Узелковый полиартериит, симптомы и лечение


Классическое описание этого заболевания сделали Kussmaul и Maier, но отдельные случаи его упоминались и раньше. Всеобщий интерес оно привлекло после систематизированного описания клинической картины. Zeen установил, что узелковый периартериит не только полисимптоматичен, но и полиэтиологичен, что в значительной мере отличает его от других сходных состояний.

Частота. Заболевание встречается значительно реже, чем системная красная волчанка, из-за трудностей диагностики точных данных нет. С 1926 по 1959 г. было сообщено о 1000 случаев. Постепенное увеличение заболеваемости нельзя объяснить только улучшением диагностики. Преимущественно поражаются мужчины (3-4:1) в возрасте 35-55 лет, однако встречаются случаи и в детском, и пожилом возрасте: так, описан узелковый периартериит у 7-дневного ребенка и у 78-летнего мужчины.

Симптомы. Часто развитию заболевания предшествуют инфекции, особенно верхних дыхательных путей, которые могут быть первым симптомом. Нередко наблюдают аллергические реакции на медикаменты. Почти регулярно определяют признаки общего заболевания: повышение температуры тела, тахикардию, потливость и потерю массы тела. Многообразные местные изменения являются по существу следствием ишемии в результате поражения сосудистой стенки. Особенно характерно одновременное или последовательное поражение различных органов и систем, причем локальные изменения по клиническим и гистологическим данным могут претерпевать обратное развитие, несмотря на сохраняющуюся активность процесса.

1. Кожа. Почти в 15-30% случаев обнаруживают подкожные узелки, патогномоничные для заболевания. Наряду с этим могут наблюдаться и другие нехарактерные кожные изменения эритематозного, макулопапулезного или буллезного типов, пурпура и т. п. Иногда отмечают изъязвления.

2. Почки поражаются в 74-90% случаев, что расценивается как неблагоприятный признак. Почечная недостаточность является наиболее частой причиной смертельного исхода. Клинически на первом плане стоит ренальная гипертония. Изменения осадка мочи и задержка шлаков длительное время не наблюдаются или бывают незначительными. По морфологическим данным различают две формы поражения почек:

- воспалительные изменения крупных сосудов с закупоркой и развитием инфаркта почки; множественные инфаркты ведут к почечной недостаточности;

- гломерулит с протеинурией, гематурией и нарастающей задержкой шлаков. Если он возникает на ранней стадии заболевания, то его трудно отличить от гломерулонефрита. Большей частью поражение почек развивается в далеко зашедшей стадии заболевания. Могут наблюдаться также вторичные нарушения функции канальцев.
 
Обе формы ведут к ренальной гипертонии, резистентной к терапии. В каждом случае быстро развивающейся гипертонии на фоне повышенной температуры тела, артралгии и лейкоцитоза следует предполагать узелковый периартериит.

3. Сердце вовлекается в патологический процесс в 66-80% случаев, в основном поражаются коронарные артерии, что вызывает явления стенокардии вплоть до развития инфаркта. Все эти изменения характерны для узелкового периартериита. Воспаление серозных оболочек до сих пор не описано. Первичные сердечные нарушения могут усугубляться гипертонией.

4. Желудочно-кишечный тракт поражается в 46-77% случаев. В зависимости от локализации процесса поражаются желудок, кишечник, желчный пузырь, печень, селезенка или поджелудочная железа. Нередко остро возникающие боли указывают на возможность инфаркта, перфорации и кровотечения, что может быть поводом для оперативного вмешательства, однако во многих случаях при лапаротомии обнаруживают лишь распространенные сосудистые изменения без указанных осложнений. В печени могут развиваться инфаркты, но чаще выявляют периваскулярные инфильтраты и картину интерстициального гепатита, в ряде случаев протекающего с желтухой. Желчный пузырь поражается значительно реже, чем поджелудочная железа.

5. Нервная система. Поражение периферической (60%) и центральной нервной системы (20-40%) относится к характерным симптомам узелкового периартериита. Периферическая нейропатия ведет к ограниченным асимметричным двигательным нарушениям различной локализации (мононеврит). Поражаются преимущественно нервы нижних конечностей. Клинически это проявляется в упорной невралгии, парестезии, слабости, вплоть до развития вялых параличей. В основе этих изменений лежит воспаление vasa vasorum. Из-за сочетания с поражением vasa nutritia часто возникают боли в мышцах и суставах. Симптомы повреждения ЦНС наблюдают реже. Описаны кровоизлияния в мозг (отчасти связанные с гипертонией), субарахноидальные кровоизлияния, нехарактерная головная боль, головокружение, спутанность сознания, генерализованные или очаговые эпилептические припадки, афазия и т. д.

6. Суставы и мышцы поражаются почти в 45% случаев, при этом отмечают острые и подострые ревматоидные явления, которые проходят в течение нескольких дней или недель. В их основе лежит васкулит синовиальных оболочек. Иногда наблюдают хроническое течение артрита с развитием деструктивных изменений в суставах. Возможно, что в этих случаях имеется сочетание с ревматоидным артритом, которое характеризуется особенно тяжелым течением. В мышцах и подкожной клетчатке обнаруживают узелки. Описаны случаи перехода процесса в полимиозит, однако значительно чаще регистрируют летучие миалгии без патологических изменений в мышцах.

7. Легкие. Почти в 1/3 случаев обнаруживают изменения легочных сосудов по типу артериита. Клинически это проявляется астмой, бронхитом или бронхопневмонией различной локализации. Описаны также кровоизлияния, инфарктоподобные симптомы и геморрагический выпот в плевральной полости, однако при классической форме узелкового периартериита поражение легких не столь характерно, как для других заболеваний этой группы. Некоторые авторы выделяют узелковый периартериит с вовлечением легких в самостоятельную нозологическую форму.

8. При обследовании глаз находят изменения мелких сосудов сетчатки и сосудистой оболочки, а также периорбитальных тканей. Закупорка центральной артерии сетчатки может привести к слепоте, а ретробульбарные кровоизлияния - к экзофтальму. Характерное, но редко наблюдаемое явление- наличие серых нерезко ограниченных участков в сосудистой оболочке. В далеко зашедших случаях почти регулярно находят ангиоспастический ретинит. Другими малохарактерными признаками являются подострый увеит, эписклерит и периорбитальный отек.

9. Более редкими симптомами заболевания являются поражение серозных оболочек, увеличение лимфатических узлов и селезенки.

Лабораторные данные. Почти всегда выявляют нормо- или гипохромную анемию. Отмечают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда эозинофилию. СОЭ повышена. Уровень стрептолизина повышается исключительно редко. У 15% больных выявляют ложноположительную РВ. По сравнению с другими «коллагенозами» серологические данные скудные.

При исследовании мочи обнаруживают протеинурию, эритроцитурию (включая эритроцитарные цилиндры), лейкоцитурию (также с цилиндрами), восковидные цилиндры. Такой осадок, в котором сразу присутствует много различных элементов, называют телескопическим. Осадок при гломерулонефрите отличается тем, что названные элементы в нем появляются последовательно. Рано или поздно наступает задержка азотистых шлаков. Некрозы, развивающиеся в разных органах, приводят к соответствующему изменению активности ферментов сыворотки. Большую диагностическую ценность по сравнению с указанными выше данными имеют результаты ангиографии и биопсии. При ангиографии выявляют типичные колебания калибра сосудов, закупорку или аневризмы. Для биопсии берут пальпируемые под кожей или в мышцах узелки, в случае их отсутствия проводят слепую биопсию мышц, по возможности из болезненных участков (частота получения демонстративных данных достигает 30%). Ценную информацию дает исследование пунктатов печени, почек или яичка.

Диагноз узелкового полиартериита. Из-за многообразия клинических проявлений узелкового полиартериита приходится проводить дифференциальную диагностику со многими заболеваниями. Его следует подозревать при более или менее тяжелой картине общего заболевания с полиневритическими расстройствами и гипертонией и пальпаторно или рентгенологически устанавливаемым поражением сосудов, которое подтверждается при биопсии.

Течение. Иногда узелковый периартериит дает картину острого заболевания, однако более типично хронически рецидивирующее течение, при котором стойкие ремиссии наступают очень редко. Латентный период может достигать нескольких месяцев или лет.
Прогноз зависит от степени изменений. Изолированное поражение кожи и мышц прогностически более благоприятно, чем вовлечение в процесс внутренних органов. Особенно тяжело протекают случаи с вовлечением в процесс почек. При генерализованном заболевании средняя продолжительность жизни составляет 0,5-1 год, в 2/3 случаев причиной смерти является поражение почек (уремия, гипертония). Каждый третий больной умирает от желудочно-кишечных осложнений и кровотечений. В последние годы статистические показатели улучшились. Связано ли это с эффективностью терапевтических средств или совершенствованием методов диагностики, пока не установлено.

Морфология. Преобладает поражение мелких и средних артерий. Так как в процесс вовлекаются все три слоя стенки сосуда, то правильнее называть заболевание «узелковый полиартериит», хотя изменения типа узелков наблюдают не всегда. Ранним симптомом является фибриноидный некроз мышечного слоя. С помощью иммунофлюоресценции удалось установить, что в этом участке локализуются как Ig, так и комплемент. Некроз распространяется на все слои сосудистой стенки и может протекать с тромбозами. В значительной мере это обусловливает скопление нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, позднее преобладают мононуклеары. Гигантские клетки, как правило, отсутствуют. Нередко в дальнейшем образуются периваскулярные гранулемы и аневризматические расширения сосудов. Если изменения не очень обширны, то возможно излечение, однако чаще образуется фиброзный рубец.

Довольно характерно то, что все стадии этого процесса можно наблюдать одновременно в разных участках. При этом типична интактность кисточковой артерии селезенки. В почках наблюдают ограниченные фибриноидные изменения клубочков с ранней выраженной пролиферацией капсулы в отличие от изменений при гломерулонефрите. В конечной стадии развивается картина хронического неспецифического нефрита.

Этиология и патогенез еще не выяснены. В связи с тем, что заболевание часто начинается после инфекций, давно велись поиски возбудителя, которые оказались безуспешными.

Патогенетическая роль приписывается и гипертонии. Сторонники этой точки зрения основываются на результатах экспериментов, однако в этом случае следовало бы ожидать повышения заболеваемости узелковым полиартериитом среди лиц, страдающих гипертонией, чего на самом деле нет.

Gruber высказал предположение об аллергической природе заболевания. Он рассматривал узелковый периартериит как генерализованную гиперергическую реакцию на инфекционные и токсические факторы. Эти представления подтверждаются данными эксперимента: под влиянием различных антигенов, особенно белка и медикаментов, у животных наблюдают изменения, отдаленно напоминающие узелковый периартериит у людей. Кроме того, узелковый периартериит часто сочетается с заболеваниями, для которых аллергический генез подтвержден или предполагается, например с ревматоидным артритом, системная красная волчанка и гемолитическими анемиями. Подтверждением аллергической природы является также частое развитие заболевания после применения определенных лекарственных средств: сульфаниламидов, препаратов серы, йода, тиоурацила, Salvarsan, пенициллина, ртутных соединений, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона и дифенина. Вместе с этим нельзя исключить того, что применение названных препаратов было обусловлено появлением начальных симптомов узелкового периартериита. В связи с этим большое значение имеют сообщения о рецидивах болезни после повторного использования медикаментов, например тиоурацила и Salvarsan, однако на незначительном материале наблюдений нельзя делать серьезных выводов. В последнее время появились публикации разных авторов о выявлении у больных в области сосудистых изменений НВ-антигена в сочетании с Ig и комплементом. Этим иммунным комплексам приписывается патогенетическое значение. Катамнестические исследования показали, что в 0,2% случаев при гепатите В развивается узелковый полиартериит. Аналогичную роль могут играть и другие вирусные инфекции. В 10-20% случаев при узелковом периартериите определяют РФ и почти в 15% АНФ. По мнению сторонников гипотезы аллергического генеза, заболевание индуцируется пока еще неизвестным механизмом, который активируется инфекцией, аллергическими реакциями, физиологическими или другими факторами. В результате развивается сенсибилизация к антигенам собственного организма, причем, возможно, играет роль еще не распознанная сенсибилизация клеточного типа.

Лечение полиартериита. С целью симптоматической терапии применяют кортикоиды. В период острых явлений начальная доза преднизолона составляет 100 мг/сутки и более. Затем дозу постепенно уменьшают. Успех лечения зависит от степени выраженности воспалительного процесса. В далеко зашедшей стадии или в период рубцевания терапия неэффективна. Гистологические исследования показывают, что можно добиться определенного обратного развития сосудистых изменений, не влияя при этом на исход заболевания. Показатель 5-летней продолжительности жизни больного при кортикотерапии повышается с 13 до 48%.

Некоторые авторы рекомендуют применять иммуносупрессанты: 6-меркаптопурин и метотрексат. Положительные результаты получены при использовании циклофосфамида. Рецидивы болезни предотвратить нельзя, но острота проявлений уменьшается. Особенно эффективна комбинированная терапия иммуносупрессантами и кортикоидами. При хроническом прогрессирующем течении предпочтение отдают иммуносупрессивным средствам, а в период обострений - высоким дозам кортикоидов.

При интеркуррентных инфекциях показано своевременное применение антибиотиков. Гипертонию и локальные ишемические изменения купируют обычными способами. При угрожающих осложнениях (инфаркт кишечника, перфорация, кровотечение) нередко требуется хирургическое вмешательство.

Читать подробнее об узелковом полиартериите


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: