Профессиональные заболевания с преимущественным поражением печени
Среди химических веществ можно выделить группу так называемых гепатотропных ядов, в клинической картине интоксикации которыми ведущим является поражение печени. К их числу относятся:
- Хлорированные углеводороды: метил хлорид, метилен хлорид, хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, тетрахлорэтан трихлорэтилен. Эти соединения широко применяются в качестве растворителей жиров, воска, смол, масел, каучука, резины, в маслобойно-жировой, кожевенной, лакокрасочной, текстильной, резиновой промышленностях, в производстве пластмасс, для обезжиривания металлических изделий. Некоторые хлорированные углеводороды используются для наркоза (хлороформ, метилен хлорид). Четыреххлористый углерод получил широкое применение в производстве огнетушителей, так как он обволакивает пламя невоспламеняющимся тяжелым газом. Дихлорэтан широко применяется в химико-фармацевтической промышленности, в борьбе с вредителями сельского хозяйства, а также для дезинфекции и дезинсекции. ПДК для метила хлорида 5 мг/м3, метилена хлорида: 50 мг/м3, четыреххлористого углерода 20 мг/м3, дихлорэтана 10 мг/м3, тетрахлорэтана 5 мг/м3, трихлорэтилена 10 мг/м3.
- Бензол применяется в резиновой, химической, фармацевтической, лакокрасочной и других отраслях промышленности. В настоящее время, в связи с высокой токсичностью бензола, сфера его применения как растворителя ограничена, ПДК - 5 мг/м3.
- Анилин - исходный продукт для получения анилиновых красителей и некоторых лекарственных веществ. Встречается в анилинокрасочной, фармацевтической промышленности, в производстве искусственных смол, применяется как ускоритель вулканизации каучука.
- Тринитротолуол применяется в качестве вторичного взрывчатого вещества в разных смесях.
- Стирол - встречается в производственных условиях при изготовлении синтетических каучуков, является исходным продуктом в производстве полистирола.
- Хлорированные нафталаны - галовакс - широко применялся в прошлые годы в промышленности в качестве заменителей воска, смол, каучука, в кабельном производстве, в электрической промышленности (для изоляции) и т. д.
В последнее десятилетие применение галовакса резко сократилось, он заменяется менее токсичными веществами.
- Свинец - тяжелый металл, чрезвычайно широко применяется в промышленности.
- Ртутьорганические соединения - этилмеркурхлорид (гранозан), применяется в сельском хозяйстве в качестве пестицида.
- Фосфор -в производственных условиях при получении минеральных удобрений имеет значение выделение в воздух рабочей зоны паров фосфора, фосфористого водорода, различных соединений фосфора.
- Хлор и фосфорорганические соединения применяются в качестве пестицидов.
В последние годы редко встречаются выраженные клинические формы токсического гепатита. Чаще наблюдаются токсические гепатопатии, отличающиеся наличием нестойких, легко выраженных «нарушений функционального состояния печени у работающих в контакте с невысокими концентрациями токсических веществ. К таким химическим соединениям относятся некоторые мономеры, использующиеся в качестве исходных продуктов для получения полимерных материалов: нитрил акриловой кислоты, метиловый эфир метакриловой кислоты, диметилформамид и др.
Имеются указания на изменения в печени при воздействии формальдегида (в эксперименте). Т. Т. Ренева и О. С. Аверьянова выявили высокую заболеваемость гепатобилиарной системы у рабочих, занятых в производстве пластмасс, где основным вредным производственным фактором был фенол, формальдегид, хлористый водород. Функциональные нарушения печени обнаруживались у работающих в контакте с высшими алифатическими спиртами и кислотами, продуктами переработки каменного угля, продуктами производства себациновой кислоты и др. Возможно развитие профессионального гепатита токсико-аллергического или аллергического характера при контакте с веществами сенсибилизирующего действия (урсол, антибиотики, толуиленди-изоцианат и др.).
В патогенезе токсического повреждения печени решающее значение имеет непосредственное действие химического вещества на печеночную клетку, а именно ее эндоплазматическую сеть и мембраны эндоплазматического ретикулума гепатоцитов.
