Непроходимость кишечника, виды непроходимости, симптомы и лечение


Под непроходимостью кишечника понимают клинический комплекс, который зависит от наличия препятствия для прохождения кишечного содержимого. Симптомами его служат боли в животе, задержка испражнений и газов, метеоризм, рвота, явления интоксикации и шок. Кишечная непроходимость может быть вызвана различными причинами (закупорка кишечника, перекручивание кишки, ущемление кишечной петли плотной спайкой, тяжами, дивертикулом Меккеля и др.).

Клинические явления при непроходимости кишечника. Общие явления при острой непроходимости кишечника выражаются во внезапном появлении резких болей в животе, в тошноте и рвоте, в дальнейшем переходящей в каловую, в отсутствии стула и неотхождении газов. Все это ведет к тяжелой интоксикации. Перечисленные клинические явления характерны для механической непроходимости, но они могут развиться и при других формах непроходимости, например динамической. В настоящее время различают два вида непроходимости: динамическую и механическую. В зависимости от продолжительности течения, различают острую и хроническую (перемежающуюся) непроходимость.

Динамическая непроходимость. Динамический илеус является результатом паралича или спазма кишечной мускулатуры, а поэтому его делят на два вида: а) паралитический и б) спастический.

Паралитическая непроходимость наблюдается при остром перитоните вследствие отравления и пропитывания кишечной мускулатуры воспалительным экссудатом.

Паралитический илеус наблюдается после чревосечений, особенно сопровождающихся большой эвентрацией кишечника, под влиянием травмы, при тромбозе брыжеечных вен, редко - при поражении центральной нервной системы (tabes dorsalis), мозговых опухолях, ранениях и опухолях спинного мозга, в результате вазомоторных расстройств и истерии и отравлений препаратами опия.

Симптомами паралитической непроходимости являются: задержка газов, испражнений, метеоризм, отсутствие перистальтики, рвота и перитонеальные явления.

Деятельность кишечника в большинстве случаев восстанавливается самостоятельно. В некоторых же случаях паралич может быть стойким и потребовать вмешательства.

Спастическая непроходимость. Спастический илеус может быть рефлекторным, неврогенным и токсическим. Эта форма более редка и в основе ее лежит спазм, чаще всего ограниченного участка кишки. Спастическая непроходимость может переходить в паралитическую.

Рефлекторный илеус наблюдается при болезненных состояниях, связанных с раздражением симпатической (вегетативной) нервной системы (желчные камни, почечные колики, ущемление сальника, ущемление яичника, перекручивание ножки кисты, аскариды). Токсический илеус наблюдается при отравлениях свинцом.

Симптомы спастической непроходимости сходны с симптомами при обтурационной непроходимости кишок.

Лечение динамической непроходимости. Консервативное лечение иногда приносит успех, но проводится лишь при установлении диагноза динамической непроходимости. Состоит оно в промывании желудка, высоких клизмах, в даче атропина (подкожно, 1 : 1000 по 1 мл), эзерина, пилокарпина.
 
Опия давать не следует. Под кожу вводят стерильный 25% раствор сернокислой магнезии (2-5 мл). В отдельных случаях наблюдался несомненный успех при новокаиновой поясничной блокаде по Вишневскому (делает только врач).

При паралитической непроходимости рекомендуют энтеростомию (наложение кишечного свища), чтобы освободить кишечник от каловых масс.

Механическая непроходимость. Механический илеус делится на странгуляционный и обтурационный.

Странгуляционная непроходимость (перекручивание кишок, ущемление). К странгуляционной непроходимости относится внутреннее ущемление во внутренних отверстиях, ущемления спайками, заворот и инвагинация.

Странгуляционная непроходимость встречается чаще у мужчин, чем у женщин. Дети заболевают чаще инвагинацией.

Начинается заболевание с жестоких коликообразных болей в животе, которые локализуются в области пупка, спины, подложечной области. При низкой непроходимости кишечника (толстых кишок) возникает рвота, которая бывает 1-2 раза и непродолжительна (рефлекторная). На 2-3-й день с началом перитонита рвота возобновляется и принимает характер кишечного содержимого с каловым запахом. При непроходимости тонкого кишечника, особенно его верхних отделов, рвота более обильная, упорная и постоянная. Больные быстро обезвоживаются. Дача слабительных, питье и переполнение желудочно-кишечного тракта усиливают рвоту.

В результате нарушения проходимости кишечника прекращается отхождение кала и газов. Иногда при позывах из заднего прохода выделяется только слизь. При высокой непроходимости кишечника стул может иметь место (из нижнего отдела кишечника).

Мочи у больных с непроходимостью кишечника мало, в некоторых случаях наблюдается полная анурия, что объясняется нервным рефлекторным влиянием, наступающим коллапсом, сердечной слабостью и обезвоживанием организма. Из общих явлений отмечается шок. Вследствие паралича n. splanchnici в расширенных венах брюшной полости скопляется большое количество крови, пульс делается частым, малым. Общий вид больного указывает на тяжелое состояние. У больных появляется холодный пот, цианотичная окраска губ, глаза западают, голос теряет звучность, конечности холодны. Сознание сохраняется. Температура в громадном большинстве случаев нормальная, и только иногда больные слегка лихорадят (субфебрильная температура). Язык и губы сухие. Больные ощущают жажду.

При исследовании живота ощупыванием в первые часы после начала заболевания определить ничего не удается. При осмотре же живота иногда видна асимметрия его без вздутия кишечника. С прогрессированием странгуляции в дальнейшем можно видеть у худых больных вздутый приводящий конец кишки. Перистальтика бывает незначительна и усиливается после пальпации живота и при постукивании. Ощупыванием можно определить резистентность или припухлость эластической консистенции. Через 4-8 часов петли кишок, переполненные калом, кровью, слизью и газом, могут прощупываться в виде мало подвижной опухоли. При перкуссии определяется высокий тимпанит. В дальнейшем течении в животе (в отлогих частях) накапливается экссудат и при постукивании определяется притупление. При выслушивании живота можно уловить шум, который зависит от перистальтики приводящего конца кишки.
 
Со стороны прямой кишки определяется зияние сфинктера; прямая кишка пуста. При исследовании через прямую кишку в тех случаях, когда ущемленный участок кишки находится в тазу, можно при ощупывании определить резистентность. В силу напряжения брюшных стенок больные ищут наиболее выгодного для себя положения с расслаблением мышц брюшной стенки и поэтому лежат с согнутыми и приведенными к животу ногами на боку или принимают коленно-локтевое положение.

Омертвение ущемленной кишки может наступить очень быстро. В результате омертвения стенки инфицированное содержимое кишечника поступает в брюшную полость и вызывает перитонит. В тяжелых и быстро текущих случаях дело не доходит до перитонита. Продолжительность течения различна. Больные умирают через 12-24 часа от начала заболевания. В других же случаях они попадают к хирургу через 2-3 дня и даже больше.

Странгуляция наблюдается чаще в тонких кишках. Из странгуляционных форм укажем наиболее частые: заворот и инвагинацию.

Заворот кишок. Чаще заворот встречается в толстой кишке, а именно в сигмовидной, реже - в тонких кишках. Еще реже наблюдается заворот слепой кишки.

При высоком завороте тонкой кишки может отсутствовать метеоризм. Живот втянут. В других случаях бывает задержка газов и испражнений, а также наблюдается метеоризм. В случае частичной непроходимости при завороте газы и кал отходят. Высокий звук при перкуссии при завороте тонких кишок непостоянен. Обычно заболевание протекает быстро, и уже через 15 часов от начала заболевания развивается гангрена кишок.

Завороты сигмовидной кишки являются наиболее частой формой заворота. Здесь имеет значение длина брыжейки и расположение колен кишки у ее основания, так как сближение их благоприятствует завороту. Кроме того, могут играть роль различные процессы в брыжейке, ведущие к ее сморщиванию.

Кишка может перекручиваться вокруг своей оси на 360° и даже троекратно, причем омертвения кишки может и не быть. Особенности клинической картины выражаются в местном вздутии живота, которое локализуется в левом подреберье или в области пупка и направляется сверху слева книзу направо. Перистальтики не видно. Пальпацией живота определяется вздутая петля и шум плеска. При перкуссии получается высокий тон и обнаруживается притупление в отлогих местах брюшной полости.

Сфинктер зияет. Прямая кишка пуста. При клизме вода вытекает обратно. Течение более благоприятное, чем при завороте тонкой кишки.

Заворот слепой кишки объясняется подвижностью брыжейки, недостаточной фиксацией слепой кишки и восходящего отрезка толстых кишок. Боли при завороте слепой кишки часто локализуются в области пупка и носят постоянный характер, иногда усиливаясь. В начале заболевания рвоты может не быть. Метеоризм выражен ясно. Живот асимметричен. Вздутая кишка может располагаться слева или в области пупка. В правой подвздошной области нередко ничего не обнаруживается. Вода при клизме хорошо входит в кишку.

При завороте тонких кишок происходит перекручивание кишечных, петель вокруг радиальной оси брыжейки. Наблюдается перекручивание кишечной петли на 90°. В таких случаях возможно самопроизвольное раскручивание. Перекручивание может быть и на 180-360° и тогда наступает полная закупорка. Перекрученная кишечная петля парализуется из-за чрезмерного растяжения. Брыжеечное кровообращение нарушается при ущемлении сосудов, вследствие чего наступает гангрена кишки и перитонит. Различают острые, хронические, подострые и перемежающиеся завороты. К первым относятся случаи заворота на 270° и больше. Особенно тяжелую форму представляют завороты верхнего отдела тонкой кишки.

Причины заворота. Причиной заворота считают длинную брыжейку, рубцовые сморщивания у ее корня. Известную роль может играть питание (чрезмерное количество растительной пищи), физическое напряжение (прыжок, поднятие тяжести), переполнение кишечника большим количеством неудобоваримой пищи.

Распознавание ставится на основании симптомов острой непроходимости, описанных выше.

Обтурационная непроходимость. Обтурациовная непроходимость возникает вследствие закрытия, закупорки просвета кишки.

К обтурационным формам относятся непроходимости, вызванные стенозами кишечника, атрезиями (врожденные уродства кишечника), инородными телами, Рубцовыми сморщиваниями кишки на почве язв, опухолями, различными сращениями и тяжами в брюшной полости, сдавлением органами и новообразованиями, а также глистами.

Симптомы и течение. Симптомы зависят от того, как развивается непроходимость: постепенно или же имеется внезапная закупорка кишечника. При постепенно развивающейся непроходимости вначале образуется застой, кала в приводящем отрезке кишки. Кишка расширяется и растягивается. У места препятствия происходит судорожное сокращение кишки и образуется уплотнение, которое прощупывается в виде эластической опухоли. Опухоль периодически то появляется, то исчезает. Эти изменения в кишке ощущаются больными как коликообразные боли. У больных с нетолстой брюшной стенкой можно видеть этот как бы затвердевший отрезок кишки. В тонких кишках прощупываются эластические опухоли в виде валиков, идущих параллельно. При перкуссии живота отмечается тимпанит. Значительного вздутия живота при медленном развитии сужения может не быть. Вздутие живота становится постоянным при наступающем параличе кишечника.

В дальнейшем течении вышележащий отдел кишечника переполняется содержимым, кишечник вздувается и растягивается. Развивается паралич привратника, перистальтика желудка прекращается. У больного появляется тошнота и отрыжка зловонным газом как результат брожения и застоя в желудке. Затем наступает обильная рвота жидкими массами с каловым запахом, развивается паралич кишечника. Рвоты обычно не бывает до полной закупорки кишечника. Со стороны стула характерным является чередование полной задержки испражнений и жидкого обильного стула. При препятствиях близко к заднему проходу наблюдается лентообразный стул или овечий кал (шариками).

Остро развивающаяся закупорка кишки сопровождается сильными коликообразными или схваткообразными болями в животе и интенсивными судорожными сокращениями кишечника. Рвота появляется в результате рефлекторного раздражения нервной системы. Стул и газы перестают отходить.

Вначале при клизме может еще выделиться незначительное количество испражнений. Количество мочи уменьшается. При сильных болях развиваются явления шока: пульс частый, малый, кровяное давление падает, общее состояние ухудшается. Через определенное время, однако, наступает некоторое улучшение, которое сменяется новым периодом ухудшения, вследствие обезвоживания организма в результате прекращения всасывания, выпотевания жидкости (экссудат) в брюшную полость и в приводящий отрезок кишки, а также вследствие всасывания токсических веществ. Больные ощущают сильную жажду, язык и губы сухие, покрыты корками. Пульс малый, частый (до 140 ударов в минуту), дыхание становится поверхностным и частым. Лицо заостряется, резко бледнеет, глаза западают. Рвота бывает вначале, затем прекращается, но ко 2-му дню появляется вновь и приобретает каловый запах.

В это время развивается метеоризм вследствие паралича кишечника. При нарастающей слабости при полном сознании наступает смерть.

Инвагинация. Инвагинация, или внедрение кишок, часто встречается у детей (75%) и чаще всего - в раннем детстве, особенно у грудных детей.

Различают: 1) внедрение тонкой кишки в тонкую; 2) внедрение тонкой кишки в толстую; 3) внедрение тонкой кишки в слепую и 4) внедрение толстой кишки в толстую.

Внедряется вышележащий отрезок кишки в ниже лежащий. Чаще всего встречается внедрение тонкой кишки в слепую у баугиниевой заслонки. Различают острую, подострую и хроническую форму внедрения. Хроническая наблюдается в толстых кишках, где вследствие большого диаметра кишки внедрение не сразу ведет к непроходимости. Хронические внедрения чаще наблюдаются у взрослых.

Во внедренной части кишки происходят расстройства кровообращения, поэтому внутренняя часть кишки становится отечной, в брыжейке появляется кровоизлияние. Внедренная часть плотно прижимается к кишке, в которую произошло внедрение, и между ними образуются воспалительные фибринозные склейки, удерживающие кишку. Омертвевшая внедренная часть кишки (инвагинат) может отделиться и отойти через прямую кишку, но такое благоприятное отделение инвагината наблюдается очень редко. В тех случаях, когда на границе внедрения образуются спайки, инфекция в брюшную полость не проникает, при отсутствии же спаек происходит ее инфицирование и развивается перитонит. Внедрение кишки объясняется неправильной перистальтикой с длительным спастическим состоянием участка круговой мускулатуры.
 
Непосредственной причиной внедрения может быть травма, опухоль кишечной стенки, язва кишки, поносы и слабительное, а также раздражение кишечной мускулатуры аскаридами. Частота внедрения у детей объясняется: 1) подвижностью кишки; 2) раздражением кишечника грубой пищей и 3) более слабой координацией мышечных сокращений кишки.

Симптомы. Заболевание начинается внезапно с болей в правой половине живота с отдачей в пупок. Вначале появляется рвота. Каловая рвота наступает как результат полной непроходимости кишки. Иногда в рвотных массах обнаруживается кровь. Стул у больных жидкий и состоит из слизи и крови. В хронических случаях испражнения могут быть обильны и содержат также слизь и кровь. Кровь в слизи появляется к концу первого дня или через 1-2 дня. Одновременно со слизистым стулом у больных появляются тенезмы. Сфинктер зияет. Метеоризм развивается не всегда. В правой половине живота (наиболее часто) прощупывается колбасообразная или цилиндрическая болезненная опухоль. Болезненность усиливается при развитии воспалительных явлений и глубокой пальпации.

В тех случаях, когда нельзя прощупать опухоль через брюшную стенку, можно попытаться ощупать ее введенным в прямую кишку пальцем и надавливанием другой рукой на брюшную стенку. В далеко зашедших и запущенных случаях внедрение может быть настолько большим, что инвагинированная часть кишки выпадает через задний проход. При дифференциальном диагнозе необходимо иметь это в виду, так как выпавшая кишка может дать повод для ошибочной диагностики выпадения прямой кишки, полипа.

Симптомы инвагинации у детей. Вполне здоровый ребенок обычно в возрасте от 2 до 10-12 месяцев внезапно начинает кричать. Крики продолжаются несколько минут, затем прекращаются. Во время припадка ребенок сучит ножками, покрывается холодным потом, лицо его бледнеет. После этого у ребенка наблюдается упадок сил и иногда сон. Через 10-30 минут крик повторяется, появляется рвота (она может быть и вначале). В следующем периоде - крики и рвота, если ребенок что-либо выпил. Наблюдается отхождение газов, может быть испражнение, в брюшной полости прощупывают опухоль, чаще справа, как было указано выше. Эти явления продолжаются 6-12 часов, после чего из заднего прохода начинает выделяться кровь и слизь.

Диагноз ставится на основании острого начала болезни ребенка (местные боли в животе), рвоты, выделения слизи с кровью, опухоли.

К этим явлениям присоединяются в дальнейшем признаки интоксикации (токсемии). Проходимость кишечника может быть очень долго ненарушенной.

Лечение непроходимости кишечника. При острой непроходимости кишечника лечение должно быть оперативным, и чем раньше оно предпринято, тем лучше результаты. Наиболее рациональным является раннее оперативное вмешательство в первые часы заболевания, так как некоторые формы странгуляционной непроходимости могут очень быстро вызвать омертвение кишки (через 2-3 часа).

Консервативные мероприятия, в первую очередь сифонные клизмы, показаны только при непроходимости сигмовидной кишки в первые часы от начала заболевания или при повторных приступах непроходимости кишечника на почве спаек. Эти клизмы иногда могут дать хороший терапевтический эффект - ликвидировать непроходимость. Из консервативных мероприятий мы отметим также воздержание от питья и пищи, промывание желудка, перемену положения тела больного (на боку, с приподнятым тазом, коленно-локтевое положение). Морфин до операции назначать не следует. Не рекомендуется производить массаж. Слабительные должны быть исключены совершенно. Цель операции - устранение препятствий, а при завороте и инвагинации - расправление кишечника.

В далеко зашедших случаях прибегают к резекции кишки. У тяжелобольных может быть наложен энтероанастомоз, или кишечный свищ.

Послеоперационный уход. После операции необходимо вести борьбу с шоком и интоксикацией, обратить особое внимание на восстановление деятельности кишечника и восполнить потери, понесенные организмом. Больным дают сердечные возбуждающие, наркотики, вводят гипертонический раствор или раствор глюкозы (5%) и инсулина. Недостаток хлоридов восполняют внутривенным введением гипертонического раствора поваренной соли (10-20% - 40 мл). Для восстановления действия кишечника делают промывание желудка, ставят сифонные клизмы (после операции, резекции толстого, кишечника они противопоказаны), назначают введение атропина (1:1000-1 мл) 1-2 раза в день, малые дозы физиостигмина. Надежное действие оказывает переливание крови в больших количествах (до 1000-1500 мл), лучше капельным способом, и длительные капельные внутривенные вливания физиологического раствора и 5% раствора глюкозы. Больным с непроходимостью до операции и после нее целесообразно вводить физиологический раствор поваренной соли под кожу в больших количествах (2-5л); его можно вводить капельным способом внутривенно.

С момента отхождения газов и появления перистальтики следует кормить больных питательной легкой пищей.


Еще по теме:


edurStorb, 21.09.2020 09:32:50
http://bit.ly/2sdUrWH - БИЗНЕС-ПЛАН

Как оформить заказ
1) Заполните форму заказа на нашем сайте

Нажмите на кнопку «Заказать работу»
Авторизуйтесь через Вконтакте или заполните ваши контактные данные в открывшейся форме.На указанные вами контакты придет уведомления о цене вашего заказа, вопросы менеджера и другая полезная информация.
Дайте максимально развернутую информацию о Вашем заказе, сроках выполнения и прикрепите файлы, если они есть.
2) Внесите предоплату 50 процентов, чтобы мы приступили к выполнению.

3) Следите за вашим заказом. Вы можете следить за статусом вашего заказ в личном кабинете. Также согласовывать все детали выполнения работы с Вашим автором.

4) Когда Ваш заказ будет готов полностью, Вы можете ознакомиться с его частью. После этого необходимо внести остаток оплаты, чтобы скачать весь заказ.Все файлы вашего заказа можно скачать в личном кабинете или попросить менеджера выслать их вам на почту.

5) Сдайте работу на отлично!
<a href=http://bit.ly/2sdUrWH>ЭССЕ</a>
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: