Гнойное воспаление брюшины, острый перитонит, симптомы и лечение
Брюшина представляет собой серозную оболочку. Ею покрыты стенки брюшной полости, а также все органы, находящиеся в этой полости. Та часть брюшины, которая покрывает брюшинные стенки, носит название париетальной, или пристеночной, а часть ее, покрывающая органы брюшной полости (кишки и т. п.), - висцеральной. Поверхность брюшины в общем довольно значительна и равняется поверхности кожи. Выстилая брюшные стенки и органы, париетальная брюшина переходит в висцеральную без перерыва, следовательно, брюшина образует обширную полость с большим количеством карманов и заворотов. В нормальном состоянии брюшина выделяет небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет находящиеся в брюшной полости органы. Брюшина обладает громадной способностью всасывания. С одной стороны, всасывательная способность брюшины служит для защиты организма от попавшей в полость брюшины инфекции, которая удаляется из организма, прежде чем вызовет воспаление; с другой стороны, эта всасывательная способность может быть губительной для организма, отравляя его, если в полость брюшины попала в значительном количестве и слишком вирулентная инфекция. В патологических случаях брюшина выделяет большое количество серозной жидкости, которая скопляется в полости и может служить прекрасной питательной средой для бактерий.
Из особенностей брюшины необходимо отметить ее способность реагировать на воспаление образованием спаек. В результате раздражения брюшины, причиняемого инфекцией, в полости появляются клеточные скопления и выпот, изолирующие инфекционный очаг. Большую роль играет сальник, который обладает способностью всасывать и обезвреживать микробов на месте, а также отгораживать инфекционный очаг, прикрывая его.
Воспаление брюшины может быть следствием проникания инфекции непосредственно с соседних тканей и органов (например, при воспалении червеобразного отростка, при гнойном воспалении труб у женщин), непосредственного попадания инфекции в брюшную полость при ранении, проникания бактерий в брюшную полость через стенки воспаленных или поврежденных органов брюшной полости (при омертвении кишок, ущемлении, завороте, инвагинации), занесения инфекции при операции и, наконец, попадания инфекции в брюшную полость гематогенным путем; при этом входными воротами чаще всего бывают миндалины (ангина).
Наиболее частыми возбудителями являются стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, пневмококк, гонококк, диплококк. В большинстве случаев брюшина инфицируется несколькими видами бактерий сразу.
Патологоанатомические изменения. Воспаленная брюшина краснеет, сосуды ее расширяются и становятся видимыми, она теряет блеск, утолщается, покрывается фибринозным налетом, который или легко удаляется, или плотно связан с глубжележащими частями. В полости живота скопляется серозный, серозно-фибринозный экссудат, который при попадании в него бактерий и клеточных элементов принимает гнойный характер. Фибринозные налеты способствуют спайке петель кишок между собой и с органами. Развившемуся перитониту сопутствует паралич кишечника, что приводит к резкому вздутию живота.
При септическом перитоните все явления (образование спаек, фибринозные наложения) выражены слабо.
Симптомы острого перитонита. Все симптомы острого перитонита можно разделить на общие и местные.
К местным симптомам, указывающим на поражение серозного покрова (брюшного), относится боль, которая бывает локализованной и разлитой. Она усиливается при прикосновении и сотрясении. При некоторых формах перитонита боль может быть небольшой или может даже отсутствовать. Местная боль при давлении является ценным признаком для распознавания.
В начале развития перитонита болезненность брюшины можно определить по симптому Щеткина-Блюмберга, состоящему в следующем: в том месте, где хотят определить эту болезненность, надавливают пальцем на брюшную стенку, затем быстро отнимают руку; в момент отнимания руки больной ощущает резкую боль.
Наиболее важным признаком является напряжение мышц брюшных стенок. Это явление носит название «защитное напряжение мышц». Обычно напряжение мышц наиболее резко выражено над воспалительным очагом. При распространении процесса на всю брюшину напряжение распространяется на всю брюшную стенку. В начале перитонита наблюдается тошнота и рвота. Рвота усиливается при приеме пищи и питья. Затем присоединяется икота вследствие рефлекторного раздражения диафрагмы.