В результате этого действия нарушается проницаемость мембран, с выходом в кровь ферментов (в первую очередь локализованных: в цитоплазме), изменяются поверхностные свойства мембран эндоплазматического ретикулума с диссоциацией рибосом и нарушением синтеза белка. Резкое уменьшение белкового синтеза и вследствие этого дефицит белкового компонента для формирования липопротеидов, а также снижение экскреторной способности мембран гепатоцитов способствуют накоплению в печени свободных жирных кислот, триглицеридов, структурных липидов и развитию жировой инфильтрации гепатоцитов. Наряду с этим вследствие метаболизма токсического вещества образуются свободные радикалы, которые являются инициаторами перекисного окисления липидов мембран эндоплазматической сети клеточных органелл с последующим высвобождением активных ферментов, денатурацией белков, гибелью клеток. В патогенезе пигментных нарушений имеет значение изменение функции и структуры синусоидального полюса гепатоцитов. Функциональная недостаточность их в отношении захвата и глюкуронизации билирубина ведет к появлению гипербилирубинемии. Вследствие первичного непосредственного взаимодействия яда с мембранами эндоплазматического ретикулума образуются лизолецитины, которые могут вызывать второй этап повреждения клетки, ее дегенерацию.
Вследствие нарушения сложных биохимических процессов в печеночной клетке ядро ее получает импульс для перестройки, обеспечивающей пролиферацию. Процессы дегенерации и регенерации идут параллельно. Преобладание процессов пролиферации ведет к восстановлению нарушенных функций гепатоцитов вплоть до-полного выздоровления. Усиление процессов дегенерации приводит к прогрессированию изменений в печеночных клетках с некрозом и последующим развитием цирроза печени. При повреждениях печени химическими веществами в малых дозах вслед за процессом дегенерации печеночных клеток после прекращения действия токсических веществ наступают, а в большом числе случаев и преобладают, процессы функциональной и морфологической регенерации. Этим и объясняется редкость тяжелых случаев профессиональных гепатитов в последние годы. К числу факторов, определяющих механизмы развития сложных биохимических процессов в печени при действии химических веществ, относится и расстройство интралобулярного кровообращения с последующей ишемией печеночных клеток и развивающейся вследствие этого гипоксемией, что в свою очередь приводит к раннему нарушению ферментных систем субклеточных структур гепатоцитов.
По механизму действия на печень химические вещества можно разделить на гепатотоксические, токсико-аллергические и влияющие на процессы обмена, а по характеру возникающих повреждений в печени на цитотоксические, холестатические и смешанные.
Из синдромов, характеризующих поражение печени, при профессиональных воздействиях преобладают синдромы цитолиза и холестаза, или экскреторно-билиарный синдром. Синдром цитолиза развивается вследствие функциональной неполноценности гепатоцита при изменении проницаемости его мембран с последующей гиперферментемией.
Гиперферментемия с повышением активности «печеночных» ферментов (фруктозомонофосфатальдолазы, аланинаминотрансферазы, альдолазы и др.) характерна для острой интоксикации «классическими» гепатотропными ядами (четыреххлористый углеродом, дихлорэтаном и др.). Гипербилирубинемия с повышением содержания в сыворотке крови фракции свободного билирубина при хроническом токсическом гепатите в свою очередь также может быть объяснена ферментными нарушениями, а именно снижением активности глюкуронидтрансферазной системы гепатоцитов.
Явления микростаза, пролиферация эпителия желчных ходов и (или) гиперплазия мезенхимальных элементов печени могут способствовать развитию холестаза, характеризующегося вначале повышением активности щелочной фосфатазы, а в дальнейшем - гипербилирубинемией с повышением фракции билирубинглюкоронида в сыворотке крови. Значительно реже при современных формах токсических поражений печени встречаются воспалительные изменения в печени (собственно «гепатит») и еще реже - гепатоцеллюлярная недостаточность (гепатопривный синдром).
В выраженных случаях токсических поражений печени с наличием гепатоцеллюлярной недостаточности обнаруживаются уменьшение содержания фракции альбуминов в сыворотке крови, снижение активности холинэстеразы, а также отдельные признаки воспалительно-мезенхимального синдрома в виде изменений показателей осадочных проб, увеличения содержания бета- и гамма-глобулинов в сыворотке крови. В то же время явные морфологические симптомы истинного воспаления (альтерация, экссудация, пролиферация), как правило, отсутствуют или довольно слабо выражены при токсических экзогенных поражениях печени. Это послужило основанием для обозначения таких состояний термином «гепатоз», подчеркивающим дегенеративный, невоспалительный характер изменений клеток печени. Однако указанный термин не получил признания. И. Мадьяр, считая невозможным дифференцировать гепатоз от гепатита, предложил сохранить за токсическим поражением печени термин «токсический гепатит», который получил всеобщую известность. Равным понятию «токсический гепатит» является термин «токсико-химическое поражение печени профессионального генеза».
