Лечение ревматизма
Лечение должно быть этапным и комплексным. Отечественными клиницистами разработана трехэтапная система лечения ревматизма. Лечение атаки ревматизма (острой ревматической лихорадки) у детей и подростков проводится в кардиологическом или ревматологическом стационаре, долечивание - в местном санатории, затем - многолетнее диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства.
Активный ревматизм является показанием для госпитализации. При острой атаке ревматизма и при развитии НК на фоне ревмокардита в стационаре назначается строгий постельный режим для уменьшения нагрузки на пораженное сердце подростка. Купирование активности ревматизма и нормализация гемодинамики являются показанием для постепенного расширения режима. Преждевременное расширение режима и сверхдлительное соблюдение строго постельного режима одинаково опасны для подростка.
Комплексное лечение ревматизма включает в себя максимально раннее назначение комбинации противострептококковых антибиотиков и противовоспалительных препаратов (стероидных или нестероидных). Главной задачей терапии является не только подавление активности ревматизма, но и предупреждение формирования пороков сердца в исходе атаки ревмокардита. В детском и подростковом возрасте возможно полное излечение ревматизма без формирования порока сердца.
Большое значение в лечении ревматизма имеет санация организма от стрептококковой инфекции. Для этого при атаке ревматизма назначают антибиотики, обладающие противострептококковой активностью: естественные пенициллины (бензилпенициллин, экстенциллин, феноксиметилпенициллин, бициллин), полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, доксициклин. Высокоэффективными противострептококковыми препаратами являются современные антибиотики-макролиды - азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кларитромицин (клацид), джозамицин (вильпрафен). Антибиотики назначаются в обычных для подростков дозах. Курс антибактериальной терапии атаки ревматизма составляет 10-15 дней. На следующий день вводится бициллин-5 в дозе 1 500 000 ЕД и начинается профилактическое лечение ревматизма, которое должно продолжаться не менее 5 лет.
Отечественные клиницисты используют предложенный А.И.Нестеровым метод комбинированной противовоспалительной терапии - малые дозы глюкокортикостероидов в сочетании с НПВП.
Глюкокортикостероиды (ГКС) эффективно купируют все фазы воспаления (альтеративную, экссудативную и пролиферативную), прерывают патологическую цепь ревматического воспаления и предотвращают формирование порока сердца в исходе атаки ревмокардита. ГКС показаны подросткам с выраженным экссудативный компонентом ревматического воспаления. ГКС купируют мукоидное набухание соединительной ткани (антиэкссудативное действие), тормозят активность нейтрофилов и синтез простагландинов, инактивируют воспалительные цитокины в очаге воспаления, тормозят пролиферацию фибробластов, синтез и созревание коллагена, т. е. обладают антипролиферативным действием и тем самым подавляют фиброзно-склеротические процессы, рубцевание клапанного аппарата сердца и препятствуют формированию пороков сердца. Для предотвращения формирования порока сердца в исходе ревмокардита необходимо максимально раннее назначение ГКС на обратимой стадии мукоидного отека соединительной ткани.
Показания для назначения ГКС при ревматизме:
1. Первичный ревмокардит у детей и подростков (для предотвращения формирования порока сердца).
2. Ревмокардит II-III степеней активности в любом возрасте.
3. Острое или подострое течение атаки ревматизма.
Из многочисленных препаратов ГКС для лечения атаки ревматизма у подростков рекомендуется использовать преднизолон (препарат выбора) или метилпреднизолон (метипред, медрол). Триамсинолон и дексаметазон у детей и подростков являются препаратами резерва, их назначают редко, так как они вызывают раннее развитие стероидных осложнений и вторичной атрофии коры надпочечников.
Доза преднизолона зависит от степени активности атаки ревматизма и у подростков составляет 15-20-25 мг/сут, у взрослых - 20-30 мг/сут. В такой дозе препарат назначается до купирования клинико-лабораторной активности ревматизма (сроком на 1-3 нед), затем доза преднизолона очень медленно снижается (по 2,5 мг в неделю) до полной отмены. На фоне снижения дозы ГКС назначают НПВП сроком на 2-3 месяца.
Дозу ГКС распределяют в течение суток в соответствии с физиологическим циркадным ритмом функции коры надпочечников - препараты ГКС следует принимать однократно утром или в 2 приема (утром и днем), после еды и запивать молоком или киселем. ГКС при ревматизме назначаются в малой дозе и коротким курсом поэтому стероидные осложнения у подростков развиваются редко.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначаются на фоне снижения дозы ГКС и при ревматическом артрите. При вялотекущем ревмокардите с низкой активностью ГКС не показаны, назначаются только НПВП.
