Патогенетическая терапия туберкулеза у детей
Лечение туберкулеза у детей должно быть комплексным. Наряду со специфическими препаратами необходимо использовать все виды патогенетической терапии, симптоматические средства. К элементам патогенетической терапии относится организация правильного санаторно-диетического режима, о котором сказано в начале главы. Большое значение в лечении туберкулеза у детей имеют витамины, содержание которых в организме в период лечения снижено. Витамины С, группы |В, А назначают в оптимальных возрастных дозировках или вводят с овощами, фруктами, продуктами питания, содержащими их. Назначение витаминов важно для предупреждения или устранения побочных реакций.
При торпидно текущих процессах с вялым течением производят повторные переливания плазмы, крови в небольших дозах (25-50 мл).
Определенное место в лечении туберкулеза у детей занимает гормональная терапия, в частности использование кортикостероидных препаратов, которые, обладая выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием, способствуют лучшему рассасыванию воспалительных изменений в легочной ткани. Кортикостероидные препараты в настоящее время применяются при туберкулезе бронхов с наличием экссудативной реакции, экссудативном плеврите, при выраженных инфильтративно-пневмонических процессах в легких. Эти препараты широко использовались в 60-е годы. Сейчас они назначаются только в строго показанных случаях, в соответствующих дозировках и обязательно под прикрытием активной химиотерапии, включающей не менее трех туберкулостатических препаратов. В детской практике чаще применяется преднизолон. Мы назначаем его из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки (не более 20-25 мг в сутки). Лечение длится от 3 недель до полутора месяцев. Отмена препарата проводится с постепенным снижением дозы в течение 10-16 дней. Наряду с положительным действием кортикостероидные препараты могут вызвать отрицательные реакции. Могут наблюдаться задержка натрия с появлением отеков, усиленное выделение калия, гипертония, гипергликемия, остеопороз, ожирение.
К методам патогенетического лечения относится туберкулинотерапия, которая в большинстве случаев используется при длительных вяло текущих процессах в легких и внутригрудных лимфатических узлах. По данным А. Е. Рабухина, при десенсибилизирующей терапии туберкулином не угнетаются и не подавляются обменные процессы, многообразная функция ретикуло-эндотелиальной системы, различные иммунобиологические реакции; наоборот, по мере устранения гиперергической настроенности организма и нормализации его важнейших физиологических систем усиливаются восстановительные процессы. А. Е. Рабухин считает, что туберкулин может быть использован в комплексном лечении больных различными формами туберкулеза в одних случаях как метод десенсибилизации, а в других - как способ стимуляции. Согласно методическим указаниям издания "Химиотерапия при туберкулезе легких", для туберкулинотерапии используется альттуберкулин Коха (АТК) или стандартный туберкулин ППД-Л. Выбор первоначальной дозы определяется по интенсивности ответной реакции на подкожную туберкулиновую или внутрикожную пробу. Внутрикожно вводят 4-е разведение туберкулина (0,1 мл). При выраженной реакции на это разведение (папула диаметром 15 мм и более) для первого подкожного введения выбирают 8-е разведение туберкулина (0,1 мл). При папуле менее 15 мм в диаметре или отрицательной реакции первоначальным может быть 7-е разведение. По общепринятой методике туберкулин вводят через 5-7 дней. При отсутствии реакции на очередное разведение туберкулина следующее берется в десятикратно увеличенной дозе (например, после 6-го разведения вводят 5-е). Если в ответ на какое-либо разведение туберкулина появляется небольшая общая реакция, сдвиги в гемограмме или инфильтрат на месте введения значительно больше, чем от предшествующего введения туберкулина, то данное разведение следует повторить. Количество вводимого раствора каждой концентрации одно и то же (0,1 мл). Заканчивают туберкулинотерапию 2-м (1:100) или 1-м (1 : 10) разведением. (Курс лечения продолжается полтора – два с половиной месяца, возможны повторения курсов. Туберкулинотерапия должна проводиться при одновременном применении активнодействующих антибактериальных препаратов.
В последние годы усилилось внимание ряда исследователей к использованию туберкулина в комплексной терапии туберкулеза. При этом туберкулин стал применяться в ранние стадии заболевания, при активном туберкулезном процессе. Авторы считают, что применение туберкулина в таких случаях значительно улучшает эффективность лечения.
Опыт использования туберкулина у детей и подростков в период активного туберкулезного процесса недостаточно велик. X. М. Абдурахманова, В. В. Жолоб, В. А. Крылов считают, что туберкулин в комплексе с антибактериальными препаратами можно назначать на ранних этапах терапии туберкулеза. Так, В. В. Жолоб провел сравнение двух групп детей, больных различными формами туберкулеза, лечившихся только химиопрепаратами (контрольная группа) и их сочетанием с подкожным введением туберкулина (опытная группа). При этом введение туберкулина начинали на 6-10-й день после поступления в стационар по разработанной автором методике. Для детей в возрасте до 7 лет первоначальная доза туберкулина составляла 0,1-0,2 мл 4-го разведения АТК, в возрасте 7-14 лет - 0,2 мл 4-го разведения или 0,1 мл 3-го разведения. Туберкулин вводили один раз в неделю. При этом количество туберкулина в одной концентрации доводили постепенно до 1 мл, затем переходили на более концентрированные разведения, вплоть до 2-го разведения включительно. Курс лечения продолжался 2-7 месяцев.
При сопоставлении результатов лечения оказалось, что к моменту выписки исчезновение симптомов интоксикации в опытной группе наступило у 91,5% больных, в контрольной - у 87%, рассасывание инфильтративных изменений - соответственно у 92,2 и 83% больных. Автор отметил также достоверную разницу в сроках исчезновения различных патологических изменений, а также более благоприятные исходы в опытной группе.
Изучение вопроса об использовании туберкулина в комплексной терапии туберкулеза у детей продолжается.
С. А. Кшановский и В. А. Рущак разработали методику лечения туберкулеза легких у детей и подростков очищенным туберкулином (ППД-Л) в стандартном разведении (2 и 5 ТЕ). Туберкулинотерапию начинали с введения 2 или 5 ТЕ (в зависимости от исходной чувствительности к туберкулину). Туберкулин вводили подкожно один раз в неделю. При каждой последующей инъекции доза его увеличивалась на 5 или 10 ТЕ при отсутствии общей или выраженной местной реакции. Если таковые появлялись (повышение температуры тела, ухудшение самочувствия, диаметр инфильтрата 20 мм и более на месте введения), то дозу туберкулина не увеличивали и введение ее повторяли до угасания местной гиперергической или общей реакции. Максимальная одноразовая доза туберкулина в конце курса лечения составляла 50-100 ТЕ, продолжительность курса 3-5 мес. Авторы наблюдали 78 детей и подростков с различными формами первичного и вторичного туберкулеза, у которых использована данная методика туберкулинотерапии в сочетании с антибактериальным лечением. Туберкулин назначали дополнительно к химиотерапии в различные сроки. У 2/3 больных (56 человек) длительность предшествующего лечения составляла 3-6 месяцев, остальным (17 человек) туберкулин назначили как дополнение к антибактериальной терапии через 6-12 месяцев, единичным больным (5 человек) - после года лечения. Отмечали значительное улучшение (полное или значительное рассасывание воспалительных изменений, закрытие полостей распада) у 64% больных, улучшение (частичное рассасывание инфильтрации и уменьшение полости распада) - у 27%, не было эффекта у 9% больных.
При торпидно текущих процессах с вялым течением производят повторные переливания плазмы, крови в небольших дозах (25-50 мл).
Определенное место в лечении туберкулеза у детей занимает гормональная терапия, в частности использование кортикостероидных препаратов, которые, обладая выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием, способствуют лучшему рассасыванию воспалительных изменений в легочной ткани. Кортикостероидные препараты в настоящее время применяются при туберкулезе бронхов с наличием экссудативной реакции, экссудативном плеврите, при выраженных инфильтративно-пневмонических процессах в легких. Эти препараты широко использовались в 60-е годы. Сейчас они назначаются только в строго показанных случаях, в соответствующих дозировках и обязательно под прикрытием активной химиотерапии, включающей не менее трех туберкулостатических препаратов. В детской практике чаще применяется преднизолон. Мы назначаем его из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки (не более 20-25 мг в сутки). Лечение длится от 3 недель до полутора месяцев. Отмена препарата проводится с постепенным снижением дозы в течение 10-16 дней. Наряду с положительным действием кортикостероидные препараты могут вызвать отрицательные реакции. Могут наблюдаться задержка натрия с появлением отеков, усиленное выделение калия, гипертония, гипергликемия, остеопороз, ожирение.
К методам патогенетического лечения относится туберкулинотерапия, которая в большинстве случаев используется при длительных вяло текущих процессах в легких и внутригрудных лимфатических узлах. По данным А. Е. Рабухина, при десенсибилизирующей терапии туберкулином не угнетаются и не подавляются обменные процессы, многообразная функция ретикуло-эндотелиальной системы, различные иммунобиологические реакции; наоборот, по мере устранения гиперергической настроенности организма и нормализации его важнейших физиологических систем усиливаются восстановительные процессы. А. Е. Рабухин считает, что туберкулин может быть использован в комплексном лечении больных различными формами туберкулеза в одних случаях как метод десенсибилизации, а в других - как способ стимуляции. Согласно методическим указаниям издания "Химиотерапия при туберкулезе легких", для туберкулинотерапии используется альттуберкулин Коха (АТК) или стандартный туберкулин ППД-Л. Выбор первоначальной дозы определяется по интенсивности ответной реакции на подкожную туберкулиновую или внутрикожную пробу. Внутрикожно вводят 4-е разведение туберкулина (0,1 мл). При выраженной реакции на это разведение (папула диаметром 15 мм и более) для первого подкожного введения выбирают 8-е разведение туберкулина (0,1 мл). При папуле менее 15 мм в диаметре или отрицательной реакции первоначальным может быть 7-е разведение. По общепринятой методике туберкулин вводят через 5-7 дней. При отсутствии реакции на очередное разведение туберкулина следующее берется в десятикратно увеличенной дозе (например, после 6-го разведения вводят 5-е). Если в ответ на какое-либо разведение туберкулина появляется небольшая общая реакция, сдвиги в гемограмме или инфильтрат на месте введения значительно больше, чем от предшествующего введения туберкулина, то данное разведение следует повторить. Количество вводимого раствора каждой концентрации одно и то же (0,1 мл). Заканчивают туберкулинотерапию 2-м (1:100) или 1-м (1 : 10) разведением. (Курс лечения продолжается полтора – два с половиной месяца, возможны повторения курсов. Туберкулинотерапия должна проводиться при одновременном применении активнодействующих антибактериальных препаратов.
В последние годы усилилось внимание ряда исследователей к использованию туберкулина в комплексной терапии туберкулеза. При этом туберкулин стал применяться в ранние стадии заболевания, при активном туберкулезном процессе. Авторы считают, что применение туберкулина в таких случаях значительно улучшает эффективность лечения.
Опыт использования туберкулина у детей и подростков в период активного туберкулезного процесса недостаточно велик. X. М. Абдурахманова, В. В. Жолоб, В. А. Крылов считают, что туберкулин в комплексе с антибактериальными препаратами можно назначать на ранних этапах терапии туберкулеза. Так, В. В. Жолоб провел сравнение двух групп детей, больных различными формами туберкулеза, лечившихся только химиопрепаратами (контрольная группа) и их сочетанием с подкожным введением туберкулина (опытная группа). При этом введение туберкулина начинали на 6-10-й день после поступления в стационар по разработанной автором методике. Для детей в возрасте до 7 лет первоначальная доза туберкулина составляла 0,1-0,2 мл 4-го разведения АТК, в возрасте 7-14 лет - 0,2 мл 4-го разведения или 0,1 мл 3-го разведения. Туберкулин вводили один раз в неделю. При этом количество туберкулина в одной концентрации доводили постепенно до 1 мл, затем переходили на более концентрированные разведения, вплоть до 2-го разведения включительно. Курс лечения продолжался 2-7 месяцев.
При сопоставлении результатов лечения оказалось, что к моменту выписки исчезновение симптомов интоксикации в опытной группе наступило у 91,5% больных, в контрольной - у 87%, рассасывание инфильтративных изменений - соответственно у 92,2 и 83% больных. Автор отметил также достоверную разницу в сроках исчезновения различных патологических изменений, а также более благоприятные исходы в опытной группе.
Изучение вопроса об использовании туберкулина в комплексной терапии туберкулеза у детей продолжается.
С. А. Кшановский и В. А. Рущак разработали методику лечения туберкулеза легких у детей и подростков очищенным туберкулином (ППД-Л) в стандартном разведении (2 и 5 ТЕ). Туберкулинотерапию начинали с введения 2 или 5 ТЕ (в зависимости от исходной чувствительности к туберкулину). Туберкулин вводили подкожно один раз в неделю. При каждой последующей инъекции доза его увеличивалась на 5 или 10 ТЕ при отсутствии общей или выраженной местной реакции. Если таковые появлялись (повышение температуры тела, ухудшение самочувствия, диаметр инфильтрата 20 мм и более на месте введения), то дозу туберкулина не увеличивали и введение ее повторяли до угасания местной гиперергической или общей реакции. Максимальная одноразовая доза туберкулина в конце курса лечения составляла 50-100 ТЕ, продолжительность курса 3-5 мес. Авторы наблюдали 78 детей и подростков с различными формами первичного и вторичного туберкулеза, у которых использована данная методика туберкулинотерапии в сочетании с антибактериальным лечением. Туберкулин назначали дополнительно к химиотерапии в различные сроки. У 2/3 больных (56 человек) длительность предшествующего лечения составляла 3-6 месяцев, остальным (17 человек) туберкулин назначили как дополнение к антибактериальной терапии через 6-12 месяцев, единичным больным (5 человек) - после года лечения. Отмечали значительное улучшение (полное или значительное рассасывание воспалительных изменений, закрытие полостей распада) у 64% больных, улучшение (частичное рассасывание инфильтрации и уменьшение полости распада) - у 27%, не было эффекта у 9% больных.