Пути распространения столбнячного токсина в организме и клинические формы столбняка


Изучение содержания столбнячного токсина в передних корешках, представляющих участок истинного неврального пути  "в чистом" виде, наряду с параллельным изучением содержания токсина в крови у этих же животных дает возможность получить сравнительно точное представление об удельном значении указанных путей распространения токсина у разных животных. Проведенный на основании этих данных анализ соотношения кровеносного и неврального путей распространения токсина в организме, а также выяснение особенностей неврального пути у разных животных позволяют объяснить видовые различия клиники и резистентности.

Очевидно, что пропускная, или токсин-проводящая, способность неврального пути является важным патогенетическим показателем. Чем выше эта величина, тем большее количество токсина может поступить в центральную нервную систему при прочих равных условиях. Это замечание в равной мере относится как к регионарному, так и к общему невральному пути. Поэтому степень вовлечения общего неврального пути в процесс транспорта токсина в центральную нервную систему будет определяться не только концентрацией токсина в крови, но также и токсин-проводящей способностью неврального пути.

Из наших данных видно, что по принятым показателям всех обследованных животных можно разделить на две основные группы. В первую из них входят осел, обезьяна, морская свинка и белая крыса, во вторую - кролик, собака и кошка. Токсин-проводящая способность неврального пути оказывается самой большой у осла, меньше, но также сравнительно высокой у обезьяны, затем у морской свинки и минимальной - у кошки и собаки. Это значит, что на своем пути поступления из мышц в центральную нервную систему токсин не встречает значительных сопротивлений,  "периферический нервный барьер " у осла соответственно во столько же раз слабее, чем у собаки и кошки.
 
В связи с этими данными кажется парадоксальным тот факт, что у ослов нет местного столбняка при введении токсина в мышцы конечности и заболевание начинается сразу с общей скованности и тризма. Однако эта парадоксальность только кажущаяся, если принять во внимание другие факторы. К ним относится степень поступления токсина в кровь и длина регионарного неврального пути у разных животных.

Такое же разделение животных на две основные группы сохраняется и при учете относительного количества токсина, поступающего в кровь. Наибольшее количество токсина. поступает в кровь у осла: почти весь токсин (95-98%), введенный в мышцы, уходит в кровь. Это значит, что в депо, на месте введения, остается практически очень небольшая часть токсина. В крови же он находится в большом (не только относительно, но и абсолютно) количестве. Благодаря высокой концентрации токсина в крови создаются условия для интенсивного вовлечения в процесс общего неврального пути. Если учесть, что токсин-проводящая способность неврального пути у ослов особенно высока, то очевидно, что именно у этих животных участие общего неврального пути в транспорте токсина в центральную нервную систему бывает особенно значительным и, следовательно, для этих животных характерной формой заболевания должен быть так называемый нисходящий столбняк. Именно эта форма заболевания и является доминирующей у ослов и других однокопытных. При наличии достаточно высокой концентрации в крови и при равномерном распределении токсина по всем мышцам фактором, определяющим последовательность вовлечения мускулатуры в ригидность, будет длина неврального пути: самым коротким является путь из мышц головы и шеи - с них и начинается заболевание. Самым длинным является путь от мышц голени, куда был введен токсин, - эти мышцы охватываются ригидностью в последнюю очередь. Если ввести токсин не в мышцы голени, а, например, в мышцы шеи и притом не в очень большом количестве или ввести сюда маловирулентную культуру, которая на первых этапах продуцирует небольшие количества токсина, то можно ожидать, что заболевание начнется с мышц шеи, что, действительно, имеет место.

Сказанное подтверждается и результатами наших опытов с введением болезнетворных доз токсина в мышцы голени ослам. В этих условиях создающаяся в крови концентрация токсина недостаточна для того, чтобы общий невральный путь стал одинаково эффективным, количество токсина в мышце в месте его введения превышает его содержание в других мышцах. В результате возникает местный столбняк задней конечности на фоне небольшого общего повышения тонуса всех остальных мышц. Любопытно, что уже при небольшом увеличении дозы токсина наблюдается отчетливая выраженность явлений общей скованности и относительно слабая выраженность явлений местного столбняка. Местный столбняк можно выявить, если создать преимущественную концентрацию токсина в месте введения путем блокирования кровеносного пути распространения токсина и, следовательно, блокирования общего неврального пути введением противостолбнячной сыворотки в кровь.

У других животных пропускная способность неврального пути меньшая, периферический нервный барьер более значительный. Однако это касается не только регионарного, но и общего неврального пути. Следовательно, для преодоления барьерных механизмов требуются значительно большие количества токсина. Это легко достигается в области введения токсина и менее легко во всех остальных мышцах, так как относительное количество токсина, поступающего в кровь, значительно меньше, чем у ослов. И, наконец, длина регионарного неврального пути короче. Все эти условия и определяют особенность клиники заболевания у других животных - столбняк у них начинается с местных явлений, переходит в восходящий, но сразу же превращается затем в смешанную восходяще-нисходящую форму в связи с включением в процесс общего неврального пути. Понятно, что чем меньше будет введено токсина, тем менее восходящий столбняк будет осложнен явлениями нисходящего. Напротив, при введении огромных доз токсина в мышцы конечности явления местного столбняка могут быть не выражены столь отчетливо на фоне общей гипертонии мышц, так как в крови сразу создается высокая концентрация токсина, достаточная для вовлечения в процесс общего неврального пути. Аналогичные условия имеют место и при микробном столбняке, когда в крови возникает высокая концентрация токсина. И так как микробный столбняк возникает у сельскохозяйственных животных и у человека, у которых длина неврального пути относительно велика, заболевание практически сразу приобретает форму нисходящего столбняка.

У обезьян в связи с высокой пропускной способностью неврального пути и относительно большим поступлением токсина в кровь наслоения со стороны явлений нисходящего столбняка выражены особенно значительно.

Любопытная ситуация создается в организме у таких животных, как собака и лягушка. В силу сравнительно высокой резистентности этим животным вводят большие дозы токсина. В кровь у собаки поступает большое количество токсина, то же, по данным Rowson, имеет место и у лягушки. Именно поэтому у собаки также отчетливо выражены явления смешанной формы и в конце заболевания наблюдается по существу общая мышечная ригидность. У лягушки же в силу указанных моментов заболевание сразу приобретает генерализованный характер, в процесс всегда вовлекаются передние конечности, причем нередко раньше, чем появляются симптомы местного столбняка задней лапки, куда был введен токсин. Эти же факторы, по-видимому, играют роль и в определении клинических особенностей заболевания у птиц. Если бы количество токсина, поступающее в кровь у указанных животных, было бы невелико, то, несмотря на высокую резистентность и необходимость введения больших доз, заболевание бы носило более локализованный характер.

Анализ механизмов возникновения основных форм заболевания у животных разных видов, в частности, анализ генеза нисходящего столбняка на примере заболевания у непарнокопытных, а также рассмотрение особенностей клинической симптоматики столбняка у человека в различных условиях заболевания позволяет думать, что у человека пропускная способность неврального пути весьма высока, а в кровь поступает относительно большое количество токсина, т. е. имеет место комплекс условий, которые определяют особенности нисходящей формы столбняка. Существенное значение в патогенезе столбняка у человека имеет общий невральный путь поступления токсина в центральную нервную систему. Вместе с тем возможность возникновения местного столбняка и в обычных условиях заболевания, наличие специфических местных компонентов продромального периода свидетельствуют о роли и регионарного неврального пути поступления токсина в центральную нервную систему. Ярким выражением роли регионарного неврального пути является лицевой столбняк, в частности его бруннеровская форма. Об этом же говорят случаи и так называемого лабораторного столбняка, вызываемого введением в ткани незначительных количеств токсина, когда заболевание начинается с местных явлений.

Наконец, в тех случаях, когда организм человека иммунизирован и иммунитет недостаточен, чтобы полностью предотвратить заболевание, но достаточен, чтобы создать блокаду кровеносного пути распространения токсина или по крайней мере значительно уменьшить содержание токсина в крови в начале заболевания, доминирующее значение приобретает регионарный невральный путь, следствием чего является возникновение различных локализованных форм столбняка или заболевание протекает по смешанному типу.

В связи с изложенным становится очевидной необходимость уточнения клинического понятия  "восходящий " и  "нисходящий " столбняк. Восходящий столбняк связан с поступлением токсина по регионарному невральному пути в центральную нервную систему. Присутствие токсина в крови при этом не только не обязательно, но даже осложняет восходящий столбняк явлениями нисходящего. В обычных условиях практически чистого восходящего столбняка не бывает, он может иметь место лишь в условиях блокады кровеносного пути распространения токсина. Поскольку в эксперименте столбнячный токсин вводят обычно в одну из задних конечностей животного, центральное депо токсина образуется в люмбальных сегментах и отсюда происходит распространение токсина по спинному мозгу в восходящем (точнее, в проксимальном) направлении. Таким образом, название этой клинической формы - восходящий столбняк - отражает особенности и условия ее развития.

Что касается нисходящего столбняка, то, как было видно из приведенных данных,  "нисходящая " последовательность поражения скелетной мускулатуры, начиная с мышц головы, шеи, туловища и т. д., создающая впечатление нисходящего движения токсина по спинному мозгу, на самом деле с этим процессом не связана. Она обусловлена вовлечением общего неврального пути в генерализованный транспорт токсина в центральную нервную систему и имитируется последовательностью достижения токсином моторных центров по невральный путям различной длины - сначала по самым коротким (от мышц лица и шеи), затем более длинным (от мышц спины и пр.) и т. д. Таким образом,  "название нисходящий столбняк " не отражает ни условий, ни механизмов его развития, так как нисходящего процесса распространения токсина по спинному мозгу в данном случае нет. Более правильным определением этой клинической формы является термин английских и американских авторов  "blood-born tetanus ", т. е. столбняк, возникающий в результате наличия токсина в крови. Для краткости его можно было бы назвать гематогенным столбняком.

В истинном смысле этого слова нисходящий столбняк может развиваться в тех случаях, когда центральное депо токсина создается в верхних отделах спинного мозга или в продолговатом мозгу. Такая ситуация имеет место при переходе головного столбняка в распространяющийся общий столбняк в условиях блокады кровеносного пути распространения токсина (например, при недостаточном активном или пассивном иммунитете) . По генезу и характеру (но только по этим признакам) - это полный антипод восходящему столбняку. Такие формы заболевания в литературе описаны и число их увеличилось в связи с введением в практику профилактической иммунизации.

Заканчивая изложение вопроса о генезе основных клинических форм столбняка, следует оговориться, что мы не касались ряда факторов, которые могут играть роль в определении клинических особенностей заболевания. К ним относятся экологические моменты, а также привходящие условия эксперимента или естественного заражения, течения заболевания и клиники. Очевидно, влияние этих факторов должно сказаться в конечном счете в изменении соотношения различных путей поступления токсина в центральную нервную систему, что обусловит преимущественное поражение тех или иных отделов центральной нервной системы. В каждом случае необходим анализ этих факторов на основе изложенных выше положений о путях, условиях и механизмах распространения токсина по организму. Следует заметить, что игнорирование роли этих добавочных факторов или привходящих условий нередко приводило к путанице в представлениях о генезе клинической симптоматики.

Мы не касались также вопроса о возможной роли поступления токсина в центральную нервную систему непосредственно из крови через гематоэнцефалический барьер в определении клинических особенностей заболевания. Выше указывалось, что вопрос о возможности проникновения токсина в центральную нервную систему через гематоэнцефалический барьер не решен и требует специальных исследований. Если, однако, допустить, что при определенных концентрациях токсина в крови последний может проходить через гематоэнцефалический барьер, то это, вероятно, может случиться на относительно более поздних стадиях заболевания, когда практически клинические особенности заболевания уже определены создавшимся соотношением между регионарным и общим невральный путем поступления токсина в центральную нервную систему. Трудно объяснить отмеченную выше последовательность развития клинических симптомов при так называемом нисходящем столбняке, если исходить из представлений, что она определяется поступлением токсина в центральную нервную систему через гематоэнцефалический барьер. Либо в таком случае следует допустить, что проницаемость гематоэнцефалического барьера является наиболее высокой в краниальном отделе и убывает в нисходящем направлении вдоль спинномозговой оси.



Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: