Профилактика абсцессов дугласова пространства аппендикулярного происхождения
Абсцессы дугласова пространства относят к числу опасных осложнений после аппендэктомии. По литературным данным, число образования абсцессов дугласова пространства колеблется в пределах 1-3%.
Нами произведен анализ осложнений после аппендэктомии по материалам хирургической клиники стоматологического факультета Киевского медицинского института за 10 лет.
За указанный период в клинике находилось 15 250 больных аппендицитом, в том числе острым - 11 525 и хроническим - 3 725.
Всего произведено 15 250 аппендэктомии.
Больные острым аппендицитом госпитализированы в первые сутки до 6 часов от начала заболевания (56%), оперировано 86% больных.
После аппендэктомии абсцессы дугласова пространства наблюдались в 0,11 %.
Мужчин было 11 человек, женщин - 6 человек.
По возрасту:
1-10 лет - 3 больных;
11-20 лет - 3 больных;
21-40 лет - 3 больных;
41 и старше - 8 больных;
Наиболее часто это осложнение было отмечено при деструктивных формах аппендицита: остром перфоративном аппендиците - 5, гангренозных формах - 7, флегмонозных - 3.
Во всех случаях были явления перитонита со значительным гнойным выпотом в брюшной полости.
По нашим наблюдениям, причины тазовых гнойников связаны с недостаточным удалением выпота из брюшной полости, который в силу тяжести скапливается в малом тазу и нагнаивается.
В образовании тазовых гнойников имеет значение снижение реактивных свойств организма и вирулентности микрофлоры брюшной полости.
У 5 больных с абсцессами дугласова пространства произведено исследование микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.
Составляющие микрофлору кишечная и паракишечная палочки, а также ложный протей, обычно слабо чувствительны к антибиотикам или совсем не чувствительны к пенициллину, стрептомицину.
Приведем пример, в котором показано, как ребенок, ослабленный кишечной инфекцией, после аппендэктомии получил осложнение абсцессом дугласова пространства.
Больной, 1 года 6 мес, заболел внезапно 17/VIII. Появился понос, началась рвота. Направлен в детскую больницу с диагнозом гастроэнтерит. 24/VIII состояние ухудшилось, появились боли в животе, участились диспептические расстройства. С подозрением на острый аппендицит переведен в хирургическое отделение. Общее состояние ребенка тяжелое: адинамичен, резкая бледность кожных покровов, сонлив. Пульс 140 в мин., температура тела 38,9°, тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких в верхней правой доле определяются сухие хрипы. Живот умеренно вздут, отмечается напряжение передней брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Стул жидкий, водянистый со слизью, около 5 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено.
Анализы крови от 24/VIII: Нв - 56%, по Сали, лейкоцитов - 10 000, РОЭ - 35 мм в час, сдвиг формулы белой крови влево.
Диагноз: острый аппендицит, перитонит. Через 8 часов после перевода из детской больницы 24/VIII произведена операция - аппендэктомия под эфирно-кислородным наркозом.
При вскрытии брюшной полости выделилось около 200,0 густого сливкообразного без запаха гноя. Червеобразный отросток гангренозно измененный с перфорацией в двух местах. Аппендэктомия. Дренирование брюшной полости дренажной трубкой и тампоном.
Во время операции в брюшную полость введен раствор пенициллина - 300 000 ед., в послеоперационном периоде - пенициллин по 50 000 еД. и стрептомицин по 75 000 ед., два раза через трубку в брюшную полость. Раствор пенициллина по 50 000 ед. - внутримышечно через 3 часа.
В послеоперационном периоде состояние ребенка крайне тяжелое; бледен, сонлив, черты лица заострены. Подкожное введение 5% раствора глюкозы с поливитаминами, физиологический раствор хлористого натрия, плазма.
Микрофлору брюшной полости составляет ложный протей, чувствительный к стрептомицину, биомицину и не чувствительный к пенициллину и левомицетину.
Общее состояние оставалось тяжелым.
3/IX диагностирован абсцесс дугласова пространства, который был вскрыт 4/IX через прямую кишку под эфирно-кислородным наркозом. Микрофлорой содержимого абсцесса являются кишечная, паракишечная палочки и ложный протей, нечувствительный к применяемым антибиотикам.
Больному назначен колимицин. Выздоровление.
Причиной тазовых гнойников могут быть кровотечения из сосудов культи брыжейки отростка.
Мы наблюдали случай образования тазового гнойника после кровотечения из культи брыжейки отростка у больной 20 лет, оперированной по поводу хронического аппендицита.
Гнойник у больной развился на 3-й сутки и протекал с тяжелой общей реакцией организма: повышением температуры до 40°, многократной рвотой, резкими болями в животе. При исследовании прямой кишки определяется инфильтрат эластической консистенции, резко болезненный. При пункции заднего свода влагалища получено зловонное геморрагическое гнойное содержимое. Вскрытие гнойника через задний свод влагалища. Выздоровление.
Тазовое расположение червеобразного отростка, по данным различных авторов, предрасполагает к образованию абсцессов дугласова пространства. Так, у Ростовцева на 99 больных, у 21, а у Турнера на 88 больных у 48 было тазовое расположение червеобразного отростка. В наших наблюдениях тазовое расположение червеобразного отростка было в трех случаях.
Полагают, что на образование абсцессов дугласова пространства имеет влияние дренирование брюшной полости трубкой и тампоном.
В наших наблюдениях дренирование произведено в 10 случаях, в 7 случаях брюшная полость зашивалась наглухо.
Можно предполагать, что дренирование брюшной полости не влияет на образование тазовых гнойников.
Клиника абсцессов дугласова пространства аппендикулярного происхождения не представляет особых затруднений; у больных после аппендэктомии, чаще после деструктивных форм аппендицита, перитонита на 3-4-е сутки появляются боли внизу живота, повышается вечерняя температура до 39-40°, учащенное мочеиспускание вследствие вовлечения в воспалительный процесс мочевого пузыря, позывы на акт дефекации с выделением слизи.
При этом отмечается вздутие живота, острая болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в нижних его отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При исследовании прямой кишки на передней стенке ее определяется болезненный, плотноэластической консистенции инфильтрат, который вызывает иногда явления кишечной непроходимости.
Характерно наличие лейкоцитоза - 16-22 тыс. и сдвиг формулы белой крови влево, ускоренная РОЭ.
Образованию абсцесса дугласова пространства предшествует стадия инфильтрата в малом тазу. В этой стадии возможно рассасывание инфильтрата без нагноения путем применения антибиотиков и повторных паранефральных блокад, клизмочек из раствора фурацилина при температуре 38-39°. Необходимо следить изо дня в день, когда наступит в одном из участков инфильтрата размягчение. Ведь именно этот симптом является сигналом к переходу от консервативного лечения к оперативному.
Операцию производим под общим наркозом или местной анестезией. Необходимо перед операцией освободить мочевой пузырь и произвести очистительную клизму. Затем производится растяжение сфинктера ректальным зеркалом. Определяем участок размягчения. Протираем слизистую прямой кишки спиртом. Участок размягчения пунктируем иглой со шприцем, отсасывая гной.
Сняв шприц и не вынимая иглы из гнойника, осторожно по игле рассекаем стенку кишки. В рану вставляем тонкую резиновую трубку на 1-2 суток, которая фиксируется Т-образной повязкой. После операции больным старшего возраста назначаем антикоагулянты: дикумарин, иеодикумарин или фенилин, снижая протромбиновый индекс до 45% нормы.
Случаев самопроизвольного опорожнения гнойника через стенку кишки не наблюдалось.
Выводы:
1. Причиной осложнений абсцессом дугласова пространства являются деструктивные формы аппендицита со значительным количеством гнойного выпота, который во время операции недостаточно аспирируется, скопляется в малом тазу и нагнаивается.
2. Тщательная остановка кровотечения предупреждает развитие осложнений абсцессом дугласова пространства.
Нами произведен анализ осложнений после аппендэктомии по материалам хирургической клиники стоматологического факультета Киевского медицинского института за 10 лет.
За указанный период в клинике находилось 15 250 больных аппендицитом, в том числе острым - 11 525 и хроническим - 3 725.
Всего произведено 15 250 аппендэктомии.
Больные острым аппендицитом госпитализированы в первые сутки до 6 часов от начала заболевания (56%), оперировано 86% больных.
После аппендэктомии абсцессы дугласова пространства наблюдались в 0,11 %.
Мужчин было 11 человек, женщин - 6 человек.
По возрасту:
1-10 лет - 3 больных;
11-20 лет - 3 больных;
21-40 лет - 3 больных;
41 и старше - 8 больных;
Наиболее часто это осложнение было отмечено при деструктивных формах аппендицита: остром перфоративном аппендиците - 5, гангренозных формах - 7, флегмонозных - 3.
Во всех случаях были явления перитонита со значительным гнойным выпотом в брюшной полости.
По нашим наблюдениям, причины тазовых гнойников связаны с недостаточным удалением выпота из брюшной полости, который в силу тяжести скапливается в малом тазу и нагнаивается.
В образовании тазовых гнойников имеет значение снижение реактивных свойств организма и вирулентности микрофлоры брюшной полости.
У 5 больных с абсцессами дугласова пространства произведено исследование микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.
Составляющие микрофлору кишечная и паракишечная палочки, а также ложный протей, обычно слабо чувствительны к антибиотикам или совсем не чувствительны к пенициллину, стрептомицину.
Приведем пример, в котором показано, как ребенок, ослабленный кишечной инфекцией, после аппендэктомии получил осложнение абсцессом дугласова пространства.
Больной, 1 года 6 мес, заболел внезапно 17/VIII. Появился понос, началась рвота. Направлен в детскую больницу с диагнозом гастроэнтерит. 24/VIII состояние ухудшилось, появились боли в животе, участились диспептические расстройства. С подозрением на острый аппендицит переведен в хирургическое отделение. Общее состояние ребенка тяжелое: адинамичен, резкая бледность кожных покровов, сонлив. Пульс 140 в мин., температура тела 38,9°, тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких в верхней правой доле определяются сухие хрипы. Живот умеренно вздут, отмечается напряжение передней брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Стул жидкий, водянистый со слизью, около 5 раз в сутки. Мочеиспускание не нарушено.
Анализы крови от 24/VIII: Нв - 56%, по Сали, лейкоцитов - 10 000, РОЭ - 35 мм в час, сдвиг формулы белой крови влево.
Диагноз: острый аппендицит, перитонит. Через 8 часов после перевода из детской больницы 24/VIII произведена операция - аппендэктомия под эфирно-кислородным наркозом.
При вскрытии брюшной полости выделилось около 200,0 густого сливкообразного без запаха гноя. Червеобразный отросток гангренозно измененный с перфорацией в двух местах. Аппендэктомия. Дренирование брюшной полости дренажной трубкой и тампоном.
Во время операции в брюшную полость введен раствор пенициллина - 300 000 ед., в послеоперационном периоде - пенициллин по 50 000 еД. и стрептомицин по 75 000 ед., два раза через трубку в брюшную полость. Раствор пенициллина по 50 000 ед. - внутримышечно через 3 часа.
В послеоперационном периоде состояние ребенка крайне тяжелое; бледен, сонлив, черты лица заострены. Подкожное введение 5% раствора глюкозы с поливитаминами, физиологический раствор хлористого натрия, плазма.
Микрофлору брюшной полости составляет ложный протей, чувствительный к стрептомицину, биомицину и не чувствительный к пенициллину и левомицетину.
Общее состояние оставалось тяжелым.
3/IX диагностирован абсцесс дугласова пространства, который был вскрыт 4/IX через прямую кишку под эфирно-кислородным наркозом. Микрофлорой содержимого абсцесса являются кишечная, паракишечная палочки и ложный протей, нечувствительный к применяемым антибиотикам.
Больному назначен колимицин. Выздоровление.
Причиной тазовых гнойников могут быть кровотечения из сосудов культи брыжейки отростка.
Мы наблюдали случай образования тазового гнойника после кровотечения из культи брыжейки отростка у больной 20 лет, оперированной по поводу хронического аппендицита.
Гнойник у больной развился на 3-й сутки и протекал с тяжелой общей реакцией организма: повышением температуры до 40°, многократной рвотой, резкими болями в животе. При исследовании прямой кишки определяется инфильтрат эластической консистенции, резко болезненный. При пункции заднего свода влагалища получено зловонное геморрагическое гнойное содержимое. Вскрытие гнойника через задний свод влагалища. Выздоровление.
Тазовое расположение червеобразного отростка, по данным различных авторов, предрасполагает к образованию абсцессов дугласова пространства. Так, у Ростовцева на 99 больных, у 21, а у Турнера на 88 больных у 48 было тазовое расположение червеобразного отростка. В наших наблюдениях тазовое расположение червеобразного отростка было в трех случаях.
Полагают, что на образование абсцессов дугласова пространства имеет влияние дренирование брюшной полости трубкой и тампоном.
В наших наблюдениях дренирование произведено в 10 случаях, в 7 случаях брюшная полость зашивалась наглухо.
Можно предполагать, что дренирование брюшной полости не влияет на образование тазовых гнойников.
Клиника абсцессов дугласова пространства аппендикулярного происхождения не представляет особых затруднений; у больных после аппендэктомии, чаще после деструктивных форм аппендицита, перитонита на 3-4-е сутки появляются боли внизу живота, повышается вечерняя температура до 39-40°, учащенное мочеиспускание вследствие вовлечения в воспалительный процесс мочевого пузыря, позывы на акт дефекации с выделением слизи.
При этом отмечается вздутие живота, острая болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в нижних его отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При исследовании прямой кишки на передней стенке ее определяется болезненный, плотноэластической консистенции инфильтрат, который вызывает иногда явления кишечной непроходимости.
Характерно наличие лейкоцитоза - 16-22 тыс. и сдвиг формулы белой крови влево, ускоренная РОЭ.
Образованию абсцесса дугласова пространства предшествует стадия инфильтрата в малом тазу. В этой стадии возможно рассасывание инфильтрата без нагноения путем применения антибиотиков и повторных паранефральных блокад, клизмочек из раствора фурацилина при температуре 38-39°. Необходимо следить изо дня в день, когда наступит в одном из участков инфильтрата размягчение. Ведь именно этот симптом является сигналом к переходу от консервативного лечения к оперативному.
Операцию производим под общим наркозом или местной анестезией. Необходимо перед операцией освободить мочевой пузырь и произвести очистительную клизму. Затем производится растяжение сфинктера ректальным зеркалом. Определяем участок размягчения. Протираем слизистую прямой кишки спиртом. Участок размягчения пунктируем иглой со шприцем, отсасывая гной.
Сняв шприц и не вынимая иглы из гнойника, осторожно по игле рассекаем стенку кишки. В рану вставляем тонкую резиновую трубку на 1-2 суток, которая фиксируется Т-образной повязкой. После операции больным старшего возраста назначаем антикоагулянты: дикумарин, иеодикумарин или фенилин, снижая протромбиновый индекс до 45% нормы.
Случаев самопроизвольного опорожнения гнойника через стенку кишки не наблюдалось.
Выводы:
1. Причиной осложнений абсцессом дугласова пространства являются деструктивные формы аппендицита со значительным количеством гнойного выпота, который во время операции недостаточно аспирируется, скопляется в малом тазу и нагнаивается.
2. Тщательная остановка кровотечения предупреждает развитие осложнений абсцессом дугласова пространства.