Аппендицит и скарлатина у детей
Вопросы, связанные с аппендицитами и перитонитами аппендикулярного происхождения в течение скарлатины, освещены в литературе недостаточно. Рядом авторов приведены лишь отдельные наблюдения. По одному наблюдению перитонита аппендикулярного происхождения приводят Сабадини, Е. Г. Баннер-Фогт, М. М. Басе.
В. М. Белогорский за время эпидемии скарлатины среди 1514 детей, болевших скарлатиной, наблюдал лишь у одного ребенка - девочки трех с половиной лет, болевшей септической формой скарлатины, перитонит на почве прободного аппендицита.
П. М. Галуц и И. Н. Гришин наблюдали мальчика пяти лет, оперированного по поводу острого аппендицита на десятый день заболевания скарлатиной. Во время операции выявлены острый аппендицит и гангренозно-перфоративный холецистит. Удалены червеобразный отросток и желчный пузырь. Заболевание желчного пузыря и червеобразного отростка авторы трактуют как осложнение скарлатины в период развития аллергических проявлений в организме. По мнению Е. К. Тринус, аллергические проявления скарлатины характеризуются изменениями проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к нарушению питания ткани органа, а иногда и к ее некрозу.
В последние 15 лет скарлатина протекает более благоприятно. Тяжелая форма скарлатины наблюдается относительно редко. Применение антибиотиков благоприятно отразилось на течении скарлатины и способствовало значительному уменьшению осложнений при данном заболевании.
Несмотря на более благоприятное течение скарлатины за последние годы, количество аппендицитов при этом заболевании, в том числе и деструктивных форм, наблюдается значительно чаще. Объяснение этому трудно найти; возможно, что аппендицит лучше диагностируют на фоне более легко протекающей скарлатины.
Мы наблюдали 40 детей с острыми аппендицитами среди больных скарлатиной, 27 из них оперировано. Среди оперированных было 11 с деструктивными формами аппендицита, у 6 был гнойный перитонит.
У наблюдавшихся нами больных степень тяжести течения аппендицита часто не совпадала с тяжестью течения скарлатины. Так, у 8 детей с легким течением скарлатины, ничем, кроме аппендицита, не осложненным, наблюдались деструктивные формы аппендицита с гнойным перитонитом. В то же время у трех детей, у которых средняя тяжесть течения скарлатины сопровождалась различными осложнениями, аппендицит не принял деструктивной формы.
Мы наблюдали мальчика К., 5 лет, заболевшего скарлатиной 15 ноября. Общее состояние ребенка оставалось мало нарушенным. Температура не поднималась выше 37,8°. В ночь на 20 ноября появились сильные боли в животе. Температура повысилась до 38,9°. 20/XI ребенок оперирован по поводу острого аппендицита и перитонита. На операции выявлен перитонит аппендикулярного происхождения. Червеобразный отросток оказался гангренозным с большим перфоратинпым отверстием у его основания. Из отверстия вытекали гной и кал. Во время манипуляции отросток отвалился. Культя его перевязана. В брюшную полость введено но 300 000 ME пенициллина и стрептомицина, вставлены два тампона и дренажная трубка для введения антибиотиков. Послеоперационный период протекал без осложнений. 2I/XI был самостоятельный стул. 23/XI удалена дренажная трубка. 27/XI удалены тампоны. Температура все время оставалась субфебрильной. 9/XII выписан с хорошо гранулирующей кожной раной около 3х2 см.
Наряду с деструктивными формами аппендицита при легком течении скарлатины мы наблюдали случаи неосложненного аппендицита при скарлатине, протекавшей с различными осложнениями.
Мальчик Ш., 10 лет, поступил в инфекционную больницу 4/Х по поводу скарлатины. Заболел 25/IX. Мать от госпитализации в первые дни отказывалась. Ко времени поступления в больницу развился выраженный нефрит. Температура все время была не ниже 38,6°. 4 октября появились резкие боли в правой подвздошной области. Консультировавший хирург 5/Х констатировал напряжение мышц правой половины брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга справа, особенно в правой подвздошной области, и Пастернацкого. С диагнозом острый аппендицит ребенок 5/Х оперирован. На операции диагноз подтвердился. Отросток оказался резко гиперемированным, на слизистой множество мелких кровоизлияний. Брюшная полость послойно зашита наглухо. 10/Х сняты скобки, заживление первичным натяжением. Выписан 31/Х. Задержка в выписке больного вызвана общим его состоянием и изменениями в области почек. Ко дню выписки явления нефрита прошли.
У большинства (28) больных острый аппендицит возник в разгаре скарлатины (на 1-7-й день от начала заболевания) у двух он наступил за 1-2 дня до появления скарлатинозной сыпи; у остальных аппендицит появился на 8-18-й день заболевания. У этих детей степень тяжести течения аппендицита не отличалась от его течения в разгаре скарлатины.
Мальчик К., 7 лет, заболел скарлатиной 17/V. Болезнь протекала без осложнений. I/VI появились сильные боли в правой подвздошной области. Температура повысилась до 38,8°, была трехкратная рвота. С диагнозом острый аппендицит I/VI больной оперирован. В брюшной полости - гнойная жидкость. Выявлен гангренозно-перфоративный аппендицит. Отросток темно-багрового цвета расположен ретроцекально и фиксирован на всем протяжении к слепой кишке, окутан фибринозными пленками. В среднем отделе отростка выявлено перфоративное отверстие величиной с горошину, некроз стенки в окружности. Произведено этапное выделение отростка с последующей его ампутацией. В брюшную полость введено по 250 000 ME пенициллина и стрептомицина. Вставлены тампон и дренажная трубка для введения антибиотиков. 6/VI удалена трубка, 8/VI был самостоятельный стул, 9/VI удален тампон. 14/VI выписан с хорошо гранулирующей кожной раной 2х1,5 см.
Аппендицит во время скарлатины выявлен впервые у 32 больных. 8 детей страдали хроническими аппендицитами, обострившимися во время скарлатины. Течение аппендицита у этих детей было одинаковым, как у детей со скарлатиной, заболевших аппендицитом впервые.
Мы наблюдали ребенка, у которого приступ аппендицита повторился во время скарлатины дважды.
Большинство детей, болевших аппендицитом (22), были в возрасте 3,5-7 лет. Остальные - школьного возраста.
У наблюдавшихся нами скарлатинозных больных течение аппендицита (как у оперированных, так и неоперированных) не было более тяжелым, чем у детей, не болевших скарлатиной. При аппендиците, не осложненном деструктивными изменениями в червеобразном отростке, послеоперационное течение и сроки заживления не отличались от обычного течения неосложненного аппендицита у других детей. При осложненных аппендицитах также не отмечается более затяжной и более тяжелый послеоперационный период, чем у детей, не болевших скарлатиной.
Среди больных аппендицитом было 13 неоперированных, у которых приступ аппендицита стал затихать. Летальных исходов среди скарлатинозных детей, болевших аппендицитом, не было.
Вопрос о тактике хирурга при наличии аппендицита у скарлатинозного больного должен быть решен в зависимости от течения аппендицита. При более легком течении последнего можно не спешить с оперативным вмешательством и продолжать наблюдение. Наличие симптомов раздражения брюшины, подозрение на деструктивный аппендицит дает основание оперировать скарлатинозного больного независимо от продолжительности скарлатины и тяжести ее течения.
В. М. Белогорский за время эпидемии скарлатины среди 1514 детей, болевших скарлатиной, наблюдал лишь у одного ребенка - девочки трех с половиной лет, болевшей септической формой скарлатины, перитонит на почве прободного аппендицита.
П. М. Галуц и И. Н. Гришин наблюдали мальчика пяти лет, оперированного по поводу острого аппендицита на десятый день заболевания скарлатиной. Во время операции выявлены острый аппендицит и гангренозно-перфоративный холецистит. Удалены червеобразный отросток и желчный пузырь. Заболевание желчного пузыря и червеобразного отростка авторы трактуют как осложнение скарлатины в период развития аллергических проявлений в организме. По мнению Е. К. Тринус, аллергические проявления скарлатины характеризуются изменениями проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к нарушению питания ткани органа, а иногда и к ее некрозу.
В последние 15 лет скарлатина протекает более благоприятно. Тяжелая форма скарлатины наблюдается относительно редко. Применение антибиотиков благоприятно отразилось на течении скарлатины и способствовало значительному уменьшению осложнений при данном заболевании.
Несмотря на более благоприятное течение скарлатины за последние годы, количество аппендицитов при этом заболевании, в том числе и деструктивных форм, наблюдается значительно чаще. Объяснение этому трудно найти; возможно, что аппендицит лучше диагностируют на фоне более легко протекающей скарлатины.
Мы наблюдали 40 детей с острыми аппендицитами среди больных скарлатиной, 27 из них оперировано. Среди оперированных было 11 с деструктивными формами аппендицита, у 6 был гнойный перитонит.
У наблюдавшихся нами больных степень тяжести течения аппендицита часто не совпадала с тяжестью течения скарлатины. Так, у 8 детей с легким течением скарлатины, ничем, кроме аппендицита, не осложненным, наблюдались деструктивные формы аппендицита с гнойным перитонитом. В то же время у трех детей, у которых средняя тяжесть течения скарлатины сопровождалась различными осложнениями, аппендицит не принял деструктивной формы.
Мы наблюдали мальчика К., 5 лет, заболевшего скарлатиной 15 ноября. Общее состояние ребенка оставалось мало нарушенным. Температура не поднималась выше 37,8°. В ночь на 20 ноября появились сильные боли в животе. Температура повысилась до 38,9°. 20/XI ребенок оперирован по поводу острого аппендицита и перитонита. На операции выявлен перитонит аппендикулярного происхождения. Червеобразный отросток оказался гангренозным с большим перфоратинпым отверстием у его основания. Из отверстия вытекали гной и кал. Во время манипуляции отросток отвалился. Культя его перевязана. В брюшную полость введено но 300 000 ME пенициллина и стрептомицина, вставлены два тампона и дренажная трубка для введения антибиотиков. Послеоперационный период протекал без осложнений. 2I/XI был самостоятельный стул. 23/XI удалена дренажная трубка. 27/XI удалены тампоны. Температура все время оставалась субфебрильной. 9/XII выписан с хорошо гранулирующей кожной раной около 3х2 см.
Наряду с деструктивными формами аппендицита при легком течении скарлатины мы наблюдали случаи неосложненного аппендицита при скарлатине, протекавшей с различными осложнениями.
Мальчик Ш., 10 лет, поступил в инфекционную больницу 4/Х по поводу скарлатины. Заболел 25/IX. Мать от госпитализации в первые дни отказывалась. Ко времени поступления в больницу развился выраженный нефрит. Температура все время была не ниже 38,6°. 4 октября появились резкие боли в правой подвздошной области. Консультировавший хирург 5/Х констатировал напряжение мышц правой половины брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга справа, особенно в правой подвздошной области, и Пастернацкого. С диагнозом острый аппендицит ребенок 5/Х оперирован. На операции диагноз подтвердился. Отросток оказался резко гиперемированным, на слизистой множество мелких кровоизлияний. Брюшная полость послойно зашита наглухо. 10/Х сняты скобки, заживление первичным натяжением. Выписан 31/Х. Задержка в выписке больного вызвана общим его состоянием и изменениями в области почек. Ко дню выписки явления нефрита прошли.
У большинства (28) больных острый аппендицит возник в разгаре скарлатины (на 1-7-й день от начала заболевания) у двух он наступил за 1-2 дня до появления скарлатинозной сыпи; у остальных аппендицит появился на 8-18-й день заболевания. У этих детей степень тяжести течения аппендицита не отличалась от его течения в разгаре скарлатины.
Мальчик К., 7 лет, заболел скарлатиной 17/V. Болезнь протекала без осложнений. I/VI появились сильные боли в правой подвздошной области. Температура повысилась до 38,8°, была трехкратная рвота. С диагнозом острый аппендицит I/VI больной оперирован. В брюшной полости - гнойная жидкость. Выявлен гангренозно-перфоративный аппендицит. Отросток темно-багрового цвета расположен ретроцекально и фиксирован на всем протяжении к слепой кишке, окутан фибринозными пленками. В среднем отделе отростка выявлено перфоративное отверстие величиной с горошину, некроз стенки в окружности. Произведено этапное выделение отростка с последующей его ампутацией. В брюшную полость введено по 250 000 ME пенициллина и стрептомицина. Вставлены тампон и дренажная трубка для введения антибиотиков. 6/VI удалена трубка, 8/VI был самостоятельный стул, 9/VI удален тампон. 14/VI выписан с хорошо гранулирующей кожной раной 2х1,5 см.
Аппендицит во время скарлатины выявлен впервые у 32 больных. 8 детей страдали хроническими аппендицитами, обострившимися во время скарлатины. Течение аппендицита у этих детей было одинаковым, как у детей со скарлатиной, заболевших аппендицитом впервые.
Мы наблюдали ребенка, у которого приступ аппендицита повторился во время скарлатины дважды.
Большинство детей, болевших аппендицитом (22), были в возрасте 3,5-7 лет. Остальные - школьного возраста.
У наблюдавшихся нами скарлатинозных больных течение аппендицита (как у оперированных, так и неоперированных) не было более тяжелым, чем у детей, не болевших скарлатиной. При аппендиците, не осложненном деструктивными изменениями в червеобразном отростке, послеоперационное течение и сроки заживления не отличались от обычного течения неосложненного аппендицита у других детей. При осложненных аппендицитах также не отмечается более затяжной и более тяжелый послеоперационный период, чем у детей, не болевших скарлатиной.
Среди больных аппендицитом было 13 неоперированных, у которых приступ аппендицита стал затихать. Летальных исходов среди скарлатинозных детей, болевших аппендицитом, не было.
Вопрос о тактике хирурга при наличии аппендицита у скарлатинозного больного должен быть решен в зависимости от течения аппендицита. При более легком течении последнего можно не спешить с оперативным вмешательством и продолжать наблюдение. Наличие симптомов раздражения брюшины, подозрение на деструктивный аппендицит дает основание оперировать скарлатинозного больного независимо от продолжительности скарлатины и тяжести ее течения.