Диастазурия при остром аппендиците


Среди многочисленных диагностических ошибок острого аппендицита можно встретить атипичные формы со стертой клинической картиной, сопровождающейся повышенной диастазой мочи. Таким больным выставляется диагноз острого панкреатита, что приводит к отказу от ранней операции - аппендэктомии. Подобные случаи обнаружены и среди наших больных, умерших от острого аппендицита. Это послужило непосредственным поводом к изучению диастазы мочи среди больных острым аппендицитом.

Диастаза (амилаза) является ферментом поджелудочной железы, расщепляющая углеводы. Вырабатываясь в основном поджелудочной железой, она частично по железистым протокам, попадает в желудочно-кишечный тракт, частично выделяется паренхимой железы непосредственно в кровь. Подавляющее количество фермента выводится из организма через мочевые пути.

Таким образом, определить содержание диастазы можно в кишечном соке, крови и моче. Более простой и менее травматичный способ определения диастазы - определение ее в моче.

В 1908 г. Вольгемут предложил определить количество диастазы в моче и крови. Его метол, базируется на экспериментальных данных. После перевязки протоков поджелудочной железы или частичной ее резекции, диастаза резко увеличивается как в крови, так и в моче. Механизм увеличения диастазы в крови и моче при блоке выводных протоков поджелудочной железы, автор считает аналогичным механизму попадания желчи в кровь и мочу.

Ю. Н. Колесников, повторяя опыты Вольгемута, приходит к аналогичным выводам. Этот же автор, как и другие, отмечает, что почки принимают активное участие в экскреции диастазы из организма. Большинство авторов считают диастазурию патогномоничной для острого панкреатита, однако Г. А. Гомзяков указывает, что в 2% случаен острого аппендицита возможно повышение диастазы мочи. Г. Я. Гехтман, М. Л. Ясвойн, Д. Г. Ойстрах, Б. И. Серебренник, обследуя больных с заболеваниями брюшной полости, в том числе с хроническим аппендицитом, отрицают - наличие повышенной диастазы мочи при этом заболевании. В. И. Кондратьева указывает, что всякое заболевание, связанное с инфекцией и протекающее при повышенной температуре, дает диастазурию, которая исчезает в фазе выздоровления и падения температуры до нормы. С. В. Лобачев пишет, что диастаза мочи облегчает диагностику панкреатита, однако она может повышаться при различных состояниях организма.
 
Предметом настоящего сообщения являются данные исследования диастазы мочи у 250 больных с острым аппендицитом, из них у 40 с ретроцекальной формой расположения отростка. Методика исследования такова: непосредственно перед операцией - аппендэктомией у больных производилось определение диастазы в моче по методу Вольгемута. За границу нормы мы считали 128 ед. по Вольгемуту.

Диастазурия колебалась в пределах от 256 до 2048 ед. Нами обследованы 250 больных с острым аппендицитом. При анализе полученного материала выяснилось, что из 250 оперированных больных с острым аппендицитом у 53 диастаза мочи оказалась повышенной, что составляет 21,2%. При ретроцекальном аппендиците диастазурия оказалась повышенной у 10 из 40 больных, что составляет 25,0%. В группе ретроцекального аппендицита высокая диастаза встречается чаще, чем при обычных локализациях отростка.

Нами обследованы больные в возрасте от 15 до 80 лет. Из них диастаза оказалась повышенной:

а) в молодом возрасте -от 15 до 40 лет у 36 из 154 больных;

б) в среднем возрасте - от 41 до 60 лет у 20 из 59 больных;

в) в пожилом возрасте до 70 лет у 3 из 18 больных. Выше 70 лет диастаза мочи не повышалась. У 13 больных данных о возрасте нет.

Данные возрастного состава больных с острым аппендицитом указывают, что диастазурия у наблюдаемых больных встречается от 15 до 70 лет, причем с возрастом после 60 лет количество больных с повышенной диастазой мочи уменьшается. Особой разницы в частоте диастазурии среди различных возрастных групп при ретроцекальном расположении отростка и обычной его локализации не выявлено.

Большой интерес представляет содержание диастазы мочи при различных морфологических изменениях в отростке.

Анализируя данные нашей статистики, можно выделить нарастание диастазы в моче в зависимости от тяжести воспалительного процесса в отростке:
- при катаральном аппендиците - в 18,3%,
- при флегмонозном аппендиците - в 20,7%.
- при гангренозном и перфоративном аппендиците - в 33,3%.

При ретроцекальном аппендиците эти данные несколько отличаются от внутрибрюшинного расположения отростка: при катаральной форме отсутствовала диастазурия, при флегмонозном и гангренозном аппендиците она отмечалась у одной трети больных. При перфорации отростка из 2 больных в одном случае наблюдалась высокая диастаза. Таким образом, видно что тяжелые деструктивные формы чаще сопровождаются повышением диастазы мочи независимо от расположения отростка. Можно полагать, что деструкция отростка вызывает общее нарушение организма, отражаясь и на функции поджелудочной железы, что приводит к диастазурии.

Хорошо известно, что давность заболевания при остром аппендиците имеет решающее значение в исходе оперативного вмешательства, поэтому было интересно проследить зависимость диастазурии от давности заболевания.

Давность заболевания не отражается на изменении диастазы в моче: иными словами, диастазурия не зависит от давности заболевания.

Анализируя наши данные по изучению содержания диастазы в моче у больных; с острыми формами аппендицита, мы не могли отметить какой-либо закономерности между возрастом, давностью заболевания и диастазурией. Высокая диастаза мочи наблюдалась в 21-25% всех случаев острого аппендицита. Эти изменения отмечались у больных с тяжелыми деструктивными формами аппендицита при ретроцекальном положении отростка. Однако этот признак - диастазурия - не может быть ведущим в дифференциальной диагностике острого аппендицита. Клиническая симптоматика и лабораторные показатели крови в динамике развития являются решающими в диагностике острого аппендицита.

Примером ошибочной диагностики, которая была обусловлена, длительной высокой диастазой мочи при отсутствии клинических симптомов острого аппендицита, может служить настоящая история болезни.

Больной В., 51 г., поступил 24/VI в хирургическое отделение института. Заболел остро 12 часов назад - резкие боли в эпигастральной области, тошнота, рвота. Дома принял слабительное и сделал клизму по назначению врача; улучшение не наступило. С диагнозом острая кишечная непроходимость направлен в институт.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Умеренные боли в эпигастрии. Живот не вздут, мягкий, активно участвует в. акте дыхания. Симптом Щеткина отрицательный. Температура 37,0°. Лейкоцитоз 10 800. Диастаза мочи 2048 ед. по Вольгемуту.

Предварительный диагноз; острый панкреатит.

В дальнейшем течении у больного через сутки появляются умеренные боли, напряжение и болезненность в илеоцекальной области, на чем не было заострено внимание. В последующем боли локализовались внизу живота и держались в эпигастрии на протяжении 6 дней. С первого.дня заболевания больной лихорадил. Колебание температуры от 37,2 до 39,3. Диастаза мочи определялась в повышенных цифрах от 256 до 4096 ед. Больному проводится по поводу панкреатита соответствующее лечение, включая трасилол. Результаты лечения на протяжении 20 дней не дали клинического улучшения, несмотря на отсутствие острых симптомов со стороны живота. На 21-й день заболевания наступило резкое ухудшение с явлениями разлитого перитонита, что расценивается как панкреонекроз. Лейкоцитоз- 18 000 со сдвигом влево. Диастаза мочи 4096 ед.

18/VII - операция. Под интубационным наркозом - срединная лапаротомия. Обнаружен разлитой гнойный перитонит с большим скоплением гноя в илеоцекальной области, который удален отсосом, червеобразный отросток в брюшной полости отсутствует. Вскрыт боковой листок брюшины. После отведения слепой и восходящей кишок обнаружено перфоративное отверстие на забрюшинной части слепой кишки и большой забрюшинный гнойник, который осушен и дренирован.

Произведено ушивание отверстия слепой кишки, дренирование брюшной полости. Антибиотики. Швы на рану.

Послеоперационное течение тяжелое, прогрессируют явления перитонита. Смерть на 10-е сутки после операции.

Данные аутопсии: состояние после лапаротомии с ушиванием отверстия слепой кишки, дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу гангренозного ретроцекального аппендицита и забрюшинной флегмоны, вскрывшейся в свободную брюшную полость. Разлитой калово-гнойный перитонит.

Данная история болезни подчеркивает исключительные трудности своевременной диагностики ретроцекального аппендицита. Затянувшаяся эпигастральная фаза острого аппендицита и высокая диастаза послужили причиной неправильной диагностики, что привело к запоздалой операции.

Выводы:

1. Высокая диастазурия не должна быть ведущим симптомом в неясных случаях общей патологии брюшной полости.

2. В дифференциальной диагностике острого аппендицита решающим является анамнез болезни и динамическое развитие местных симптомов болезни, а не наличие высокой диастазы мочи.

3. Диастазурия у больных с острым аппендицитом является одним из показателей тяжести деструктивного процесса в отростке.


Еще по теме:


Фима, 26.08.2012 04:14:48
Обязательно ли вырезать аппендикс, или можно перетерпеть?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: