Терапия внутриутробного плода
Проводя лечение того или иного заболевания матери лекарственными средствами (а по существу, любыми средствами терапии), мы оказываем прямое или косвенное воздействие и на внутриутробный плод. Характер, интенсивность и эффективность этого воздействия далеко еще не изучены, особенно если учесть не всегда достаточную ясность в отношении состояния плода ко времени начала лечения: здоров он или в той или иной степени затронут материнским заболеванием. Кроме того, не изучено в достаточной степени влияние на плод многих фармакологических средств, которыми мы пользуемся при терапии заболевания материнского организма. Надо учесть еще одно немаловажное обстоятельство - способность плода, благодаря своим приспособительным механизмам, адаптироваться к неблагоприятным для него условиям существования, особенно в конце беременности. Как указывает Н. Л. Гармашева, касаясь вопроса о репарации организма плода, в процессе эмбриогенеза в условиях нарушенной плацентации возможны три варианта исхода для него: внутриутробная гибель, если его потребности возрастают быстрее, чем имеется возможность их удовлетворить; ребенок может остаться живым, но, развиваясь в условиях хронического голодания, оказаться в состоянии гипотрофии; благодаря восстановлению нормальных условий кислородного снабжения и питания плод продолжает развиваться нормально и рождается здоровым.
Таким образом, мы видим, как сложен вопрос о влиянии наших терапевтических мероприятий на внутриутробный плод. Надо допустить, что в одних случаях, проводя лечение матери, мы одновременно лечим и плод, останавливая дальнейшее развитие патологического процесса. О возможности этого до некоторой степени можно судить по данным гистологического исследования «леченных», но погибших детей. У них обнаруживаются изменения в очагах бывших воспалительных процессов или очаги петрификации в мозгу (например, при токсоплазмозе). С другой стороны, можно допустить, что некоторые терапевтические средства, благоприятные для матери, могут оказаться неблагоприятными для плода, особенно если они применяются в периоды наибольшей его чувствительности к внешним воздействиям (в первые три месяца беременности), поэтому становится понятной рекомендация значительно ограничить применение лекарственных средств в ранние сроки беременности.
Вместе с тем, нам хорошо известно положительное воздействие на плод некоторых лечебных средств при хронической или острой внутриутробной гипоксии плода, позволяющих предотвратить его гибель. В основе этой патологии, как правило, лежит нарушение плацентарного кровообращения, возникновение которого связано или с различными заболеваниями беременной женщины (токсикоз, сердечно-сосудистая патология и др.), или с недостаточным развитием под влиянием разных причин плацентарных сосудов. Появляющаяся угроза асфиксии плода, а тем более уже возникшая асфиксия требует незамедлительного вмешательства.
К числу эффективных средств борьбы с асфиксией плода, а тем самым профилактики мертворождения и ранней детской смертности, следует отнести следующие.
Триада А. П. Николаева. Внутривенно вводят 1 мл 10% раствора кардиазола (при его отсутствии - кордиамина) одновременно с 50 мл 40% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты и подачей беременной для вдыхания кислорода. Автором этот метод обоснован необходимостью обогащения кислородом организма плода, повышения устойчивости его центральной нервной системы к кислородному голоданию и устранения возникающего при асфиксии плода венозного застоя в сосудах мозга. Повторно назначение триады производится через 10- 15 мин при отсутствии или недостаточности эффекта от первой ее дачи и через час во всех случаях, даже тогда, когда признаки асфиксии плода отсутствуют.
За последние годы появились некоторые модификации триады А.П.Николаева. Прежде всего это касается дополнения ее назначением эстрадиол-пропионата. Этот эстрогенный препарат предложил Л.В.Тимошенко, отметивший благоприятное его воздействие на внутриутробный плод при гипоксии. Особенно хороший эффект обнаруживался при его введении в заднюю губу шейки матки в дозе 200 000 ME в смеси с 0,5 мл наркозного эфира. Можно также в этой прописи вводить препарат внутримышечно в область ягодиц. Имеется предложение вместо кардиазола вводить подкожно 2 мл камфорного масла с 0,5 мл наркозного эфира для лучшего всасывания. А. П. Николаев допускает замену в триаде кардиазола первитином. Относясь к группе адреналовоэфедриновых веществ, первитин обладает способностью повышать устойчивость организма к кислородному голоданию и назначается внутрь 1-2 раза по 2 таблетки, каждая из которых содержит 3 мг. Нельзя назначать этот препарат при гипертонии.
Сигетин. Этот препарат, синтезированный в отделе фармакологии Института экспериментальной медицины АМН, по своему химическому строению подобен синэстролу, хотя некоторые различия имеются. Будучи растворим в воде, он пригоден для внутривенного введения. В целях борьбы с асфиксией внутриутробного плода, он был предложен Н. Л. Гармашевой после предварительного его изучения в патофизиологической лаборатории; ИАГ АМН. Механизм действия сигетина основан на его способности быстрой регуляции нарушенного маточно-плацентарного кровообращения. Испытанный в ряде клиник, сигетин получил положительную оценку. Сигетин вводится внутривенно по 2 мл 2%раствора; при хроническом кислородном голодании плода введение сигетина повторяется в течение нескольких дней, иногда два раза в день. Некоторые авторы, в том числе и мы, рекомендуют вводить сигетин вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы, а Л. С. Персианннов с сотр. - сочетать его введение с триадой Николаева.
Бикарбонат натрия. В последние годы, в связи с установлением большой роли при асфиксии внутриутробного плода декомпенсированного метаболического ацидоза и его связи с ацидозом у матери, выяснилась необходимость в целях регуляции обменных процессов у плода и у матери вводить внутривенно капельно 100-150 мл 5% раствора бикарбоната натрия. Это средство, иногда с последующим капельным введением 5% раствора глюкозы, назначается в тех случаях, когда в крови беременной женщины определяется патологический ацидоз, а у плода, по данным электрокардиографии и фонокардиографии, - гипоксия. Чаще всего патологический ацидоз у беременной женщины обнаруживается при сахарном диабете и тяжелой форме позднего токсикоза. В этих случаях всегда имеется потенциальная угроза жизни плода. В отдельных случаях мы вместо внутривенного введения пользовались микроклизмами с 5% раствором соды по 50-100 мл 2 раза в день.
Из других средств, предложенных для воздействия на внутриутробный плод с целью повысить его сопротивляемость к неблагоприятным воздействиям, следует отметить следующие.
Галаскорбин. Его предлагает В. Т. Каминская для лечения хронической гипоксии плода. Галаскорбин представляет собой натриевую соль аскорбиновой и дубильной кислоты и по своему биохимическому действию обладает свойствами витаминов С и Р. Назначается внутрь по 1,0 3 раза в день за полчаса до еды в течение 5-7 дней.
Метод В. Н. Хмелевского. Смесь, состоящая из 50,0 глюкозы, 2,0 хлористого кальция, 0,5 витамина С, 0,05 витамина Р, 0,03 витамина B1 и 8 капель разведенной соляной кислоты - все в 150 мл теплой воды дают выпить беременной и одновременно назначают ингаляции кислорода. Механизм действия этой смеси, по автору, состоит в нормализации у матери и плода углеводного обмена и газообмена, предупреждении у плода кровоизлияния в мозг, создании условий для перехода сахара от матери к плоду.
Ингаляции кислородом. Если нет других возможностей, в борьбе с гипоксией плода ограничиваются этим методом. Ингаляции производят в течение 10-15 мин с последующим повторением через те или иные промежутки времени в зависимости от достигнутого эффекта. Большинство авторов относятся положительно к этому мероприятию, внося иногда коррективы в методику его применения.- Так, например, Lund считает, что если при лечении асфиксии плода кислородом в течение 15 мин не наступает эффекта, следует приступить к немедленному родоразрешению. Stembera при тяжелой асфиксии плода рекомендует производить ингаляцию кислородом непрерывно, а в нетяжелом случае установить промежутки между ингаляциями в 2-3 мин. Вместе с тем, Н. Л. Гармашева отмечает, что не всегда это мероприятие, безусловно, полезно из-за его способности вызывать сокращение плацентарных артерий.
