Особенности течения острого аппендицита у людей пожилого возраста
Нами были изучены истории болезни больных острым аппендицитом в возрасте от 55 до 90 лет, находившихся на лечении в трех больницах г. Полтавы за 5 лет.
Всего лечилось 147 больных, что составляет 7,4% от общего числа лечившихся по поводу острого аппендицита.
Острый аппендицит у лиц пожилого возраста встречается во все времена года, но, судя по нашим данным, чаще в летние и осенние месяцы.
Зимой и весной было 44,8%, а летом и осенью - 55,2% случаев.
Из 147 случаев острого аппендицита, диагностированного в стационаре, правильный диагноз был установлен врачами в 101 случае, т. е. у 68,7%. 15% больных были направлены с диагнозом «острый аппендицит» под вопросом, 4,7% - с диагнозом непроходимость кишечника, 3,4% - почечная колика, в 2,4% - гастрит, в 2,4% - холецистит, в 2,1 % - аднексит и 1,3% с диагнозом острый живот, т. е. в изучаемой группе расхождения диагнозов равняются 16,3%.
По данным Коваленко Л. Н., процент расхождения диагнозов у пожилых составляет 19,5%.
Из госпитализированных по поводу острого аппендицита в пожилом и старческом возрасте 56,5% больных поступили в стационар позже чем через 24 часа от начала заболевания.
Нами было отмечено, что чем старше возраст больных, тем позже они доставлялись в стационар.
Операции аппендэктомии были в основном проведены в первые 6 часов после поступления в стационар: 66,92% больных оперированы в первые два часа после поступления в стационар, 23,08% - в первые шесть часов и лишь 10% - после шести часов.
Одним из основных симптомов острого аппендицита у пожилых людей бывают боли в животе, которые локализуются в правой подвздошной области. Анализ изучаемых данных показывает, что в правой подвздошной области локализовались боли в 121 случае, в правой половине живота - в 12 случаях, по всему животу - в 8 случаях, внизу живота - в 6 случаях. Таким образом, в 82,3% случаев боли локализовались в правой подвздошной области и лишь в 17,7% случаев - в других отделах живота.
Примерно такое же соотношение приводится и другими авторами.
Тошнота и рвота у больных были отмечены в 52% случаев, температура тела у них часто была нормальной. Субфебрильная температура была отмечена в 39% и выше 38° - в 9% случаев.
Сухость языка отмечена в 32% случаев. Среди госпитализированных больных лейкоцитоз в пределах до 10 000 был отмечен в 30% случаев, от 10 000 до 15 000 - в 14%, больше 15.000 - 32%.
Учащение пульса отмечено у 87% больных. Других существенных клинических проявлений при остром воспалении червеобразного отростка в пожилом возрасте мы не нашли.
Известно, что среди всех форм острого аппендицита у пожилых преобладают деструктивные формы. Из 147 больных, лечившихся в стационаре городских больниц, катаральный аппендицит был в 43,6% случаев, деструктивный - в 56,4%. Характерно, что среди деструктивных форм флегмона отростка была обнаружена у 38 больных, гангренозный аппендицит - у 21, перфоративный - у 8. С аппендикулярным инфильтратом лечилось 17 больных.
При катаральной форме острого аппендицита напряжение мышц передней брюшной стенки среди анализируемой группы больных отсутствовало в 47 случаях, то есть в 54,6%, при деструктивных формах - в 42 случаях (44,4%).
Несвоевременная диагностика и поздняя госпитализация больных с острым аппендицитом в пожилом возрасте приводит к тому, что значительная часть их поступает в стационар с осложнениями. Так, среди госпитализированных больных в 11,5% случаев отмечался аппендикулярный инфильтрат, в 3% - аппендикулярный абсцесс, в 10,2% - ограниченный перитонит и в 3,4% случаев - разлитой перитонит.
Поступившие 17 больных с аппендикулярным инфильтратом лечились консервативно. Ниже приведены данные, характеризующие оперативные вмешательства:
Всего оперировано - 130 (88,4%);
С погружением культи - 119 (91%);
Рана зашита наглухо - 84 (64%);
Тампон в подкожную клетчатку - 12 (9,1%);
Тампон к ложу отростка - 30 (23%);
Тампон в тазовую область - 19 (14,6%);
Ниппель в брюшную полость - 28 (21,6%);
Вскрыт аппендикулярный инфильтрат - 5 (3%).
Тампон к ложу отростка и в область таза часто применялся при деструктивных формах аппендицита и при наличии выпота в брюшную полость.
Хирурги наших больниц часто пользовались введением тонкой дренажной трубки к ложу отростка для орошения антибиотиками в послеоперационном периоде при деструктивных формах аппендицита.
По нашим данным, частота осложнений после операций была в 33,34%. Для уменьшения послеоперационных осложнений - таких, как пневмония, парез кишечника и тромбоз сосудов, в последнее время мы стали применять для данной возрастной группы метод раннего вставания - активное ведение послеоперационного периода.
Летальность при остром аппендиците у лиц пожилого возраста значительно превышает таковую среди других возрастных групп. По нашим данным, она равнялась 3,8%. Высокий процент летальности был в основном связан с тромбозом сосудов.
Из 6 случаев тромбоза в послеоперационном периоде один закончился ампутацией нижней конечности и 5 - смертельным исходом.
Об этом грозном осложнении у пожилых необходимо помнить и по мере возможности предупреждать его. Анализ историй болезни умерших показывает, что кровь на протромбиновый индекс у них не всегда проверялась. Осложнение наступает на четвертый-седьмой день после операции и чаще у тех больных, у которых были выявлены сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и которые выдерживали строгий постельный режим после операции.
С целью профилактики тромбоэмболической болезни у больных с острым аппендицитом в старческом возрасте мы начали применять антикоагулянты (пелентан, препараты группы дикумаринового ряда и др.) даже в тех случаях, когда протромбиновый индекс не превышал нормы.
Надо сказать, что своевременная диагностика острого аппендицита в пожилом возрасте представляет собой до настоящего времени определенные трудности и нуждается в дальнейшей хирургической разработке и изучении.
Большим резервом в снижении послеоперационной смертности среди больных в пожилом и старческом возрасте является профилактика тромбоэмболической болезни.
Важным мероприятием, обеспечивающим своевременное обращение больных с острым аппендицитом за медицинской помощью, является санпросветработа.
Всего лечилось 147 больных, что составляет 7,4% от общего числа лечившихся по поводу острого аппендицита.
Острый аппендицит у лиц пожилого возраста встречается во все времена года, но, судя по нашим данным, чаще в летние и осенние месяцы.
Зимой и весной было 44,8%, а летом и осенью - 55,2% случаев.
Из 147 случаев острого аппендицита, диагностированного в стационаре, правильный диагноз был установлен врачами в 101 случае, т. е. у 68,7%. 15% больных были направлены с диагнозом «острый аппендицит» под вопросом, 4,7% - с диагнозом непроходимость кишечника, 3,4% - почечная колика, в 2,4% - гастрит, в 2,4% - холецистит, в 2,1 % - аднексит и 1,3% с диагнозом острый живот, т. е. в изучаемой группе расхождения диагнозов равняются 16,3%.
По данным Коваленко Л. Н., процент расхождения диагнозов у пожилых составляет 19,5%.
Из госпитализированных по поводу острого аппендицита в пожилом и старческом возрасте 56,5% больных поступили в стационар позже чем через 24 часа от начала заболевания.
Нами было отмечено, что чем старше возраст больных, тем позже они доставлялись в стационар.
Операции аппендэктомии были в основном проведены в первые 6 часов после поступления в стационар: 66,92% больных оперированы в первые два часа после поступления в стационар, 23,08% - в первые шесть часов и лишь 10% - после шести часов.
Одним из основных симптомов острого аппендицита у пожилых людей бывают боли в животе, которые локализуются в правой подвздошной области. Анализ изучаемых данных показывает, что в правой подвздошной области локализовались боли в 121 случае, в правой половине живота - в 12 случаях, по всему животу - в 8 случаях, внизу живота - в 6 случаях. Таким образом, в 82,3% случаев боли локализовались в правой подвздошной области и лишь в 17,7% случаев - в других отделах живота.
Примерно такое же соотношение приводится и другими авторами.
Тошнота и рвота у больных были отмечены в 52% случаев, температура тела у них часто была нормальной. Субфебрильная температура была отмечена в 39% и выше 38° - в 9% случаев.
Сухость языка отмечена в 32% случаев. Среди госпитализированных больных лейкоцитоз в пределах до 10 000 был отмечен в 30% случаев, от 10 000 до 15 000 - в 14%, больше 15.000 - 32%.
Учащение пульса отмечено у 87% больных. Других существенных клинических проявлений при остром воспалении червеобразного отростка в пожилом возрасте мы не нашли.
Известно, что среди всех форм острого аппендицита у пожилых преобладают деструктивные формы. Из 147 больных, лечившихся в стационаре городских больниц, катаральный аппендицит был в 43,6% случаев, деструктивный - в 56,4%. Характерно, что среди деструктивных форм флегмона отростка была обнаружена у 38 больных, гангренозный аппендицит - у 21, перфоративный - у 8. С аппендикулярным инфильтратом лечилось 17 больных.
При катаральной форме острого аппендицита напряжение мышц передней брюшной стенки среди анализируемой группы больных отсутствовало в 47 случаях, то есть в 54,6%, при деструктивных формах - в 42 случаях (44,4%).
Несвоевременная диагностика и поздняя госпитализация больных с острым аппендицитом в пожилом возрасте приводит к тому, что значительная часть их поступает в стационар с осложнениями. Так, среди госпитализированных больных в 11,5% случаев отмечался аппендикулярный инфильтрат, в 3% - аппендикулярный абсцесс, в 10,2% - ограниченный перитонит и в 3,4% случаев - разлитой перитонит.
Поступившие 17 больных с аппендикулярным инфильтратом лечились консервативно. Ниже приведены данные, характеризующие оперативные вмешательства:
Всего оперировано - 130 (88,4%);
С погружением культи - 119 (91%);
Рана зашита наглухо - 84 (64%);
Тампон в подкожную клетчатку - 12 (9,1%);
Тампон к ложу отростка - 30 (23%);
Тампон в тазовую область - 19 (14,6%);
Ниппель в брюшную полость - 28 (21,6%);
Вскрыт аппендикулярный инфильтрат - 5 (3%).
Тампон к ложу отростка и в область таза часто применялся при деструктивных формах аппендицита и при наличии выпота в брюшную полость.
Хирурги наших больниц часто пользовались введением тонкой дренажной трубки к ложу отростка для орошения антибиотиками в послеоперационном периоде при деструктивных формах аппендицита.
По нашим данным, частота осложнений после операций была в 33,34%. Для уменьшения послеоперационных осложнений - таких, как пневмония, парез кишечника и тромбоз сосудов, в последнее время мы стали применять для данной возрастной группы метод раннего вставания - активное ведение послеоперационного периода.
Летальность при остром аппендиците у лиц пожилого возраста значительно превышает таковую среди других возрастных групп. По нашим данным, она равнялась 3,8%. Высокий процент летальности был в основном связан с тромбозом сосудов.
Из 6 случаев тромбоза в послеоперационном периоде один закончился ампутацией нижней конечности и 5 - смертельным исходом.
Об этом грозном осложнении у пожилых необходимо помнить и по мере возможности предупреждать его. Анализ историй болезни умерших показывает, что кровь на протромбиновый индекс у них не всегда проверялась. Осложнение наступает на четвертый-седьмой день после операции и чаще у тех больных, у которых были выявлены сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и которые выдерживали строгий постельный режим после операции.
С целью профилактики тромбоэмболической болезни у больных с острым аппендицитом в старческом возрасте мы начали применять антикоагулянты (пелентан, препараты группы дикумаринового ряда и др.) даже в тех случаях, когда протромбиновый индекс не превышал нормы.
Надо сказать, что своевременная диагностика острого аппендицита в пожилом возрасте представляет собой до настоящего времени определенные трудности и нуждается в дальнейшей хирургической разработке и изучении.
Большим резервом в снижении послеоперационной смертности среди больных в пожилом и старческом возрасте является профилактика тромбоэмболической болезни.
Важным мероприятием, обеспечивающим своевременное обращение больных с острым аппендицитом за медицинской помощью, является санпросветработа.