Лимфосаркома кишечника у детей, лечение


Лимфосаркома - наиболее часто встречающаяся у детей опухоль кишечника. Мы наблюдали 51 ребенка в возрасте от 1,5 до 14 лет, страдающего лимфосаркомой, первично локализованной в толстой кишке: у 42 опухоль располагалась в области илеоцекального угла, у 4 в сигмовидной кишке, у 3 поражение захватывало поперечную ободочную и у 2 прямую кишку.

Клиника и диагностика лимфосаркомы. Симптоматику лимфосаркомы кишечника можно назвать пестрой. В некоторых случаях болезнь развивается постепенно, исподволь, создавая картину медленно нарастающей кишечной непроходимости. Периодически появляются боли в животе, тошнота, рвота, чередуются запоры и поносы. Внешне можно отметить бледность кожных покровов, похудание. К сожалению, только в разгар заболевания, а чаще в далеко зашедших случаях удается пальпировать патологическое образование в брюшной полости. На фоне такого течения возможно развитие острых симптомов («брюшная катастрофа»), когда ребенка доставляют в лечебное учреждение с острой кишечной непроходимостью, и экстренная операция дает возможность выявить опухоль, закрывающую просвет кишечника. Если на первоначальные микросимптомы не обратили должное внимание и начало заболевания осталось незамеченным, такая картина возникает у ребенка, которого считают здоровым, и застает родителей врасплох.

Острый живот может развиться не только вследствие обтурации просвета кишки. Опухоль в илеоцекальном углу иногда обусловливает инвагинацию, и тогда на фоне в общем удовлетворительного состояния и хорошего самочувствия возникают сильные схваткообразные боли в животе, рвота. Появляется кровь в стуле. В некоторых случаях инвагинация становится хронической. Мы наблюдали 2 случая инвагинации на почве лимфосаркомы у 2 детей: у одного острую, у другого хроническую.

Диагностика лимфосаркомы кишечника сложна. Практически любую опухоль до гистологического исследования следует рассматривать как лимфосаркому. При рецидивирующих болях в животе, рвоте, неясных запорах следует проводить целенаправленное обследование ребенка.

Лабораторные данные скудны, но, как правило, при лимфосаркоме значительно увеличена СОЭ. Заметные сдвиги в периферической крови и костном мозге возникают по мере генерализации процесса.

Решающим методом в диагностике лимфосаркомы кишечника является ирригоскопия. Надо отметить, что только умело проведенное контрастирование толстой кишки барием с добавлением танина может дать истинное представление о характере поражения. Рентгенологическое исследование выполняют, чтобы дифференцировать лимфосаркому кишечника и наиболее часто встречающиеся у детей забрюшинные опухоли (нейробластома, опухоль Вильмеа), для чего обычно бывает достаточно внутривенной урографии.

Лимфографию применяют, чтобы уточнить распространенность процесса и целесообразность химиотерапии, а также для решения оперативно-технических задач. При поражении лимфатических узлов на лимфограмме отмечают их увеличение, зернистость, исчезновение краевого синуса, а в некоторых углах остаточные дефекты наполнения.

Лечение лимфосаркомы. При изолированной лимфосаркоме кишечника показано хирургическое вмешательство - расширенная резекция кишечника при локализации в илеоцекальном углу или гемиколэктомия при локализации в сигмовидной и прямой кишке. Хирургическое вмешательство дополняют лучевой и лекарственной терапией.

Выше мы отмечали, что при лимфосаркоме толстой кишки наиболее часто поражен илеоцекальный гол. Данная локализация не только самая распространенная, но и наиболее благоприятная для лечения. Из 26 оперированных нами детей у 17 вмешательство выполнено первично, у 9 больных повторно, после предыдущих, предпринятых в других лечебных учреждениях. Приводим 2 таких наблюдения.