Витамин Е. О благоприятном влиянии витамина Е на плод и новорожденного сообщает Л. В. Кныга. По его данным, оно основано на повышении физиологической активности плаценты, о чем свидетельствует усиление интенсивности гистохимических реакций на ДНК и РНК, снижение интенсивности ШИК-реакции и аргирофилии соединительнотканных волокон плаценты.
О положительном эффекте при гипоксии плода препарата микорена - стимулятора кровообращения и дыхания - упоминает Л. С. Персианинов с сотр..
Лечение гипотрофии плода. Особое место в патологии внутриутробного плода занимает его гипотрофия. Она характеризуется отставанием плода в весе (по сравнению со сроком беременности), его вялостью, гипорефлексией, слабо развитой подкожной жировой клетчаткой. Гипотрофия плода нередко наблюдается у беременных, страдающих выраженной формой гипертонии, хроническим нефритом, тяжелой формой позднего токсикоза и при некоторых заболеваниях матери. Наличие гипотрофии плода, сопровождающейся обычно функциональной его незрелостью, несостоятельностью адаптационных механизмов и понижением сопротивляемости к действию повреждающих факторов, способствует развитию асфиксии во время беременности и родов. По данным Martin, отставание плода в весе сопровождается попинанной экскрецией эстрогенов, в том числе эстриола. Имеются попытки его лечения путем назначения беременным женщинам диатермии, в последнее время индуктотермии околопочечной области, эстрогенных препаратов, полноценной витаминизированной диеты и особенно фолиевой кислоты. Zilliacus и Pankamaa получили благоприятный результат при отставании плода в весе на почве тяжелого токсикоза беременных от назначения малых доз инсулина (8 ЕД в день) в течение 5-27 дней. Суммарная доза была от 40 до 352 ЕД, у большинства - 216. Авторы предполагают, что стимулирующая вес плода активность инсулина осуществляется через увеличение продукции гормона роста.
В. И. Бодяжина и И. П. Иванов предлагают комплекс следующих мероприятий: полноценное белковое питание беременной, витамины B1, В6, В12, фолиевую кислоту, нативную плазму в смеси с глюкозой, сигетин. Курс лечения - 2-3 недели. Детально этиология, клиника, терапия и профилактика гипотрофии внутриутробного плода освещена в монографии Е. М. Фатеевой.
Назначение специальных средств для борьбы с гипоксией плода должно сопровождаться, как правило, выявлением и лечением осложнений беременности и сопутствующих беременности заболеваний, лежащих в основе возникновения его патологии.
В случае, если ожидаемого эффекта не наступит, должен быть поставлен вопрос о досрочном прерывании беременности в интересах плода.
Таким образом, мы видим, как сложен вопрос о влиянии наших терапевтических мероприятий на внутриутробный плод. Надо допустить, что в одних случаях, проводя лечение матери, мы одновременно лечим и плод, останавливая дальнейшее развитие патологического процесса. О возможности этого до некоторой степени можно судить по данным гистологического исследования «леченных», но погибших детей. У них обнаруживаются изменения в очагах бывших воспалительных процессов или очаги петрификации в мозгу (например, при токсоплазмозе). С другой стороны, можно допустить, что некоторые терапевтические средства, благоприятные для матери, могут оказаться неблагоприятными для плода, особенно если они применяются в периоды наибольшей его чувствительности к внешним воздействиям (в первые три месяца беременности), поэтому становится понятной рекомендация значительно ограничить применение лекарственных средств в ранние сроки беременности.
Вместе с тем, нам хорошо известно положительное воздействие на плод некоторых лечебных средств при хронической или острой внутриутробной гипоксии плода, позволяющих предотвратить его гибель. В основе этой патологии, как правило, лежит нарушение плацентарного кровообращения, возникновение которого связано или с различными заболеваниями беременной женщины (токсикоз, сердечно-сосудистая патология и др.), или с недостаточным развитием под влиянием разных причин плацентарных сосудов. Появляющаяся угроза асфиксии плода, а тем более уже возникшая асфиксия требует незамедлительного вмешательства.
К числу эффективных средств борьбы с асфиксией плода, а тем самым профилактики мертворождения и ранней детской смертности, следует отнести следующие.
Триада А. П. Николаева. Внутривенно вводят 1 мл 10% раствора кардиазола (при его отсутствии - кордиамина) одновременно с 50 мл 40% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты и подачей беременной для вдыхания кислорода. Автором этот метод обоснован необходимостью обогащения кислородом организма плода, повышения устойчивости его центральной нервной системы к кислородному голоданию и устранения возникающего при асфиксии плода венозного застоя в сосудах мозга. Повторно назначение триады производится через 10- 15 мин при отсутствии или недостаточности эффекта от первой ее дачи и через час во всех случаях, даже тогда, когда признаки асфиксии плода отсутствуют.
За последние годы появились некоторые модификации триады А.П.Николаева. Прежде всего это касается дополнения ее назначением эстрадиол-пропионата. Этот эстрогенный препарат предложил Л.В.Тимошенко, отметивший благоприятное его воздействие на внутриутробный плод при гипоксии. Особенно хороший эффект обнаруживался при его введении в заднюю губу шейки матки в дозе 200 000 ME в смеси с 0,5 мл наркозного эфира. Можно также в этой прописи вводить препарат внутримышечно в область ягодиц. Имеется предложение вместо кардиазола вводить подкожно 2 мл камфорного масла с 0,5 мл наркозного эфира для лучшего всасывания. А. П. Николаев допускает замену в триаде кардиазола первитином. Относясь к группе адреналовоэфедриновых веществ, первитин обладает способностью повышать устойчивость организма к кислородному голоданию и назначается внутрь 1-2 раза по 2 таблетки, каждая из которых содержит 3 мг. Нельзя назначать этот препарат при гипертонии.
Сигетин. Этот препарат, синтезированный в отделе фармакологии Института экспериментальной медицины АМН, по своему химическому строению подобен синэстролу, хотя некоторые различия имеются. Будучи растворим в воде, он пригоден для внутривенного введения. В целях борьбы с асфиксией внутриутробного плода, он был предложен Н. Л. Гармашевой после предварительного его изучения в патофизиологической лаборатории; ИАГ АМН. Механизм действия сигетина основан на его способности быстрой регуляции нарушенного маточно-плацентарного кровообращения. Испытанный в ряде клиник, сигетин получил положительную оценку. Сигетин вводится внутривенно по 2 мл 2%раствора; при хроническом кислородном голодании плода введение сигетина повторяется в течение нескольких дней, иногда два раза в день. Некоторые авторы, в том числе и мы, рекомендуют вводить сигетин вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы, а Л. С. Персианннов с сотр. - сочетать его введение с триадой Николаева.
Бикарбонат натрия. В последние годы, в связи с установлением большой роли при асфиксии внутриутробного плода декомпенсированного метаболического ацидоза и его связи с ацидозом у матери, выяснилась необходимость в целях регуляции обменных процессов у плода и у матери вводить внутривенно капельно 100-150 мл 5% раствора бикарбоната натрия. Это средство, иногда с последующим капельным введением 5% раствора глюкозы, назначается в тех случаях, когда в крови беременной женщины определяется патологический ацидоз, а у плода, по данным электрокардиографии и фонокардиографии, - гипоксия. Чаще всего патологический ацидоз у беременной женщины обнаруживается при сахарном диабете и тяжелой форме позднего токсикоза. В этих случаях всегда имеется потенциальная угроза жизни плода. В отдельных случаях мы вместо внутривенного введения пользовались микроклизмами с 5% раствором соды по 50-100 мл 2 раза в день.
Из других средств, предложенных для воздействия на внутриутробный плод с целью повысить его сопротивляемость к неблагоприятным воздействиям, следует отметить следующие.
Галаскорбин. Его предлагает В. Т. Каминская для лечения хронической гипоксии плода. Галаскорбин представляет собой натриевую соль аскорбиновой и дубильной кислоты и по своему биохимическому действию обладает свойствами витаминов С и Р. Назначается внутрь по 1,0 3 раза в день за полчаса до еды в течение 5-7 дней.
Метод В. Н. Хмелевского. Смесь, состоящая из 50,0 глюкозы, 2,0 хлористого кальция, 0,5 витамина С, 0,05 витамина Р, 0,03 витамина B1 и 8 капель разведенной соляной кислоты - все в 150 мл теплой воды дают выпить беременной и одновременно назначают ингаляции кислорода. Механизм действия этой смеси, по автору, состоит в нормализации у матери и плода углеводного обмена и газообмена, предупреждении у плода кровоизлияния в мозг, создании условий для перехода сахара от матери к плоду.
Ингаляции кислородом. Если нет других возможностей, в борьбе с гипоксией плода ограничиваются этим методом. Ингаляции производят в течение 10-15 мин с последующим повторением через те или иные промежутки времени в зависимости от достигнутого эффекта. Большинство авторов относятся положительно к этому мероприятию, внося иногда коррективы в методику его применения.- Так, например, Lund считает, что если при лечении асфиксии плода кислородом в течение 15 мин не наступает эффекта, следует приступить к немедленному родоразрешению. Stembera при тяжелой асфиксии плода рекомендует производить ингаляцию кислородом непрерывно, а в нетяжелом случае установить промежутки между ингаляциями в 2-3 мин. Вместе с тем, Н. Л. Гармашева отмечает, что не всегда это мероприятие, безусловно, полезно из-за его способности вызывать сокращение плацентарных артерий.
Витамин Е. О благоприятном влиянии витамина Е на плод и новорожденного сообщает Л. В. Кныга. По его данным, оно основано на повышении физиологической активности плаценты, о чем свидетельствует усиление интенсивности гистохимических реакций на ДНК и РНК, снижение интенсивности ШИК-реакции и аргирофилии соединительнотканных волокон плаценты.
О положительном эффекте при гипоксии плода препарата микорена - стимулятора кровообращения и дыхания - упоминает Л. С. Персианинов с сотр..
Лечение гипотрофии плода. Особое место в патологии внутриутробного плода занимает его гипотрофия. Она характеризуется отставанием плода в весе (по сравнению со сроком беременности), его вялостью, гипорефлексией, слабо развитой подкожной жировой клетчаткой. Гипотрофия плода нередко наблюдается у беременных, страдающих выраженной формой гипертонии, хроническим нефритом, тяжелой формой позднего токсикоза и при некоторых заболеваниях матери. Наличие гипотрофии плода, сопровождающейся обычно функциональной его незрелостью, несостоятельностью адаптационных механизмов и понижением сопротивляемости к действию повреждающих факторов, способствует развитию асфиксии во время беременности и родов. По данным Martin, отставание плода в весе сопровождается попинанной экскрецией эстрогенов, в том числе эстриола. Имеются попытки его лечения путем назначения беременным женщинам диатермии, в последнее время индуктотермии околопочечной области, эстрогенных препаратов, полноценной витаминизированной диеты и особенно фолиевой кислоты. Zilliacus и Pankamaa получили благоприятный результат при отставании плода в весе на почве тяжелого токсикоза беременных от назначения малых доз инсулина (8 ЕД в день) в течение 5-27 дней. Суммарная доза была от 40 до 352 ЕД, у большинства - 216. Авторы предполагают, что стимулирующая вес плода активность инсулина осуществляется через увеличение продукции гормона роста.
В. И. Бодяжина и И. П. Иванов предлагают комплекс следующих мероприятий: полноценное белковое питание беременной, витамины B1, В6, В12, фолиевую кислоту, нативную плазму в смеси с глюкозой, сигетин. Курс лечения - 2-3 недели. Детально этиология, клиника, терапия и профилактика гипотрофии внутриутробного плода освещена в монографии Е. М. Фатеевой.
Назначение специальных средств для борьбы с гипоксией плода должно сопровождаться, как правило, выявлением и лечением осложнений беременности и сопутствующих беременности заболеваний, лежащих в основе возникновения его патологии.
В случае, если ожидаемого эффекта не наступит, должен быть поставлен вопрос о досрочном прерывании беременности в интересах плода.