О вреде гипердиагностики и сверхрадикализма при лечении аппендицита


На первой конференции хирургов мы обращали внимание на гипердиагностику и в связи с этим неоправданную активность хирургов, смотрящих на аппендэктомию, как на безобидное хирургическое вмешательство. Что такое вмешательство не для всех является безобидным нам особенно хорошо известно, ибо число больных, повторно оперированных по поводу различных осложнений после аппендэктомии (особенно в связи со спаечной непроходимостью) не уменьшается, а увеличивается. Здесь уместно добавить, что все случаи спаечной непроходимости, как правило, возникают после сомнительных аппендицитов, когда анатомически видимых изменений в отростке найдено не было. Вот почему мы не за расширение, а за ограничение показаний к аппендэктомии.

Однако на конференции значительная часть хирургов ставила в заслугу (да и сейчас ставит) увеличение операций и укорочение сроков наблюдения за больными перед хирургическими вмешательствами. Последнее обстоятельство, как мы думаем, послужило основанием к неправильному решению проблемы. Пользуясь современным девизом - поставить диагноз и произвести операцию в первые 6 часов, хирурги избрали путь наименьшего сопротивления, хотя, на первый взгляд, такие действия оправдывались якобы улучшением статистики и уменьшением летальности. Что эти заключения не совсем справедливы и точны, говорят, в частности, данные врачей Дарницкой больницы.

Теперь, как мы видим, уже появляются «чемпионы», которые считают, что аппендэктомии надо делать как можно чаще, а сроки для наблюдения за больными перед операцией и для их обследования сокращать до 15-30 минут днем и до часа-полутора ночью. Так пишет, например, один врач из Касимова Рязанской области. По его убеждению, надо «поголовно» оперировать и так называемые хронические аппендициты. Ничего плохого ни в такой спешке, ни в массовых операциях он не видит.

Здравый смысл говорит, что для установления истинного диагноза при наличии болей в животе и определения показаний к операции не всегда достаточно шести часов даже в условиях клиники. Сжатые же сроки порождают спешку и влекут за собой не всегда оправданное хирургическое вмешательство. Отсюда большое количество расхождений в окончательном диагнозе.

Изучая причины аппендицита, распространенность его в зависимости от питания, климата, режима труда и многих других данных, мы не могли установить среди лиц определенной возрастной группы, поставленной в одинаковые условия, прогрессирующего роста заболеваемости. Но с совершенной определенностью мы можем говорить об увеличении количества операций. Выводы делались после сравнения громадных цифр за многие годы.

Выявилось одно обстоятельство, весьма, на наш взгляд, важное. Чем выше квалификация хирурга, тем меньше напрасных аппендэктомий.

Некоторые активные сторонники «массовых» аппендэктомий заявляют: лучше сделать десять необоснованных операций, чем пропустить один аппендицит, закончившийся летально. Ответ па этот «тезис» может быть только один: не делать десяти ненужных аппендэктомии и вовремя сделать операцию там, где она показана. Только тогда мы сможем сказать, что аппендэктомия необходима.

Однако такое идеальное решение вопроса на практике не всегда, к сожалению, возможно. Приходится в ряде случаев от этого отступать. Но всегда важно хорошо обследовать больного. Не ограничиваясь ощупыванием живота. Необходимо прибегнуть и к перкуссии, и к аускультации, не забыть также произвести ректальное и вагинальное исследования, лабораторные, а в некоторых случаях и урологические анализы.

Автор этих строк всегда придерживался правила: диагноз острого аппендицита поставлен - надо оперировать, даже если есть только подозрение на аппендицит и исключить его не удается. Однако не всегда этот принцип должен осуществляться обязательно в первые шесть часов, а тем более - в первые минуты.

В зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, сроков беременности, сопутствующих заболеваний, инфекции и т. д. надо в первую очередь решить, что выгоднее - вооруженное выжидание с пристальным наблюдением, не превышающее разумных сроков, или немедленная операция. Это в случаях, не вызывающих сомнений (речь идет, конечно, о клинически легких формах). Целесообразно вооруженное выжидание и в сомнительных случаях, которых громадное большинство, так как мы хорошо знаем, что приступ болей в правой подвздошной области не всегда ведет к развитию процесса в отростке и к перитониту. Часто этот приступ стихает через несколько часов (а иногда и минут), и вопрос о необходимости операции отпадает сам собой.

Несколько слов о так называемом хроническом аппендиците. Практически он остается незамеченным патологоанатомами. Хронический аппендицит - клиническое понятие, связанное с неопределенными болевыми ощущениями в правой подвздошной области, которые часто не имеют отношения к отростку. Еще четверть века назад автор этих строк писал, что нет такой формы болезни, а есть рецидивирующий аппендицит, который при обострении подлежит хирургическому лечению.

Что же называют хроническим аппендицитом после произведенной операции? Любую операционную находку - длинный или короткий отросток, спайки в этой области, наличие каловых камней, глистов и т. д. Когда же не находят ничего, говорят о бархатности слизистой, утолщении стенки и о многом таком, чего не улавливает даже микроскоп. Некоторые ученые называли такое состояние функциональным аппендицитом, другие же - «простым аппендицитом», то есть аппендицитом без видимых гистологических изменений.

Операцию в холодной стадии по поводу так называемого хронического аппендицита мы предпринимаем лишь в случаях достоверных данных, указывающих на прежде перенесенный приступ и исключающих смежные заболевания, могущие симулировать аппендицит. Это касается главным образом детей, женщин и лиц пожилого возраста.

Сторонники сверхрадикализма будут, конечно, возражать против некоторых наших высказываний. Однако вопрос о большой осторожности при показаниях к операции настолько важен, что к нему следует привлечь внимание хирургов.

Как часто производятся неоправданные аппендэктомии?

Клинические данные свидетельствуют, что хирургическое вмешательство производится одной только трети больных, обращающихся с диагнозом «острый аппендицит» (и у этой трети гистологическое подтверждение было получено лишь у 571 больного из 1525). Аналогичны данные Н. Г. Дамье (наблюдения в детской больнице им. Тимирязева), Г. А. Рихтера (в железнодорожных больницах) и многих других. Все это свидетельствует о том, какое огромное количество ненужных операций было сделано там, где оперируются почти все поступившие больные с диагнозом «острый аппендицит», а главное, какого количества ненужных операций можно было избежать.

Как же быть дальше? Общественность вправе предъявить счет медицинской науке, и она законно его предъявляет. Бессильна ли наука оплатить этот счет? Можно было бы ответить - нет, не бессильна, если бы у нас велись энергичные научные поиски.

Все это находится в вопиющем противоречии со значением проблемы аппендицита.

Нужны коллективные усилия науки и практики, чтобы разрешить хотя бы часть вопросов этого многоликого в патологоанатомическом и клиническом проявлениях заболевания.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: