Cтолбняк, симптомы и лечение столбняка

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ Столбняк у детей, симптомы и лечение столбняка Возбудителем столбняка является Clostridium tetani, размножающаяся в анаэробных условиях спорообразующая палочка, вырабатывающая экзотоксин. Болезнь характеризуется тоническими судорогами, распространяющимися на все тело больного. Столбняк в эпидемиологии Возбудитель столбняка - столбнячная палочка, так же как и возбудители других анаэробных инфекций, имеет весьма широкое распространение в природе и является обитателем кишечника человека и сельскохозяйственных животных (лошади, крупный и мелкий рогатый скот, свиньи и др.); здесь она размножается, не причиняя вреда организму бактерионосителя Клинические формы столбняка у человека Основной клинической формой заболевания у человека является нисходящий столбняк. Он был известен еще в древности. Гиппократ и Аретеус дали классическое описание его клинической картины. Тризм, как свидетельствует подавляющее большинство авторов, является одним из самых характерных и Выздоровление при столбняке Подобно заболеванию, выздоровление при столбняке представляет собой сложный многосторонний процесс, в котором каждое звено тесным и множественным образом связано с другими звеньями. Относительная нормализация, восстановление или компенсация нарушенной функции в пределах одной Гипергидроз может свидетельствовать о столбняке Относительно причин возникновения гипергидроза нет единого мнения. Необычно высокая интенсивность потоотделения на протяжении многих дней на высоте развития заболевания, почти не встречающаяся при других инфекционных болезнях, наряду с повышенной саливацией и секрецией в дыхательных путях позволила

ЛЕЧЕНИЕ СТОЛБНЯКА Борьба с возбудителем столбняка Вопрос об отношении к ране практически возникает главным образом в случаях, когда рана является очевидным очагом токсинообразования. Применение противостолбнячной сыворотки Открытие столбнячного антитоксина, обладающего специфическими защитными свойствами, казалось, создало предпосылки для быстрого и успешного Применение неспецифических препаратов при лечении столбняка Неэффективность противостолбнячной сыворотки как активного лечебного средства при уже развившемся столбняке заставляет также вести поиски веществ Борьба с судорожным синдромом при столбняке Борьба с судорожным синдромом имеет существенное значение в общем комплексе терапии столбняка. Ее смысл заключается не только в том, чтобы Борьба с нарушениями дыхания при столбняке Борьба с судорогами и генерализованной мышечной ригидностью является существенной частью терапии столбняка, направленной на нормализацию дыхания. Косвенным образом сюда относятся Борьба с нарушениями деятельности важнейших систем организма при столбняке Важнейшими и основными факторами нормализации нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы является снятие обоих компонентов Лечение столбняка, общие вопросы Каковы бы ни были методы лечения столбняка, важнейшее значение имеет правильно поставленный, квалифицированный уход и непрерывное наблюдение за больным. Сама специфика Перспективы поиска новых методов лечения столбняка Современные методы позволяют успешно бороться с судорогами. Можно полностью снять судорожный синдром и лишить, таким образом, заболевание его характерной особенности. Но специфической

ПАТОГЕНЕЗ И СИМПТОМЫ Основные концепции патогенеза столбняка К настоящему времени определились три основные точки зрения на генез судорожного синдрома при столбняке и механизмы действия столбнячного токсина. Все они родились примерно в одно и то же время, постоянно пересматривались и подкреплялись Особенности течения столбняка при некоторых специальных условиях Особенности клиники и течения столбняка могут зависеть от ряда условий. К последним относятся прежде всего способы введения токсина, а также факторы, изменяющие реактивность организма к возбудителю и к токсину. В данной статье мы остановимся лишь на некоторых Локализованные формы столбняка Еще в XVIII, а по некоторым литературным данным даже в XIV веке были известны и описаны случаи столбняка, когда судорожный процесс ограничивался частью тела, ближайшей к месту ранения. Однако эти случаи были настолько редки и необычны для О местных явлениях при столбняке До сих пор оценка этих явлений является предметом больших споров. В тех случаях, когда благодаря ранней госпитализации удавалось проследить все стадии развития болезни (особенно при раневом столбняке во время войны), почти все авторы наблюдали местные Головной столбняк В большинстве случаев клиническим выражением заболевания является картина, характерная для паралича лицевого нерва на стороне ранения. Это классическая форма, описанная Rose. Известны, однако, случаи, когда имеет место не расслабление, а контрактура мышц на стороне ранения либо контрактура предшествует расслаблению. Это так называемая бруннеровская форма Течение столбняка При молниеносной форме общего столбняка трудно бывает отметить изложенную выше последовательность развертывания клинической картины. В таких случаях тризм лишь ненамного опережает развитие других явлений или возникает почти одновременно с общим напряжением мышц

ОБСУЖДЕНИЯ В ФОРУМАХ Признаки столбняка в форуме Медицина Опасна ли прививка? в форуме Медицина В чем заключается профилактика? в форуме Медицина Укол от столбняка в форуме Медицина

ПАТОМОРФОЛОГИЯ Общая патологическая анатомия при столбняке Общеизвестны патоморфологические изменения во внутренних органах при столбняке, осложненном различными гнойными и септическими процессами. В случае же неосложненного и особенно острого столбняка патологоанатомические изменения во внутренних органах отсутствуют или выражены незначительно. Эта особенность ставит Исследование цитопатогенного действия токсина Изучение цитопатогенных свойств столбнячного токсина в условиях культуры ткани позволяет исследовать прямое действие токсина на ткани и избежать возможного влияния различных вторичных процессов, возникающих в организме во время заболевания. Вероятно благодаря этим особенностям результаты Изменения в скелетной мускулатуре при столбняке При микроскопическом исследовании в мышце находят базофилию волокон как выражение возможных ацидотических сдвигов, а также явления дегенерации и некроза. Отмечаются кровоизлияние в мышцах, глыбчатый распад, фрагментация волокон, нарушение поперечной исчерченности. Генез некротических изменений остается неясным Гистопатология нервной системы при столбняке То обстоятельство, что столбнячный токсин является сильнейшим нейротропным ядом, с самого начала давало основание для предположения, что при столбняке должны иметь место специфические и тяжелые деструктивные изменения в центральной нервной системе. Хотя эти предположения высказываются и в настоящее время

ПАТОХИМИЯ Биохимические свойства столбнячного токсина Как показал еще Ehrlich, столбнячный токсин образующийся в культурах столбнячной палочки, состоит из двух различных и независимых веществ, оказывающих различный патогенный Гипотеза о вторичном токсическом веществе Высокая биологическая активность столбнячного токсина, послужившая основанием для предположения о его ферментативной природе, наличие Химический рецептор столбнячного токсина Работы по изучению субстанции, специфическим образом связывающей столбнячный токсин, т. е. являющейся химическим рецептором токсина, начались после того, как было показано Изменения в центральной нервной системе Pelloja и Campani обнаружили отчетливо выраженное уменьшение содержания РНК в мотонейронах спинного мозга у пораженной Изменения в мышцах при столбняке Можно считать, по-видимому, твердо установленным фактом, что при местном столбняке в мышцах пораженной конечности имеет место значительное уменьшение содержания гликогена Состояние ацетилхолинового обмена при столбняке Поскольку ацетилхолин играет важную роль в синаптическом проведении в центральной нервной системе и в нервно-мышечной передаче, изучение состояния ацетилхолинового обмена

СОСТОЯНИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА Состояние периферического нервно-мышечного аппарата при столбнячной интоксикации Среди исследований, посвященных изучению действия столбнячного токсина на нервно-мышечную передачу, особого внимания заслуживает работа Harvey. Применив сравнительно новые для своего времени электрофизиологические методы исследования и сочетая их с различными экспериментальными приемами, Harvey получил данные, которые явились главным Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы при столбняке Этот синдром является вполне закономерным явлением при столбняке, если учесть основную клиническую особенность заболевания - наличие постоянного напряжения скелетной мускулатуры и периодические судороги. Отсутствие произвольных сокращений скелетной мускулатуры и значительное ограничение экскурсии грудной клетки вследствие генерализованного напряжения мышц Нарушение метаболизма при столбняке Нарушение газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия. Для столбняка характерным состоянием является хроническая гипоксия, степень которой зависит от глубины нарушения внешнего дыхания, и острая асфиксия и гиперкапния во время судорожного апноэ или ларингеального спазма Нарушение терморегуляции при столбняке Температура тела при протекающем без осложнений столбняке обычно незначительно повышена. При стертых формах столбняка и при частичном тетанусе, в том числе и при неосложненном головном столбняке, температура не повышается. Даже при тяжелых формах столбняка, но без осложнений температура тела может быть субфебрильной Изменения в системе крови при столбняке По данным клинических наблюдений и специальных исследований, число лейкоцитов в большинстве случаев бывает в норме или оно незначительно повышено. Сдвиг влево незначительный. Иногда отмечается небольшая эозинофилия. Выраженный лейкоцитоз и значительный сдвиг влево свидетельствуют о наличии инфекционных осложнений. Не следует забывать также о значении раневого процесса в случае раневого столбняка, можно предполагать Изменения в гормональном балансе при столбняке Этот синдром при столбняке менее всего изучен. Прямые данные о возможных гормональных сдвигах в литературе отсутствуют. Об этих сдвигах можно судить лишь на основании косвенных и не всегда оправданных заключений. Предполагается, что тяжелая мышечная нагрузка, как и все состояние в целом при столбняке, имеющее Дистрофические процессы, инфекционные и другие осложнения при столбняке Дистрофические процессы, возникающие при столбняке и участвующие в развитии различных вегетативных патогенетических комплексов, складываются из двух компонентов: из дистрофических изменений в тканях, возникающих в результате действия столбнячного токсина, и из вторичных дистрофических процессов, возникающих

СТОЛБНЯК В ОРГАНИЗМЕ Распространение столбнячного токсина по тканям После введения токсина столбняка в ту или иную область на периферии он проникает в соседние участки, а также в другие близлежащие ткани. Важную роль играет поступление токсина из соседних тканей в мышцы, где начинается невральный путь его продвижения в центральную нервную систему. Распространение столбнячного токсина через лимфатическую систему Еще Ransom показал, что после введения токсина под кожу паховой области собаки токсин обнаруживается в грудном лимфатическом протоке уже через час после введения. В его исследованиях, а также в дальнейших работах, в которых сопоставлялось содержание токсина в крови и в лимфе, были получены прямые данные об участии лимфатической системы в резорбции токсина из его тканевого депо и распространении Распространение столбнячного токсина по кровеносной системе Поступление токсина из тканевого депо в кровь имеет место у всех животных. У разных животных количество токсина, поступающего в кровь, различно. Имеется некоторая корреляция между чувствительностью животных к токсину и его количеством, поступающим в кровь. Исключением из этого ряда является кролик, который значительно менее резистентен к токсину, чем собака и кошка, в крови у которого, однако, обнаруживается очень мало токсина Поступление столбнячного токсина из крови в ткани По существу Ransom был первым исследователем, показавшим, что токсин из крови поступает, в периферические ткани: он вводил столбнячный токсин собакам в кровь и затем обнаруживал его через определенное время в грудном лимфатическом протоке. Изучение относительного содержания токсина в крови и в лимфатическом протоке, проведенное рядом авторов, также показывает, что имеет место обмен токсина между Поступление столбнячного токсина в центральную нервную систему через гематоэнцефалический барьер Ряд авторов, среди которых следует назвать прежде всего Abel, высказал предположение о поступлении столбнячного токсина в центральную нервную систему непосредственно из крови. Концепция Abel, так же как и существовавшие до нее и выдвинутые в последующее время представления о кровеносном пути поступления токсина в центральную нервную систему, не были основаны на прямых данных, подтверждавших

СТОЛБНЯК И ЦНС Невральный путь поступления столбнячного токсина в центральную нервную систему Можно выделить следующие главные направления исследований по изучению неврального пути поступления токсина в центральную нервную систему: 1) введение токсина в нервы; 2) перерыв и блокада неврального пути продвижения токсина; 3) определение токсина в нервных проводниках Определение столбнячного токсина в нервах Начало этих исследований принято связывать с опытами Bruschettini, который после введения столбнячного токсина под кожу конечности находил его в седалищном нерве. Одновременно с Bruschettini и даже до него попытки Невральный путь поступления токсина в центральную нервную систему при микробном столбняке Изучение содержания столбнячного токсина в невральном пути при микробном столбняке заслуживает специального внимания, так как в этом случае развитие и течение заболевания определяются не только токсическим, но и инфекционным процессом, и пути распространения токсина могут зависеть от условий образования токсина, деструкции тканей и других Патогенетическое значение неврального пути в заболевании столбняком Характерная для местного столбняка повышенная электрическая активность в мышцах "столбнячной" конечности возникает только после того, как токсин достигает передних рогов спинного мозга. До этого момента не наблюдается никаких изменений электрической активности в мышцах, несмотря на то что токсин Конечное звено неврального пути поступления столбнячного токсина в спинной мозг Определение конечного звена неврального пути в спинном мозгу является необходимой частью в системе доказательств этого пути и его роли в патогенезе столбняка. Установление этого звена весьма важно также для понимания механизмов продвижения токсина по невральному пути, распространения его по спинному мозгу, объяснения особенностей клиники и других вопросов патогенеза. Конечное звено неврального пути Механизмы продвижения столбнячного токсина по невральному пути Исследование механизмов продвижения токсина по невральному пути предусматривает выяснение двух вопросов: 1) по каким структурам осуществляется продвижение токсина и 2) чем обусловлено это продвижение. Оба вопроса не могут считаться окончательно решенными

ВЛИЯНИЕ СТОЛБНЯКА НА ОРГАНИЗМ Нарушение дыхания при столбняке Тоническим напряжением обычно охватываются вначале мышцы туловища, живота и межреберная мускулатура. Диафрагма, как правило, поражается в последнюю очередь. Однако иногда межреберная мускулатура и диафрагма сразу вовлекаются в патологический процесс. В таких случаях прогноз плохой. Тоническое напряжение дыхательной мускулатуры ведет к уменьшению амплитуды дыхательных движений Функциональные изменения в спинальном рефлекторном аппарате при столбняке Действие столбнячного токсина на спинальный рефлекторный аппарат обусловливает возникновение ряда характерных патофизиологических синдромов. Их особенности, нейрофизиологическая основа и клиническое выражение определяются функциональным значением тех систем рефлекторного аппарата, которые вовлекаются в патологический процесс под влиянием столбнячного токсина Функциональные изменения в высших отделах центральной нервной системы при столбняке Изменения высшей нервной деятельности при столбняке являются менее тяжелыми, чем при других бактериальных интоксикациях. Они могут быть отмечены еще в инкубационном периоде в виде усиления возбуждения и нарушения дифференцировочного торможения. В дальнейшем может иметь место преобладание тормозных процессов, иногда с выпадением положительных условных рефлексов и фазовыми Изменения в вегетативной нервной системе при столбняке Уже давно многими клиницистами были высказаны предположения, что вегетативные расстройства при столбняке связаны с нарушением деятельности симпатической и парасимпатической нервной системы. Действительно, такие яркие и тяжелые клинические признаки, как гипергидроз, гипертермия, тахикардия, повышение обмена веществ и др., несомненно, свидетельствуют о вовлечении в реакцию

СТОЛБНЯК У ЖИВОТНЫХ Экспериментальный столбняк у животных Многочисленные работы и прежде всего исследования авторов открытия столбнячного токсина показали идентичность клинических признаков заболевания, вызванного введением спор, бацилл и токсина. Именно этот факт и явился доказательством того, что не сам возбудитель - столбнячная палочка, а продуцируемый ею токсин является причиной судорожного синдрома при столбняке. Различия между столбняком, вызванным Местный столбняк у животных Если ввести животному, например белой крысе, в мышцы задней конечности токсин в количестве, составляющем небольшую часть смертельной дозы, то через определенный инкубационный период возникнут первые клинические признаки столбняка. Вначале можно уловить едва заметную "неловкость" при ходьбе: животное несколько замедленно подтягивает конечность, в которую был введен токсин (в дальнейшем для Восходящий столбняк у белых крыс и других животных Если ввести животному большую дозу токсина, то после возникновения местного столбняка, развитие которого теперь произойдет гораздо быстрее, а клиника будет более тяжелой, появятся признаки генерализации процесса. Хвост и туловище изгибаются в сторону введения токсина. Ощущается напряжение мышц спины, туловища, шеи. Противоположная конечность приобретает вначале полусогнутое положение Нисходящий столбняк у животных Введение столбнячного токсина в смертельной дозе в мышцы задней конечности лошади или осла обычно не вызывает у этих животных клинически выраженного местного столбняка. Заболевание начинается сразу с общей скованности, затруднения передвижения, напряжения мышц головы, шеи и спины. В дальнейшем наряду с усилением тризма и напряжения мышц шеи и спины возникает значительное напряжение мышц Смешанная форма столбняка у животных При смешанной форме заболевания имеет место сочетание клинических симптомов восходящего и нисходящего столбняка. По существу это наиболее распространенная и на практике постоянно встречающаяся форма, так как, строго говоря, в обычных условиях, без специальных вмешательств, не существует чисто восходящего или нисходящего столбняка. Чем больше вводят токсина в мышцы или под кожу Столбняк у сельскохозяйственных и домашних животных, возникающий в условиях естественного заражения Клиническая картина заболевания столбняком у сельскохозяйственных и домашних животных подробно описана в разных работах и руководствах по ветеринарии. Столбняком болеют лошади, ослы, мулы, крупный рогатый скот, верблюды, овцы и козы, свиньи, собаки, кошки. Наиболее восприимчивыми к столбняку являются лошади, они поражаются им чаще других животных. Наименее восприимчивы к столбняку собаки Столбняк у холоднокровных животных и птиц Значительные исследования по этому вопросу принадлежат И. И. Мечникову, который в опытах на аллигаторах, черепахах, саламандрах и лягушках показал сравнительно высокую устойчивость холоднокровных животных к столбнячному токсину. У черепах и крокодилов (а также скорпионов) не удается вызвать клинически выраженный столбняк. У этих животных токсин может длительное время