Обоснованность экстренной аппендэктомии при катаральном аппендиците
На протяжении 6 лет было госпитализировано в отделение неотложной хирургии клиники госпитальной хирургии лечебного факультета СГМИ 8902 больных с диагнозом острый аппендицит, из них 8690 человек были оперированы. 212 не оперировались или в связи с тем, что не подтвердился диагноз при повторном обследовании, или назначалось консервативное лечение по поводу аппендикулярного инфильтрата.
Говоря о тактике «выжидания», наблюдения в стационарных условиях, отказе от оперативного вмешательства в некоторых случаях, П. Е. Бейлин, В. Ф. Анищенко, Ю. Е. Луценко и др., вероятно, имеют в виду наиболее легкие формы заболевания, диагностируемые как острый аппендицит.
Необходимость немедленной операции при гнойных и деструктивных формах аппендицита не вызывает сомнения.
Мы поставили перед собой задачу дать анализ тех историй болезни, в которых клиническая картина аппендицита была выражена неярко, ограничивалась зачастую субъективными симптомами в виде болей в правом нижнем квадранте живота, легкой болезненности при пальпации, при отсутствии таких классических признаков острого аппендицита, как напряжение причиной стенки, раздражение брюшины при повышенном лейкоцитозе и т. д.
Однако у большинства больных этой группы своеобразие начала и развития заболевания, отсутствие выраженных болезненных явлений со стороны смежных органов не позволило исключить воспаление червеобразного отростка, ставился диагноз катаральный аппендицит. После непродолжительного наблюдения (2-3-4 часа) больные оперировались.
Всего на протяжении 6 лет с дооперационным диагнозом острый катаральный аппендицит было прооперировано 4517 человек.
Что же скрывалось за этой скудной клинической картиной, какие морфологические изменения были обнаружены во время операции? Мы располагаем возможностью дать ответ на этот вопрос, так как все удаленные червеобразные отростки подвергались гистологическому исследованию, срезы готовились из разных отделов отростков (3-5 срезов, иногда и более), заключения давались достаточно опытными патологоанатомами.
Из 4517 больных, оперированных с предположительным диагнозом катаральный аппендицит, в 3063 случаях (67,8%) при последующем макроскопическом и гистологическом исследованиях были обнаружены те или иные изменения в червеобразном отростке.
Из статистических данных видно, что более чем в 35% наблюдений морфологические изменения в отростке оказались значительно большими, чем можно было предполагать на основании клинической картины заболевания. Ясно, что «выжидание» и длительное наблюдение до появления несомненных признаков воспалительного процесса в илеоцекальной области у больных с флегмонозным (34,1%), а тем более деструктивным аппендицитом, могло быть роковым для некоторых больных. Немедленная операция для них оказалась совершенно необходимой, спасительной.
Несоответствие клинической картины аппендицита патологоанатомическим изменениям наблюдается нередко. Именно это обстоятельство и диктует необходимость экстренной операции при диагнозе катаральный аппендицит, хотя в некоторых случаях можно встретить неизмененный отросток.
Среди оперированных нами 4517 больных с диагнозом катаральный аппендицит у 135 (3%) женщин были обнаружены изменения со стороны внутренних гениталий, требующие срочного оперативного вмешательства. У всех этих больных операция оказалась своевременной и необходимой, несмотря на то, что дооперационный диагноз был ошибочным.
У 19 больных диагноз аппендицита также не подтвердился, но были обнаружены изменения со стороны органов брюшной полости, которые могли симулировать аппендицит и потому дифференциальный диагноз был затруднительным.
Наконец, в 1300 случаях, что составляет 15% к общему числу оперированных по поводу аппендицита больных (8690 человек), червеобразный отросток был удален, но при макроскопическом и гистологическом исследовании он оказался неизмененным.
Все эти больные были выписаны из клиники в хорошем состоянии, хотя чувство некоторой неудовлетворенности и сомнения в целесообразности произведенной операции у хирургов осталось.
Значит ли это, что у больных последней группы следовало отказаться от операции? В данном случае необходимо напомнить высказывание П. Н. Напалкова:
«Если во время операции по поводу острого аппендицита отросток кажется неизмененным, то это еще не значит, что в нем нет изменений; в нем действительно нет воспалительной клеточной инфильтрации, но это поражение уже существует в виде нейродистрофических расстройств».
Нами не производилось специального исследования нервного аппарата червеобразного отростка, в то время как М. А. Петушиновым были обнаружены изменения нейронов реактивно-функционального характера при аппендиците без морфологических изменений. З. И. Бесфамильная, В. И. Колесов, П. Н. Напалков находили изменения, характерные для катарального аппендицита при исследовании плоскостных срезов по всей длине отростка: расширение сосудистой сети, набухание эндотелия сосудов, скопление нейтрофилов в сосудах и в подслизистом слое.
По-видимому, при специальном целенаправленном исследовании червеобразных отростков и у части наших больных эти изменения могли бы быть обнаружены.
Таким образом, не отрицая необходимости уточнения диагноза острого аппендицита с помощью всех возможных в данном случае методов исследования (повторный анализ крови, мочи, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгеноскопия грудной клетки, экстренная хромоцистоскопия, определение содержания диастазы в моче, блокада семенного канатика или круглой связки матки по способу Лорин-Эпштейна, в некоторых случаях паранефральная новокаиновая блокада и т. д.), мы считаем, что операция по поводу острого аппендицита должна быть выполнена в возможно более ранние сроки.
