Клинико-статистические данные о ревматизме
Изучение частоты ревматизма у детей и подростков, по данным литературы, проводилось, в основном, в аспекте общей заболеваемости, то есть наряду с изучением других экстракардиальных проявлений болезни и др. По наблюдениям отдельных авторов, она различна и колеблется от 9%.
В настоящей статье представлены клинико-статистические материалы стационаров 32 лечебных (преимущественно детских) учреждений Киева. За этот период ревматические поражения нервной системы были выявлены у 1047 (18,4 %) детей и подростков, переболевших ангиной в возрасте от 4 до 17 лет. Удельный вес колебался от 5,2 до 25,4%.
Эти больные лечились преимущественно в детских соматических (67,6%) и в неврологических стационарах (32,4%). Средняя длительность пребывания в стационаре, по нашим данным, равнялась 40,5 койко-дня. Частота рецидивов ревматизма составляла 22,5%. Повторно в больницах находилось 236 детей, из них по два раза 160, от 3 до 8 раз - 76. Поскольку большинство больных хореей и другими формами нейроревматизма за эти семь лет были госпитализированы, представленные данные могут свидетельствовать об увеличении частоты данного заболевания.
Анализ клинико-статистических данных позволяет выявить некоторые особенности течения ревматических поражений нервной системы у детей и подростков. Чаще нервно-психические нарушения развиваются у детей дошкольного и младшего школьного возраста (62,4%). Дети среднего и старшего школьного возраста (от 11 до 17 лет) составляли 37,6%. Отмечено преобладание лиц женского пола (59,9% девочек и 40,1% мальчиков).
У 748 (74,1%) детей установлен диагноз малой хореи, причем стертая форма выявлена всего у 10 (0,9%)- У 269 (25,9%) - различные нехореические формы: ревматические энцефалиты - у 92, церебральные сосудистые поражения - у 25, эпилептиформные припадки - у 18, поражение периферической нервной системы - у 17 и др. У 60 больных были диагностированы различные психические нарушения, обусловленные ревматизмом: церебрастения, астено-депрессивный синдром, а у 19 - психоз.
Следует отметить зависимость установления диагноза от профиля стационара. Так, из 962 больных, находившихся в детских соматических отделениях, малая хорея выявлена у 91,3%, а различные нехореические формы - всего у 9,7% детей и подростков. В неврологических же отделениях города (458 человек), главным образом в детских специализированных, нехореические варианты ревматизма диагностированы у 46,7% больных.
Некоторые формы нехореических поражений нервной системы (ревматические энцефалиты, сосудистые церебральные расстройства) и ревматические психозы нередко отличались тяжелым течением. Об этом свидетельствуют клинические проявления и длительность пребывания больных в стационарах (в среднем 45,6 дня - при нехореических формах и 31 день - при малой хорее). Это подтверждают и исходы болезни: из 1047 больных ревматизмом за 7 лет умерло четверо детей (0,4%), причиной смерти которых были нехореические поражения центральной нервной системы.
При изучении клинико-статистических данных обнаружена определенная зависимость между клиническим проявлением ревматизма и возрастом ребенка. Малая хорея, острые ревматические энцефалиты и менингоэнцефалиты бывают, в основном, в дошкольном и младшем школьном возрасте; церебральные сосудистые расстройства, диэнцефальные синдромы, а также психические нарушения наблюдаются преимущественно в среднем и старшем школьном возрасте. Кроме того, отмечен сезонный характер течения ревматизма у детей, на что указывают и другие авторы. Нервно-психические нарушения у больных ревматизмом наблюдались, главным образом, в зимние месяцы и отчасти - ранней весной. Учащение случаев ревматизма отмечено также в мае и июне.
Хотя изучение клинико-статистических материалов и способствовало выявлению некоторых особенностей течения ревматизма, однако для суждения о распространенности заболевания, об истинном соотношении его основных форм и многообразии клинических проявлений этого недостаточно.
Мы наблюдали 510 детей и подростков с ревматическим поражением нервной системы и «подозрительных» на это заболевание. Из них 269 обследованы в условиях клиники и 241 -в кардиоревматологическом диспансере. В клинических условиях, особенно в клинике инфекций, чаще наблюдались больные с острым течением процесса и реже встречающимися в других клиниках нехореическими формами нейроревматизма. Больные были разделены на две группы - с ревматическим поражением нервной системы (431 чел.) и «подозрительных» на это заболевание (79 чел.). В число последних включены дети, у которых анамнестические, объективные и лабораторные данные к окончанию исследований не подтвердили ревматическую природу нервно-психических нарушений.
Катамнестическое исследование проведено у 450 (88,2%) больных: у 365 - полное комплексное, со сроком отдаленных наблюдений от 6 мес до 10 лет; у 85 - частичное. У 70% длительность катамнеза основного количества больных равнялась 3-5 годам. Повторным осмотрам подвергались дети и подростки чаще со стертой формой малой хореи, нехореическими формами и особенно «подозрительные» на ревматизм.
Чтобы выявить, насколько часто причиной различных остро протекающих воспалительных заболеваний нервной системы может быть ревматизм, нами детально изучены истории болезни 211 детей и подростков, находившихся на лечении в клинике нейроинфекций НИИ инфекционных болезней МЗ. На основании, главным образом, клинико-лабораторных данных с применением ряда современных методик проведено сопоставление показателей лабораторных исследований у больных различных групп.
С целью обнаружения неврологических нарушений во внеприступном периоде соматических форм ревматизма в условиях массовой школы было проведено наблюдение за 100 детьми, находившимися на учете в ревматологическом кабинете детской поликлиники Радянского района Киева. Контрольную группу составили 25 практически здоровых учеников.
Наряду с тщательным обследованием невропатолога, этих больных осматривали педиатр (терапевт), отоларинголог и стоматолог. Использование современных инструментально-лабораторных методик позволило уточнить степень активности ревматического процесса на разных этапах его развития. Помимо обычных гематологических показателей у больных исследовалось содержание белковых фракций, нарастание титра антител к стрептококку (антистрептолизин-0 и антистрептогиалуронидаза), определялась оптическая плотность сиаловых кислот в сыворотке крови.
В комплекс клинического исследования входила электро-и фонокардиография и рентгеноскопия (рентгенография) органов грудной клетки. Инструментально-лабораторные исследования проводились в динамике всем больным, однако особое внимание уделялось детям, «подозрительным» на ревматизм. В ряде наблюдений проводилась регистрация биоэлектрической активности головного мозга, исследовалась спинномозговая жидкость. У небольшой группы больных ревматизмом изучались некоторые аллергические показатели: гистаминопексия, реакция повреждения нейтрофнлов крови (РПН) и кожно-аллергические пробы с аллергенами стрепто-стафилококковой группы.
С целью получения дополнительных сведений о развитии и течении ревматизма у большинства больных были изучены материалы первичной медицинской документации (карточки индивидуального развития ребенка, индивидуальные карты амбулаторного больного, истории болезней ряда стационаров). При этом представляли интерес не только сведения о течении болезни после пребывания в стационаре или последнего осмотра в ревматологическом диспансере, но и данные анамнеза, начиная от рождения, развития в раннем детстве и особенно - в период возникновения ревматизма, появления первых неврологических признаков болезни. Поскольку дети и подростки, как правило, приходили на прием с родителями, сведения, полученные в поликлиниках, дополнялись и уточнялись родителями или больными. Изучению подвергались также истории болезней ряда больных, которые в связи с обострением ревматизма или нейроревматизма были госпитализированы в различные, преимущественно детские клиники Киева.
При установлении клинического диагноза у больных с нервно-психическими нарушениями, определении степени активности процесса мы придерживались рабочей классификации и номенклатуры ревматизма, принятых ревматологическим комитетом.
Заслуживает внимания рабочая классификация форм первичного ревматизма, предложенная Е. Г. Рябковой, где среди других клинических форм первичным проявлениям нервно-психических нарушений отведено должное место. Для распознавания ревматизма использовались данные повторных объективных обследований больных с учетом результатов вспомогательных (лабораторных и инструментальных) методов исследования детей. Последние не имели решающего значения, а всегда сопоставлялись с клиническими симптомами болезни на различных этапах ее течения. Результаты лабораторных исследований подвергались математической обработке методом вариационной статистики по общепринятым формулам.
В настоящей статье представлены клинико-статистические материалы стационаров 32 лечебных (преимущественно детских) учреждений Киева. За этот период ревматические поражения нервной системы были выявлены у 1047 (18,4 %) детей и подростков, переболевших ангиной в возрасте от 4 до 17 лет. Удельный вес колебался от 5,2 до 25,4%.
Эти больные лечились преимущественно в детских соматических (67,6%) и в неврологических стационарах (32,4%). Средняя длительность пребывания в стационаре, по нашим данным, равнялась 40,5 койко-дня. Частота рецидивов ревматизма составляла 22,5%. Повторно в больницах находилось 236 детей, из них по два раза 160, от 3 до 8 раз - 76. Поскольку большинство больных хореей и другими формами нейроревматизма за эти семь лет были госпитализированы, представленные данные могут свидетельствовать об увеличении частоты данного заболевания.
Анализ клинико-статистических данных позволяет выявить некоторые особенности течения ревматических поражений нервной системы у детей и подростков. Чаще нервно-психические нарушения развиваются у детей дошкольного и младшего школьного возраста (62,4%). Дети среднего и старшего школьного возраста (от 11 до 17 лет) составляли 37,6%. Отмечено преобладание лиц женского пола (59,9% девочек и 40,1% мальчиков).
У 748 (74,1%) детей установлен диагноз малой хореи, причем стертая форма выявлена всего у 10 (0,9%)- У 269 (25,9%) - различные нехореические формы: ревматические энцефалиты - у 92, церебральные сосудистые поражения - у 25, эпилептиформные припадки - у 18, поражение периферической нервной системы - у 17 и др. У 60 больных были диагностированы различные психические нарушения, обусловленные ревматизмом: церебрастения, астено-депрессивный синдром, а у 19 - психоз.
Следует отметить зависимость установления диагноза от профиля стационара. Так, из 962 больных, находившихся в детских соматических отделениях, малая хорея выявлена у 91,3%, а различные нехореические формы - всего у 9,7% детей и подростков. В неврологических же отделениях города (458 человек), главным образом в детских специализированных, нехореические варианты ревматизма диагностированы у 46,7% больных.
Некоторые формы нехореических поражений нервной системы (ревматические энцефалиты, сосудистые церебральные расстройства) и ревматические психозы нередко отличались тяжелым течением. Об этом свидетельствуют клинические проявления и длительность пребывания больных в стационарах (в среднем 45,6 дня - при нехореических формах и 31 день - при малой хорее). Это подтверждают и исходы болезни: из 1047 больных ревматизмом за 7 лет умерло четверо детей (0,4%), причиной смерти которых были нехореические поражения центральной нервной системы.
При изучении клинико-статистических данных обнаружена определенная зависимость между клиническим проявлением ревматизма и возрастом ребенка. Малая хорея, острые ревматические энцефалиты и менингоэнцефалиты бывают, в основном, в дошкольном и младшем школьном возрасте; церебральные сосудистые расстройства, диэнцефальные синдромы, а также психические нарушения наблюдаются преимущественно в среднем и старшем школьном возрасте. Кроме того, отмечен сезонный характер течения ревматизма у детей, на что указывают и другие авторы. Нервно-психические нарушения у больных ревматизмом наблюдались, главным образом, в зимние месяцы и отчасти - ранней весной. Учащение случаев ревматизма отмечено также в мае и июне.
Хотя изучение клинико-статистических материалов и способствовало выявлению некоторых особенностей течения ревматизма, однако для суждения о распространенности заболевания, об истинном соотношении его основных форм и многообразии клинических проявлений этого недостаточно.
Мы наблюдали 510 детей и подростков с ревматическим поражением нервной системы и «подозрительных» на это заболевание. Из них 269 обследованы в условиях клиники и 241 -в кардиоревматологическом диспансере. В клинических условиях, особенно в клинике инфекций, чаще наблюдались больные с острым течением процесса и реже встречающимися в других клиниках нехореическими формами нейроревматизма. Больные были разделены на две группы - с ревматическим поражением нервной системы (431 чел.) и «подозрительных» на это заболевание (79 чел.). В число последних включены дети, у которых анамнестические, объективные и лабораторные данные к окончанию исследований не подтвердили ревматическую природу нервно-психических нарушений.
Катамнестическое исследование проведено у 450 (88,2%) больных: у 365 - полное комплексное, со сроком отдаленных наблюдений от 6 мес до 10 лет; у 85 - частичное. У 70% длительность катамнеза основного количества больных равнялась 3-5 годам. Повторным осмотрам подвергались дети и подростки чаще со стертой формой малой хореи, нехореическими формами и особенно «подозрительные» на ревматизм.
Чтобы выявить, насколько часто причиной различных остро протекающих воспалительных заболеваний нервной системы может быть ревматизм, нами детально изучены истории болезни 211 детей и подростков, находившихся на лечении в клинике нейроинфекций НИИ инфекционных болезней МЗ. На основании, главным образом, клинико-лабораторных данных с применением ряда современных методик проведено сопоставление показателей лабораторных исследований у больных различных групп.
С целью обнаружения неврологических нарушений во внеприступном периоде соматических форм ревматизма в условиях массовой школы было проведено наблюдение за 100 детьми, находившимися на учете в ревматологическом кабинете детской поликлиники Радянского района Киева. Контрольную группу составили 25 практически здоровых учеников.
Наряду с тщательным обследованием невропатолога, этих больных осматривали педиатр (терапевт), отоларинголог и стоматолог. Использование современных инструментально-лабораторных методик позволило уточнить степень активности ревматического процесса на разных этапах его развития. Помимо обычных гематологических показателей у больных исследовалось содержание белковых фракций, нарастание титра антител к стрептококку (антистрептолизин-0 и антистрептогиалуронидаза), определялась оптическая плотность сиаловых кислот в сыворотке крови.
В комплекс клинического исследования входила электро-и фонокардиография и рентгеноскопия (рентгенография) органов грудной клетки. Инструментально-лабораторные исследования проводились в динамике всем больным, однако особое внимание уделялось детям, «подозрительным» на ревматизм. В ряде наблюдений проводилась регистрация биоэлектрической активности головного мозга, исследовалась спинномозговая жидкость. У небольшой группы больных ревматизмом изучались некоторые аллергические показатели: гистаминопексия, реакция повреждения нейтрофнлов крови (РПН) и кожно-аллергические пробы с аллергенами стрепто-стафилококковой группы.
С целью получения дополнительных сведений о развитии и течении ревматизма у большинства больных были изучены материалы первичной медицинской документации (карточки индивидуального развития ребенка, индивидуальные карты амбулаторного больного, истории болезней ряда стационаров). При этом представляли интерес не только сведения о течении болезни после пребывания в стационаре или последнего осмотра в ревматологическом диспансере, но и данные анамнеза, начиная от рождения, развития в раннем детстве и особенно - в период возникновения ревматизма, появления первых неврологических признаков болезни. Поскольку дети и подростки, как правило, приходили на прием с родителями, сведения, полученные в поликлиниках, дополнялись и уточнялись родителями или больными. Изучению подвергались также истории болезней ряда больных, которые в связи с обострением ревматизма или нейроревматизма были госпитализированы в различные, преимущественно детские клиники Киева.
При установлении клинического диагноза у больных с нервно-психическими нарушениями, определении степени активности процесса мы придерживались рабочей классификации и номенклатуры ревматизма, принятых ревматологическим комитетом.
Заслуживает внимания рабочая классификация форм первичного ревматизма, предложенная Е. Г. Рябковой, где среди других клинических форм первичным проявлениям нервно-психических нарушений отведено должное место. Для распознавания ревматизма использовались данные повторных объективных обследований больных с учетом результатов вспомогательных (лабораторных и инструментальных) методов исследования детей. Последние не имели решающего значения, а всегда сопоставлялись с клиническими симптомами болезни на различных этапах ее течения. Результаты лабораторных исследований подвергались математической обработке методом вариационной статистики по общепринятым формулам.