Психические нарушения у детей, в генезе которых подозревается ревматизм
Описание особенностей течения ревматизма было бы неполным, если бы мы не привели истории болезни длительно наблюдаемых нами больных, «подозрительных» на ревматизм.
В настоящее время все чаще встречаются больные со стертыми, разнообразными клиническими признаками, которые не укладываются в привычные сочетания симптомов, позволяющие в прошлом относительно легко диагностировать ревматизм. Диагностические трудности, испытываемые врачом при распознавании ревматизма, привели к необходимости выделить группы больных, у которых диагноз ревматизма является достоверным, но довольно часто он может быть только вероятным или предположительным, а нередко - сомнительным.
Еще А. А. Кисель в статье «Каких детей считать ревматиками» выделил три группы больных, первая из которых представляет случаи несомненного ревматизма. С практической точки зрения наибольший интерес представляют вторая и третья группы. Ко второй группе автор отнес детей, анамнестические и клинико-лабораторные данные которых не позволяют с полной уверенностью считать их больными ревматизмом. Он назвал их «сомнительными» по ревматизму. В настоящее время их именуют «подозрительными» на ревматизм. Третья группа детей - это «угрожаемые» по ревматизму. К ней относят детей, страдающих частыми ангинами, катарами верхних дыхательных путей, отмечающих боли в суставах, однако при их исследовании какие-либо изменения сердечно-сосудистой системы не выявлены. Признание существования ряда клинических форм ревматизма, протекающих в настоящее время без явных сердечных изменений, требует от клиницистов особо внимательного исследования больных, «подозрительных» и особенно «угрожаемых» по ревматизму. Тем не менее, по-видимому, следует согласиться с утверждением А. А. Киселя который, характеризуя третью группу детей, писал: «Однако исключая их, мы все же знаем, что в этой группе чрезвычайно много ревматиков».
К исходу катамнестического обследования, среди наблюдаемых нами больных 79 детей и подростков осталось в группе «подозрительных» на ревматизм. Длительное наблюдение за ними позволило установить, что у 18 с наибольшей вероятностью шла речь о вяло текущем ревматическом процессе. Динамическое наблюдение и катамнестическое исследование этих больных подтверждало затяжное течение болезни, которой давались самые различные толкования, но неизменно исключалась их ревматическая природа.
Наиболее убедительным доказательством против ревматической природы болезни считалось отсутствие явных изменений в сердце, которые за длительный период болезни должны якобы развиться. В подобных ситуациях это «доказательство» являлось наиболее распространенным и, как полагают некоторые врачи, наиболее «убедительным». Между тем, как отметил А. И. Нестеров, врачу позволено «высвободиться из-под доминанты фатально обязательного ревматического поражения сердца и не менее фатального признания беспрерывно прогрессирующего ревматического процесса в сердце». Второй аргумент в пользу противников ревматической этиологии болезни - наличие очагов хронической инфекции, что позволяет им в одних случаях изменения сердца объяснять хронической тонзиллогенной интоксикацией, в других - хроническим холециститом. Между тем, по нашим данным и данным литературы), подобное сочетание ревматизма с хроническим тонзиллитом и холециститом лишь усугубляет течение ревматического процесса и не умаляет значения основного заболевания. При тщательном анализе течения болезни у таких больных мы не могли установить зависимости обострения ревматизма от тяжелой ангины или холецистита. Чаще причиной обострения были грипп или катар верхних дыхательных путей, вслед за которыми устанавливалось ухудшение общего состояния. Объективное исследование при этом не обнаруживало наличия казеозного содержимого в лакунах миндалин или патологических изменений в дуоденальном содержимом.
Таким образом, речь идет не столько об отсутствии прогрессирования поражения сердца, которое, кстати, И. Г. Эбелс и другие вполне справедливо не считают обязательным для подтверждения диагноза ревматизма, сколько о неиспользованных возможностях для выявления и правильной оценки тех умеренных изменений мышечного аппарата сердца, наличие которых в комплексе с другими данными позволило бы диагностировать ревматизм.
В пользу этого свидетельствует следующее наблюдение.
В анамнезе у Валерия К., 3,5 года, экссудативный диатез, крапивница, частые катары верхних дыхательных путей. В 2 года диагностирован тонзиллит. Плохо прибавлял в весе. Периодически наблюдался субфебрилитет. В 3 года после испуга - заикание. Осенью мальчик похудел, быстро уставал, стал вялым, жаловался на боли в ногах. Все это в сочетании с нечеткими изменениями сердца (приглушенность тонов, систолический шум у верхушки), ускоренной РОЭ (41 мм в час) и высоким лейкоцитозом (13 000) позволило участковому педиатру заподозрить ревматическую природу болезни и с диагнозом эндомиокардита направить ребенка в стационар. При обследовании в клинике этот диагноз был исключен. Наблюдавшиеся патологические изменения объяснялись обострением хронического тонзиллита, а изменения сердца квалифицировались как миокардиодистрофия.
Диагноз ревматизма (острое течение с максимальной степенью активности) был установлен только спустя 10 лет после повторных обследований в стационаре и оказавшейся уже неэффективной, произведённой в 12 лет, тонзиллэктомии. Непроизвольные движения, появившиеся в 7 лет, были нерезко выраженными, наблюдались главным образом в мимической мускулатуре. Усилились гиперкинезы в 12-летнем возрасте. Они расценивались как невротические и не связывались с ревматизмом.
Таким образом, диагностическая ошибка, допущенная на начальном этапе клинического обследования больного с первичной локализацией ревматического процесса преимущественно в сердце, оказала решающее влияние на трактовку заболевания и дальнейшее его течение.
Как свидетельствуют приведенные истории болезни, при подозрении на ревмокардит педиатры и терапевты часто, особенно на раннем этапе болезни, расценивают его как тонзилло-кардиальный синдром или как миокардиодистрофию, обусловленную тонзиллогенной интоксикацией, токсический или инфекционный миокардит, а нередко и как врожденный порок сердца. Неправильное первое заключение влечет за собой неверный ход исследования больного. При этом теряется драгоценное время для дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, которые помогли бы в острый период болезни подтвердить или с полным основанием отбросить предположение о ревматизме. Врачи должны чаще думать о ревматизме как возможной причине нервно-психических расстройств когда нет явного ревматического поражения сердца и выраженных признаков активности процесса, однако своеобразный, характерный анамнез, особенности клинического проявления неврологических расстройств и течение болезни не позволяют исключить ревматизм как причину неврологических нарушений.
Поэтому все больные, у которых в генезе неврологических расстройств подозревается ревматизм, нуждаются в длительном наблюдении участкового врача, невропатолога и ревматолога.
Кроме того, надо уметь выбрать наиболее удобный момент для проведения исследования больных «угрожаемых» и «подозрительных» на это заболевание. Более достоверными были бы показатели комплекса лабораторных и инструментальных исследований, полученных у таких больных сразу или спустя непродолжительное время после различных парааллергических реакций (катар верхних дыхательных путей, травма, переохлаждение, вакцинация и т. п.). Необходимость выявления ранних форм болезни и заставляет проводить массовое обследование, особенно лиц детского и юношеского возраста с целью выделения группы «угрожаемых» и «подозрительных» на ревматизм.
Преждевременное снятие с учета таких больных, как показал наш опыт, следует считать ошибочным и чреватым всякими неожиданностями.
В настоящее время все чаще встречаются больные со стертыми, разнообразными клиническими признаками, которые не укладываются в привычные сочетания симптомов, позволяющие в прошлом относительно легко диагностировать ревматизм. Диагностические трудности, испытываемые врачом при распознавании ревматизма, привели к необходимости выделить группы больных, у которых диагноз ревматизма является достоверным, но довольно часто он может быть только вероятным или предположительным, а нередко - сомнительным.
Еще А. А. Кисель в статье «Каких детей считать ревматиками» выделил три группы больных, первая из которых представляет случаи несомненного ревматизма. С практической точки зрения наибольший интерес представляют вторая и третья группы. Ко второй группе автор отнес детей, анамнестические и клинико-лабораторные данные которых не позволяют с полной уверенностью считать их больными ревматизмом. Он назвал их «сомнительными» по ревматизму. В настоящее время их именуют «подозрительными» на ревматизм. Третья группа детей - это «угрожаемые» по ревматизму. К ней относят детей, страдающих частыми ангинами, катарами верхних дыхательных путей, отмечающих боли в суставах, однако при их исследовании какие-либо изменения сердечно-сосудистой системы не выявлены. Признание существования ряда клинических форм ревматизма, протекающих в настоящее время без явных сердечных изменений, требует от клиницистов особо внимательного исследования больных, «подозрительных» и особенно «угрожаемых» по ревматизму. Тем не менее, по-видимому, следует согласиться с утверждением А. А. Киселя который, характеризуя третью группу детей, писал: «Однако исключая их, мы все же знаем, что в этой группе чрезвычайно много ревматиков».
К исходу катамнестического обследования, среди наблюдаемых нами больных 79 детей и подростков осталось в группе «подозрительных» на ревматизм. Длительное наблюдение за ними позволило установить, что у 18 с наибольшей вероятностью шла речь о вяло текущем ревматическом процессе. Динамическое наблюдение и катамнестическое исследование этих больных подтверждало затяжное течение болезни, которой давались самые различные толкования, но неизменно исключалась их ревматическая природа.
Наиболее убедительным доказательством против ревматической природы болезни считалось отсутствие явных изменений в сердце, которые за длительный период болезни должны якобы развиться. В подобных ситуациях это «доказательство» являлось наиболее распространенным и, как полагают некоторые врачи, наиболее «убедительным». Между тем, как отметил А. И. Нестеров, врачу позволено «высвободиться из-под доминанты фатально обязательного ревматического поражения сердца и не менее фатального признания беспрерывно прогрессирующего ревматического процесса в сердце». Второй аргумент в пользу противников ревматической этиологии болезни - наличие очагов хронической инфекции, что позволяет им в одних случаях изменения сердца объяснять хронической тонзиллогенной интоксикацией, в других - хроническим холециститом. Между тем, по нашим данным и данным литературы), подобное сочетание ревматизма с хроническим тонзиллитом и холециститом лишь усугубляет течение ревматического процесса и не умаляет значения основного заболевания. При тщательном анализе течения болезни у таких больных мы не могли установить зависимости обострения ревматизма от тяжелой ангины или холецистита. Чаще причиной обострения были грипп или катар верхних дыхательных путей, вслед за которыми устанавливалось ухудшение общего состояния. Объективное исследование при этом не обнаруживало наличия казеозного содержимого в лакунах миндалин или патологических изменений в дуоденальном содержимом.
Таким образом, речь идет не столько об отсутствии прогрессирования поражения сердца, которое, кстати, И. Г. Эбелс и другие вполне справедливо не считают обязательным для подтверждения диагноза ревматизма, сколько о неиспользованных возможностях для выявления и правильной оценки тех умеренных изменений мышечного аппарата сердца, наличие которых в комплексе с другими данными позволило бы диагностировать ревматизм.
В пользу этого свидетельствует следующее наблюдение.
В анамнезе у Валерия К., 3,5 года, экссудативный диатез, крапивница, частые катары верхних дыхательных путей. В 2 года диагностирован тонзиллит. Плохо прибавлял в весе. Периодически наблюдался субфебрилитет. В 3 года после испуга - заикание. Осенью мальчик похудел, быстро уставал, стал вялым, жаловался на боли в ногах. Все это в сочетании с нечеткими изменениями сердца (приглушенность тонов, систолический шум у верхушки), ускоренной РОЭ (41 мм в час) и высоким лейкоцитозом (13 000) позволило участковому педиатру заподозрить ревматическую природу болезни и с диагнозом эндомиокардита направить ребенка в стационар. При обследовании в клинике этот диагноз был исключен. Наблюдавшиеся патологические изменения объяснялись обострением хронического тонзиллита, а изменения сердца квалифицировались как миокардиодистрофия.
Диагноз ревматизма (острое течение с максимальной степенью активности) был установлен только спустя 10 лет после повторных обследований в стационаре и оказавшейся уже неэффективной, произведённой в 12 лет, тонзиллэктомии. Непроизвольные движения, появившиеся в 7 лет, были нерезко выраженными, наблюдались главным образом в мимической мускулатуре. Усилились гиперкинезы в 12-летнем возрасте. Они расценивались как невротические и не связывались с ревматизмом.
Таким образом, диагностическая ошибка, допущенная на начальном этапе клинического обследования больного с первичной локализацией ревматического процесса преимущественно в сердце, оказала решающее влияние на трактовку заболевания и дальнейшее его течение.
Как свидетельствуют приведенные истории болезни, при подозрении на ревмокардит педиатры и терапевты часто, особенно на раннем этапе болезни, расценивают его как тонзилло-кардиальный синдром или как миокардиодистрофию, обусловленную тонзиллогенной интоксикацией, токсический или инфекционный миокардит, а нередко и как врожденный порок сердца. Неправильное первое заключение влечет за собой неверный ход исследования больного. При этом теряется драгоценное время для дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, которые помогли бы в острый период болезни подтвердить или с полным основанием отбросить предположение о ревматизме. Врачи должны чаще думать о ревматизме как возможной причине нервно-психических расстройств когда нет явного ревматического поражения сердца и выраженных признаков активности процесса, однако своеобразный, характерный анамнез, особенности клинического проявления неврологических расстройств и течение болезни не позволяют исключить ревматизм как причину неврологических нарушений.
Поэтому все больные, у которых в генезе неврологических расстройств подозревается ревматизм, нуждаются в длительном наблюдении участкового врача, невропатолога и ревматолога.
Кроме того, надо уметь выбрать наиболее удобный момент для проведения исследования больных «угрожаемых» и «подозрительных» на это заболевание. Более достоверными были бы показатели комплекса лабораторных и инструментальных исследований, полученных у таких больных сразу или спустя непродолжительное время после различных парааллергических реакций (катар верхних дыхательных путей, травма, переохлаждение, вакцинация и т. п.). Необходимость выявления ранних форм болезни и заставляет проводить массовое обследование, особенно лиц детского и юношеского возраста с целью выделения группы «угрожаемых» и «подозрительных» на ревматизм.
Преждевременное снятие с учета таких больных, как показал наш опыт, следует считать ошибочным и чреватым всякими неожиданностями.