Согласно существующим в настоящее время классификациям хронических заболеваний печени токсический гепатит по своим клинико-морфологическим признакам и течению ближе стоит к хроническому персистирующему гепатиту и так называемому «неспецифическому» (реактивному) гепатиту.
Своеобразные поражения печени, развивающиеся на фоне профессионального аллергоза, близки по патогенезу и морфологическим проявлениям к легким формам лекарственного гепатита. У больных с аллергическими заболеваниями даже при отсутствии клинических и функциональных изменений в печени, при пункционной биопсии обнаруживают изменения в печени, свойственные аллергическому процессу: скопление лимфоидных и плазматических клеток вокруг сосудов, дистрофические процессы в гепатоцитах. При воздействии низких концентраций химических веществ сенсибилизирующего действия (например, формальдегида) токсико-аллергическая реакция печени проявляется признаками холестаза (увеличение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови) и начальными признаками поражения межуточной ткани (увеличение тимолового показателя). В этих условиях изменения печени характеризуются нарушением ее функционального состояния с благоприятным прогнозом после прекращения контакта с аллергеном.
Клиническая картина. Профессиональные заболевания печени по своему течению могут быть острыми и хроническими.
При острых интоксикациях тяжесть поражения печени определяется не химическими свойствами токсических веществ, а в первую очередь воздействующей концентрацией. Гепатотоксичность многих химических веществ связана также с реактивностью организма, функциональным состоянием печени пострадавшего до интоксикации. Тяжело протекают острые интоксикации гепатотропными ядами у лиц, злоупотребляющих алкоголем или перенесших в прошлом вирусный гепатит.
Острое поражение печени, как правило, развивается через несколько дней (на 2-5-е сутки) после воздействия токсического вещества в сравнительно высоких концентрациях и характеризуется увеличением размеров печени, ее болезненностью при пальпации, нарастающей желтухой. Степень выраженности указанных изменений различна в зависимости от тяжести интоксикации. Характерно значительное повышение активности внутриклеточных ферментов в сыворотке крови: аланинаминотрансферазы, аспар-татаминотрансферазы, фруктозомонофосфатальдолазы, лактатдегидрогеназы. Кроме того, для острого токсического гепатита типичны гипербилирубинемия с преобладанием фракции билирубинглюкуронида, а также уробилинурия и появление желчных пигментов в моче. В тяжелых случаях наблюдается гипопротеинемия с гипоальбуминемией, снижается количество бета-липопротеидов и фосфолипидов в крови.
Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
- Хлорированные углеводороды: метил хлорид, метилен хлорид, хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, тетрахлорэтан трихлорэтилен. Эти соединения широко применяются в качестве растворителей жиров, воска, смол, масел, каучука, резины, в маслобойно-жировой, кожевенной, лакокрасочной, текстильной, резиновой промышленностях, в производстве пластмасс, для обезжиривания металлических изделий. Некоторые хлорированные углеводороды используются для наркоза (хлороформ, метилен хлорид). Четыреххлористый углерод получил широкое применение в производстве огнетушителей, так как он обволакивает пламя невоспламеняющимся тяжелым газом. Дихлорэтан широко применяется в химико-фармацевтической промышленности, в борьбе с вредителями сельского хозяйства, а также для дезинфекции и дезинсекции. ПДК для метила хлорида 5 мг/м3, метилена хлорида: 50 мг/м3, четыреххлористого углерода 20 мг/м3, дихлорэтана 10 мг/м3, тетрахлорэтана 5 мг/м3, трихлорэтилена 10 мг/м3.
- Бензол применяется в резиновой, химической, фармацевтической, лакокрасочной и других отраслях промышленности. В настоящее время, в связи с высокой токсичностью бензола, сфера его применения как растворителя ограничена, ПДК - 5 мг/м3.
- Анилин - исходный продукт для получения анилиновых красителей и некоторых лекарственных веществ. Встречается в анилинокрасочной, фармацевтической промышленности, в производстве искусственных смол, применяется как ускоритель вулканизации каучука.
- Тринитротолуол применяется в качестве вторичного взрывчатого вещества в разных смесях.
- Стирол - встречается в производственных условиях при изготовлении синтетических каучуков, является исходным продуктом в производстве полистирола.
- Хлорированные нафталаны - галовакс - широко применялся в прошлые годы в промышленности в качестве заменителей воска, смол, каучука, в кабельном производстве, в электрической промышленности (для изоляции) и т. д.
В последнее десятилетие применение галовакса резко сократилось, он заменяется менее токсичными веществами.
- Свинец - тяжелый металл, чрезвычайно широко применяется в промышленности.
- Ртутьорганические соединения - этилмеркурхлорид (гранозан), применяется в сельском хозяйстве в качестве пестицида.
- Фосфор -в производственных условиях при получении минеральных удобрений имеет значение выделение в воздух рабочей зоны паров фосфора, фосфористого водорода, различных соединений фосфора.
- Хлор и фосфорорганические соединения применяются в качестве пестицидов.
В последние годы редко встречаются выраженные клинические формы токсического гепатита. Чаще наблюдаются токсические гепатопатии, отличающиеся наличием нестойких, легко выраженных «нарушений функционального состояния печени у работающих в контакте с невысокими концентрациями токсических веществ. К таким химическим соединениям относятся некоторые мономеры, использующиеся в качестве исходных продуктов для получения полимерных материалов: нитрил акриловой кислоты, метиловый эфир метакриловой кислоты, диметилформамид и др.
Имеются указания на изменения в печени при воздействии формальдегида (в эксперименте). Т. Т. Ренева и О. С. Аверьянова выявили высокую заболеваемость гепатобилиарной системы у рабочих, занятых в производстве пластмасс, где основным вредным производственным фактором был фенол, формальдегид, хлористый водород. Функциональные нарушения печени обнаруживались у работающих в контакте с высшими алифатическими спиртами и кислотами, продуктами переработки каменного угля, продуктами производства себациновой кислоты и др. Возможно развитие профессионального гепатита токсико-аллергического или аллергического характера при контакте с веществами сенсибилизирующего действия (урсол, антибиотики, толуиленди-изоцианат и др.).
В патогенезе токсического повреждения печени решающее значение имеет непосредственное действие химического вещества на печеночную клетку, а именно ее эндоплазматическую сеть и мембраны эндоплазматического ретикулума гепатоцитов.
В результате этого действия нарушается проницаемость мембран, с выходом в кровь ферментов (в первую очередь локализованных: в цитоплазме), изменяются поверхностные свойства мембран эндоплазматического ретикулума с диссоциацией рибосом и нарушением синтеза белка. Резкое уменьшение белкового синтеза и вследствие этого дефицит белкового компонента для формирования липопротеидов, а также снижение экскреторной способности мембран гепатоцитов способствуют накоплению в печени свободных жирных кислот, триглицеридов, структурных липидов и развитию жировой инфильтрации гепатоцитов. Наряду с этим вследствие метаболизма токсического вещества образуются свободные радикалы, которые являются инициаторами перекисного окисления липидов мембран эндоплазматической сети клеточных органелл с последующим высвобождением активных ферментов, денатурацией белков, гибелью клеток. В патогенезе пигментных нарушений имеет значение изменение функции и структуры синусоидального полюса гепатоцитов. Функциональная недостаточность их в отношении захвата и глюкуронизации билирубина ведет к появлению гипербилирубинемии. Вследствие первичного непосредственного взаимодействия яда с мембранами эндоплазматического ретикулума образуются лизолецитины, которые могут вызывать второй этап повреждения клетки, ее дегенерацию.
Вследствие нарушения сложных биохимических процессов в печеночной клетке ядро ее получает импульс для перестройки, обеспечивающей пролиферацию. Процессы дегенерации и регенерации идут параллельно. Преобладание процессов пролиферации ведет к восстановлению нарушенных функций гепатоцитов вплоть до-полного выздоровления. Усиление процессов дегенерации приводит к прогрессированию изменений в печеночных клетках с некрозом и последующим развитием цирроза печени. При повреждениях печени химическими веществами в малых дозах вслед за процессом дегенерации печеночных клеток после прекращения действия токсических веществ наступают, а в большом числе случаев и преобладают, процессы функциональной и морфологической регенерации. Этим и объясняется редкость тяжелых случаев профессиональных гепатитов в последние годы. К числу факторов, определяющих механизмы развития сложных биохимических процессов в печени при действии химических веществ, относится и расстройство интралобулярного кровообращения с последующей ишемией печеночных клеток и развивающейся вследствие этого гипоксемией, что в свою очередь приводит к раннему нарушению ферментных систем субклеточных структур гепатоцитов.
По механизму действия на печень химические вещества можно разделить на гепатотоксические, токсико-аллергические и влияющие на процессы обмена, а по характеру возникающих повреждений в печени на цитотоксические, холестатические и смешанные.
Из синдромов, характеризующих поражение печени, при профессиональных воздействиях преобладают синдромы цитолиза и холестаза, или экскреторно-билиарный синдром. Синдром цитолиза развивается вследствие функциональной неполноценности гепатоцита при изменении проницаемости его мембран с последующей гиперферментемией.
Гиперферментемия с повышением активности «печеночных» ферментов (фруктозомонофосфатальдолазы, аланинаминотрансферазы, альдолазы и др.) характерна для острой интоксикации «классическими» гепатотропными ядами (четыреххлористый углеродом, дихлорэтаном и др.). Гипербилирубинемия с повышением содержания в сыворотке крови фракции свободного билирубина при хроническом токсическом гепатите в свою очередь также может быть объяснена ферментными нарушениями, а именно снижением активности глюкуронидтрансферазной системы гепатоцитов.
Явления микростаза, пролиферация эпителия желчных ходов и (или) гиперплазия мезенхимальных элементов печени могут способствовать развитию холестаза, характеризующегося вначале повышением активности щелочной фосфатазы, а в дальнейшем - гипербилирубинемией с повышением фракции билирубинглюкоронида в сыворотке крови. Значительно реже при современных формах токсических поражений печени встречаются воспалительные изменения в печени (собственно «гепатит») и еще реже - гепатоцеллюлярная недостаточность (гепатопривный синдром).
В выраженных случаях токсических поражений печени с наличием гепатоцеллюлярной недостаточности обнаруживаются уменьшение содержания фракции альбуминов в сыворотке крови, снижение активности холинэстеразы, а также отдельные признаки воспалительно-мезенхимального синдрома в виде изменений показателей осадочных проб, увеличения содержания бета- и гамма-глобулинов в сыворотке крови. В то же время явные морфологические симптомы истинного воспаления (альтерация, экссудация, пролиферация), как правило, отсутствуют или довольно слабо выражены при токсических экзогенных поражениях печени. Это послужило основанием для обозначения таких состояний термином «гепатоз», подчеркивающим дегенеративный, невоспалительный характер изменений клеток печени. Однако указанный термин не получил признания. И. Мадьяр, считая невозможным дифференцировать гепатоз от гепатита, предложил сохранить за токсическим поражением печени термин «токсический гепатит», который получил всеобщую известность. Равным понятию «токсический гепатит» является термин «токсико-химическое поражение печени профессионального генеза».
Согласно существующим в настоящее время классификациям хронических заболеваний печени токсический гепатит по своим клинико-морфологическим признакам и течению ближе стоит к хроническому персистирующему гепатиту и так называемому «неспецифическому» (реактивному) гепатиту.
Своеобразные поражения печени, развивающиеся на фоне профессионального аллергоза, близки по патогенезу и морфологическим проявлениям к легким формам лекарственного гепатита. У больных с аллергическими заболеваниями даже при отсутствии клинических и функциональных изменений в печени, при пункционной биопсии обнаруживают изменения в печени, свойственные аллергическому процессу: скопление лимфоидных и плазматических клеток вокруг сосудов, дистрофические процессы в гепатоцитах. При воздействии низких концентраций химических веществ сенсибилизирующего действия (например, формальдегида) токсико-аллергическая реакция печени проявляется признаками холестаза (увеличение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови) и начальными признаками поражения межуточной ткани (увеличение тимолового показателя). В этих условиях изменения печени характеризуются нарушением ее функционального состояния с благоприятным прогнозом после прекращения контакта с аллергеном.
Клиническая картина. Профессиональные заболевания печени по своему течению могут быть острыми и хроническими.
При острых интоксикациях тяжесть поражения печени определяется не химическими свойствами токсических веществ, а в первую очередь воздействующей концентрацией. Гепатотоксичность многих химических веществ связана также с реактивностью организма, функциональным состоянием печени пострадавшего до интоксикации. Тяжело протекают острые интоксикации гепатотропными ядами у лиц, злоупотребляющих алкоголем или перенесших в прошлом вирусный гепатит.
Острое поражение печени, как правило, развивается через несколько дней (на 2-5-е сутки) после воздействия токсического вещества в сравнительно высоких концентрациях и характеризуется увеличением размеров печени, ее болезненностью при пальпации, нарастающей желтухой. Степень выраженности указанных изменений различна в зависимости от тяжести интоксикации. Характерно значительное повышение активности внутриклеточных ферментов в сыворотке крови: аланинаминотрансферазы, аспар-татаминотрансферазы, фруктозомонофосфатальдолазы, лактатдегидрогеназы. Кроме того, для острого токсического гепатита типичны гипербилирубинемия с преобладанием фракции билирубинглюкуронида, а также уробилинурия и появление желчных пигментов в моче. В тяжелых случаях наблюдается гипопротеинемия с гипоальбуминемией, снижается количество бета-липопротеидов и фосфолипидов в крови.
Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец