Болезни пищевода у подростков
Заболевания пищевода в подростковом возрасте встречаются нередко, однако диагностика их сложна, так как симптомы различных заболеваний сходны между собой. Поскольку заболевания пищевода часто сопутствуют другим болезням органов пищеварения, являющим более выраженную клиническую симптоматику, то они часто выпадают из поля зрения подросткового врача.
Внедрение в клиническую практику фиброэндоскопии и прицельной биопсии слизистой оболочки играет важную роль в оценке слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта как в норме, так и при различных заболеваниях. В связи с этим необходимо кратко напомнить подростковому врачу гистологическое строение пищевода. Стенки пищевода построены из четырех слоев - слизистой, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка пищевода состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок. Эпителиальный пласт представлен 20-25 слоями многослойного плоского, неороговевающего эпителия толщиной 0,5-0,8 мм.
Собственная пластинка слизистой оболочки пищевода представляет собой тонкий слой рыхлой волокнистой соединительной ткани, вдающейся в виде сосочков в эпителий. В ней находится большое количество лимфоцитов вокруг протоков слизистых желез, образующих иногда отдельные лимфоидные фолликулы. В собственной пластинке расположены слизеобразующие железы, которые по своему строению напоминают кардиальные железы желудка. Они расположены в основном в нижнем отделе пищевода над входом в желудок. В некоторых концевых отделах слизеобразующие железы содержат париетальные клетки, вырабатывающие хлористоводородную кислоту, а не пепсин-продуцирующие. Концевые отделы слизеобразующих желез, открывающиеся на вершинах сосочков собственной пластинки слизистой оболочки, образованы кубическим и цилиндрическим эпителием; он сходен со слизистым эпителием желудочных ямок и дает характерную реакцию на муцин. Иногда в области расположения слизеобразующих желез слизистая оболочка пищевода приобретает характер слизистой оболочки желудка. Такие участки пищевода, содержащие эктопические островки желудочного эпителия, имеют большое значение в образовании пептических язв (язв Баррета) с последующим рубцеванием и развитием стриктур пищевода.
Кроме париетальных, слизеобразующие железы пищевода содержат большое количество эндокринных клеток. По цитохимическим особенностям различают клетки трех типов. Первые соответствуют энтерохромаффинным клеткам желудочно-кишечного тракта, синтезирующим серотонин. Вторые напоминают энтерохромаффиноподобные клетки (Ес1-клетки), характерные для слизистой оболочки тела желудка, которые продуцируют гистамин. Природа третьих не ясна. Для клинициста строение и функция слизеобразующих желез пищевода представляют большой интерес, поскольку в местах их локализации наиболее часто образуются эрозии, язвы, опухоли. Можно предположить, что в функциональном различии слизеобразующих желез и кроется причина вариабельности в степени выраженности воспалительных процессов в слизистой оболочке пищевода, ее «повышенной» чувствительности к желудочному содержимому при кардиоэзофагеальном рефлюксе.
В области перехода плоского эпителия в цилиндрический эпителий желудка находится зубчатая линия (linea serrata). Эта линия хорошо выявляется при эндоскопическом исследовании, разделяя бледно-розовую слизистую оболочку пищевода и ярко-красную слизистую желудка. В норме складки слизистой оболочки собираются в виде розетки и замыкают кардию. При недостаточности кардии розетка зияет.
Собственная пластинка слизистой оболочки отделяется от подслизистой основы пищевода мышечной (tunica muscularis mucosa). Эта пластинка начинается в виде отдельных небольших пучков на уровне перстневидного хряща гортани, далее по ходу пищевода толщина этого слоя увеличивается и около желудка достигает 200-400 мкм. Она играет большую роль в проведении по пищеводу пищи и в защите внутренней его поверхности от повреждения инородными телами.
Подслизистая оболочка пищевода состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Она обеспечивает большую подвижность слизистой оболочки по отношению к мышечной оболочке. Это находит отражение при эндоскопическом исследовании в виде нескольких продольных складок, которые при проведении эндоскопа и инсуффляции воздуха в пищевод легко расправляются. Артерии, входящие в пищевод, образуют сплетения в подслизистом слое, из которых кровь поступает в крупно-петлистое сплетение собственной пластинки слизистой оболочки. Здесь же имеется подэпителиальная сеть капилляров. В подслизистой оболочке находятся собственные железы пищевода. Они располагаются в верхней трети пищевода и секретируют чистую слизь, постоянно увлажняющую поверхность слизистой оболочки и способствуют прохождению пищи.
Мышечная оболочка является самой мощной (толщиной до 0,2 см). Она состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев, разделенных прослойкой рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой расположены кровеносные сосуды и межмышечное нервное сплетение (ауэрбаховское). В верхней трети пищевода эти слои представлены поперечнополосатой мышечной тканью, которая является продолжением мускулатуры глотки. В средней трети пищевода мышечная оболочка содержит как поперечнополосатую, так и гладкую мышечную ткань. В нижней трети оба слоя образованы только гладкомышечной тканью. Продольный мышечный слой пищевода, переходя в наружный мышечный слой желудка, составляет единую функционально-мышечную систему.
Адвентициальная оболочка пищевода состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Она связана с прослойками соединительной ткани мышечной оболочки и с соединительной тканью средостения. Через адвентициальную оболочку проходят снабжающие все слои пищевода кровеносные, лимфатические сосуды и нервы.
Если подходить формально, то пищевод не является органом пищеварения, поскольку в нем не происходят процессы переваривания и всасывания пищи. Единственной важной функцией пищевода является продвижение пищевого комка из полости рта к желудку. ,
На всем протяжении от глотки до желудка пищевод находится в тесном контакте со многими жизненно важными органами: трахеобронхиальным деревом, аортой и крупными кровеносными и лимфатическими (ductus thoracicus) сосудами, медиастинальной плеврой, лимфатическими железами. Врачу необходимо также помнить, что левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода, в то время как правый расположен по задней поверхности в нижней трети пищевода. Таким образом, слизистая оболочка пищевода является мощной рефлексогенной зоной, в которой могут возникать висцеро-висцеральные рефлексы. Неблагоприятные рефлекторные влияния, в частности, могут распространяться на сердечно-сосудистую систему, что необходимо учитывать при проведении эзофаго-гастродуоденоскопии. В литературе описаны случаи внезапной остановки сердца, стенокардические боли при проведении эндоскопического исследования.
Наиболее частый симптом при болезнях пищевода - затруднение при глотании (дисфагия) и боль за грудиной.
Дисфагия может появиться внезапно (например, при ожогах пищевода кислотами или щелочами) или развивается постепенно.
Причинами дисфагии могут быть органические и функциональные сужения пищевода. Важно определить, прогрессирует ли дисфагия, имеются ли затруднения при глотании твердой, жидкой пищи или это не зависит от ее консистенции. Необходимо также выяснить локализацию дисфагии. Акт глотания включает 3 взаимно связанные фазы: 1) переход пищи изо рта в пищевод, 2) прохождение ее по пищеводу и 3) попадание пищи в желудок.
По мнению Н. Spiro, дисфагия в первой фазе является почти всегда результатом нейромышечных нарушений. Исключение составляет лишь наличие у больного глоточно-пищеводного (ценкеровского) дивертикула или новообразования в грушевидном кармане, у основания языка. Дисфагия во второй фазе возникает при спазме пищевода или карциноме. Дисфагия в третьей фазе - результат сужения в терминальной части пищевода. Поскольку неопластические процессы в пищеводе, как, впрочем, и в других отделах пищеварительного тракта, не характерны для подросткового возраста, дисфагия у них чаще связана со спазмами пищевода, возникающими в результате выраженной психоэмоциональной лабильности подростков. Однако причиной дисфагии у подростков могут быть и параэзофагальные поражения: медиастинальные, наследственные заболевания. Любое инородное тело, особенно расположенное в месте физиологического сужения, также может привести к дисфагии. Перемежающаяся дисфагия чаще всего предполагает функциональные нарушения пищевода, в то время как постоянная (тем более прогрессирующая) требует исключения органической патологии.
Боль по ходу пищевода - весьма существенная жалоба у больных с патологией пищевода. Боль может быть жгучей или сжимающей, распространяется от яремной ямки до мечевидного отростка или проецируется на ограниченном участке грудины. Важно выяснить ее локализацию, иррадиацию, взаимосвязь между болью и глотанием, зависимость от характера принимаемой пищи и по возможности причину появления боли. В ряде случаев боль при заболеваниях пищевода не отличается по характеру от ангинозной боли, однако возраст больных служит весьма убедительным доводом против стенокардии у подростков. Тем не менее иногда и у подростков необходимо дифференцировать заболевания пищевода от патологии сердца. Наличие у больного двух основных симптомов - дисфагии и боли при глотании свидетельствует в пользу патологии пищевода однако при этом не следует забывать о возможности поражения других органов грудной полости.
К симптомам, обусловленным психоэмоциональной лабильностью, относится отрыжка воздухом или съеденной пищей. Отрыжка может быть почти постоянной, причиняя подростку в большей степени этические неудобства, чем физические. При этом больные жалуются на неопределенное чувство распираний в эпигастральной области. Диагностика таких состояний не представляет трудностей, чего нельзя сказать об их лечении. В ряде случаев медленная еда небольшими кусками пищи способствует уменьшению отрыжки. Седативные препараты (валериана, пустырник, бром и т. д.), а также метоклопрамид, ускоряющий эвакуацию из желудка, могут дать положительный эффект. Отрыжка редко бывает связана с органическим поражением пищевода.
Срыгивание у подростков чаще наблюдается при переедании, но может быть и ответом на желудочно-пищеводный рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Из методов исследования наиболее информативны при болезнях пищевода эндоскопический, полипозиционный рентгенологический, рН-метрический и манометрический (эзофаготоно-кимографический). Эзофаготонокимографический метод исследования важен при изучении функциональных нарушений пищевода. Этот метод облегчает диагностику эзофагоспазма, ахалазии и склеродермического поражения пищеварительного тракта. Эзофаготонокимограммы дают возможность в динамике оценить результаты лечения, тенденцию в развитии патологического процесса.
В последнее время успешно применяются радионуклидные методы исследования, которые дают качественную и количественную оценку функции пищевода и желудка, позволяют выявить ряд осложнений рефлюкс-эзофагита, а также судить об эффективности хирургического лечения.
Внедрение в клиническую практику фиброэндоскопии и прицельной биопсии слизистой оболочки играет важную роль в оценке слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта как в норме, так и при различных заболеваниях. В связи с этим необходимо кратко напомнить подростковому врачу гистологическое строение пищевода. Стенки пищевода построены из четырех слоев - слизистой, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка пищевода состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок. Эпителиальный пласт представлен 20-25 слоями многослойного плоского, неороговевающего эпителия толщиной 0,5-0,8 мм.
Собственная пластинка слизистой оболочки пищевода представляет собой тонкий слой рыхлой волокнистой соединительной ткани, вдающейся в виде сосочков в эпителий. В ней находится большое количество лимфоцитов вокруг протоков слизистых желез, образующих иногда отдельные лимфоидные фолликулы. В собственной пластинке расположены слизеобразующие железы, которые по своему строению напоминают кардиальные железы желудка. Они расположены в основном в нижнем отделе пищевода над входом в желудок. В некоторых концевых отделах слизеобразующие железы содержат париетальные клетки, вырабатывающие хлористоводородную кислоту, а не пепсин-продуцирующие. Концевые отделы слизеобразующих желез, открывающиеся на вершинах сосочков собственной пластинки слизистой оболочки, образованы кубическим и цилиндрическим эпителием; он сходен со слизистым эпителием желудочных ямок и дает характерную реакцию на муцин. Иногда в области расположения слизеобразующих желез слизистая оболочка пищевода приобретает характер слизистой оболочки желудка. Такие участки пищевода, содержащие эктопические островки желудочного эпителия, имеют большое значение в образовании пептических язв (язв Баррета) с последующим рубцеванием и развитием стриктур пищевода.
Кроме париетальных, слизеобразующие железы пищевода содержат большое количество эндокринных клеток. По цитохимическим особенностям различают клетки трех типов. Первые соответствуют энтерохромаффинным клеткам желудочно-кишечного тракта, синтезирующим серотонин. Вторые напоминают энтерохромаффиноподобные клетки (Ес1-клетки), характерные для слизистой оболочки тела желудка, которые продуцируют гистамин. Природа третьих не ясна. Для клинициста строение и функция слизеобразующих желез пищевода представляют большой интерес, поскольку в местах их локализации наиболее часто образуются эрозии, язвы, опухоли. Можно предположить, что в функциональном различии слизеобразующих желез и кроется причина вариабельности в степени выраженности воспалительных процессов в слизистой оболочке пищевода, ее «повышенной» чувствительности к желудочному содержимому при кардиоэзофагеальном рефлюксе.
В области перехода плоского эпителия в цилиндрический эпителий желудка находится зубчатая линия (linea serrata). Эта линия хорошо выявляется при эндоскопическом исследовании, разделяя бледно-розовую слизистую оболочку пищевода и ярко-красную слизистую желудка. В норме складки слизистой оболочки собираются в виде розетки и замыкают кардию. При недостаточности кардии розетка зияет.
Собственная пластинка слизистой оболочки отделяется от подслизистой основы пищевода мышечной (tunica muscularis mucosa). Эта пластинка начинается в виде отдельных небольших пучков на уровне перстневидного хряща гортани, далее по ходу пищевода толщина этого слоя увеличивается и около желудка достигает 200-400 мкм. Она играет большую роль в проведении по пищеводу пищи и в защите внутренней его поверхности от повреждения инородными телами.
Подслизистая оболочка пищевода состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Она обеспечивает большую подвижность слизистой оболочки по отношению к мышечной оболочке. Это находит отражение при эндоскопическом исследовании в виде нескольких продольных складок, которые при проведении эндоскопа и инсуффляции воздуха в пищевод легко расправляются. Артерии, входящие в пищевод, образуют сплетения в подслизистом слое, из которых кровь поступает в крупно-петлистое сплетение собственной пластинки слизистой оболочки. Здесь же имеется подэпителиальная сеть капилляров. В подслизистой оболочке находятся собственные железы пищевода. Они располагаются в верхней трети пищевода и секретируют чистую слизь, постоянно увлажняющую поверхность слизистой оболочки и способствуют прохождению пищи.
Мышечная оболочка является самой мощной (толщиной до 0,2 см). Она состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев, разделенных прослойкой рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой расположены кровеносные сосуды и межмышечное нервное сплетение (ауэрбаховское). В верхней трети пищевода эти слои представлены поперечнополосатой мышечной тканью, которая является продолжением мускулатуры глотки. В средней трети пищевода мышечная оболочка содержит как поперечнополосатую, так и гладкую мышечную ткань. В нижней трети оба слоя образованы только гладкомышечной тканью. Продольный мышечный слой пищевода, переходя в наружный мышечный слой желудка, составляет единую функционально-мышечную систему.
Адвентициальная оболочка пищевода состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Она связана с прослойками соединительной ткани мышечной оболочки и с соединительной тканью средостения. Через адвентициальную оболочку проходят снабжающие все слои пищевода кровеносные, лимфатические сосуды и нервы.
Если подходить формально, то пищевод не является органом пищеварения, поскольку в нем не происходят процессы переваривания и всасывания пищи. Единственной важной функцией пищевода является продвижение пищевого комка из полости рта к желудку. ,
На всем протяжении от глотки до желудка пищевод находится в тесном контакте со многими жизненно важными органами: трахеобронхиальным деревом, аортой и крупными кровеносными и лимфатическими (ductus thoracicus) сосудами, медиастинальной плеврой, лимфатическими железами. Врачу необходимо также помнить, что левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода, в то время как правый расположен по задней поверхности в нижней трети пищевода. Таким образом, слизистая оболочка пищевода является мощной рефлексогенной зоной, в которой могут возникать висцеро-висцеральные рефлексы. Неблагоприятные рефлекторные влияния, в частности, могут распространяться на сердечно-сосудистую систему, что необходимо учитывать при проведении эзофаго-гастродуоденоскопии. В литературе описаны случаи внезапной остановки сердца, стенокардические боли при проведении эндоскопического исследования.
Наиболее частый симптом при болезнях пищевода - затруднение при глотании (дисфагия) и боль за грудиной.
Дисфагия может появиться внезапно (например, при ожогах пищевода кислотами или щелочами) или развивается постепенно.
Причинами дисфагии могут быть органические и функциональные сужения пищевода. Важно определить, прогрессирует ли дисфагия, имеются ли затруднения при глотании твердой, жидкой пищи или это не зависит от ее консистенции. Необходимо также выяснить локализацию дисфагии. Акт глотания включает 3 взаимно связанные фазы: 1) переход пищи изо рта в пищевод, 2) прохождение ее по пищеводу и 3) попадание пищи в желудок.
По мнению Н. Spiro, дисфагия в первой фазе является почти всегда результатом нейромышечных нарушений. Исключение составляет лишь наличие у больного глоточно-пищеводного (ценкеровского) дивертикула или новообразования в грушевидном кармане, у основания языка. Дисфагия во второй фазе возникает при спазме пищевода или карциноме. Дисфагия в третьей фазе - результат сужения в терминальной части пищевода. Поскольку неопластические процессы в пищеводе, как, впрочем, и в других отделах пищеварительного тракта, не характерны для подросткового возраста, дисфагия у них чаще связана со спазмами пищевода, возникающими в результате выраженной психоэмоциональной лабильности подростков. Однако причиной дисфагии у подростков могут быть и параэзофагальные поражения: медиастинальные, наследственные заболевания. Любое инородное тело, особенно расположенное в месте физиологического сужения, также может привести к дисфагии. Перемежающаяся дисфагия чаще всего предполагает функциональные нарушения пищевода, в то время как постоянная (тем более прогрессирующая) требует исключения органической патологии.
Боль по ходу пищевода - весьма существенная жалоба у больных с патологией пищевода. Боль может быть жгучей или сжимающей, распространяется от яремной ямки до мечевидного отростка или проецируется на ограниченном участке грудины. Важно выяснить ее локализацию, иррадиацию, взаимосвязь между болью и глотанием, зависимость от характера принимаемой пищи и по возможности причину появления боли. В ряде случаев боль при заболеваниях пищевода не отличается по характеру от ангинозной боли, однако возраст больных служит весьма убедительным доводом против стенокардии у подростков. Тем не менее иногда и у подростков необходимо дифференцировать заболевания пищевода от патологии сердца. Наличие у больного двух основных симптомов - дисфагии и боли при глотании свидетельствует в пользу патологии пищевода однако при этом не следует забывать о возможности поражения других органов грудной полости.
К симптомам, обусловленным психоэмоциональной лабильностью, относится отрыжка воздухом или съеденной пищей. Отрыжка может быть почти постоянной, причиняя подростку в большей степени этические неудобства, чем физические. При этом больные жалуются на неопределенное чувство распираний в эпигастральной области. Диагностика таких состояний не представляет трудностей, чего нельзя сказать об их лечении. В ряде случаев медленная еда небольшими кусками пищи способствует уменьшению отрыжки. Седативные препараты (валериана, пустырник, бром и т. д.), а также метоклопрамид, ускоряющий эвакуацию из желудка, могут дать положительный эффект. Отрыжка редко бывает связана с органическим поражением пищевода.
Срыгивание у подростков чаще наблюдается при переедании, но может быть и ответом на желудочно-пищеводный рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Из методов исследования наиболее информативны при болезнях пищевода эндоскопический, полипозиционный рентгенологический, рН-метрический и манометрический (эзофаготоно-кимографический). Эзофаготонокимографический метод исследования важен при изучении функциональных нарушений пищевода. Этот метод облегчает диагностику эзофагоспазма, ахалазии и склеродермического поражения пищеварительного тракта. Эзофаготонокимограммы дают возможность в динамике оценить результаты лечения, тенденцию в развитии патологического процесса.
В последнее время успешно применяются радионуклидные методы исследования, которые дают качественную и количественную оценку функции пищевода и желудка, позволяют выявить ряд осложнений рефлюкс-эзофагита, а также судить об эффективности хирургического лечения.