Симптомы ревматизма
Острая ревматическая лихорадка чаще развивается в школьном и подростковом возрасте, реже - у дошкольников. Возрастные и половые особенности реактивности организма существенно влияют на клинические проявления и течение ревматизма. Девочки заболевают чаще, чем мальчики. Нейроэндокринная и морфофункциональная перестройка организма в пубертатном периоде отражается на клиническом течении ревматизма у подростков. У девушек-подростков ревматизм протекает тяжелее, чем у юношей, особенно в период становления менструальной функции.
В 1939 г. выдающийся отечественный педиатр А.А.Кисель блестяще описал основные клинические проявления ревматизма - артрит, кардит, хорею, анулярную (кольцевидную) эритему, подкожные узелки, назвав их абсолютными признаками болезни. В настоящее время основными проявлениями атаки ревматизма у подростков являются артрит, кардит и хорея, которые в большинстве случаев комбинируются между собой, реже протекают изолировано.
Доя ревматизма характерна хронологическая связь с острой стрептококковой инфекцией носоглотки или верхних дыхательных путей.
А.И.Нестеров выделил 3 периода клинической эволюции ревматизма.
Первый период - это латентный период между перенесенной стрептококковой инфекцией и развитием первой атаки ревматизма. Длительность от 2 до 4 недель. В этот период в организме подростка развиваются иммунопатологические процессы на стрептококковые антигены.
Второй период - это первая атака ревматизма с развитием кардита, артрита, хореи.
Третий период - это возвратное (рецидивирующее) течение ревматизма с повторными атаками ревмокардита, формированием пороков сердца и развитием хронической недостаточностью кровообращения (НК).
Первая атака ревматизма в детском и подростковом возрасте развивается через 2-4 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции, начинается остро или подостро с повышения температуры тела до субфебрильных цифр. У 1/3 подростков первая атака ревматизма протекает остро, у 1/3 - подостро и у 1/3 - малосимптомно.
Суставной синдром развивается у 70-80% детей и у 60-70% подростков с активным ревматизмом. Поражение суставов характерно только для первых 2-3 атак ревматизма в детском и подростковом возрасте. При рецидивах ревматизма у взрослых поражение суставов наблюдается редко.
Суставной синдром при атаке ревматизма может проявляться артралгиями без синовитов или ревматическим артритом. У подростков классический ревматический полиартрит в настоящее время наблюдается редко, чаще развивается олигоартрит или моноартрит крупных суставов. Возможно поражение любых суставов, но наиболее характерны синовиты коленных и голеностопных суставов, реже поражаются крупные суставы верхних конечностей. Особенностью ревматического артрита у подростков является частое поражение мелких периферических суставов кистей и стоп. В редких случаях у подростков поражаются тазобедренные суставы (ревматический коксит) и кретцово-подвздошные сочленения (ревматический сакроилеит). Характерен мигрирующий, летучий артрит.
Характерны сильные артралгии, экссудативные изменения суставов (воспалительная припухлость, локальная гипертермия, локальная гиперемия), небольшой выпот экссудата в полость суставов и нарушение их функции. Рентгенологические изменения в суставах минимальные или отсутствуют. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) оказывает быстрое терапевтическое действие. Изменения, происходящие в суставах, полностью обратимы, эрозивно-деструктивные процессы и деформации суставов не развиваются, контрактуры и анкилозы не формируются.
В большинстве случаев ревматический артрит сочетается с ревмокардитом, реже протекает изолированно.
Ревматический кардит - основное проявление активного ревматизма, определяющее тяжесть его течения и прогноз. Ревмокардит при первой атаке ревматизма называется первичным, ревмокардит при рецидивах ревматизма - возвратным. При первой атаке ревматизма кардит развивается примерно у 80% детей и 90% подростков. У школьников первичный ревмокардит в большинстве случаев сочетается с суставным синдромом или хореей, реже протекает изолированно.
Клинико-морфологические формы ревмокардита:
1. Эндомиокардит.
2. Изолированный эндокардит.
3. Изолированный миокардит.
4. Панкардит (эндомиоперикардит).
Изолированное поражение эндокарда или миокарда при ревматизме допускается отечественными клиницистами, но отрицается экспертами ВОЗ.
Особенностью клинической картины ревмокардита в пубертатном периоде является малая выраженность субъективных проявлений болезни в сочетании с выраженными объективными признаками поражения сердца.
Клинические симптомы ревматического миокардита - субфебрильная температура тела, слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам (при нагрузках усиливается слабость, появляется сердцебиение и одышка), тахикардия, увеличение размеров сердца (перкуторно и рентгенологически), ослабление I тона сердца, появление III, реже - IV тонов (аускультативно и фонокардиографически). функциональный мышечный систолический шум (тихий, нежный, дующий, изменчивый, с максимумом на верхушке сердца и по левому краю грудины, не иррадиирующий за пределы сердечной тупости). На фонокардиограмме шум невысокой амплитуды, записывается преимущественно на средних частотах, отделен от 1 тона на 0,02-0,04 с, имеет неопределенную форму.
При ревматическом миокардите возможно развитие НК, выраженность которой коррелирует с активностью кардита. Нарушения ритма сердца наблюдаются редко. На ЭКГ характерны диффузные нсспецифические нарушения реполяризации миокарда (изменения конечной части желудочкового комплекса во всех отведениях) и атриовентрикулярные блокады (в большинстве случаев I степени). Для ревмокардита характерна быстрая динамика изменений ЭКГ. Нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса) нехарактерны для ревматического миокардита. Эхокардиографически определяются признаки нарушения сократительной функции миокарда (уменьшение фракции выброса и фракции укорочения).
Для ревматического эндокардита характерны динамические шумы в сердце (определяемые аускультативно и фонокардиографически).
При митральном вальвулите появляется дующий низкоамплитудный и высокочастотный протосистолический шум, связанный с I тоном, на верхушке сердца с проведением в левую аксиллярную область; реже - мезодиастолический шум на верхушке сердца.
При аортальном вальвулите появляется протодиастолический шум льющегося характера, связанный со II тоном, убывающий по форме, с максимумом по левому краю грудины.
Для трикуспидалъного вальвулита характерен систолический шум над мечевидным отростком с усилением на вдохе.
Шумы ревматического эндокардита тихие, нежные, дующие, быстро изменчивые. Для ревматического кардита характерна быстрая динамика симптомов при аускультации и фонокардиографии.
Шумы-маркеры ревматического кардита:
1. Систолический шум митральной регургитации на верхушке сердца с проведением в левую аксиллярную область.
2. Мезодиастолический шум на верхушке сердца.
3. Протодиастолический шум аортальной регургитации по левому краю грудины.
Приоритетом отечественных педиатров является описание клинико-инструментального симптомокомплекса вальвулита митрального и аортального клапанов.
Основное значение в диагностике ревматического эндокардита (вальвулита) имеют данные эхокардиографии и допплерографии. Для ревматического вальвулита характерно краевое утолщение и «лохматость», «волосатость» створок пораженного клапана, часто определяется расширение левых камер сердца.
При эндокардите митрального клапана часто выявляется гипокинезия задней створки, гиперкинезия передней створки, пролабирование митральных створок, ограничение экскурсий митрального фиброзного кольца и митральная регургитация.
Признаками формирующегося митрального стеноза являются прогрессирующая подтянутость задней створки митрального клапана, куполообразный изгиб передней митральной створки в диастоле, трансформация ламинарного митрального потока в турбулентный (по данным допплерэхокардиографии), возрастание диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком (по данным допплерэхокардиографии).
При эндокардите аортального клапана определяется мелкоамплитудное диастолическое дрожание створок митрального клапана, пролабирование полулуний аортального клапана и аортальная регургитация.