Ребенок С, 5 лет, госпитализирован по месту жительства с явлениями кишечной непроходимости. При обследовании клинически и рентгенологически диагностирована опухоль правой половины толстой кишки. Произведена лапаротомия. Обнаружены опухоль восходящего отдела толстой кишки размером 8x6x5 см, хрящевой консистенции, а также множество узлов в брыжейке и вдоль аорты. Просвет кишки в зоне опухоли пропускал лишь кончик пальца. Случай признан иноперабельным, наложен обходной анастомоз между тощей и поперечной ободочной кишкой. После выписки мальчик привезен родителями в Москву, где в одной из консультативных поликлиник также признан иноперабельным и направлен для проведения лучевого лечения.

При поступлении в отделение плановой  хирургии НИИ  педиатрии АМН СССР состояние средней тяжести. Кожные покровы бледны, на передней брюшной стенке выражена венозная сеть. Живот мягкий, несколько вздут. При рентгенологическом исследовании выявлено резкое расширение поперечной ободочной кишки, распространяющееся на восходящую и слепую. При тугом заполнении этой области барием - дефект наполнения.

Диагностирована лимфосаркома толстой кишки. Решено попытаться провести радикальную операцию. Правосторонним параректальным разрезом вскрыта брюшная полость. В рану выведены сильно раздутые петли тонкой кишки; выявлено множество спаек, после разъединения которых стало очевидно, что в опухолевый процесс вовлечены слепая, восходящая и часть поперечиной ободочной кишки. Опухолевый конгломерат размером 10x10x6 см плотной консистенции обтурирует просвет кишки. Произведена правосторонняя гемиколэктомия с сохранением ранее созданного действующего илеотрансверзоанастомоза.

Гистологическое исследование: опухоль представлена полиморфными ретикулярными клетками; в неразделенной протоплазматической массе видны крупные бледные ядра неправильной формы, много митозов. Заключение: лимфосаркома поперечной ободочной кишки (препарат консультирован М. А. Израильской из лаборатории патоморфологии Детской городской клинической больницы № 1).

В послеоперационном периоде, протекавшем без осложнений, проведен .курс рентгенотерапии с решеткой с 6 полей, экспозиционной дозой 12 750 рад.

Мальчик выписан и находится под систематическим наблюдением. В настоящее время, спустя 25 лет после операции, здоров.

Ребенок Л., 8 лет, оперирован в одной из московских детских больниц с подозрением на острый аппендицит. На операции обнаружен опухолевидный конгломерат, состоящий из петель кишки, сальника и лимфатических узлов. Находка расценена как аппендикулярный инфильтрат. Отросток выделить не удалось. Брюшная полость ушита наглухо. Через несколько дней в области послеоперационной раны возник каловый свищ. Предпринята повторная попытка вмешательства, которое свелось к биопсии (гистологический диагноз - лимфосаркома). В области нового операционного разреза возник второй каловый свищ.

В таком состоянии мальчик доставлен в отделение плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР. После общей подготовки, предварительного лучевого лечения и химиотерапии (эндоксан) произведены иссечение правой половины брюшной стенки и правосторонняя гемиколэктомия с удалением опухоли. При помощи различных приемов (пластика встречными лоскутами, мобилизация кожи с жировой клетчаткой, рассечение апоневроза и др.) с большим трудом удалось закрыть рану.

Гистологическое исследование удаленной опухоли дало характерную для лимфосаркомы картину: значительный полиморфизм клеток и их ядер.

В послеоперационном периоде проведен курс лечения эндоксаном (циклофосфан). Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии и постоянно находится под нашим наблюдением. В настоящее время, спустя 25 лет после операции, практически здоров.

Лучевое лечение лимфосаркомы должно применяться с большой осторожностью и не превышать 30 Гр.

Лекарственная терапия открывает большие перспективы в лечении лимфосаркомы. В настоящее время наиболее эффективным препаратом, обеспечивающим длительную и стойкую ремиссию, является циклофосфан. В сочетании с ним или отдельно находят применение винкристин, рубоцин, сарколизин.

Сочетанное применение циклофосфана и винкристина в большинстве случаев дает выраженный, иногда разительный, клинический эффект. Обычно уже после введения первой ударной дозы улучшаются общее состояние и аппетит, нарастает масса тела, уменьшается опухолевый конгломерат, больной становится активным.

Рекомендуется комбинировать цитостатические препараты с гормональной терапией, но очень осторожно. Наиболее целесообразно назначать преднизолон по 5-10 мг в сут (курсовая доза до 200 мг).

Курсы лекарственной терапии повторяют через 1-2 месяца в течение 1,5 лет. Побочные действия обычно сводятся к лейкопении, тромбоцитопении, алопеции, геморрагическому циститу. При отмене препаратов указанные явления быстро ликвидируются. Введение препаратов следует прекращать при уменьшении числа лейкоцитов до 1800-2000 в 1 мкл крови, тромбоцитов до 100 000.

Таким образом, в настоящее время химиотерапии принадлежит ведущее место в программном лечении лимфосаркомы у детей. Существуют специально разработанные схемы ЦОП-1 и ЦОП-2. Схему ЦОП-1 (циклофосфан, винкристин, преднизолон) применяют при генерализации процесса, добавляя противоопухолевый антибиотик рубомицин или адриамицин. Схема ЦОП-2 включает те же препараты, но в других дозировках, и к ней обращаются при локализованных стадиях лимфосаркомы.

Результаты лечения лимфосаркомы вообще и кишечника в частности прогрессивно улучшаются. В настоящее время можно говорить о возможности излечения до 70 % детей с локализованной стадией опухолевого процесса, особенно при расположении в илеоцекальном углу. При локализации опухоли в других отделах толстой кишки прогноз значительно хуже.


Еще по теме:


Гость, 11.01.2011 00:22:09
Злокачественная, вначале локализованная опухоль лимфоидной ткани. В значительной части случаев в ходе болезни развивается острый лейкоз с гранулоцито- и тромбоцитопенией, анемией, лейкемической картиной белой крови.
Вначале опухоль локализуется обычно на шее, носоглотке, средостении или кишечном тракте. Симптомы зависят от локализации. В лейкозной стадии болезни клиническая картина, как при лейкозе. Рентгеновское облучение приводит к ремиссиям. После него следует применять ту же терапию, что и при лейкозах. Если опухоль локализована, можно прибегнуть к хирургическому вмешательству. Однако до сих пор такие вмешательства оказывались безрезультатными. В случае операции в послеоперационный период показано облучение, а затем - противолейкозная терапия.
Прогноз плохой, но не безнадежный.
edurStorb, 22.09.2020 07:06:06
http://bit.ly/2sdUrWH - ЧЕРТЕЖИ


Наша команда выручает студентов с 2015 года. В процессе борьбы с невероятно сложными предметами и хитрыми преподавателям мы смогли помочь более чем 5000 клиентам.

Мы стремимся оказывать услуги наивысшего уровня и поэтому стараемся улучшить каждую деталь нашей работы: авторы проходят тестирования и пробный период, с менеджерами проводится ежемесячное обучение по общению с клиентами, и техническая доработка сайта не прекращается ни на секунду.

Мы беремся за все предметы и все типы работ. Также мы с радостью выполним доработки уже готовой работы или напишем самые трудные разделы. Наша цель – это максимально упростить обучение в ВУЗе и сделать его спокойным.

Мы работаем без офиса, хоть и имеем официальную регистрацию. Это дает нам возможность избежать лишних затрат и как результат наши цены доступные для всех студентов.

Быстрое развитие компании связано с большим процентов довольных клиентов, которые рекомендуют нас своим одногруппникам и знакомым из других университетов.

С начала 2015 года мы запустили систему вознаграждений за такие рекомендации и уже выплатили 200000 рублей. Эти деньги могут были использованы для заказы новых работ.

Мы продолжаем развиваться и оказывать услуги высокого уровня. Надеемся, что вы оцените наши старания!  
<a href=http://bit.ly/2sdUrWH>ОТВЕТЫ НА БИЛЕТЫ</a>
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: