Сепсис новорожденных, ответы на актуальные вопросы

Каковы обычные клинические проявления начинающегося сепсиса новорожденных?

Проявления начинающегося сепсиса могут быть минимально выражены и неспецифичны. В варианте рэповой песни это может звучать как "У новорожденных все может быть признаком всего". Нестабильная температура (как гипо-, так и гипертермия), респираторный дистресс, апноэ, цианоз, желудочно-кишечные расстройства (рвота, вздутие живота, диарея, анорексия), изменения ЦНС (возбуждение, угнетение, плохое сосание) являются ранними признаками сепсиса. Конечно, все это может наблюдаться и при других состояниях, что делает затруднительным дифференциальную диагностику. Наличие факторов риска по развитию сепсиса (недоношенность, преждевременное отхождение околоплодных вод, хориоамнионит) повышает необходимость более тщательного наблюдения. Пока продолжаются поиски достоверных скрининг-тестов, основным методом верификации сепсиса является бактериологический (метод посева культур).

Можно ли отличить сепсис от других состояний, вызывающих респираторный дистресс у новорожденного?

Достоверно нет. Диагноз подтверждается только по положительным результатам бактериологических исследований крови, мочи и спинномозговой жидкости.

У ребенка предполагается наличие сепсиса. Опровергает ли этот диагноз обнаружение нормального количества лейкоцитов в периферической крови?

Нет. Общее количество лейкоцитов не является критерием бактериального сепсиса у новорожденных. У 1/3 детей с подтвержденным бактериальным заболеванием количество лейкоцитов в норме, особенно на ранних стадиях инфекционного процесса.
 

Какие показатели нейтрофилов можно использовать как критерии в диагностике сепсиса?

Для идентификации сепсиса новорожденных наиболее чувствительным является нейтрофильный индекс, т. е. отношение количества незрелых форм к общему количеству нейтрофилов. Значение 0,2 рассматривается как отклонение от нормы, хотя некоторые исследователи предлагают оценивать соотношение, равное 0,27, как норму для здоровых доношенных новорожденных. Нейтропения является более специфичным критерием. Наименее показателен подсчет абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов. Вообще определение нейтрофильных индексов имеет небольшое прогностическое значение (около 40%) и, следовательно, не может быть использовано для четкого выявления больных детей. Тем не менее получение отрицательного результата имеет прогностическое значение, особенно при повторном тестировании через 12 ч после рождения. Поэтому тест больше полезен для выявления детей, которые не имеют инфекционного процесса.

Какую роль играет исследование аспирата желудка в определении наличия инфекционного процесса?

Раньше считалось, что исследование аспирата желудка на наличие лейкоцитов и бактерий целесообразно проводить для выделения группы новорожденных, угрожаемых по развитию сепсиса. Однако лейкоциты могут быть материнского происхождения, а наличие бактерий свидетельствует о колонизации микроорганизмами или о воспалении амниотических оболочек. Лейкоциты необязательно указывают на инфекцию плода и новорожденного.

Помогает ли бактериологическое исследование мочи диагностировать сепсис у новорожденных?

Исследование культуры мочи в первые дни жизни не может помочь в диагностике сепсиса. Бактериурия очень редко определяется у детей в возрасте до 72 ч жизни, исключая случаи ее сочетания с аномалиями почек.

Необходима ли люмбальная пункция для диагностики сепсиса у новорожденных?

Необходимость проведения люмбальной пункции для оценки наличия сепсиса у новорожденных спорна. Ряд авторов считает, что она не показана при отсутствии клинической картины. При наличии клинических проявлений проводить люмбальную пункцию необходимо, поскольку (1) бактериальный менингит может не сопровождаться симптоматикой со стороны ЦНС; (2) в части случаев (15-30%) менингит может протекать без бактериемии; и (3) менингит у недоношенных может сочетаться с возможным дистресс-синдромом. Проведение процедуры обычно откладывается у детей с нестабильностью сердечно-легочной системы или при выраженной тромбоцитопении.

Какое положение тела новорожденного считается идеальным для проведения ему люмбальной пункции?

Новорожденные, которым проводят люмбальную пункцию в вертикальном положении (голова поддерживается, спина согнута), испытывают меньшую гипоксию и гиперкапнию. В позиции лежа на боку частичное разгибание шеи уменьшает дыхательный стресс.
 

Помогает ли исследование культур с поверхности кожи подтвердить диагноз сепсиса?

Теоретическая ценность исследования этих культур состоит в том, что они облегчают идентификацию возможных этиологических агентов. Это важно для назначения лечения. Однако анализ приблизительно 25 000 культур, взятых более чем у 3300 больных, показал, что лишь в 50% случаев полученные культуры с поверхности кожи коррелируют с результатами посевов мочи, крови и спинномозговой жидкости. Вероятно, в таких ситуациях посевы с поверхности кожи не имеют большого клинического значения.

Какова врачебная тактика в отношении ребенка без клинических проявлений сепсиса, если мать во время родов получала антибиотики?

Назначение антибиотиков матерям во время родов приводит к снижению частоты обнаружения микроорганизмов у ребенка. Эта проблема требует дальнейшего изучения. Предложено проведение скрининг-исследования для подтверждения диагноза сепсиса, и положительным считается результат обнаружения двух или более патологически измененных показателей. О необходимости проведения полного курса антибиотикотерапии свидетельствует получение положительного результата скрининга, особенно у недоношенных детей, родившихся ранее 37-й недели гестации.

Какой патогенез у рано начинающейся бактериальной инфекции?

Бланк описал последовательность развития рано начинающейся инфекции, так называемый синдром "восходящей амниотической инфекции". Инфекция начинается с колонизации микроорганизмами половых путей матери. Бактериальный возбудитель распространяется вверх через шейку на плодный пузырь, вызывая развитие хориоамнионита. Плод вдыхает или заглатывает инфицированные околоплодные воды и у него развивается сепсис. Хотя наличие хориоамнионита и повышает риск внутриутробного или постнатального развития заболевания, инфицированные дети рождаются менее чем у 5% матерей с такой патологией.

Какие возбудители чаще вызывают развитие сепсиса у новорожденных?

Грамотрицательные бактерии (особенно Escherichia colt) и стрептококки группы В. К возбудителям можно отнести и коагулазоотрицательные штаммы стафилококков, которые наиболее часто вызывают нозокомиальные инфекции у большинства новорожденных, получающих интенсивную терапию.

Какой группе матерей, носителей стрептококка группы В, необходимо с профилактической целью назначать антибиотики?

При проведении вагинальных и аноректальных исследований выявлено, что свыше 40% беременных имеют положительные высевы стрептококка группы В. Для снижения частоты вертикальной передачи инфекции возможно применение селективной химиопрофилактики у матерей, что обусловлено отсутствием удовлетворительных результатов при неонатальной профилактике (поскольку более чем у 60% детей с инфекционными заболеваниями клинические проявления отсутствовали сразу или вскоре после рождения). При наличии положительных посевов на стрептококк группы В у матери назначение антибиотиков во время родов необходимо, если имеются следующие факторы риска:

1. Роды ранее 37 недель гестации.

2. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек ранее 37-й недели гестации.

3. Длительно подтекающие воды при любом гестационном сроке.

4. Лихорадка во время родов.

5. Многоплодная беременность.

6. Рождение от предыдущей беременности ребенка с заболеваниями, обусловленными стрептококком группы В.

Как отличить контаминацию от истинной инфекции при положительных результатах посевов крови на коагулазоотрицательные стафилококки?

Результаты посевов крови, взятой из двух различных мест, позволяют дифференцировать"истинную" инфекцию, вызванную коагулазоотрицательными штаммами стафилококка, от контаминации (особенно у детей при наличии катетеров в центральных венах). При наличии инфекционного процесса оба посева выявляют рост стафилококков с одинаковой чувствительностью. При исследовании только одного посева крови некоторые авторы предлагают считать критерием "истинной" инфекции обнаружение > 50 КОЕ/мл. Но в клинической практике количество КОЕ считается малоинформативным прогностическим признаком.

Как ставится диагноз системного кандидоза у новорожденных?

Обычно посевы крови, мочи, спинномозговой жидкости и других жидких сред организма стерильны. Для выявления микроорганизмов необходимо проводить повторные посевы патологического материала, поскольку положительные результаты выявляются редко. Обнаружение почкующихся форм грибов в моче может указывать на системный кандидоз. В соскобе с поверхности кожи, окрашенном по Граму, также можно обнаружить микроорганизмы. При осмотре окулиста не исключено выявление кандидозного эндофтальмита.

Как лечить кандидозный сепсис и менингит?

Для лечения системного кандидоза применяют внутривенное введение в течение 4 недель амфотерицина В. Терапию начинают с дозы 0,2 мг/кг однократно в день с длительностью введения 4-6 ч. Затем в течение нескольких дней дозу постепенно увеличивают и доводят до максимальной - 0,5-1,0 мг/кг. При тяжелом течении заболевания, при устойчивости грибов к амфотерицину и при поражении ЦНС совместно с амфотерицином используют 5-флуцитозин (50-150 мг/кг/день).

Показано ли новорожденным внутривенное профилактическое введение иммуноглобулина?

Этот вопрос остается спорным, хотя нет четких доказательств того, что при обычном внутривенном применении иммуноглобулина предупреждается развитие нозокомиального сепсиса и снижается смертность.

В каких случаях остро болеющим детям показано лечение иммуноглобулином?

Большинство исследований посвящены использованию иммуноглобулина с профилактической целью, но есть работы, в которых обсуждается возможность его применения в сочетании с антибактериальными препаратами при интенсивной терапии сепсиса. По этим данным, применение иммуноглобулина может слегка улучшить прогноз (выживаемость), но число исследований слишком мало, чтобы делать определенные выводы.

Какова роль фибронектина при сепсисе новорожденных?

Фибронектин - это крупномолекулярный гликопротеид, который можно обнаружить на большинстве клеточных мембран. Он играет жизненно важную роль в миграции, пролиферации клеток, воспалительных реакциях, в гемостазе и при заживлении ран. Концентрация фибронектина при сепсисе снижается, что способствует дисфункции ретикулогистиоцитарной системы новорожденного. Дальнейшие клинические исследования определят, можно ли отнести очищенные препараты фибронектина к эффективным иммунотерапевтическим средствам.
 
Читать подробнее о сепсисе новорожденных