Лимфоидная форма острого лейкоза


Лимфоидная форма острого лейкоза встречается у детей в 70% случаев, тогда как заболеваемость взрослых составляет не более 20%. Такая разница связана, по-видимому, с возрастными особенностями детского организма. Острый лейкоз чаще наблюдается в дошкольном возрасте, который характеризуется напряженностью лимфопоэза, развитием и совершенствованием всей иммунной системы организма. В этом периоде жизни дети очень склонны к лимфатическим реакциям при различных патологических состояниях, поэтому, может быть, возникает определенная восприимчивость лимфоидной системы ребенка к лейкомогенным влияниям. Дети, заболевающие лимфоидной формой острого лейкоза, обычно имеют склонность к лимфоидной гиперплазии, у них отмечается увеличение лимфатических узлов и нередко тимуса, определяемое рентгенологически.

Иммунологические исследования, которые сейчас представляются наиболее актуальными и информативными при лимфоидной форме лейкоза у детей, начаты только в 70-х годах и к настоящему времени описано не более 200 случаев тестированного острого лимфолейкоза. Не более чем в половине случаев определяются лейкозные клетки, содержащие один или два маркера Т-лимфоцитов. Если лейкозные клетки содержат 9-антиген, то они обязательно имеют и рецепторы к эритроцитам барана. Лейкозные клетки, образующие прямые розетки с эритроцитами барана, по данным других авторов, выявлены примерно у 20% детей, страдающих лимфоидной формой острого лейкоза. В 1975 г. это было показано в нашей лаборатории.

Исключительно редко встречается острый лейкоз с пролиферацией клеток, несущих иммуноглобулины на поверхности. Всего описано в литературе около 10 таких случаев, в структуре лимфоидной формы острого лейкоза они занимают не более 1%. И, наконец, примерно в половине случаев у лейкозных клеток пока не удается выявить иммунологических маркеров.

Иммунологические исследования широко развиваются. В диагностическом и прогностическом плане важно выявление случаев В-клеточного острого лейкоза, значительно менее курабельных, практически не дающих ремиссий, и, вероятно, нуждающихся в особых терапевтических воздействиях.

Принятым является цитохимическое диагностирование лимфоидного лейкоза по маркерным реакциям на миелопероксидазу, на а-нафтилацетат эстеразу, кислую фосфатазу, при помощи ШИК-реакции. Beard, изучив цитологию 212 больных острым лейкозом, полагает, что анализ этих цитохимических реакций позволяет идентифицировать вариант острого лейкоза у 91,% больных. По данным Flandrin и Bernard, представившим 1400 случаев цитохимически классифицированного острого лейкоза, только 3,4% остаются не дифференцируемыми.

Полное отсутствие в лейкозных клетках фермента миелопероксидазы определяет их как вероятную популяцию лимфоидных клеток.

Интенсивная ШИК-реакция в виде гранул, располагающихся по периметру клетки, подтверждает принадлежность лейкозных клеток к лимфоидным. Резкое усиление грануляторной ШИК-реакции при лимфолейкозе, вероятно, происходит в результате метаболического блока в обмене углеводов при этом заболевании. И хотя яркая гранулярная ШИК-реакция наблюдается не во всех случаях лимфоидной формы острого лейкоза и только в части клеток (от 5 до 70%), типичная четко гранулярная положительная ШИК-реакция даже у 5- 10% лейкозных клеток костного мозга позволяет сразу точно дифференцировать форму лейкоза как лимфоидную.

Появились сообщения о прогностической ценности этого теста. Feldges с соавторами выявили в группе больных с большим количеством ШИК-положительных лейкозных лимфоидных клеток более длительные ремиссии, нежели у детей с низким числом таких клеток. Ascari с соавторами при анализе 51 случая лимфоидной формы острого лейкоза подтвердили лучший его прогноз у больных с высокой ШИК-реакцией в лейкозных клетках: увеличение в 2 раза продолжительности ремиссии, средней продолжительности жизни и медианы выживаемости при активизации иммунитета. Вместе с тем резко положительная ШИК-реакция с большой вероятностью свидетельствует о принадлежности лимфолейкоза к В-типу, хотя этот вопрос не может быть решен только на основании цитохимических исследований.

Сравнительное изучение ШИК-реакции в лейкозных лимфоидных клетках в течение острого лейкоза показало, что характер распределения продукта реакции изменяется: вместо крупных гранул, отмечаемых в лейкозных клетках в начале заболевания, при рецидиве наблюдаются мелкие гранулы, рассеянные по всей клетке.

Существенным дополнением при диагностике лимфоидной формы острого лейкоза является цитохимическая реакция на а-нафтилацетат эстеразу. По характеру распределения продукта реакции в большинстве случаев можно определить лимфоидные клетки. В некоторых лейкозных клетках (от 5 до 60%) выявляется 1-3 крупных гранулы, выражающие, по-видимому, лизосомальную активность фермента. Однако диффузная реакция в клетках, по размерам и морфологии схожих с малыми лимфоидными клетками, не исключает диагноза лимфоидной формы острого лейкоза.

Лимфоидная форма острого лейкоза в целом не представляет особых трудностей для диагностики. Однако по клиническим, цитологическим и иммунологическим данным ясно, что возможно выделение вариантов этого заболевания.

Есть ряд морфологических классификаций лимфоидной формы острого лейкоза, среди которых наибольшее распространение получила классификация Mathe с соавторами, выделивших пролимфобластный, макролимфобластный, пролимфоцитарный, микролимфобластный и иммунобластный лейкозы, основываясь на данных размера клеток, структуры ядер и ядрышек на препаратах, окрашенных по Гимза или Романовскому. На большом клиническом материале было показано различие в течении и прогнозе заболевания в зависимости от степени зрелости лейкозной лимфоидной клетки. Лучший терапевтический эффект и прогноз наблюдается при микролимфобластном и пролимфоцитарном вариантах, чувствительных к иммунотерапии. Наиболее резистентным, даже к химиотерапии, является иммунобластный вариант.

Вместе с тем, проверка этой классификации слепым методом на 72 больных лимфоидной формой острого лейкоза различными группами исследователей не подтвердила ее пригодность ввиду отсутствия корреляции между морфологическим типом лейкозных клеток и продолжительностью жизни больного. На симпозиуме «Unclassifiable Leukemias», проходившем в Париже в октябре 1974 г., против вывода о возможности диагностики 4 и даже 5 вариантов лимфолейкоза, основываясь на морфологических исследованиях лейкозных клеток с помощью светооптического микроскопа, в дискуссии выступили Bessis, Bennett, Flandrin и др. Тем не менее группа французских медиков во главе с Mathe продолжает утверждать, что «морфологический» тип лейкозной клетки является определяющим для прогноза и оценки эффективности лечения при лимфоидной форме острого лейкоза.

Очень важный признак лейкозной лимфоидной клетки - активность кислой фосфатазы. Этот фермент рядом авторов трактуется как характерный для Т-клеток. По крайней мере, очевидно, что в лейкозных лимфоидных клетках с низким содержанием ШИК-положительного материала, очень вероятна, высокая активность кислой фосфатазы и чаще наблюдается реакция прямого розеткообразования с эритроцитами барана. Ritter с соавторами находят соответствие между активностью кислой фосфатазы в лейкозных клетках и их способностью давать прямые розетки с эритроцитами барана.

Другие исследователи считают высокое содержание кислой фосфатазы в бластных клетках тестом злокачественности при остром лимфолейкозе и плохим прогностическим признаком. При рецидивах заболевания лейкозные лимфоидные клетки стернального пунктата всегда проявляют значительно большую активность кислой фосфатазы.

Особенности клиники и прогноза этого заболевания у детей с крайне высокой активностью кислой фосфатазы в лейкозных лимфоидных клетках позволили специалистам 2-го МОЛГМИ выделить варианты лимфоидной формы и дать следующую характеристику типов клеток на основе цитохимических электронно-микроскопических и иммунологических данных.

Лимфоидные лейкозные клетки I типа с нежным ядром и нуклеонемой, содержат небольшое число митохондрий; рибосомы единичные или собраны в полисомы, пластинчатый комплекс развит слабо. На срезе клетки редко выявляются лизосомоподобные образования. Активность кислой фосфатазы в большинстве клеток нулевая, активность а-нафтилацетат эстеразы преимущественно в виде слабого диффузного окрашивания, ШИК-реакция довольно выразительная.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец



Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: