Аллергический альвеолит при сенсибилизации к белку животных или человека


Легкое птицевода. Развитие аллергического альвеолита под влиянием антигенов птиц описали независимо друг от друга Plessner и соавт., а также Pearsa и соавт., которые наблюдали данное заболевание у работников, ухаживающих за волнистыми попугаями. В последующие годы подобные заболевания диагностировали у лиц, контактировавших с голубями, курами и индейками. Была отмечена зависимость возникновения заболевания от вида птиц, интенсивности и частоты контакта с ними. Например, у любителей голубей экспозиция бывает интермиттирующей с интервалами в 1 - 2 недели (в связи с чисткой клеток), поэтому заболевание характеризуется острыми приступами, появляющимися через несколько часов после экспозиции. У лиц, ухаживающих за попугаями, контакт бывает постоянным, но не интенсивным. Этому соответствует хроническое прогрессирующее течение болезни.

Клиническая картина. Большинство авторов обращают внимание на отсутствие выраженной реакции со стороны бронхов, однако в настоящее время появляется все больше доказательств, что при этом заболевании чаще, чем при других, бронхи вовлекаются в патологический процесс. Вероятно, определенную роль играет величина частиц ответственных антигенов. Тщательные исследования показали, что бронхоспастический компонент может наблюдаться даже без выработки IgE-Ат (реакция I типа) и быть обусловленным сенсибилизацией III типа. Этому соответствует латентный период 5-7 ч после ингаляции. Нередко у больных отмечают ринорею. У любителей голубей преципитины выявляют в 40-60% случаев, а более или менее четкие клинические признаки - в 4-10%.

Иммунология. Опасность заболеть, по-видимому, не столь велика, но большинство реакций еще не распознается. Антигенами могут быть различные вещества. При аллергическом альвеолите компоненты пера в целом не имеют существенного патогенетического значения. Более важны белок сыворотки и включения помета. С помощью сефадекса G-150 удалось выделить 2 фракции: А и В. Первая состоит из высокомолекулярных соединений, содержащих углеводы, участвующих в активации комплемента. Среди них, вероятно, играет роль тейхоевая кислота бактерий. Фракция В гетерогенна, с ее помощью можно выявлять различные антитела. Посредством иммуноэлектрофореза выделено несколько фракций, из которых 3 представляют интерес в иммунологическом плане. Они обозначены PDE (экстракт помета голубей).

Результаты других исследований также свидетельствуют об особом значении IgA. Во многих фракциях повышена активность эстераз. В целом антигены обладают специфичностью. Boyd и соавт., однако, находили преципитины, которые реагировали с белком голубей или кур. Pepys упоминает об определенных перекрестных реакциях между антигенами голубей и попугаев, кур и волнистых попугаев.

Преципитины присутствуют у 64-100% больных. У контактирующих, но здоровых лиц их выявляют в 40-60% случаев, но в меньшем титре. У лиц, не ухаживающих за голубями, преципитины к сыворотке этих птиц обнаруживают в 0,8-1,3% случаев.

Сенсибилизацию к антигенам кур наблюдают реже. У 10- 16% птицеводов определяют преципитины, но клинические признаки отмечают исключительно редко. Антиген Pi системы групп крови и антиген сыворотки голубей или помета являются перекрестно-реагирующими.

Диагностика. При использовании сырого экстракта из голубиного помета часто обнаруживают преципитацию, иногда неспецифическую, обусловленную наличием бактериальных антител, С-реактивного белка и т. п. В качестве скрининг-метода рекомендуют непрямую иммунофлюоресценцию с использованием срезов кишечника голубей или кур.

Внутрикожную пробу, как и ингаляционную, следует проводить только в исключительных случаях из-за опасности заражения орнитозом. При внутрикожной пробе наряду с явлениями типа феномена Артюса (60-80% случаев) почти у 80% больных наблюдают ранние реакции через 20-30 мин (I тип). При этом отмечают определенное сродство с аллергическим аспергиллезом. Кожные реакции ГЗТ регистрируют относительно редко. Сведения о том, что продукция лимфокинов стимулированными лимфоцитами более четко коррелирует с клинической картиной и активностью процесса, чем выработка преципитинов, еще требуют подтверждений.

Положительная ингаляционная проба доказывает патогенетическое значение сенсибилизации. Особую осторожность нужно соблюдать в прогрессирующей стадии, так как реакция может затянуться на несколько дней. В части случаев ей предшествует бронхоспазм.

Аллергические альвеолиты вследствие контакта с животными. Cortez Pimentel описал интерстициальную пневмонию у скорняков. Клиническая картина ее напоминала таковую при легком фермера. В биоптатах наряду с гранулематозными изменениями находили структурные элементы волос. Иммунный механизм предполагается, но пока не доказан. Тем не менее подтверждена возможность развития типичного заболевания в результате постоянного контакта с животными (положительные кожные реакции, реакция преципитации с сывороткой, мочой или экстрактами эпидермиса крысы, положительная провокационная ингаляционная проба с сывороткой крысы).

Болезнь, вызванная вдыханием порошкообразного препарата гипофиза. Ятрогенную сенсибилизацию можно вызвать путем ингаляций порошкообразных экстрактов задней доли гипофиза, применяемых для лечения несахарного диабета. Последствия образования реагинов известны уже давно. Они проявляются в форме аллергического ринита, а иногда бронхиальной астмы. Реакции III типа впервые описали Pepys и соавт. Они обнаружили преципитины как к белкам сыворотки коров и свиней, так и к антигенам гипофиза. Эти антитела в части случаев давали перекрестные реакции с антигенами гипофиза человека. Иммунофлюоресценция с использованием срезов гипофиза человека показала, что антигены преимущественно локализуются в области эозинофильных клеток и в небольшом количестве в нервных волокнах задней доли гипофиза.

Аллергический альвеолит часто маскируется реакциями со стороны бронхов. В этом заключается сходство данного заболевания с альвеолитом птицевода. Отличие его клинической картины от таковой легкого фермера объясняется величиной и растворимостью антигенов. Не исключено также влияние других, пока неизвестных факторов.

Результаты кожной пробы с экстрактом задней доли гипофиза трудно оценивать из-за их вазоактивного эффекта. Кожные пробы с сывороткой коров или свиней дают комбинированные реакции I и III типа.

Лечение заключается в исключении контакта с аллергеном путем применения синтетических препаратов.

Вышеописанные заболевания обусловливает профессиональный контакт с антигеном. Однако часть из этих аллергенов встречается повсеместно, поэтому соответствующая сенсибилизация может возникать гораздо чаще, чем о ней предполагают. Данные болезни рассматривают в качестве модели, которая поможет разобраться в других патологических состояниях, провоцируемых ингаляционными аллергенами. Часть из них обсуждается в рамках большой группы хронических неспецифических заболеваний легких.

Фиброзирующий альвеолит включает ряд хронически прогрессирующих заболеваний, ведущих к выраженному фиброзированию интерстициальной ткани легких. При современном уровне знаний в группе фиброзирующего альвеолита можно выделить 3 подгруппы.

Фиброзирующий альвеолит вследствие влияния токсических факторов, например неорганической пыли (асбеста, металлов). Описаны также болезни, в основе которых лежит сенсибилизация к бензогексонию, миелосану и фурадонину.

Фиброз легких под влиянием бензогексония и миелосана. В 1953 г. впервые был описан синдром, протекающий с одышкой, повышением температуры и болями в суставах, у больного, которого много месяцев лечили от артериальной гипертонии бензогексонием. При рентгенологическом исследовании были обнаружены пятнистые и тяжистые затемнения в легких, при биопсии - интерстициальный фиброз и гиалиноз мембран, а при функциональном исследовании выявлен альвеолярно-капиллярный блок. Аналогичные реакции наблюдали при использовании Pentolinium и Mecamylamin.

Интерстициальный фиброз легких после применения миелосана был впервые описан в 1961 г. Клиническая картина характеризуется одышкой, повышением температуры, потерей массы тела и кашлем. При гистологическом исследовании выявляют воспалительную реакцию интерстициальной ткани с изменением альвеолярных клеток типа В, которые вырабатывают поверхностно-активные вещества. Особенно характерны атипичные альвеолярные или бронхиальные клетки с большим ядром, богатым хроматином. Подобные изменения находят и в других органах (поджелудочной и щитовидной железах, надпочечниках, костном мозге). Иногда эти клетки трудно отличить от злокачественных. При длительном течении фиброзирование прогрессирует и не претерпевает обратного развития при отмене медикамента. Предполагается, что в основе фиброза лежат аллергические реакции в сосудах. Аналогичные нарушения иногда наблюдают на фоне лечения Melphalan и метотрексатом, а также Methysergid. При этом возможны изменения сердца и ретроперитонеального пространства.

Фурадониновое легкое и подобные заболевания. В отличие от вышеуказанных состояний симптомы данного страдания появляются спустя несколько дней, а в исключительных случаях - несколько часов после начала лечения фурадонином. Больные жалуются на кашель, повышение температуры и на более или менее выраженную одышку. Иногда наблюдают развернутую картину отека легких. В периферической крови отмечают выраженную эозинофилию (до 60%). Рентгенологическая картина у части больных без особенностей, у других определяется негомогенное сетчатое затемнение, главным образом у основания легких. Возможен и плевральный выпот. Почти у каждого четвертого больного поражается кожа (зуд, сыпи). После отмены медикамента изменения быстро проходят.

Согласно новейшим исследованиям, данная патология встречается у 1-4% больных, получающих фурадонин. Гораздо реже развивается хроническая интерстициальная пневмония на фоне длительной постоянной или интермиттирующей терапии этим препаратом. Возможно, что речь идет об атипично протекающих острых случаях, при которых фурадонин не был отменен. При гистологическом исследовании в ряде случаев выявляли гранулематозный васкулит.

Патогенез неясен. Против аллергического генеза свидетельствует короткий латентный период (если отсутствует перекрестная сенсибилизация), а против токсического эффекта - относительно незначительный процент пораженных. Кожные пробы в целом отрицательны. Антитела к фурадонину также часто обнаруживают у больных, у которых лечение протекает без осложнений, а признаки клеточной сенсибилизации - только у лиц с поражением легких (в основном при хроническом течении). Другие данные указывают на различные механизмы при острых и хронических формах течения болезни. Подобные явления наблюдают иногда после лечения дихлотиазидом, хлозепидом и прокарбазином.

Фиброзирующий альвеолит на фоне других заболеваний. В эту группу входит фиброз легких, который является следствием или сопутствующим симптомом других заболеваний, например ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермии, болезни Шегрена и хронического активного гепатита. Учитывая иммуногенез этих заболеваний, исследователи неоднократно пытались выделить специфические аутоантитела и при фиброзирующем альвеолите. Однако до сих пор однозначных положительных результатов не получено. Тем не менее клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о патогенной роли реакций иммунных комплексов в сосудистой системе.

Идиопатические фиброзирующие альвеолиты (фиброз легких) включают те случаи, при которых отсутствуют указания на определенную этиологию и патогенез. Английские авторы обозначают данные заболевания как «эндогенный аллергический альвеолит».

В 1939 г. Hamman и Rich описали четырех больных с необычным заболеванием легких, которое характеризовалось нарастающей легочной недостаточностью. С 1940 г. число сообщений о таких случаях непрерывно растет. Из-за отсутствия точных знаний об этиологии заболевания оно было названо идиопатическим интерстициальный фиброзом легких, или синдромом Хаммена-Рича.

Заболевание может развиваться у мужчин и женщин любого возраста, однако несколько чаще болеют мужчины в возрасте 30-50 лет. При этом отмечают нарастающую одышку, цианоз, кашель, иногда с кровохарканьем. При дальнейшем течении наблюдают уменьшение массы тела и признаки легочного сердца. В острых случаях через несколько недель от начала заболевания может наступить смерть. Однако процесс может продолжаться несколько лет. Рентгенологические данные многообразны. Очень часто обнаруживают нехарактерные инфильтраты, милиарные или слабовыраженные тени (отек легких). Лабораторные данные не всегда имеют диагностическое значение. СОЭ умеренно или резко увеличена. При электрофоретическом исследовании белков определяют повышение уровней глобулинов, а также IgG и IgM. Типичными изменениями функции легких являются рестриктивные нарушения вентиляции, понижение эластичности и диффузионной способности с более или менее выраженной гипоксемией.

Легкое на разрезе серовато-красного цвета с наличием тонкостенных кист, заполненных воздухом или экссудатом. Наиболее ранними изменениями, обнаруживаемыми при микроскопии, являются богатый фибрином экссудат с эритроцитами, гистиоцитами, в части случаев с гиалиновыми мембранами в альвеолах и выраженный интерстициальный отек. В дальнейшем в интерстициальной ткани увеличивается число гистиоцитов, ретикулиновых и коллагеновых волокон. В альвеолярном эпителии наблюдают дегенеративные и отчасти метапластические изменения. В начальной стадии часто увеличивается число эозинофилов (реже лимфоцитов) в интерстициальной ткани. Фиброзирующие изменения находят также в стенках бронхиол.

Liebow и Carirington на основании гистологических критериев разделяют идиопатический фиброз легких на десквамативную интерстициальную пневмонию и на обычную интерстициальную пневмонию. Первая характеризуется диффузной клеточной инфильтрацией с незначительным фиброзом и некрозами, а вторая - более выраженным фиброзом при несущественной инфильтрации. Более редким формам свойственны облитерирующий бронхиолит с повреждением альвеол, лимфоидная интерстициальная пневмония и гигантоклеточная интерстициальная пневмония. Самостоятельность этих форм оспаривается, поскольку гистологическая картина отличается многообразием.

Причина заболевания неизвестна. На инфекционный генез указаний нет. В части случаев, по-видимому, играет роль врожденный дефект альвеолярного эпителия. Однако в центре дискуссий стоит аллергический патогенез. О нем свидетельствует эпизодически появляющаяся тканевая эозинофилия. Предполагается взаимосвязь заболевания с коллагенозами. Так, аналогичные изменения легких наблюдают при склеродермии и ревматоидный артрит. В семьях больных синдромом Хаммена-Рича часто выявляют коллагенозы. При идиопатическом фиброзе легких почти в 40% случаев определяют АНФ (иммунофлюоресценция в виде пятна), в 30- 35% случаев - РФ и в 25-30% - антитела к компонентам цитоплазмы. В целом антитела обнаруживают почти у 60% больных. При других хронических процессах в легких (например, аллергическом альвеолите) частота выявления их не выше, чем у прочего населения. Поэтому нельзя считать, что образование антител связано с повреждением тканей. Правда, при асбестозе повышены титры АНФ и РФ (но не антител к компонентам цитоплазмы). При иммунофлюоресценции находят гранулярные отложения IgG-С3 вдоль альвеолярных или капиллярных стенок, прежде всего при многоклеточной форме, реже при фиброзе. Это свидетельствует о значении индуктивных реакций иммунных комплексов. В соответствии с этим увеличивается количество циркулирующих иммунных комплексов, прежде всего при ДИП |60-80% случаев), а также IgG и нейтрофилов в бронхоальвеолярной жидкости. Ответственный антиген неизвестен. Предположение о патогенетическом значении австралийского антигена не подтвердилось. Специфические аутоантитела к антигенам ткани легких до сих пор не идентифицированы. В целом ряде случаев остается еще открытым вопрос о роли ингаляционных антигенов. Относительно часто наблюдают стимуляцию лимфоцитов коллагеном типа I, именно тем, содержание которого увеличивается в легких. При семейной форме фиброза легких (аутосомно-доминантный тип наследования) у больных и родственников, состоящих с ними в кровном родстве, часто определяются иммунные факторы.

Эффективная терапия пока не разработана. На ранних стадиях, особенно ДИП, рекомендуются кортикостероиды. Мнение о действенности иммуносупрессивных средств и пеницилламина противоречивы.


Еще по теме:


Bagssjpfousa, 04.03.2024 06:14:12
IWC }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-528.html
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: