - это микроциты и мишеневидные клетки.

Читать подробнее о серповидноклеточной анемии