На ЭКГ при митральном вальвулите возможно появление признаков гемодинамической перегрузки левого предсердия с митрализацией зубца Р, при аортальном вальвулите - признаков диастолической перегрузки левого желудочка.
Рентгенологически при эндокардите митрального клапана можно обнаружить незначительное увеличение размеров левого предсердия, при эндокардите аортального клапана - усиленную пульсацию аорты и левого желудочка.
Ревматический перикардит развивается только при остром течении атаки ревматизма с высокой активностью. Симптомами перикардита являются боли в области сердца и шум трения перикарда. На ЭКГ - низкий вольтаж всех зубцов, возможны колебания сегмента ST, инверсия зубца Т (эти изменения регистрируются во всех отведениях). При проведении эхокардиографического исследования выявляется утолщение листков эпикарда и перикарда, их расхождение вследствие накопления жидкости в полости сердечной сорочки. Ревматический перикардит всегда сочетается с эндокардитом и миокардитом (эндомиоперикардит - панкардит).
Для ревматического кардита характерна быстрая положительная динамика клинических симптомов, ЭКГ-изменений, фонокардиографических, эхокардиографических и рентгенологических признаков на фоне антиревматической терапии. Динамика симптомов поражения сердца имеет большое значение для диагностики ревмокардита у детей и подростков.
Тяжесть ревматического кардита коррелирует с размерами сердца и выраженностью НК. Выделяют три степени тяжести ревмокардита.
При I степени тяжести размеры сердца не увеличены, НК не развивается. При II степени тяжести наблюдается увеличение размеров сердца и развитие НК I-ПА стадий. При III степени тяжести - кардиомегалия и застойная НК IDS-III стадий.
Чтобы избежать гипердиагностики ревмокардита у подростков с нормальными размерами сердца, В.Н.Анохин предложили следующие критерии диагностики легкого течения ревмокардита:
1. Тахикардия в течение 10 дней и более.
2. Появление новых шумов в сердце или динамическое изменение существующих шумов.
3. Изменения ЭКГ.
4. Сочетание поражения сердца с артритом или хореей.
Исходы атаки ревмокардита:
1. Излечение без резидуальных изменений в сердце (бывает редко, только у детей).
2. Миокардитический кардиосклероз.
3. Формирование порока сердца.
Частота формирования пороков сердца в исходе первичного ревмокардита у детей за последние годы значительно снизилась и в настоящее время составляет 18-20%. После атаки первичного ревмокардита у детей чаще формируется изолированная митральная недостаточность (54% случаев) или изолированная аортальная недостаточность (27% случаев), значительно реже - сочетанный митрально-аортальный порок сердца (12% случаев). В редких случаях у детей в исходе первичного ревмокардита формируется митральный стеноз комиссурального типа.
У подростков в исходе первичного ревмокардита пороки сердца формируются в 2 раза чаще, чем у детей (в 38-40% случаев) - подробнее в статье ревматизм у детей. Для подростков, по сравнению с детьми, характерен более быстрый темп формирования пороков сердца. Структура ревматических пороков сердца у подростков отличается от детей. Изолированная митральная недостаточность у подростков формируется реже (30% случаев), в 20% случаев формируется комбинированный митральный порок сердца. В пубертатном периоде характерно формирование митрального стеноза и трансформация изолированной митральной недостаточности в комбинированный митральный порок сердца. У подростков чаще, чем у детей, поражается аортальный клапан с формированием изолированного аортального порока (35% случаев) или сочетанного митрально-аортального порока сердца (15% случаев). Ревматические пороки сердца у подростков значительно чаще, чем у детей, осложняются нарушениями ритма и проводимости и развитием хронической НК.
Примерно у 10% детей и подростков в исходе первой атаки ревмокардита формируется пролапс митрального клапана.
Формирование порока сердца после перенесенного ревмокардита продолжается от 3 месяцев до 1 года. На этапе формирования аускультативная симптоматика порока сердца слабо выражена, единственным чувствительным методом диагностики является эхокардиография с допплерографией. Для ранней диагностики формирующегося ревматического порока сердца необходимо диспансерное наблюдение за подростками, перенесшими атаку ревматизма, с повторным проведением эхокардиографии в динамике.
Возвратный ревмокардит в большинстве случаев развивается на фоне сформированного клапанного порока сердца. Основные клинические проявления рецидива ревмокардита - динамика аускультативной и фонокардиографической картины и прогрессирование НК. Диагноз возвратного ревмокардита подтверждается электрокардиографически, эхокардиографически и рентгенологически. Течение возвратного ревмокардита у подростков менее острое, чем первичного, часто вялое, затяжное с низкой активностью.
Исход рецидива возвратного ревмокардита - прогрессирование имеющегося порока сердца или формирование нового порока.
Характерной особенностью современного ревматизма является снижение частоты развития рецидивов ревмокардита у детей до 2-3%. У подростков рецидивы возвратного ревмокардита наблюдаются значительно чаще (в 10-15% случаев), чем у детей.
Особенностью ревматизма у подростков является частая трансформация характера течения заболевания в период полового созревания. Начавшись в детстве и протекая относительно благоприятно, ревматизм может бурно рецидивировать в пубертатном периоде на фоне нейроэндокринной и морфофункциональной перестройки организма в возрасте 12-16 лет.
Поражение нервной системы при ревматизме у детей и подростков проявляется малой хореей, у старших подростков и взрослых возможно развитие ревматического церебрального васкулита.
Малая хорея (Хорея Сиденхема) развивается примерно у 15% детей и 25% подростков больных ревматизмом. Чаще всего ревматическая хорея наблюдается у девочек в раннем пубертатном периоде (в возрасте 10-15 лет). Причина заболевания - ревматическое поражение подкорковых ядер головного мозга, формирующих стриатум (полосатое тело).
Малая хорея начинается постепенно с астенизации и невротизации ребенка, позднее развивается гипотонически-гиперкинетический синдром. Характерны гиперкинезы (непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, подергивания мимической мускулатуры лица, которые часто принимают за гримасничанье ребенка), дизартрия, нарушения координации движений. Хореические гиперкинезы усиливаются при волнении, исчезают во время сна. Появляется мышечная слабость, гипотония скелетной мускулатуры, симптом «дряблых плеч», симптом Филатова (втягивание эпигастральной области при вдохе), симптом Гордона (гиперкинез высунутого языка).
На фоне противоревматической терапии проявления хореи исчезают через 1-2 месяца. Примерно у 1/3 детей и подростков с малой хореей развивается ревмокардит, часто с малосимптомным или латентным течением, но с формированием порока сердца.
Кожные проявления ревматизма в настоящее время встречаются редко (1-5% случаев). На высоте атаки ревматизма у подростков возможно кратковременное появление на коже лица, шеи, туловища кольцевидной (анулярной) эритемы - очень нестойких розовых кольцевидных высыпаний различных размеров с просветлением в центре, которые могут сливаться, образуя причудливые формы. Такие высыпания бесследно исчезают через 1-3 дня.
Подкожные ревматические узелки над разгибательными поверхностями коленных и локтевых суставов или на затылке являются большой редкостью. Размеры узелков от 5 мм до 2 см, они плотно-эластичные, безболезненные, появляются чаще при возвратном ревмокардите и бесследно исчезают через 1-2 месяца. Кольцевидная эритема и подкожные узелки не являются специфичными проявлениями ревматизма и могут появляться при других заболеваниях.
Висцеральные проявления ревматизма (ревматические висцериты) - пульмонит, гепатит, нефрит, серозит (плеврит, плевроперикардит, абдоминальный синдром) - развиваются только при остром течении атаки ревматизма с высокой активностью и в настоящее время наблюдаются очень редко. Поражения внутренних органов при современном ревматизме в большинстве случаев является следствием застойных процессов на фоне хронической НК.
Читать далее Лечение ревматизма
В 1939 г. выдающийся отечественный педиатр А.А.Кисель блестяще описал основные клинические проявления ревматизма - артрит, кардит, хорею, анулярную (кольцевидную) эритему, подкожные узелки, назвав их абсолютными признаками болезни. В настоящее время основными проявлениями атаки ревматизма у подростков являются артрит, кардит и хорея, которые в большинстве случаев комбинируются между собой, реже протекают изолировано.
Доя ревматизма характерна хронологическая связь с острой стрептококковой инфекцией носоглотки или верхних дыхательных путей.
А.И.Нестеров выделил 3 периода клинической эволюции ревматизма.
Первый период - это латентный период между перенесенной стрептококковой инфекцией и развитием первой атаки ревматизма. Длительность от 2 до 4 недель. В этот период в организме подростка развиваются иммунопатологические процессы на стрептококковые антигены.
Второй период - это первая атака ревматизма с развитием кардита, артрита, хореи.
Третий период - это возвратное (рецидивирующее) течение ревматизма с повторными атаками ревмокардита, формированием пороков сердца и развитием хронической недостаточностью кровообращения (НК).
Первая атака ревматизма в детском и подростковом возрасте развивается через 2-4 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции, начинается остро или подостро с повышения температуры тела до субфебрильных цифр. У 1/3 подростков первая атака ревматизма протекает остро, у 1/3 - подостро и у 1/3 - малосимптомно.
Суставной синдром развивается у 70-80% детей и у 60-70% подростков с активным ревматизмом. Поражение суставов характерно только для первых 2-3 атак ревматизма в детском и подростковом возрасте. При рецидивах ревматизма у взрослых поражение суставов наблюдается редко.
Суставной синдром при атаке ревматизма может проявляться артралгиями без синовитов или ревматическим артритом. У подростков классический ревматический полиартрит в настоящее время наблюдается редко, чаще развивается олигоартрит или моноартрит крупных суставов. Возможно поражение любых суставов, но наиболее характерны синовиты коленных и голеностопных суставов, реже поражаются крупные суставы верхних конечностей. Особенностью ревматического артрита у подростков является частое поражение мелких периферических суставов кистей и стоп. В редких случаях у подростков поражаются тазобедренные суставы (ревматический коксит) и кретцово-подвздошные сочленения (ревматический сакроилеит). Характерен мигрирующий, летучий артрит.
Характерны сильные артралгии, экссудативные изменения суставов (воспалительная припухлость, локальная гипертермия, локальная гиперемия), небольшой выпот экссудата в полость суставов и нарушение их функции. Рентгенологические изменения в суставах минимальные или отсутствуют. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) оказывает быстрое терапевтическое действие. Изменения, происходящие в суставах, полностью обратимы, эрозивно-деструктивные процессы и деформации суставов не развиваются, контрактуры и анкилозы не формируются.
В большинстве случаев ревматический артрит сочетается с ревмокардитом, реже протекает изолированно.
Ревматический кардит - основное проявление активного ревматизма, определяющее тяжесть его течения и прогноз. Ревмокардит при первой атаке ревматизма называется первичным, ревмокардит при рецидивах ревматизма - возвратным. При первой атаке ревматизма кардит развивается примерно у 80% детей и 90% подростков. У школьников первичный ревмокардит в большинстве случаев сочетается с суставным синдромом или хореей, реже протекает изолированно.
Клинико-морфологические формы ревмокардита:
1. Эндомиокардит.
2. Изолированный эндокардит.
3. Изолированный миокардит.
4. Панкардит (эндомиоперикардит).
Изолированное поражение эндокарда или миокарда при ревматизме допускается отечественными клиницистами, но отрицается экспертами ВОЗ.
Особенностью клинической картины ревмокардита в пубертатном периоде является малая выраженность субъективных проявлений болезни в сочетании с выраженными объективными признаками поражения сердца.
Клинические симптомы ревматического миокардита - субфебрильная температура тела, слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам (при нагрузках усиливается слабость, появляется сердцебиение и одышка), тахикардия, увеличение размеров сердца (перкуторно и рентгенологически), ослабление I тона сердца, появление III, реже - IV тонов (аускультативно и фонокардиографически). функциональный мышечный систолический шум (тихий, нежный, дующий, изменчивый, с максимумом на верхушке сердца и по левому краю грудины, не иррадиирующий за пределы сердечной тупости). На фонокардиограмме шум невысокой амплитуды, записывается преимущественно на средних частотах, отделен от 1 тона на 0,02-0,04 с, имеет неопределенную форму.
При ревматическом миокардите возможно развитие НК, выраженность которой коррелирует с активностью кардита. Нарушения ритма сердца наблюдаются редко. На ЭКГ характерны диффузные нсспецифические нарушения реполяризации миокарда (изменения конечной части желудочкового комплекса во всех отведениях) и атриовентрикулярные блокады (в большинстве случаев I степени). Для ревмокардита характерна быстрая динамика изменений ЭКГ. Нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса) нехарактерны для ревматического миокардита. Эхокардиографически определяются признаки нарушения сократительной функции миокарда (уменьшение фракции выброса и фракции укорочения).
Для ревматического эндокардита характерны динамические шумы в сердце (определяемые аускультативно и фонокардиографически).
При митральном вальвулите появляется дующий низкоамплитудный и высокочастотный протосистолический шум, связанный с I тоном, на верхушке сердца с проведением в левую аксиллярную область; реже - мезодиастолический шум на верхушке сердца.
При аортальном вальвулите появляется протодиастолический шум льющегося характера, связанный со II тоном, убывающий по форме, с максимумом по левому краю грудины.
Для трикуспидалъного вальвулита характерен систолический шум над мечевидным отростком с усилением на вдохе.
Шумы ревматического эндокардита тихие, нежные, дующие, быстро изменчивые. Для ревматического кардита характерна быстрая динамика симптомов при аускультации и фонокардиографии.
Шумы-маркеры ревматического кардита:
1. Систолический шум митральной регургитации на верхушке сердца с проведением в левую аксиллярную область.
2. Мезодиастолический шум на верхушке сердца.
3. Протодиастолический шум аортальной регургитации по левому краю грудины.
Приоритетом отечественных педиатров является описание клинико-инструментального симптомокомплекса вальвулита митрального и аортального клапанов.
Основное значение в диагностике ревматического эндокардита (вальвулита) имеют данные эхокардиографии и допплерографии. Для ревматического вальвулита характерно краевое утолщение и «лохматость», «волосатость» створок пораженного клапана, часто определяется расширение левых камер сердца.
При эндокардите митрального клапана часто выявляется гипокинезия задней створки, гиперкинезия передней створки, пролабирование митральных створок, ограничение экскурсий митрального фиброзного кольца и митральная регургитация.
Признаками формирующегося митрального стеноза являются прогрессирующая подтянутость задней створки митрального клапана, куполообразный изгиб передней митральной створки в диастоле, трансформация ламинарного митрального потока в турбулентный (по данным допплерэхокардиографии), возрастание диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком (по данным допплерэхокардиографии).
При эндокардите аортального клапана определяется мелкоамплитудное диастолическое дрожание створок митрального клапана, пролабирование полулуний аортального клапана и аортальная регургитация.
На ЭКГ при митральном вальвулите возможно появление признаков гемодинамической перегрузки левого предсердия с митрализацией зубца Р, при аортальном вальвулите - признаков диастолической перегрузки левого желудочка.
Рентгенологически при эндокардите митрального клапана можно обнаружить незначительное увеличение размеров левого предсердия, при эндокардите аортального клапана - усиленную пульсацию аорты и левого желудочка.
Ревматический перикардит развивается только при остром течении атаки ревматизма с высокой активностью. Симптомами перикардита являются боли в области сердца и шум трения перикарда. На ЭКГ - низкий вольтаж всех зубцов, возможны колебания сегмента ST, инверсия зубца Т (эти изменения регистрируются во всех отведениях). При проведении эхокардиографического исследования выявляется утолщение листков эпикарда и перикарда, их расхождение вследствие накопления жидкости в полости сердечной сорочки. Ревматический перикардит всегда сочетается с эндокардитом и миокардитом (эндомиоперикардит - панкардит).
Для ревматического кардита характерна быстрая положительная динамика клинических симптомов, ЭКГ-изменений, фонокардиографических, эхокардиографических и рентгенологических признаков на фоне антиревматической терапии. Динамика симптомов поражения сердца имеет большое значение для диагностики ревмокардита у детей и подростков.
Тяжесть ревматического кардита коррелирует с размерами сердца и выраженностью НК. Выделяют три степени тяжести ревмокардита.
При I степени тяжести размеры сердца не увеличены, НК не развивается. При II степени тяжести наблюдается увеличение размеров сердца и развитие НК I-ПА стадий. При III степени тяжести - кардиомегалия и застойная НК IDS-III стадий.
Чтобы избежать гипердиагностики ревмокардита у подростков с нормальными размерами сердца, В.Н.Анохин предложили следующие критерии диагностики легкого течения ревмокардита:
1. Тахикардия в течение 10 дней и более.
2. Появление новых шумов в сердце или динамическое изменение существующих шумов.
3. Изменения ЭКГ.
4. Сочетание поражения сердца с артритом или хореей.
Исходы атаки ревмокардита:
1. Излечение без резидуальных изменений в сердце (бывает редко, только у детей).
2. Миокардитический кардиосклероз.
3. Формирование порока сердца.
Частота формирования пороков сердца в исходе первичного ревмокардита у детей за последние годы значительно снизилась и в настоящее время составляет 18-20%. После атаки первичного ревмокардита у детей чаще формируется изолированная митральная недостаточность (54% случаев) или изолированная аортальная недостаточность (27% случаев), значительно реже - сочетанный митрально-аортальный порок сердца (12% случаев). В редких случаях у детей в исходе первичного ревмокардита формируется митральный стеноз комиссурального типа.
У подростков в исходе первичного ревмокардита пороки сердца формируются в 2 раза чаще, чем у детей (в 38-40% случаев) - подробнее в статье ревматизм у детей. Для подростков, по сравнению с детьми, характерен более быстрый темп формирования пороков сердца. Структура ревматических пороков сердца у подростков отличается от детей. Изолированная митральная недостаточность у подростков формируется реже (30% случаев), в 20% случаев формируется комбинированный митральный порок сердца. В пубертатном периоде характерно формирование митрального стеноза и трансформация изолированной митральной недостаточности в комбинированный митральный порок сердца. У подростков чаще, чем у детей, поражается аортальный клапан с формированием изолированного аортального порока (35% случаев) или сочетанного митрально-аортального порока сердца (15% случаев). Ревматические пороки сердца у подростков значительно чаще, чем у детей, осложняются нарушениями ритма и проводимости и развитием хронической НК.
Примерно у 10% детей и подростков в исходе первой атаки ревмокардита формируется пролапс митрального клапана.
Формирование порока сердца после перенесенного ревмокардита продолжается от 3 месяцев до 1 года. На этапе формирования аускультативная симптоматика порока сердца слабо выражена, единственным чувствительным методом диагностики является эхокардиография с допплерографией. Для ранней диагностики формирующегося ревматического порока сердца необходимо диспансерное наблюдение за подростками, перенесшими атаку ревматизма, с повторным проведением эхокардиографии в динамике.
Возвратный ревмокардит в большинстве случаев развивается на фоне сформированного клапанного порока сердца. Основные клинические проявления рецидива ревмокардита - динамика аускультативной и фонокардиографической картины и прогрессирование НК. Диагноз возвратного ревмокардита подтверждается электрокардиографически, эхокардиографически и рентгенологически. Течение возвратного ревмокардита у подростков менее острое, чем первичного, часто вялое, затяжное с низкой активностью.
Исход рецидива возвратного ревмокардита - прогрессирование имеющегося порока сердца или формирование нового порока.
Характерной особенностью современного ревматизма является снижение частоты развития рецидивов ревмокардита у детей до 2-3%. У подростков рецидивы возвратного ревмокардита наблюдаются значительно чаще (в 10-15% случаев), чем у детей.
Особенностью ревматизма у подростков является частая трансформация характера течения заболевания в период полового созревания. Начавшись в детстве и протекая относительно благоприятно, ревматизм может бурно рецидивировать в пубертатном периоде на фоне нейроэндокринной и морфофункциональной перестройки организма в возрасте 12-16 лет.
Поражение нервной системы при ревматизме у детей и подростков проявляется малой хореей, у старших подростков и взрослых возможно развитие ревматического церебрального васкулита.
Малая хорея (Хорея Сиденхема) развивается примерно у 15% детей и 25% подростков больных ревматизмом. Чаще всего ревматическая хорея наблюдается у девочек в раннем пубертатном периоде (в возрасте 10-15 лет). Причина заболевания - ревматическое поражение подкорковых ядер головного мозга, формирующих стриатум (полосатое тело).
Малая хорея начинается постепенно с астенизации и невротизации ребенка, позднее развивается гипотонически-гиперкинетический синдром. Характерны гиперкинезы (непроизвольные беспорядочные подергивания мышц конечностей, подергивания мимической мускулатуры лица, которые часто принимают за гримасничанье ребенка), дизартрия, нарушения координации движений. Хореические гиперкинезы усиливаются при волнении, исчезают во время сна. Появляется мышечная слабость, гипотония скелетной мускулатуры, симптом «дряблых плеч», симптом Филатова (втягивание эпигастральной области при вдохе), симптом Гордона (гиперкинез высунутого языка).
На фоне противоревматической терапии проявления хореи исчезают через 1-2 месяца. Примерно у 1/3 детей и подростков с малой хореей развивается ревмокардит, часто с малосимптомным или латентным течением, но с формированием порока сердца.
Кожные проявления ревматизма в настоящее время встречаются редко (1-5% случаев). На высоте атаки ревматизма у подростков возможно кратковременное появление на коже лица, шеи, туловища кольцевидной (анулярной) эритемы - очень нестойких розовых кольцевидных высыпаний различных размеров с просветлением в центре, которые могут сливаться, образуя причудливые формы. Такие высыпания бесследно исчезают через 1-3 дня.
Подкожные ревматические узелки над разгибательными поверхностями коленных и локтевых суставов или на затылке являются большой редкостью. Размеры узелков от 5 мм до 2 см, они плотно-эластичные, безболезненные, появляются чаще при возвратном ревмокардите и бесследно исчезают через 1-2 месяца. Кольцевидная эритема и подкожные узелки не являются специфичными проявлениями ревматизма и могут появляться при других заболеваниях.
Висцеральные проявления ревматизма (ревматические висцериты) - пульмонит, гепатит, нефрит, серозит (плеврит, плевроперикардит, абдоминальный синдром) - развиваются только при остром течении атаки ревматизма с высокой активностью и в настоящее время наблюдаются очень редко. Поражения внутренних органов при современном ревматизме в большинстве случаев является следствием застойных процессов на фоне хронической НК.
Читать далее Лечение ревматизма