Лечении неспецифического язвенного колита у детей
Лечение неспецифического язвенного колита начинают всегда с консервативной терапии, которой должно предшествовать устранение источника или очага сенсибилизации. Поскольку таковой не всегда просто выявить, требуется тщательное совместное наблюдение за ребенком разных специалистов: проктолога, гастроэнтеролога, аллерголога, отоларинголога - для целенаправленного выявления пищевых и ингаляционных аллергенов, очагов хронической интоксикации.
Диетотерапия имеет большое значение в комплексе лечебных мероприятий. Назначают высококалорийные, нераздражающие, легкоусвояемые продукты с повышенным содержанием белков, витаминов: сливки, сливочное масло, свежую рыбу, нежирное мясо, белый хлеб и сухари, овощные пюре, манную и рисовую каши. Важно, чтобы блюда были разнообразны и аппетитны. Необходимо давать фрукты: яблоки, груши, гранаты. Дополнительно в рацион включают витамины B1 и B2, аскорбиновую кислоту, а при сильных кровотечениях витамин К, викасол. Совершенно исключают все виды острой пищи, маринады, а также цитрусовые. Ограничивают углеводы, поскольку они способствуют развитию бродильных процессов и метеоризму.
Спорным надо считать вопрос об исключении из диеты коровьего молока и молочных продуктов. В ряде случаев действительно можно найти связь между употреблением молока и обострением процесса. Однако, по нашим наблюдениям, это зависит не столько от молока как такового, сколько от индивидуальных особенностей больного ребенка, а возможно, и от корма животного. Поэтому вопрос должен решаться дифференцированно и индивидуально.
Медикаментозная терапия имеет сравнительно ограниченный арсенал средств. В разное время появлялись сообщения об эффективности тех или иных препаратов, однако первоначальный оптимизм в оценке их действия довольно быстро сменялся разочарованием. Это, в частности, относится к антибиотикам и гормонам. Наиболее «стойкими» оказались азосоединения салициловой кислоты с сульфаниламидами. Первый препарат данной группы (салазопирип) синтезирован и впервые применен для лечения неспецифического язвенного колита в 1941 г. в Швеции. Эффективность препаратов группы салазопирина при неспецифическом язвенном колите объясняют выраженным сродством их к соединительной ткани кишки, где главным образом и сосредоточен патологический процесс. В литературе приводятся довольно обнадеживающие сведения о результатах применения салазопирина и его аналогов - сульфасалазина (СФРЮ), салазопиридазина (СССР) и др.
По О.А.Каншиной и Н.Н.Каншину, сульфасалазин назначают в следующих дозах: детям в возрасте 3- 5 лет по 1-3 г в сутки, 6-10 лет по 2-4 г и старше 10 лет 2- 5 г в сутки. Как только появляется лечебный эффект, прежде всего исчезает кровь в стуле, дозу постепенно снижают: вначале на 1/3, а через 2 недели еще на 1/3 от первоначальной величины. Далее определяют минимальную дозу, при которой удерживается клиническая ремиссия (например, полтаблетки в день), и курс лечения продолжают от 4 месяцев (легкая форма) до 6-8 месяцев (тяжелая форма).
Отечественный салазопиридазин назначают детям до 5 лет по 0,5 г в сутки, а старше этого возраста - по 0,75-1,5 г в сутки. Схема лечения аналогична приведенной выше.
Исходя из представлений о неспецифическом язвенном колите как об аутоиммуноагрессивном заболевании, рекомендуют использовать средства, угнетающие иммунные реакции организма (иммунодепрессанты), в частности азатиоприн из расчета 1-2 мг/кг в сутки курсом в 20 дней.
Инфузионная терапия находит применение для укрепления общего состояния организма и улучшения состава крови. В острой стадии заболевания и при выраженной анемии внутривенно переливают свежецитратную кровь по 50-100 мл 2 раза в неделю, а также плазму крови или ее заменители. Истощенным больным вводят жировые растворы (интралипид).
Местное лечение показано главным образом при ограниченном патологическом процессе (проктосигмоидит). Назначают высокие клизмы с витаминизированным рыбьим жиром, маслом облепихи или семян шиповника объемом 50-100 мл 1- 2 раза в сутки после опорожнения кишечника. Лечебные клизмы способствуют эпителизации дефектов слизистой оболочки. Продолжительность курса 1,5-2 мес. Заслуживает внимания также местное применение салицилазосульфаниламидов: микроклизмы из 30-50 мл воды с растворенными 2-3 таблетками.
Как было отмечено выше, лечение неспецифического язвенного колита проводят комплексно. Это, однако, не означает, что существует какой-то шаблон. Наоборот, применение перечисленных средств должно быть строго индивидуализировано, а «оптовое» назначение их без учета формы и стадии болезни, особенностей ребенка надо считать ошибкой. Например, нет необходимости прибегать к иммунодепрессантам при легких формах. Составляя схему лечения, руководствуются правилом: от простых методов к более сложным, не затягивая лечения. Залог успеха не в том, чтобы назначения были «числом поболее», а в правильном выборе их в зависимости от характера заболевания у конкретного больного.
Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита у детей не имеет большого числа сторонников. И это понятно, поскольку, с одной стороны, у детей преобладают легкие формы, а с другой, консервативные средства позволяют получить полноценные ремиссии у многих больных. Однако сразу хотим отметить, что этот вопрос далеко еще не решен и отпет на пего может быть получен, в частности, после детального изучения состояния здоровья маленьких пациентов в зрелом возрасте.
Первое сообщение о хирургическом лечении неспецифического язвенного колита у детей в нашей стране принадлежит Э. Н. Ванцяну и И. Ю. Юдину (1967), которые оперировали 7 детей в возрасте от 2 до 9 лет с хорошим результатом. Опыт зарубежных детских хирургов также свидетельствует об эффективности хирургического вмешательства у ряда больных. Фундаментально освещен данный вопрос в монографии О. А. Каншиной и Н. Н. Каншина (1974), детально разработавших показания к хирургическому вмешательству и технику операций у детей при неспецифическом язвенном колите.
По-видимому, в настоящее время целесообразно, хотя и очень осторожно, расширять показания к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита у детей. Безусловно, хирургическое вмешательство необходимо, если консервативная терапия безуспешна и состояние ребенка прогрессивно ухудшается, задерживается физическое развитие. Нельзя забывать, что выжидательная тактика пагубна и может привести больного к грани операбельности.
Существуют тактические и технические варианты хирургического лечения. Не вдаваясь в излишние подробности, оттеним три важных, на наш взгляд, момента.
1. При лечении детей, находящихся в тяжелом состоянии, можно в качестве начального этапа хирургического лечения применить цекоетомию. Благодаря цекостоме выключается толстая кишка, создается покой, способствующий снижению воспалительного процесса. Кроме того, цекостомия дает возможность значительно расширить диету, что ускоряет устранение анемии и восстановление массы тела.
2. В тех случаях, когда возникает вопрос о колэктомии, имеются сторонники выполнения ее в несколько этапов. Мы решительно высказываемся за одномоментное удаление толстой кишки. При современных методах обезболивания и борьбы с шоком это вмешательство представляет не большую опасность, чем удаление кишки в два-три этапа, так как каждый из них связан с определенными опасностями. Дети легче взрослых переносят колэктомию благодаря меньшей протяженности толстой кишки и более тонкой брыжейке ее, что значительно ускоряет мобилизацию ободочной кишки.
3. Выполняя колэктомию, мы при всех обстоятельствах сохраняем прямую кишку, во всяком случае ее проксимальную часть с запирательным аппаратом. Как отмечалось выше, у детей по сравнению с взрослыми прямая кишка поражается в значительно меньшей степени, поэтому ее сохранение оправдано. Кроме того, у детей не так выражен фиброз стенки кишки и илеоректальный анастомоз наложить легче. Практически полную гарантию состоятельности анастомоза обеспечивает наша модификация илеоректального анастомоза.
Более подробная информация о лечении в статье Неспецифический язвенный колит у детей, лечение
Диетотерапия имеет большое значение в комплексе лечебных мероприятий. Назначают высококалорийные, нераздражающие, легкоусвояемые продукты с повышенным содержанием белков, витаминов: сливки, сливочное масло, свежую рыбу, нежирное мясо, белый хлеб и сухари, овощные пюре, манную и рисовую каши. Важно, чтобы блюда были разнообразны и аппетитны. Необходимо давать фрукты: яблоки, груши, гранаты. Дополнительно в рацион включают витамины B1 и B2, аскорбиновую кислоту, а при сильных кровотечениях витамин К, викасол. Совершенно исключают все виды острой пищи, маринады, а также цитрусовые. Ограничивают углеводы, поскольку они способствуют развитию бродильных процессов и метеоризму.
Спорным надо считать вопрос об исключении из диеты коровьего молока и молочных продуктов. В ряде случаев действительно можно найти связь между употреблением молока и обострением процесса. Однако, по нашим наблюдениям, это зависит не столько от молока как такового, сколько от индивидуальных особенностей больного ребенка, а возможно, и от корма животного. Поэтому вопрос должен решаться дифференцированно и индивидуально.
Медикаментозная терапия имеет сравнительно ограниченный арсенал средств. В разное время появлялись сообщения об эффективности тех или иных препаратов, однако первоначальный оптимизм в оценке их действия довольно быстро сменялся разочарованием. Это, в частности, относится к антибиотикам и гормонам. Наиболее «стойкими» оказались азосоединения салициловой кислоты с сульфаниламидами. Первый препарат данной группы (салазопирип) синтезирован и впервые применен для лечения неспецифического язвенного колита в 1941 г. в Швеции. Эффективность препаратов группы салазопирина при неспецифическом язвенном колите объясняют выраженным сродством их к соединительной ткани кишки, где главным образом и сосредоточен патологический процесс. В литературе приводятся довольно обнадеживающие сведения о результатах применения салазопирина и его аналогов - сульфасалазина (СФРЮ), салазопиридазина (СССР) и др.
По О.А.Каншиной и Н.Н.Каншину, сульфасалазин назначают в следующих дозах: детям в возрасте 3- 5 лет по 1-3 г в сутки, 6-10 лет по 2-4 г и старше 10 лет 2- 5 г в сутки. Как только появляется лечебный эффект, прежде всего исчезает кровь в стуле, дозу постепенно снижают: вначале на 1/3, а через 2 недели еще на 1/3 от первоначальной величины. Далее определяют минимальную дозу, при которой удерживается клиническая ремиссия (например, полтаблетки в день), и курс лечения продолжают от 4 месяцев (легкая форма) до 6-8 месяцев (тяжелая форма).
Отечественный салазопиридазин назначают детям до 5 лет по 0,5 г в сутки, а старше этого возраста - по 0,75-1,5 г в сутки. Схема лечения аналогична приведенной выше.
Исходя из представлений о неспецифическом язвенном колите как об аутоиммуноагрессивном заболевании, рекомендуют использовать средства, угнетающие иммунные реакции организма (иммунодепрессанты), в частности азатиоприн из расчета 1-2 мг/кг в сутки курсом в 20 дней.
Инфузионная терапия находит применение для укрепления общего состояния организма и улучшения состава крови. В острой стадии заболевания и при выраженной анемии внутривенно переливают свежецитратную кровь по 50-100 мл 2 раза в неделю, а также плазму крови или ее заменители. Истощенным больным вводят жировые растворы (интралипид).
Местное лечение показано главным образом при ограниченном патологическом процессе (проктосигмоидит). Назначают высокие клизмы с витаминизированным рыбьим жиром, маслом облепихи или семян шиповника объемом 50-100 мл 1- 2 раза в сутки после опорожнения кишечника. Лечебные клизмы способствуют эпителизации дефектов слизистой оболочки. Продолжительность курса 1,5-2 мес. Заслуживает внимания также местное применение салицилазосульфаниламидов: микроклизмы из 30-50 мл воды с растворенными 2-3 таблетками.
Как было отмечено выше, лечение неспецифического язвенного колита проводят комплексно. Это, однако, не означает, что существует какой-то шаблон. Наоборот, применение перечисленных средств должно быть строго индивидуализировано, а «оптовое» назначение их без учета формы и стадии болезни, особенностей ребенка надо считать ошибкой. Например, нет необходимости прибегать к иммунодепрессантам при легких формах. Составляя схему лечения, руководствуются правилом: от простых методов к более сложным, не затягивая лечения. Залог успеха не в том, чтобы назначения были «числом поболее», а в правильном выборе их в зависимости от характера заболевания у конкретного больного.
Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита у детей не имеет большого числа сторонников. И это понятно, поскольку, с одной стороны, у детей преобладают легкие формы, а с другой, консервативные средства позволяют получить полноценные ремиссии у многих больных. Однако сразу хотим отметить, что этот вопрос далеко еще не решен и отпет на пего может быть получен, в частности, после детального изучения состояния здоровья маленьких пациентов в зрелом возрасте.
Первое сообщение о хирургическом лечении неспецифического язвенного колита у детей в нашей стране принадлежит Э. Н. Ванцяну и И. Ю. Юдину (1967), которые оперировали 7 детей в возрасте от 2 до 9 лет с хорошим результатом. Опыт зарубежных детских хирургов также свидетельствует об эффективности хирургического вмешательства у ряда больных. Фундаментально освещен данный вопрос в монографии О. А. Каншиной и Н. Н. Каншина (1974), детально разработавших показания к хирургическому вмешательству и технику операций у детей при неспецифическом язвенном колите.
По-видимому, в настоящее время целесообразно, хотя и очень осторожно, расширять показания к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита у детей. Безусловно, хирургическое вмешательство необходимо, если консервативная терапия безуспешна и состояние ребенка прогрессивно ухудшается, задерживается физическое развитие. Нельзя забывать, что выжидательная тактика пагубна и может привести больного к грани операбельности.
Существуют тактические и технические варианты хирургического лечения. Не вдаваясь в излишние подробности, оттеним три важных, на наш взгляд, момента.
1. При лечении детей, находящихся в тяжелом состоянии, можно в качестве начального этапа хирургического лечения применить цекоетомию. Благодаря цекостоме выключается толстая кишка, создается покой, способствующий снижению воспалительного процесса. Кроме того, цекостомия дает возможность значительно расширить диету, что ускоряет устранение анемии и восстановление массы тела.
2. В тех случаях, когда возникает вопрос о колэктомии, имеются сторонники выполнения ее в несколько этапов. Мы решительно высказываемся за одномоментное удаление толстой кишки. При современных методах обезболивания и борьбы с шоком это вмешательство представляет не большую опасность, чем удаление кишки в два-три этапа, так как каждый из них связан с определенными опасностями. Дети легче взрослых переносят колэктомию благодаря меньшей протяженности толстой кишки и более тонкой брыжейке ее, что значительно ускоряет мобилизацию ободочной кишки.
3. Выполняя колэктомию, мы при всех обстоятельствах сохраняем прямую кишку, во всяком случае ее проксимальную часть с запирательным аппаратом. Как отмечалось выше, у детей по сравнению с взрослыми прямая кишка поражается в значительно меньшей степени, поэтому ее сохранение оправдано. Кроме того, у детей не так выражен фиброз стенки кишки и илеоректальный анастомоз наложить легче. Практически полную гарантию состоятельности анастомоза обеспечивает наша модификация илеоректального анастомоза.
Более подробная информация о лечении в статье Неспецифический язвенный колит у детей, лечение