Дозировка наперстянки и строфантина при болезнях сердца
В отношении назначения лечения наперстянкой и строфантином очень трудно наметить строгое правило, относящееся ко всем случаям, потому что лечение следует определять с учетом особенностей больного, болезни и отдельных препаратов. У больных, раньше не леченных нами или которым препарат назначается впервые, тогда с очень большим опытом можно заранее определить правильную дозу. Во многих случаях только индивидуальной «настройкой», как бы на ощупь, основывающейся на систематических точных наблюдениях, можно получить данные, на основании которых можно провести дальнейшее лечение. Очень большой помощью является то, если педиатр применяет всегда один и тот же препарат наперстянки и таким образом до мельчайших подробностей знает его действие. Тогда при тяжелых и особых случаях ему приходится сосредоточить внимание только на индивидуальные особенности больного и на особенности болезни.
Для практикующего врача можно давать только некоторые ориентировочные данные в отношении того, какое в различных случаях применять лечение препаратами наперстянки или строфантина и какие назначать дозы. Таким образом нижеприведенные принципы не следует рассматривать как строгое правило, а они лишь служат исходной точкой.
Назначение лечения строфантином и наперстянкой, определение применяемой дозы представляют в детском возрасте более сложную проблему, чем у взрослых. Для взрослых легче установить единую формулу, потому что та разница, которая заключается в массе сердца у отдельных больных и в связи с этим в величине дозы глюкозида, почти не играет роли. У взрослых - за исключением крайних вариантов - врач обычно одинаковыми или подобными дозами не допускает существенной ошибки. Чрезмерно низкие дозы легко могут быть корригированы повышением следующей дозы, и возможная чрезмерно большая дозировка в процентном отношении означает значительно меньший плюс, чем у детей. Педиатры же имеют дело в равной степени с недоношенными детьми, с весом тела в 1 кг, и с больными, находящимися в возрасте полового созревания с весом в 50-60 кг. На такой широкой шкале невозможно осуществление какой-либо единой формулы. Развитая регулирующая и компенсаторная способность нервной системы взрослых не может быть сравнена с функциональной лабильностью и со сравнительной адренергической склонностью детей, главным образом младенцев. Кажется естественным, что терапевты удовлетворяются при определении ведущих принципов назначением определенных средних доз для облегчения в большой степени индивидуальной дозировки наперстянки.
При назначении лечения детей - это следует категорически подчеркивать - в каждом отдельном случае следует назначать дозу наперстянки или строфантина индивидуально, прямо-таки эмпирически вытитровывая ее. Естественно, это определение безусловно оказывает большую помощь при начале лечения, если мы придерживаемся определенной линии на основании наших общих знаний. Хотя мы знаем, что между поверхностью тела и величиной сердца имеется более тесная взаимосвязь, чем между весом тела и массой сердца, в практике мы все же пришли к выводу, что не будем допускать ошибки, беря за основу вес тела. Это является большой помощью, потому что с этой величиной значительно легче работать. Таким образом, мы можем считать, что масса сердца - за исключением случаев патологической худощавости или тучности, чрезмерно отечного состояния, далее крайне большого увеличения сердца - пропорциональна весу тела, и при начале лечения мы практически исходим из этого. Таким образом мы пытаемся на основании веса тела выбрать так называемую «полную компенсирующую дозу». «Полной компенсирующей дозой» является то количество, которое мы в данном случае считаем достаточным для преодоления недостаточности сердца.
Некоторые авторы определяют «полную» компенсирующую дозу эмпирически. Другие же пытаются из возраста, веса тела, поверхности тела и т. д. составить показатель для пересчета. Очень трудно принять данные любого сообщения как строгое правило, потому что применяемый препарат, способ применения, разница в составе больных оказывают значительное влияние на возможность их оценки. На основании анализа сотен историй болезни больных, леченных наперстянкой, мы пришли к тому выводу, который ниже будет изложен в качестве руководящего принципа.
В противоположность очень высоким дозам отдельных авторов мы применяем более низкие дозы. Это расхождение в мнении, вероятно, происходит в результате того, что мы работаем с несколькими видами глюкозидов и при острых катастрофах применяем не те препараты, которые в силу своего связывания с сывороточным альбумином только в больших дозах оказывают быстрый эффект. По нашему опыту в детском возрасте в качестве ориентировочной величины «полной компенсирующей дозой» можно принять 2 сг/кг веса порошка листьев наперстянки или соответствующее этому количество кристаллического глюкозида. Большие, чем это, дозы приходится давать только при тиреотоксикозе. У младенцев ориентировочной «полной компенсирующей дозой» является 2,5-3 мг/кг веса. Этот расчет является для педиатра очень хорошим практическим ориентиром.
Дальнейшим вопросом является то, каким способом, за какое время и на протяжении какого времени нужно вводить это полное количество в организм для того, чтобы устранить сердечную недостаточность и поддержать компенсированное состояние. Ввиду того, что мнения и методы и в этой области весьма различные, рекомендуется осветить этот вопрос с нескольких сторон и рассматривать более важные, с точки зрения практики, решения этого вопроса также и в своих деталях. По нашему мнению, при этом следует учитывать не только приведенные выше соображения, но большое значение имеет и то обстоятельство, насколько опытный в области кардиологии врач лечит больного и где происходит это лечение (в больнице, на дому, в сердечном диспансере и т. д.). Эти факторы предоставляют значительно более широкие возможности вариации.
Так называемая форма быстрого насыщения получила распространение в таких странах и применяется там шире, чем это нужно, где применение строфантина отошло на задний план. Главным образом, англо-американские авторы выступают за то, чтобы вводить в организм необходимое, по их мнению, количество наперстянки за очень короткое время. Мы, кто используем очень быстрое действие строфантина, только редко и при строго ограниченных показаниях применяем метод быстрого насыщения организма наперстянкой. При тяжелой, чисто гемодинамической сердечной недостаточности, при формах полной аритмии, сопровождающихся большой частотой сокращений желудочков, и мы охотно применяем по такому плану глюкозиды. В этих случаях мы вводим 2/3 количества чистого глюкозида, соответствующего 0,02 г порошка листьев наперстянки на кг веса тела, за первые сутки лечения внутривенно в двух частях. Остальную треть мы вводим больному - разделяя ее на две части - на второй и третий лечения. При применении этой схемы требуется чрезвычайно строгий контроль, и при быстром насыщении такими дозами мы никогда не вызывали отравления наперстянкой, и эффект во всех без исключения случаях был удовлетворительным. Такое лечение можно проводить только в стационаре и леченного таким образом больного нужно держать только в стационаре. Соблюдая это правило, мы можем быть смелыми также и при продолжении лечения. Если удалось добиться желаемого эффекта наперстянки, что означает, что сердце насыщено глюкозидом, поддерживающую дозу можно при соответствующем контроле продолжать давать непрерывно. В отношении этого общим правилом можно считать, что после соответствующего насыщения доза, которой можно поддерживать при непрерывном применении благоприятный эффект, равняется количеству глюкозида, соответствующему 0,003 г/кг порошка листьев наперстянки. Через некоторое время, обычно через 2-3 недели, возможно, возникает необходимость повышения дозы. В таких случаях требуется еще более строгий, чем обычно индивидуальный подход. Мы еще раз повторяем, что эту форму лечения быстрого насыщения сердца глюкозидом мы считаем недопустимой у детей, леченных дома или амбулаторно, потому что в домашних условиях нельзя обеспечить достаточно тщательного и частого контроля и наблюдения. Мы рекомендуем больным, у которых проводится такое быстрое насыщение глюкозидом, давать по возможности глюкозий С digitalis lanata, потому что при нем имеется наибольшая разницамежду терапевтической и токсической дозами. Цельные глюкозиды digitalis lanata или ацетилдигитоксин мы считаем безопасным оружием лишь в руках опытного кардиолога. Из-за большой токсичности дигитоксина такой способ лечения опасен.
В повседневной практике хорошо оправдал себя более осторожный, действующий немного медленнее, но все же надежный, способ дозировки. Этот способ также рекомендуется проводить в стационаре под постоянным контролем. И при этом методе доза устанавливается на основании веса тела, но не высчитывается заранее ожидаемая полная «доза насыщения». Больному вводится во внутрь или инъекцией в сутки количество наперстянки или кристаллического глюкозида, соответствующее 0,5 мг порошка листьев наперстянки на кг веса тела. По этому способу глюкозид дается до наступления компенсирующего эффекта, потом мы переходим на уже указанную поддерживающую дозу. При применении этого метода обычно даются препараты затягивающего действия (порошок листьев наперстянки, цельные глюкозиды digitalis lanata, ацетилдигитоксин). Если мы не рассчитываем на очень длинный курс лечения, глюкозид С digitalis lanata в форме инъекции, таблеток и раствора также оказывается очень подходящим.
Если рассматривать этот вопрос с точки зрения практикующего врача, работающего на участке, то приходится учитывать и другие соображения, расходящиеся с этим. Работающий в таких условиях врач не должен назначать беспрерывные продолжительные курсы лечения, а должен применять перемеживающиеся курсы лечения наперстянкой. Большим преимуществом этого является то, что, наряду с достижением должного эффекта, опасность отравления ничтожная, даже в том случае, если врач в течение нескольких дней не может осуществлять надзора над больным. При применении этого метода лечения мы рекомендуем давать больному на протяжении 4 дней количество глюкозида, соответствующее 0,5 мг порошка листьев наперстянки на кг веса тела в день. После этого при применении глюкозида С digitalis lanata следует сделать перерыв на 3 дня, а при остальных препаратах на 4-5 дней. После этого перерыва больной получает ту же дозу, как и до этого. Таким образом можно достигнуть того, чтобы действие наперстянки было постоянным, а опасность токсической кумуляции - наименьшей.
Если мы хотим при тяжелой декомпенсации добиться быстрого эффекта, не прибегая при этом к методу быстрого насыщения, мы начинаем лечение введением строфантина. Мы обычно рекомендуем это, как значительно менее опасный метод, чем способ быстрого наполнения. При недостаточности чисто динамического характера, в случае отсутствия кардита, мы назначаем дозу строфантина - соответственно возрасту ребенка - допустимо высокую. В течение одного или трех дней мы вводим 1 раз, а в случае необходимости и 2-3 раза в день с промежутками в 8-10 часов, внутривенно по 0,05-0,1-0,2 мг строфантина. На 2-3-й день лечения обычно уже можно понизить максимальную дозу, потому что благоприятное действие уже начинает развиваться. После достижения желаемого эффекта, е случае необходимости, можно перейти на последующее лечение наперстянкой. При переходе на наперстянку необязательно делать перерыв, потому что строфантин очень быстро разрушается, и до наступления действия наперстянки (за исключением внутривенного применения lanata С, когда перед его началом мы делаем перерыв в один день) обычно требуется больше времени, чем для разрушения строфантина. В этих случаях рекомендуется проводить дозировку согласно второму правилу, изложенному при рассмотрении применения наперстянки. В случае достижения соответствующего результата можно перейти на применение поддерживающих доз или на интермиттирующее лечение.
Более высокие, чем приведенные здесь, дозы мы применяем тогда, если у ребенка температура или если по какой-либо причине равновесие вегетативной нервной системы чрезмерно сдвинуто в симпатическое направление (например, при тиреотоксикозе). Меньшее количество глюкозида мы обычно даем тогда, если больной одновременно получает и морфий или если у него большая склонность к экстрасистоле или к расстройствам проведения импульсов.
Для преодоления гемодинамической сердечной недостаточности мы применяем строфантин и в тех случаях, когда частота сердечной деятельности малая, т. е. когда мы в первую очередь стремимся к достижению систолического действия. В случае аортальной недостаточности мы предпочитаем строфантин потому, что при лечении наперстянкой из-за значительного уменьшения частоты сердечной деятельности и из-за сопутствующей этому затягивающейся диастолы увеличивается количество крови, притекающей из аорты обратно в желудочек, и среднее давление в аорте уменьшается. При строфантиновом лечении миокард, восстановивший свою силу, за счет своих рефлекторных механизмов, сам устанавливает ту частоту сердечных сокращений, при которой соотношение продолжительности систолы и диастолы наиболее благоприятное.
Совершенно иначе обстоит дело при выборе дозы и препарата, когда декомпенсация кровообращения наступает у больного с острым кардитом. Растянутое в связи с воспалением сердце почти не поддается действию наперстянки, но в таких случаях его силу очень хорошо увеличивает строфантин. Таким образом, при лечении декомпенсации при кардите мы даем в первую очередь строфантин. Если миокардит тяжелый, одновременно вводится только небольшая доза строфантина, однократная доза не превышает 0,05 мг, а старшим детям - 0,1 мг. В более легких случаях однократная доза может быть повышена для малых детей до 0,1 мг, а для старших детей до 0,15 мг. По мере необходимости инъекция повторяется один или даже два раза в день, но однократную дозу не следует повышать. При отсутствии должного опыта или возможности контроля рекомендуется после 4-дневного лечения делать перерыв на 2-4 дня. Чем тяжелее кардит, тгм меньшие дозы уже вызывают токсические явления. Бывает, что уже после 2-дневного применения строфантина следует прервать лечение на 2 дня, в других случаях мы можем давать препарат в течение 3 дней и затем делать перерыв на 2 дня. Это приходится устанавливать в каждом случае в отдельности эмпирическим путем. Когда затем удалось таким варьированием лечения найти самую подходящую форму лечения для данного больного, это лечение может быть продолжено в течение ряда недель. При кардите от строфантина не следует ожидать такой рекомпенсации, которая делала бы излишними механизмы приспособления (тахикардию, дилатацию), потому что воспаленный миокард даже при оптимальных условиях только при их помощи в состоянии выполнять свою задачу.