Говоря о тактике «выжидания», наблюдения в стационарных условиях, отказе от оперативного вмешательства в некоторых случаях, П. Е. Бейлин, В. Ф. Анищенко, Ю. Е. Луценко и др., вероятно, имеют в виду наиболее легкие формы заболевания, диагностируемые как острый аппендицит.
Необходимость немедленной операции при гнойных и деструктивных формах аппендицита не вызывает сомнения.
Мы поставили перед собой задачу дать анализ тех историй болезни, в которых клиническая картина аппендицита была выражена неярко, ограничивалась зачастую субъективными симптомами в виде болей в правом нижнем квадранте живота, легкой болезненности при пальпации, при отсутствии таких классических признаков острого аппендицита, как напряжение причиной стенки, раздражение брюшины при повышенном лейкоцитозе и т. д.
Однако у большинства больных этой группы своеобразие начала и развития заболевания, отсутствие выраженных болезненных явлений со стороны смежных органов не позволило исключить воспаление червеобразного отростка, ставился диагноз катаральный аппендицит. После непродолжительного наблюдения (2-3-4 часа) больные оперировались.
Всего на протяжении 6 лет с дооперационным диагнозом острый катаральный аппендицит было прооперировано 4517 человек.
Что же скрывалось за этой скудной клинической картиной, какие морфологические изменения были обнаружены во время операции? Мы располагаем возможностью дать ответ на этот вопрос, так как все удаленные червеобразные отростки подвергались гистологическому исследованию, срезы готовились из разных отделов отростков (3-5 срезов, иногда и более), заключения давались достаточно опытными патологоанатомами.
Из 4517 больных, оперированных с предположительным диагнозом катаральный аппендицит, в 3063 случаях (67,8%) при последующем макроскопическом и гистологическом исследованиях были обнаружены те или иные изменения в червеобразном отростке.
Из статистических данных видно, что более чем в 35% наблюдений морфологические изменения в отростке оказались значительно большими, чем можно было предполагать на основании клинической картины заболевания. Ясно, что «выжидание» и длительное наблюдение до появления несомненных признаков воспалительного процесса в илеоцекальной области у больных с флегмонозным (34,1%), а тем более деструктивным аппендицитом, могло быть роковым для некоторых больных. Немедленная операция для них оказалась совершенно необходимой, спасительной.
Несоответствие клинической картины аппендицита патологоанатомическим изменениям наблюдается нередко. Именно это обстоятельство и диктует необходимость экстренной операции при диагнозе катаральный аппендицит, хотя в некоторых случаях можно встретить неизмененный отросток.
Среди оперированных нами 4517 больных с диагнозом катаральный аппендицит у 135 (3%) женщин были обнаружены изменения со стороны внутренних гениталий, требующие срочного оперативного вмешательства. У всех этих больных операция оказалась своевременной и необходимой, несмотря на то, что дооперационный диагноз был ошибочным.
У 19 больных диагноз аппендицита также не подтвердился, но были обнаружены изменения со стороны органов брюшной полости, которые могли симулировать аппендицит и потому дифференциальный диагноз был затруднительным.
Наконец, в 1300 случаях, что составляет 15% к общему числу оперированных по поводу аппендицита больных (8690 человек), червеобразный отросток был удален, но при макроскопическом и гистологическом исследовании он оказался неизмененным.
Все эти больные были выписаны из клиники в хорошем состоянии, хотя чувство некоторой неудовлетворенности и сомнения в целесообразности произведенной операции у хирургов осталось.
Значит ли это, что у больных последней группы следовало отказаться от операции? В данном случае необходимо напомнить высказывание П. Н. Напалкова:
«Если во время операции по поводу острого аппендицита отросток кажется неизмененным, то это еще не значит, что в нем нет изменений; в нем действительно нет воспалительной клеточной инфильтрации, но это поражение уже существует в виде нейродистрофических расстройств».
Нами не производилось специального исследования нервного аппарата червеобразного отростка, в то время как М. А. Петушиновым были обнаружены изменения нейронов реактивно-функционального характера при аппендиците без морфологических изменений. З. И. Бесфамильная, В. И. Колесов, П. Н. Напалков находили изменения, характерные для катарального аппендицита при исследовании плоскостных срезов по всей длине отростка: расширение сосудистой сети, набухание эндотелия сосудов, скопление нейтрофилов в сосудах и в подслизистом слое.
По-видимому, при специальном целенаправленном исследовании червеобразных отростков и у части наших больных эти изменения могли бы быть обнаружены.
Таким образом, не отрицая необходимости уточнения диагноза острого аппендицита с помощью всех возможных в данном случае методов исследования (повторный анализ крови, мочи, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгеноскопия грудной клетки, экстренная хромоцистоскопия, определение содержания диастазы в моче, блокада семенного канатика или круглой связки матки по способу Лорин-Эпштейна, в некоторых случаях паранефральная новокаиновая блокада и т. д.), мы считаем, что операция по поводу острого аппендицита должна быть выполнена в возможно более ранние сроки.