НПВП оказывают противовоспалительное (антиэкссудативное). обезболивающее, жаропонижающее действие и являются антиагрегантами. НПВП блокируют циклооксигеназы (ЦОГ) - ферменты метаболизма арахидоновой кислоты и тормозят синтез простагландинов (ПГ).
Отечественные клиницисты из многочисленных НПВП при ревматизме у подростков рекомендуют назначать диклофенак (вольтарен, ортофен) по 100-150 мг/сут или индометацин (метиндол) по 75-100 мг/сут.
Эксперты ВОЗ считают наиболее эффективными противоревматическими препаратами салицилаты - ацетилсалициловую кислоту по 3-4 г/сут, дифлунисал по 1,5 г/сут.
НПВП назначаются сроком на 2- 3 месяца, до полного купирования клинической и лабораторной активности ревматического процесса. Основное осложнение НПВП - гастродуоденопатия с повреждением слизистой оболочки, эрозированием или язвообразованием в желудке или двенадцатиперстной кишке вследствие ингибирования синтеза протективньгх ПГ. При эрозивном гастродуодените и язвенной болезни НПВП противопоказаны.
Для профилактики гастродуоденопатии НПВП рекомендуется назначать паралельно с гастропротекторами (гелями-антацидами и Н2-гиста-миноблакаторами). Можно назначать комбинированный препарат артротек (диклофенак + мизопростол) или салицилат с кишечнорастворимым покрытием - салсалат.
Перспективны селективные ингибиторы ЦОГ-2 с минимальным ульцерогенным действием - мелоксикам (мовалис), целекоксиб (целебрекс), нимесулид, этодолак.
При вялом, затяжном и непрерывно рецидивирующем течении ревматизма необходимо назначить аминохинолиновые производные - делагил по 250 мг/сут или плаквенил по 200 мг/сут. Аминохинолиновые производные характеризуются слабыми противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами, поэтому лечение этими препаратами должно быть длительным - не менее 1 года. Аминохинолины могут вызвать развитие токсической ретинопатии, поэтому необходимы регулярные осмотры подростков окулистом.
На фоне атаки ревмокардита, в целях профилактики пристворочного тромбообразования на клапанах сердца и формирования пороков, рекомендуется назначение антиагрегантов или гепаринов.
Из стационара подростка рекомендуется направить на долечивание и реабилитацию в местный кардиоревматологический санаторий. Там проводится комплексное лечение подростков, включающее, кроме общеоздоровительных мероприятий, назначение бициллина-5 в комбинации с НПВП, для полного купирования активности ревматизма.
Третьим этапом комплексной реабилитационной программы является диспансерное наблюдение подростков, перенесших атаку ревматизма, в поликлиниках по месту жительства кардиологом или ревматологом совместно с подростковым терапевтом.
Группы диспансерного учета. Подростки, перенесшие атаку ревматизма без формирования порока сердца и без развития НК, получившие 5-летний курс бициллино профилактики, наблюдаются в группе Д-2. Все остальные категории больных подростков наблюдаются в группе Д-3.
Частота диспансерных осмотров подростков ревматологом (кардиологом) после перенесенной атаки ревматизма - 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем - 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, в дальнейшем - 2 раза в год. Подростковый терапевт осматривает подростков 2 раза в год, назначает закаливающие процедуры, ЛФК, проводит санацию очагов стрептококковой инфекции в организме, организует и проводит вторичную профилактику ревматизма бициллином-5.
Стоматолог и оториноларинголог осматривают подростков 2 раза в год.
Регулярно проводят лабораторные и инструментальные исследования - клинический анализ крови 1 раз в 3 месяца, анализ мочи - 2 раза в год, ЭКГ, фоно- и эхокардиографию - 2 раза в год.
Частота диспансерных осмотров подростков ревматологом (кардиологом) и подростковым терапевтом в неактивной фазе ревматизма - 2 раза в год. Клинические анализы крови и мочи проводятся 2 раза в год, ЭКГ, фоно- и эхокардиографии - по показаниям.
Продолжительность диспансерного наблюдения за подростками, перенесшими атаку ревматизма без формирования порока сердца - 5 лет. Больные с ревматическими пороками сердца постоянно находятся на диспансерном учете. Больные с ревматизмом дети и подростки освобождаются от профилактических прививок.
Основной критерий эффективности диспансеризации - отсутствие рецидивов ревматизма, а у подростков с ревматическими пороками сердца - отсутствие прогрессирования клапанного поражения и стойкая компенсация гемодинамики без развития НК.
При правильно проводимых комплексной этапной терапии, диспансерном наблюдении и профилактических мероприятиях у 80-85% детей и подростков с первичным ревмокардитом наблюдается полное выздоровление без формирования пороков сердца.
На этапе диспансерного наблюдения проводится врачебно-профессиональная консультация подростков, решаются вопросы трудоспособности и трудовой ориентации.
При сформированных пороках сердца больных направляют на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о хирургическом лечении.
Читать далее Профилактика ревматизма
Активный ревматизм является показанием для госпитализации. При острой атаке ревматизма и при развитии НК на фоне ревмокардита в стационаре назначается строгий постельный режим для уменьшения нагрузки на пораженное сердце подростка. Купирование активности ревматизма и нормализация гемодинамики являются показанием для постепенного расширения режима. Преждевременное расширение режима и сверхдлительное соблюдение строго постельного режима одинаково опасны для подростка.
Комплексное лечение ревматизма включает в себя максимально раннее назначение комбинации противострептококковых антибиотиков и противовоспалительных препаратов (стероидных или нестероидных). Главной задачей терапии является не только подавление активности ревматизма, но и предупреждение формирования пороков сердца в исходе атаки ревмокардита. В детском и подростковом возрасте возможно полное излечение ревматизма без формирования порока сердца.
Большое значение в лечении ревматизма имеет санация организма от стрептококковой инфекции. Для этого при атаке ревматизма назначают антибиотики, обладающие противострептококковой активностью: естественные пенициллины (бензилпенициллин, экстенциллин, феноксиметилпенициллин, бициллин), полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, доксициклин. Высокоэффективными противострептококковыми препаратами являются современные антибиотики-макролиды - азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кларитромицин (клацид), джозамицин (вильпрафен). Антибиотики назначаются в обычных для подростков дозах. Курс антибактериальной терапии атаки ревматизма составляет 10-15 дней. На следующий день вводится бициллин-5 в дозе 1 500 000 ЕД и начинается профилактическое лечение ревматизма, которое должно продолжаться не менее 5 лет.
Отечественные клиницисты используют предложенный А.И.Нестеровым метод комбинированной противовоспалительной терапии - малые дозы глюкокортикостероидов в сочетании с НПВП.
Глюкокортикостероиды (ГКС) эффективно купируют все фазы воспаления (альтеративную, экссудативную и пролиферативную), прерывают патологическую цепь ревматического воспаления и предотвращают формирование порока сердца в исходе атаки ревмокардита. ГКС показаны подросткам с выраженным экссудативный компонентом ревматического воспаления. ГКС купируют мукоидное набухание соединительной ткани (антиэкссудативное действие), тормозят активность нейтрофилов и синтез простагландинов, инактивируют воспалительные цитокины в очаге воспаления, тормозят пролиферацию фибробластов, синтез и созревание коллагена, т. е. обладают антипролиферативным действием и тем самым подавляют фиброзно-склеротические процессы, рубцевание клапанного аппарата сердца и препятствуют формированию пороков сердца. Для предотвращения формирования порока сердца в исходе ревмокардита необходимо максимально раннее назначение ГКС на обратимой стадии мукоидного отека соединительной ткани.
Показания для назначения ГКС при ревматизме:
1. Первичный ревмокардит у детей и подростков (для предотвращения формирования порока сердца).
2. Ревмокардит II-III степеней активности в любом возрасте.
3. Острое или подострое течение атаки ревматизма.
Из многочисленных препаратов ГКС для лечения атаки ревматизма у подростков рекомендуется использовать преднизолон (препарат выбора) или метилпреднизолон (метипред, медрол). Триамсинолон и дексаметазон у детей и подростков являются препаратами резерва, их назначают редко, так как они вызывают раннее развитие стероидных осложнений и вторичной атрофии коры надпочечников.
Доза преднизолона зависит от степени активности атаки ревматизма и у подростков составляет 15-20-25 мг/сут, у взрослых - 20-30 мг/сут. В такой дозе препарат назначается до купирования клинико-лабораторной активности ревматизма (сроком на 1-3 нед), затем доза преднизолона очень медленно снижается (по 2,5 мг в неделю) до полной отмены. На фоне снижения дозы ГКС назначают НПВП сроком на 2-3 месяца.
Дозу ГКС распределяют в течение суток в соответствии с физиологическим циркадным ритмом функции коры надпочечников - препараты ГКС следует принимать однократно утром или в 2 приема (утром и днем), после еды и запивать молоком или киселем. ГКС при ревматизме назначаются в малой дозе и коротким курсом поэтому стероидные осложнения у подростков развиваются редко.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) назначаются на фоне снижения дозы ГКС и при ревматическом артрите. При вялотекущем ревмокардите с низкой активностью ГКС не показаны, назначаются только НПВП.
НПВП оказывают противовоспалительное (антиэкссудативное). обезболивающее, жаропонижающее действие и являются антиагрегантами. НПВП блокируют циклооксигеназы (ЦОГ) - ферменты метаболизма арахидоновой кислоты и тормозят синтез простагландинов (ПГ).
Отечественные клиницисты из многочисленных НПВП при ревматизме у подростков рекомендуют назначать диклофенак (вольтарен, ортофен) по 100-150 мг/сут или индометацин (метиндол) по 75-100 мг/сут.
Эксперты ВОЗ считают наиболее эффективными противоревматическими препаратами салицилаты - ацетилсалициловую кислоту по 3-4 г/сут, дифлунисал по 1,5 г/сут.
НПВП назначаются сроком на 2- 3 месяца, до полного купирования клинической и лабораторной активности ревматического процесса. Основное осложнение НПВП - гастродуоденопатия с повреждением слизистой оболочки, эрозированием или язвообразованием в желудке или двенадцатиперстной кишке вследствие ингибирования синтеза протективньгх ПГ. При эрозивном гастродуодените и язвенной болезни НПВП противопоказаны.
Для профилактики гастродуоденопатии НПВП рекомендуется назначать паралельно с гастропротекторами (гелями-антацидами и Н2-гиста-миноблакаторами). Можно назначать комбинированный препарат артротек (диклофенак + мизопростол) или салицилат с кишечнорастворимым покрытием - салсалат.
Перспективны селективные ингибиторы ЦОГ-2 с минимальным ульцерогенным действием - мелоксикам (мовалис), целекоксиб (целебрекс), нимесулид, этодолак.
При вялом, затяжном и непрерывно рецидивирующем течении ревматизма необходимо назначить аминохинолиновые производные - делагил по 250 мг/сут или плаквенил по 200 мг/сут. Аминохинолиновые производные характеризуются слабыми противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами, поэтому лечение этими препаратами должно быть длительным - не менее 1 года. Аминохинолины могут вызвать развитие токсической ретинопатии, поэтому необходимы регулярные осмотры подростков окулистом.
На фоне атаки ревмокардита, в целях профилактики пристворочного тромбообразования на клапанах сердца и формирования пороков, рекомендуется назначение антиагрегантов или гепаринов.
Из стационара подростка рекомендуется направить на долечивание и реабилитацию в местный кардиоревматологический санаторий. Там проводится комплексное лечение подростков, включающее, кроме общеоздоровительных мероприятий, назначение бициллина-5 в комбинации с НПВП, для полного купирования активности ревматизма.
Третьим этапом комплексной реабилитационной программы является диспансерное наблюдение подростков, перенесших атаку ревматизма, в поликлиниках по месту жительства кардиологом или ревматологом совместно с подростковым терапевтом.
Группы диспансерного учета. Подростки, перенесшие атаку ревматизма без формирования порока сердца и без развития НК, получившие 5-летний курс бициллино профилактики, наблюдаются в группе Д-2. Все остальные категории больных подростков наблюдаются в группе Д-3.
Частота диспансерных осмотров подростков ревматологом (кардиологом) после перенесенной атаки ревматизма - 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем - 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, в дальнейшем - 2 раза в год. Подростковый терапевт осматривает подростков 2 раза в год, назначает закаливающие процедуры, ЛФК, проводит санацию очагов стрептококковой инфекции в организме, организует и проводит вторичную профилактику ревматизма бициллином-5.
Стоматолог и оториноларинголог осматривают подростков 2 раза в год.
Регулярно проводят лабораторные и инструментальные исследования - клинический анализ крови 1 раз в 3 месяца, анализ мочи - 2 раза в год, ЭКГ, фоно- и эхокардиографию - 2 раза в год.
Частота диспансерных осмотров подростков ревматологом (кардиологом) и подростковым терапевтом в неактивной фазе ревматизма - 2 раза в год. Клинические анализы крови и мочи проводятся 2 раза в год, ЭКГ, фоно- и эхокардиографии - по показаниям.
Продолжительность диспансерного наблюдения за подростками, перенесшими атаку ревматизма без формирования порока сердца - 5 лет. Больные с ревматическими пороками сердца постоянно находятся на диспансерном учете. Больные с ревматизмом дети и подростки освобождаются от профилактических прививок.
Основной критерий эффективности диспансеризации - отсутствие рецидивов ревматизма, а у подростков с ревматическими пороками сердца - отсутствие прогрессирования клапанного поражения и стойкая компенсация гемодинамики без развития НК.
При правильно проводимых комплексной этапной терапии, диспансерном наблюдении и профилактических мероприятиях у 80-85% детей и подростков с первичным ревмокардитом наблюдается полное выздоровление без формирования пороков сердца.
На этапе диспансерного наблюдения проводится врачебно-профессиональная консультация подростков, решаются вопросы трудоспособности и трудовой ориентации.
При сформированных пороках сердца больных направляют на консультацию к кардиохирургу для решения вопроса о хирургическом лечении.
Читать далее Профилактика ревматизма