Со стороны кишечника постепенно развиваются явления пареза, а затем и паралича (непроходимость кишечника). Причина паралича кишечника - воздействие бактерий и токсинов на нервный аппарат кишечника и на кровоснабжение. Вследствие пареза или паралича кишечника развивается метеоризм. Раздутые кишечник и желудок давят на диафрагму и оттесняют ее кверху, что затрудняет дыхание. В полости живота скопляется жидкость, присутствие которой можно определить перкуссией. Из-за болезненности брюшной стенки может быть нарушено мочеиспускание (при воспалении тазовой брюшины - задержка и болезненность). При септических перитонитах наблюдаются поносы.
Из общих явлений необходимо отметить изменения температуры, пульса, дыхания и общего состояния. Температура обычно вначале повышена, наблюдается озноб. Пульс вначале ускорен и слабого наполнения. По мере развития воспаления брюшины пульс ускоряется еще больше, затем становится еле ощутимым, временами кажется исчезающим.
Несоответствие между температурой и пульсом - неблагоприятный признак. Дыхание при перитоните поверхностное, грудного типа. В дальнейшем оно затруднено из-за метеоризма и высокого стояния диафрагмы. Кожа бледна, покрыта холодным потом и клейка. Лицо бледное, осунувшееся, нос заострен, глаза ввалились, губы делаются сухими и трескаются, язык сухой и покрыт налетом.
Общее состояние больных подавленное, временами возбужденное; в последних стадиях перитонита больные теряют сознание.
Течение перитонита может осложниться желтухой, которая является симптомом повреждения печени токсическими продуктами. Симптом этот является плохим признаком.
Со стороны крови наблюдается увеличение числа лейкоцитов и нейтрофилов.
В связи с расстройством деятельности сердца и вследствие большой потери жидкости уменьшается количество мочи. На уменьшение мочи может влиять отравление почек токсинами. В моче могут быть белок, цилиндры и индикан.
Продолжительность развития перитонита 4-5-7 дней.
Смерть наступает при явлениях паралича сосудодвигательных центров, обусловливаемого интоксикацией.
Формы острого перитонита. Острый перитонит бывает двух форм: ограниченный, или местный, и разлитой, или общий. При местном перитоните в процесс вовлекается только часть брюшины, при общем - вся брюшина. Наблюдается еще септическая форма, которая отличается быстрым течением; в такой форме иногда протекает послеоперационный перитонит.
Диагноз перитонита в выраженных случаях не представляет затруднений. В начале заболевания бывает трудно решить вопрос, имеется ли общий или ограниченный (местный) перитонит. При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду непроходимость кишечника, приступы желчных или почечных колик. Боли при перитоните постоянны; при непроходимости кишечника они бывают периодически, приступами. При перитоните брюшные покровы напряжены, при непроходимости напряжение меньше. Чувствительность покровов живота при перитоните выражена значительно резче. При непроходимости кишок наблюдается оживленная перистальтика; при перитоните перистальтика отсутствует из-за паралича кишок, в чем можно убедиться выслушиванием живота. При обоих заболеваниях, как было указано выше, наблюдается рвота. Отсутствие стула при непроходимости кишок ясно выражено. При перитоните все же можно вызвать отхождение газов.
Интенсивность болей, характер их в виде припадков, данные анамнеза, несоответствие силы болей с состоянием пульса, часто отсутствие повышения температуры говорят против перитонита. Внезапно появляющиеся боли в животе, сопровождающиеся напряжением мышц (особенно прямой мышцы живота), могут быть в начальных стадиях пневмонии и при диафрагмальном плеврите как рефлекс, передаваемый по межреберным нервам. Симптом этот особенно часто встречается у детей. Потрясающий озноб скорее указывает на пневмонию.
При нарастающем увеличении количества экссудата, повышении температуры, усилении болей, увеличении лейкоцитоза при местном перитоните можно предполагать образование гнойника.
У больных, леченных пенициллином, перитонит может протекать с невыраженными симптомами, что может послужить причиной запоздалой диагностики.
Прогноз. При местном перитоните предсказание сравнительно благоприятное, при общем - плохое, особенно при септическом перитоните (послеоперационный перитонит), при котором смерть наступает в течение 1-2 дней. Перитониты, вызванные другими причинами, если не произведена своевременно операция, кончаются смертью. Смертность при общем перитоните высока даже при своевременном оперативном вмешательстве и достигает 60-78%.
Лечение. До операции для уменьшения болей на живот некоторые хирурги кладут лед. Перед операцией больным необходимо поднять кровяное давление и деятельность сердца впрыскиваниями дигалена (гиталена) или других сердечных (кордиамин, кордиазол, кофеин и т. п.), переливанием крови, капельными внутривенными и подкожными вливаниями физиологического раствора.
Оперативное вмешательство состоит во вскрытии брюшной полости и удалении источника заражения брюшины, после чего брюшную полость освобождают без излишней травматизации от гнойного содержимого (отсасывание, удаление экссудата марлей) и вводят в нее от 100 000 до 1 000 000 ЕД. пенициллина и стрептомицина и назначают введение пенициллина внутримышечно.
Брюшную полость при разлитом перитоните в большинстве случаев не зашивают или зашивают частично. В брюшную полость вводят дренажи или тампоны. При местном перитоните удаляют источник инфекции (например, червеобразный отросток) и брюшную рану либо дренируют, либо зашивают. Гнойник вскрывают через разрез брюшной стенки, если он прилегает к ней, или же через влагалище и прямую кишку.
Послеоперационное лечение. Для поднятия сердечной деятельности прибегают к впрыскиванию камфоры, кофеина. Ввиду того что больной теряет большое количество жидкости со рвотой и организм в силу этого становится беден жидкостью, ее потерю восполняют вливанием физиологического или рингеровского раствора и глюкозы под кожу или капельным способом в вену, делают повторные переливания крови. В вену впрыскивают 40% раствор глюкозы, под кожу - 5%. В зависимости от тяжести заболевания увеличивают и количество вводимого под кожу физиологического раствора, доводя это количество до 4-5 л в сутки. Делают повторные переливания крови. При метеоризме вводят газоотводную трубку и ставят сифонные клизмы. При сильных болях назначают морфин, пантопон. Применение опия противопоказано как средство, ослабляющее перистальтику. Лучшим средством против рвоты является промывание желудка.
Осложнения. В процессе перитонита нередко наблюдаются осложнения со стороны легких, тромбозы вен, абсцессы печени, гнойные паротиты и остаточные абсцессы в брюшной полости.
Уход. Больному придают полусидящее положение. Такое положение необходимо для усиления стока жидкости из верхних частей брюшной полости в нижнюю, где процесс быстрее отграничивается, а образовавшийся гнойник легче опорожнить. Очень важно измерять температуру и наблюдать за сердечной деятельностью, регистрируя число ударов пульса. При обильной рвоте производят промывание желудка, если к этому нет противопоказаний (например, после зашивания язвы желудка). Мочу следует обязательно собирать и регистрировать ее количество. Количество мочи за сутки должно держаться на уровне 1500 мл. В остальном уход такой же, как и за другими больными. При переноске больному придают обязательно строго горизонтальное положение.
Необходимо тщательно следить за чистотой рта во избежание образования паротита. Не следует при рвоте давать пить, так как всякий глоток снова вызывает рвоту.
Из особенностей брюшины необходимо отметить ее способность реагировать на воспаление образованием спаек. В результате раздражения брюшины, причиняемого инфекцией, в полости появляются клеточные скопления и выпот, изолирующие инфекционный очаг. Большую роль играет сальник, который обладает способностью всасывать и обезвреживать микробов на месте, а также отгораживать инфекционный очаг, прикрывая его.
Воспаление брюшины может быть следствием проникания инфекции непосредственно с соседних тканей и органов (например, при воспалении червеобразного отростка, при гнойном воспалении труб у женщин), непосредственного попадания инфекции в брюшную полость при ранении, проникания бактерий в брюшную полость через стенки воспаленных или поврежденных органов брюшной полости (при омертвении кишок, ущемлении, завороте, инвагинации), занесения инфекции при операции и, наконец, попадания инфекции в брюшную полость гематогенным путем; при этом входными воротами чаще всего бывают миндалины (ангина).
Наиболее частыми возбудителями являются стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, пневмококк, гонококк, диплококк. В большинстве случаев брюшина инфицируется несколькими видами бактерий сразу.
Патологоанатомические изменения. Воспаленная брюшина краснеет, сосуды ее расширяются и становятся видимыми, она теряет блеск, утолщается, покрывается фибринозным налетом, который или легко удаляется, или плотно связан с глубжележащими частями. В полости живота скопляется серозный, серозно-фибринозный экссудат, который при попадании в него бактерий и клеточных элементов принимает гнойный характер. Фибринозные налеты способствуют спайке петель кишок между собой и с органами. Развившемуся перитониту сопутствует паралич кишечника, что приводит к резкому вздутию живота.
При септическом перитоните все явления (образование спаек, фибринозные наложения) выражены слабо.
Симптомы острого перитонита. Все симптомы острого перитонита можно разделить на общие и местные.
К местным симптомам, указывающим на поражение серозного покрова (брюшного), относится боль, которая бывает локализованной и разлитой. Она усиливается при прикосновении и сотрясении. При некоторых формах перитонита боль может быть небольшой или может даже отсутствовать. Местная боль при давлении является ценным признаком для распознавания.
В начале развития перитонита болезненность брюшины можно определить по симптому Щеткина-Блюмберга, состоящему в следующем: в том месте, где хотят определить эту болезненность, надавливают пальцем на брюшную стенку, затем быстро отнимают руку; в момент отнимания руки больной ощущает резкую боль.
Наиболее важным признаком является напряжение мышц брюшных стенок. Это явление носит название «защитное напряжение мышц». Обычно напряжение мышц наиболее резко выражено над воспалительным очагом. При распространении процесса на всю брюшину напряжение распространяется на всю брюшную стенку. В начале перитонита наблюдается тошнота и рвота. Рвота усиливается при приеме пищи и питья. Затем присоединяется икота вследствие рефлекторного раздражения диафрагмы.
Со стороны кишечника постепенно развиваются явления пареза, а затем и паралича (непроходимость кишечника). Причина паралича кишечника - воздействие бактерий и токсинов на нервный аппарат кишечника и на кровоснабжение. Вследствие пареза или паралича кишечника развивается метеоризм. Раздутые кишечник и желудок давят на диафрагму и оттесняют ее кверху, что затрудняет дыхание. В полости живота скопляется жидкость, присутствие которой можно определить перкуссией. Из-за болезненности брюшной стенки может быть нарушено мочеиспускание (при воспалении тазовой брюшины - задержка и болезненность). При септических перитонитах наблюдаются поносы.
Из общих явлений необходимо отметить изменения температуры, пульса, дыхания и общего состояния. Температура обычно вначале повышена, наблюдается озноб. Пульс вначале ускорен и слабого наполнения. По мере развития воспаления брюшины пульс ускоряется еще больше, затем становится еле ощутимым, временами кажется исчезающим.
Несоответствие между температурой и пульсом - неблагоприятный признак. Дыхание при перитоните поверхностное, грудного типа. В дальнейшем оно затруднено из-за метеоризма и высокого стояния диафрагмы. Кожа бледна, покрыта холодным потом и клейка. Лицо бледное, осунувшееся, нос заострен, глаза ввалились, губы делаются сухими и трескаются, язык сухой и покрыт налетом.
Общее состояние больных подавленное, временами возбужденное; в последних стадиях перитонита больные теряют сознание.
Течение перитонита может осложниться желтухой, которая является симптомом повреждения печени токсическими продуктами. Симптом этот является плохим признаком.
Со стороны крови наблюдается увеличение числа лейкоцитов и нейтрофилов.
В связи с расстройством деятельности сердца и вследствие большой потери жидкости уменьшается количество мочи. На уменьшение мочи может влиять отравление почек токсинами. В моче могут быть белок, цилиндры и индикан.
Продолжительность развития перитонита 4-5-7 дней.
Смерть наступает при явлениях паралича сосудодвигательных центров, обусловливаемого интоксикацией.
Формы острого перитонита. Острый перитонит бывает двух форм: ограниченный, или местный, и разлитой, или общий. При местном перитоните в процесс вовлекается только часть брюшины, при общем - вся брюшина. Наблюдается еще септическая форма, которая отличается быстрым течением; в такой форме иногда протекает послеоперационный перитонит.
Диагноз перитонита в выраженных случаях не представляет затруднений. В начале заболевания бывает трудно решить вопрос, имеется ли общий или ограниченный (местный) перитонит. При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду непроходимость кишечника, приступы желчных или почечных колик. Боли при перитоните постоянны; при непроходимости кишечника они бывают периодически, приступами. При перитоните брюшные покровы напряжены, при непроходимости напряжение меньше. Чувствительность покровов живота при перитоните выражена значительно резче. При непроходимости кишок наблюдается оживленная перистальтика; при перитоните перистальтика отсутствует из-за паралича кишок, в чем можно убедиться выслушиванием живота. При обоих заболеваниях, как было указано выше, наблюдается рвота. Отсутствие стула при непроходимости кишок ясно выражено. При перитоните все же можно вызвать отхождение газов.
Интенсивность болей, характер их в виде припадков, данные анамнеза, несоответствие силы болей с состоянием пульса, часто отсутствие повышения температуры говорят против перитонита. Внезапно появляющиеся боли в животе, сопровождающиеся напряжением мышц (особенно прямой мышцы живота), могут быть в начальных стадиях пневмонии и при диафрагмальном плеврите как рефлекс, передаваемый по межреберным нервам. Симптом этот особенно часто встречается у детей. Потрясающий озноб скорее указывает на пневмонию.
При нарастающем увеличении количества экссудата, повышении температуры, усилении болей, увеличении лейкоцитоза при местном перитоните можно предполагать образование гнойника.
У больных, леченных пенициллином, перитонит может протекать с невыраженными симптомами, что может послужить причиной запоздалой диагностики.
Прогноз. При местном перитоните предсказание сравнительно благоприятное, при общем - плохое, особенно при септическом перитоните (послеоперационный перитонит), при котором смерть наступает в течение 1-2 дней. Перитониты, вызванные другими причинами, если не произведена своевременно операция, кончаются смертью. Смертность при общем перитоните высока даже при своевременном оперативном вмешательстве и достигает 60-78%.
Лечение. До операции для уменьшения болей на живот некоторые хирурги кладут лед. Перед операцией больным необходимо поднять кровяное давление и деятельность сердца впрыскиваниями дигалена (гиталена) или других сердечных (кордиамин, кордиазол, кофеин и т. п.), переливанием крови, капельными внутривенными и подкожными вливаниями физиологического раствора.
Оперативное вмешательство состоит во вскрытии брюшной полости и удалении источника заражения брюшины, после чего брюшную полость освобождают без излишней травматизации от гнойного содержимого (отсасывание, удаление экссудата марлей) и вводят в нее от 100 000 до 1 000 000 ЕД. пенициллина и стрептомицина и назначают введение пенициллина внутримышечно.
Брюшную полость при разлитом перитоните в большинстве случаев не зашивают или зашивают частично. В брюшную полость вводят дренажи или тампоны. При местном перитоните удаляют источник инфекции (например, червеобразный отросток) и брюшную рану либо дренируют, либо зашивают. Гнойник вскрывают через разрез брюшной стенки, если он прилегает к ней, или же через влагалище и прямую кишку.
Послеоперационное лечение. Для поднятия сердечной деятельности прибегают к впрыскиванию камфоры, кофеина. Ввиду того что больной теряет большое количество жидкости со рвотой и организм в силу этого становится беден жидкостью, ее потерю восполняют вливанием физиологического или рингеровского раствора и глюкозы под кожу или капельным способом в вену, делают повторные переливания крови. В вену впрыскивают 40% раствор глюкозы, под кожу - 5%. В зависимости от тяжести заболевания увеличивают и количество вводимого под кожу физиологического раствора, доводя это количество до 4-5 л в сутки. Делают повторные переливания крови. При метеоризме вводят газоотводную трубку и ставят сифонные клизмы. При сильных болях назначают морфин, пантопон. Применение опия противопоказано как средство, ослабляющее перистальтику. Лучшим средством против рвоты является промывание желудка.
Осложнения. В процессе перитонита нередко наблюдаются осложнения со стороны легких, тромбозы вен, абсцессы печени, гнойные паротиты и остаточные абсцессы в брюшной полости.
Уход. Больному придают полусидящее положение. Такое положение необходимо для усиления стока жидкости из верхних частей брюшной полости в нижнюю, где процесс быстрее отграничивается, а образовавшийся гнойник легче опорожнить. Очень важно измерять температуру и наблюдать за сердечной деятельностью, регистрируя число ударов пульса. При обильной рвоте производят промывание желудка, если к этому нет противопоказаний (например, после зашивания язвы желудка). Мочу следует обязательно собирать и регистрировать ее количество. Количество мочи за сутки должно держаться на уровне 1500 мл. В остальном уход такой же, как и за другими больными. При переноске больному придают обязательно строго горизонтальное положение.
Необходимо тщательно следить за чистотой рта во избежание образования паротита. Не следует при рвоте давать пить, так как всякий глоток снова вызывает рвоту.