Мы можем быть удовлетворены действием, если сможем предупредить образование отеков и если соотношение хмежду введенной и выделенной жидкостями удовлетворительное. При декомпенсации, возникшей при тяжелом панкардите, успехом следует считать уже то, если мы сможем сохранить жизнь больного и выиграть время до тех пор, пока острые симптомы, вызываемые воспалением, не начнут уменьшаться.
В нескольких чрезвычайно тяжелых случаях панкардита Гегеши Кишш сумел поддержать силу сердца лишь применением комбинированного лечения строфантином и наперстянкой. Он вводил одновременно внутривенно больным смесь, соответствующую 1/20 мг строфантина и 0,01-0,02 г порошка листьев наперстянки, 1-2 раза в день в течение нескольких дней, и затем после введения 2-3-дневных перерывов он продолжал это лечение неделями. Таким путем ему удалось больных с декомпенсацией, казавшихся обреченными в результате тяжелого панкардита, привести в состояние покоя, и последующее лечение могло быть уже закончено одним только интермиттирующим лечением строфантином. Исчезновение уже имеющихся отеков и застойных явлений является признаком успешного лечения. Во время лечения следует возможно чаще производить электрокардиографию, чтобы предупредить передозировку препарата.
Хотя редко, но все-таки бывает, что по техническим причинам (глубоко расположенные вены, толстый жировой слой, чрезвычайное беспокойство ребенка) внутривенное лечение строфантином не может быть осуществлено. В таких случаях и при кардите мы в виде исключения пытаемся при помощи наперстянки установить равновесие кровообращения, хотя мы знаем, что в этих случаях действие наперстянки отнюдь не будет столь удовлетворительным, как при гемодинамической сердечной недостаточности, и что токсические симптомы могут возникнуть также и при терапевтических дозах. Чувствительность воспаленного миокарда к наперстянке очень большая, и поэтому следует давать очень малые дозы. Чем тяжелее кардит, тем при меньших дозах проявляется токсическое действие наперстянки. Гегеши Кишш наблюдал в случае дифтерийного кардита развитие атриовентрикулярной блокады уже после внутривенного введения действующего вещества, соответствовавшего 0,02 г порошка листьев наперстянки.
Лучше всего строфантин заменяется фракцией С digitalis lanata. По возможности следует применять изоланид или неоадиган, потому что их токсическое действие значительно меньше, чем препаратов digitalis purpurea.
При формах мерцания или трепетания предсердий с большой частотой сокращений желудочков, при суправентрикулярной «чистой» пароксизмальной тахикардии следует применять наперстянку. Лечение всегда следует начинать большими дозами. При «чистой», так называемой эссенциальной пароксизмальной тахикардии, детям внутривенно впрыскивается за один прием препарат digitalis purpurea или lanata, соответствующий действию 10 мг порошка листьев наперстянки. В случае отсутствия эффекта эта доза повторяется через каждые два часа. Здесь спокойно можно применять такую большую дозу, потому что пароксизмальная тахикардия - за редким исключением - возникает при здоровом миокарде. Исключениями являются пароксизмальные тахикардии, присоединяющиеся к кардиту младенческого возраста или к ревматическому кардиту, и в этих случаях, если нам приходится применять наперстянку, то в зависимости от тяжести случая, дозировка более осторожная.
При острой, первичной недостаточности периферического кровообращения (дегидратация, коллапс, шок) приходится считаться с расстройствами кровоснабжения также и в области собственной сосудистой системы сердца. Миокард обычно нуждается в срочной помощи, и поэтому в качестве дополнительного лечения всегда следует давать также и строфантин, причем в больших дозах, соответственно возрасту и весу тела ребенка. Лечение строфантином следует продолжать до тех пор, пока не удастся прекратить соответствующим лечением расстройство периферического кровообращения, потому что параллельно с этим улучшается также и собственное кровоснабжение сердца, и это обычно делает дальнейшее лечение излишним.
Интермиттирующее лечение наперстянкой, проводимое небольшими дозами, уже само по себе может быть успешным и в компенсированном состоянии при острой или хронической дилатации, если это является следствием приспособления к новому анатомическому состоянию. В случаях врожденного порока сердца у новорожденных и в случае пороков, возникающих после кардита, мы также наблюдали хороший результат от «тонизирующего» лечения наперстянкой. Младенцам в течение 4-5 дней дается в день по 0,5-1 мг, а старшим детям 2-5 мг наперстянки, затем мы делаем 5-8-дневный перерыв. Лечение продолжается до тех пор, пока не развивается ожидаемая гипертрофия. В перерывах применения наперстянки целесообразно дополнять лечение витамином В1 (по 5-10 мг в день). От тонизирующего лечения наперстянкой мы ждем действия, улучшающего обмен веществ миокарда.
Читать далее Насыщенность организма и отравление наперстянкой
Для практикующего врача можно давать только некоторые ориентировочные данные в отношении того, какое в различных случаях применять лечение препаратами наперстянки или строфантина и какие назначать дозы. Таким образом нижеприведенные принципы не следует рассматривать как строгое правило, а они лишь служат исходной точкой.
Назначение лечения строфантином и наперстянкой, определение применяемой дозы представляют в детском возрасте более сложную проблему, чем у взрослых. Для взрослых легче установить единую формулу, потому что та разница, которая заключается в массе сердца у отдельных больных и в связи с этим в величине дозы глюкозида, почти не играет роли. У взрослых - за исключением крайних вариантов - врач обычно одинаковыми или подобными дозами не допускает существенной ошибки. Чрезмерно низкие дозы легко могут быть корригированы повышением следующей дозы, и возможная чрезмерно большая дозировка в процентном отношении означает значительно меньший плюс, чем у детей. Педиатры же имеют дело в равной степени с недоношенными детьми, с весом тела в 1 кг, и с больными, находящимися в возрасте полового созревания с весом в 50-60 кг. На такой широкой шкале невозможно осуществление какой-либо единой формулы. Развитая регулирующая и компенсаторная способность нервной системы взрослых не может быть сравнена с функциональной лабильностью и со сравнительной адренергической склонностью детей, главным образом младенцев. Кажется естественным, что терапевты удовлетворяются при определении ведущих принципов назначением определенных средних доз для облегчения в большой степени индивидуальной дозировки наперстянки.
При назначении лечения детей - это следует категорически подчеркивать - в каждом отдельном случае следует назначать дозу наперстянки или строфантина индивидуально, прямо-таки эмпирически вытитровывая ее. Естественно, это определение безусловно оказывает большую помощь при начале лечения, если мы придерживаемся определенной линии на основании наших общих знаний. Хотя мы знаем, что между поверхностью тела и величиной сердца имеется более тесная взаимосвязь, чем между весом тела и массой сердца, в практике мы все же пришли к выводу, что не будем допускать ошибки, беря за основу вес тела. Это является большой помощью, потому что с этой величиной значительно легче работать. Таким образом, мы можем считать, что масса сердца - за исключением случаев патологической худощавости или тучности, чрезмерно отечного состояния, далее крайне большого увеличения сердца - пропорциональна весу тела, и при начале лечения мы практически исходим из этого. Таким образом мы пытаемся на основании веса тела выбрать так называемую «полную компенсирующую дозу». «Полной компенсирующей дозой» является то количество, которое мы в данном случае считаем достаточным для преодоления недостаточности сердца.
Некоторые авторы определяют «полную» компенсирующую дозу эмпирически. Другие же пытаются из возраста, веса тела, поверхности тела и т. д. составить показатель для пересчета. Очень трудно принять данные любого сообщения как строгое правило, потому что применяемый препарат, способ применения, разница в составе больных оказывают значительное влияние на возможность их оценки. На основании анализа сотен историй болезни больных, леченных наперстянкой, мы пришли к тому выводу, который ниже будет изложен в качестве руководящего принципа.
В противоположность очень высоким дозам отдельных авторов мы применяем более низкие дозы. Это расхождение в мнении, вероятно, происходит в результате того, что мы работаем с несколькими видами глюкозидов и при острых катастрофах применяем не те препараты, которые в силу своего связывания с сывороточным альбумином только в больших дозах оказывают быстрый эффект. По нашему опыту в детском возрасте в качестве ориентировочной величины «полной компенсирующей дозой» можно принять 2 сг/кг веса порошка листьев наперстянки или соответствующее этому количество кристаллического глюкозида. Большие, чем это, дозы приходится давать только при тиреотоксикозе. У младенцев ориентировочной «полной компенсирующей дозой» является 2,5-3 мг/кг веса. Этот расчет является для педиатра очень хорошим практическим ориентиром.
Дальнейшим вопросом является то, каким способом, за какое время и на протяжении какого времени нужно вводить это полное количество в организм для того, чтобы устранить сердечную недостаточность и поддержать компенсированное состояние. Ввиду того, что мнения и методы и в этой области весьма различные, рекомендуется осветить этот вопрос с нескольких сторон и рассматривать более важные, с точки зрения практики, решения этого вопроса также и в своих деталях. По нашему мнению, при этом следует учитывать не только приведенные выше соображения, но большое значение имеет и то обстоятельство, насколько опытный в области кардиологии врач лечит больного и где происходит это лечение (в больнице, на дому, в сердечном диспансере и т. д.). Эти факторы предоставляют значительно более широкие возможности вариации.
Так называемая форма быстрого насыщения получила распространение в таких странах и применяется там шире, чем это нужно, где применение строфантина отошло на задний план. Главным образом, англо-американские авторы выступают за то, чтобы вводить в организм необходимое, по их мнению, количество наперстянки за очень короткое время. Мы, кто используем очень быстрое действие строфантина, только редко и при строго ограниченных показаниях применяем метод быстрого насыщения организма наперстянкой. При тяжелой, чисто гемодинамической сердечной недостаточности, при формах полной аритмии, сопровождающихся большой частотой сокращений желудочков, и мы охотно применяем по такому плану глюкозиды. В этих случаях мы вводим 2/3 количества чистого глюкозида, соответствующего 0,02 г порошка листьев наперстянки на кг веса тела, за первые сутки лечения внутривенно в двух частях. Остальную треть мы вводим больному - разделяя ее на две части - на второй и третий лечения. При применении этой схемы требуется чрезвычайно строгий контроль, и при быстром насыщении такими дозами мы никогда не вызывали отравления наперстянкой, и эффект во всех без исключения случаях был удовлетворительным. Такое лечение можно проводить только в стационаре и леченного таким образом больного нужно держать только в стационаре. Соблюдая это правило, мы можем быть смелыми также и при продолжении лечения. Если удалось добиться желаемого эффекта наперстянки, что означает, что сердце насыщено глюкозидом, поддерживающую дозу можно при соответствующем контроле продолжать давать непрерывно. В отношении этого общим правилом можно считать, что после соответствующего насыщения доза, которой можно поддерживать при непрерывном применении благоприятный эффект, равняется количеству глюкозида, соответствующему 0,003 г/кг порошка листьев наперстянки. Через некоторое время, обычно через 2-3 недели, возможно, возникает необходимость повышения дозы. В таких случаях требуется еще более строгий, чем обычно индивидуальный подход. Мы еще раз повторяем, что эту форму лечения быстрого насыщения сердца глюкозидом мы считаем недопустимой у детей, леченных дома или амбулаторно, потому что в домашних условиях нельзя обеспечить достаточно тщательного и частого контроля и наблюдения. Мы рекомендуем больным, у которых проводится такое быстрое насыщение глюкозидом, давать по возможности глюкозий С digitalis lanata, потому что при нем имеется наибольшая разницамежду терапевтической и токсической дозами. Цельные глюкозиды digitalis lanata или ацетилдигитоксин мы считаем безопасным оружием лишь в руках опытного кардиолога. Из-за большой токсичности дигитоксина такой способ лечения опасен.
В повседневной практике хорошо оправдал себя более осторожный, действующий немного медленнее, но все же надежный, способ дозировки. Этот способ также рекомендуется проводить в стационаре под постоянным контролем. И при этом методе доза устанавливается на основании веса тела, но не высчитывается заранее ожидаемая полная «доза насыщения». Больному вводится во внутрь или инъекцией в сутки количество наперстянки или кристаллического глюкозида, соответствующее 0,5 мг порошка листьев наперстянки на кг веса тела. По этому способу глюкозид дается до наступления компенсирующего эффекта, потом мы переходим на уже указанную поддерживающую дозу. При применении этого метода обычно даются препараты затягивающего действия (порошок листьев наперстянки, цельные глюкозиды digitalis lanata, ацетилдигитоксин). Если мы не рассчитываем на очень длинный курс лечения, глюкозид С digitalis lanata в форме инъекции, таблеток и раствора также оказывается очень подходящим.
Если рассматривать этот вопрос с точки зрения практикующего врача, работающего на участке, то приходится учитывать и другие соображения, расходящиеся с этим. Работающий в таких условиях врач не должен назначать беспрерывные продолжительные курсы лечения, а должен применять перемеживающиеся курсы лечения наперстянкой. Большим преимуществом этого является то, что, наряду с достижением должного эффекта, опасность отравления ничтожная, даже в том случае, если врач в течение нескольких дней не может осуществлять надзора над больным. При применении этого метода лечения мы рекомендуем давать больному на протяжении 4 дней количество глюкозида, соответствующее 0,5 мг порошка листьев наперстянки на кг веса тела в день. После этого при применении глюкозида С digitalis lanata следует сделать перерыв на 3 дня, а при остальных препаратах на 4-5 дней. После этого перерыва больной получает ту же дозу, как и до этого. Таким образом можно достигнуть того, чтобы действие наперстянки было постоянным, а опасность токсической кумуляции - наименьшей.
Если мы хотим при тяжелой декомпенсации добиться быстрого эффекта, не прибегая при этом к методу быстрого насыщения, мы начинаем лечение введением строфантина. Мы обычно рекомендуем это, как значительно менее опасный метод, чем способ быстрого наполнения. При недостаточности чисто динамического характера, в случае отсутствия кардита, мы назначаем дозу строфантина - соответственно возрасту ребенка - допустимо высокую. В течение одного или трех дней мы вводим 1 раз, а в случае необходимости и 2-3 раза в день с промежутками в 8-10 часов, внутривенно по 0,05-0,1-0,2 мг строфантина. На 2-3-й день лечения обычно уже можно понизить максимальную дозу, потому что благоприятное действие уже начинает развиваться. После достижения желаемого эффекта, е случае необходимости, можно перейти на последующее лечение наперстянкой. При переходе на наперстянку необязательно делать перерыв, потому что строфантин очень быстро разрушается, и до наступления действия наперстянки (за исключением внутривенного применения lanata С, когда перед его началом мы делаем перерыв в один день) обычно требуется больше времени, чем для разрушения строфантина. В этих случаях рекомендуется проводить дозировку согласно второму правилу, изложенному при рассмотрении применения наперстянки. В случае достижения соответствующего результата можно перейти на применение поддерживающих доз или на интермиттирующее лечение.
Более высокие, чем приведенные здесь, дозы мы применяем тогда, если у ребенка температура или если по какой-либо причине равновесие вегетативной нервной системы чрезмерно сдвинуто в симпатическое направление (например, при тиреотоксикозе). Меньшее количество глюкозида мы обычно даем тогда, если больной одновременно получает и морфий или если у него большая склонность к экстрасистоле или к расстройствам проведения импульсов.
Для преодоления гемодинамической сердечной недостаточности мы применяем строфантин и в тех случаях, когда частота сердечной деятельности малая, т. е. когда мы в первую очередь стремимся к достижению систолического действия. В случае аортальной недостаточности мы предпочитаем строфантин потому, что при лечении наперстянкой из-за значительного уменьшения частоты сердечной деятельности и из-за сопутствующей этому затягивающейся диастолы увеличивается количество крови, притекающей из аорты обратно в желудочек, и среднее давление в аорте уменьшается. При строфантиновом лечении миокард, восстановивший свою силу, за счет своих рефлекторных механизмов, сам устанавливает ту частоту сердечных сокращений, при которой соотношение продолжительности систолы и диастолы наиболее благоприятное.
Совершенно иначе обстоит дело при выборе дозы и препарата, когда декомпенсация кровообращения наступает у больного с острым кардитом. Растянутое в связи с воспалением сердце почти не поддается действию наперстянки, но в таких случаях его силу очень хорошо увеличивает строфантин. Таким образом, при лечении декомпенсации при кардите мы даем в первую очередь строфантин. Если миокардит тяжелый, одновременно вводится только небольшая доза строфантина, однократная доза не превышает 0,05 мг, а старшим детям - 0,1 мг. В более легких случаях однократная доза может быть повышена для малых детей до 0,1 мг, а для старших детей до 0,15 мг. По мере необходимости инъекция повторяется один или даже два раза в день, но однократную дозу не следует повышать. При отсутствии должного опыта или возможности контроля рекомендуется после 4-дневного лечения делать перерыв на 2-4 дня. Чем тяжелее кардит, тгм меньшие дозы уже вызывают токсические явления. Бывает, что уже после 2-дневного применения строфантина следует прервать лечение на 2 дня, в других случаях мы можем давать препарат в течение 3 дней и затем делать перерыв на 2 дня. Это приходится устанавливать в каждом случае в отдельности эмпирическим путем. Когда затем удалось таким варьированием лечения найти самую подходящую форму лечения для данного больного, это лечение может быть продолжено в течение ряда недель. При кардите от строфантина не следует ожидать такой рекомпенсации, которая делала бы излишними механизмы приспособления (тахикардию, дилатацию), потому что воспаленный миокард даже при оптимальных условиях только при их помощи в состоянии выполнять свою задачу.
Мы можем быть удовлетворены действием, если сможем предупредить образование отеков и если соотношение хмежду введенной и выделенной жидкостями удовлетворительное. При декомпенсации, возникшей при тяжелом панкардите, успехом следует считать уже то, если мы сможем сохранить жизнь больного и выиграть время до тех пор, пока острые симптомы, вызываемые воспалением, не начнут уменьшаться.
В нескольких чрезвычайно тяжелых случаях панкардита Гегеши Кишш сумел поддержать силу сердца лишь применением комбинированного лечения строфантином и наперстянкой. Он вводил одновременно внутривенно больным смесь, соответствующую 1/20 мг строфантина и 0,01-0,02 г порошка листьев наперстянки, 1-2 раза в день в течение нескольких дней, и затем после введения 2-3-дневных перерывов он продолжал это лечение неделями. Таким путем ему удалось больных с декомпенсацией, казавшихся обреченными в результате тяжелого панкардита, привести в состояние покоя, и последующее лечение могло быть уже закончено одним только интермиттирующим лечением строфантином. Исчезновение уже имеющихся отеков и застойных явлений является признаком успешного лечения. Во время лечения следует возможно чаще производить электрокардиографию, чтобы предупредить передозировку препарата.
Хотя редко, но все-таки бывает, что по техническим причинам (глубоко расположенные вены, толстый жировой слой, чрезвычайное беспокойство ребенка) внутривенное лечение строфантином не может быть осуществлено. В таких случаях и при кардите мы в виде исключения пытаемся при помощи наперстянки установить равновесие кровообращения, хотя мы знаем, что в этих случаях действие наперстянки отнюдь не будет столь удовлетворительным, как при гемодинамической сердечной недостаточности, и что токсические симптомы могут возникнуть также и при терапевтических дозах. Чувствительность воспаленного миокарда к наперстянке очень большая, и поэтому следует давать очень малые дозы. Чем тяжелее кардит, тем при меньших дозах проявляется токсическое действие наперстянки. Гегеши Кишш наблюдал в случае дифтерийного кардита развитие атриовентрикулярной блокады уже после внутривенного введения действующего вещества, соответствовавшего 0,02 г порошка листьев наперстянки.
Лучше всего строфантин заменяется фракцией С digitalis lanata. По возможности следует применять изоланид или неоадиган, потому что их токсическое действие значительно меньше, чем препаратов digitalis purpurea.
При формах мерцания или трепетания предсердий с большой частотой сокращений желудочков, при суправентрикулярной «чистой» пароксизмальной тахикардии следует применять наперстянку. Лечение всегда следует начинать большими дозами. При «чистой», так называемой эссенциальной пароксизмальной тахикардии, детям внутривенно впрыскивается за один прием препарат digitalis purpurea или lanata, соответствующий действию 10 мг порошка листьев наперстянки. В случае отсутствия эффекта эта доза повторяется через каждые два часа. Здесь спокойно можно применять такую большую дозу, потому что пароксизмальная тахикардия - за редким исключением - возникает при здоровом миокарде. Исключениями являются пароксизмальные тахикардии, присоединяющиеся к кардиту младенческого возраста или к ревматическому кардиту, и в этих случаях, если нам приходится применять наперстянку, то в зависимости от тяжести случая, дозировка более осторожная.
При острой, первичной недостаточности периферического кровообращения (дегидратация, коллапс, шок) приходится считаться с расстройствами кровоснабжения также и в области собственной сосудистой системы сердца. Миокард обычно нуждается в срочной помощи, и поэтому в качестве дополнительного лечения всегда следует давать также и строфантин, причем в больших дозах, соответственно возрасту и весу тела ребенка. Лечение строфантином следует продолжать до тех пор, пока не удастся прекратить соответствующим лечением расстройство периферического кровообращения, потому что параллельно с этим улучшается также и собственное кровоснабжение сердца, и это обычно делает дальнейшее лечение излишним.
Интермиттирующее лечение наперстянкой, проводимое небольшими дозами, уже само по себе может быть успешным и в компенсированном состоянии при острой или хронической дилатации, если это является следствием приспособления к новому анатомическому состоянию. В случаях врожденного порока сердца у новорожденных и в случае пороков, возникающих после кардита, мы также наблюдали хороший результат от «тонизирующего» лечения наперстянкой. Младенцам в течение 4-5 дней дается в день по 0,5-1 мг, а старшим детям 2-5 мг наперстянки, затем мы делаем 5-8-дневный перерыв. Лечение продолжается до тех пор, пока не развивается ожидаемая гипертрофия. В перерывах применения наперстянки целесообразно дополнять лечение витамином В1 (по 5-10 мг в день). От тонизирующего лечения наперстянкой мы ждем действия, улучшающего обмен веществ миокарда.
Читать далее Насыщенность организма и отравление наперстянкой