Лигатурный метод аппендэктомии
До сего времени кроме диагностики и методики обследования больных весьма важным и спорным является способ обработки культи аппендикса. Это оказывает влияние на послеоперационные осложнения, прогноз и исход заболевания.
Вопрос об обработке культи отростка и теперь является предметом обсуждения. Среди всех существующих методов оперативного лечения лигатурный способ аппендэктомии представляет наибольший интерес, хотя бы потому, что настал момент пересмотреть определенные догмы в хирургии, получившие распространение и в течение многих лет считавшиеся незыблемыми.
Всякий раз, когда поднимался вопрос о пересмотре этих догм, ряд хирургов считал, что этого делать не следует, ссылаясь на то, что в брюшной полости все должно перитонизироваться. Так ли это в самом деле? Существует ли вообще идеальная перитонизация и может ли она быть достигнута?
При самой тщательной перитонизации всегда остаются шелковые швы, инородные тела, несомненно вызывающие реакцию со стороны брюшины, тем более, что нередко после операции в брюшной полости таких инородных тел, как шелк, бывает немалое количество.
Первая аппендэктомия была осуществлена Кронлейном по лигатурному способу в 1884 г. В 1888 г. Фреверс произвел перитонизацию культи отростка. Этот метод в настоящее время наиболее распространен. Применение для перитонизации такого приема, как кисетный шов (с погружением в него перевязанной или неперевязанной культи), не соответствует принципам идеальной перитонизации.
За 17 лет в руководимой мною клинике операции аппендэктомии подверглось 7235 чел.
Следует отметить, что аппендэктомия лигатурным способом внедрялась у нас постепенно, мы исходили из того, что административным путем внедрять обязательное оперирование по лигатурному методу не имело смысла. Необходимо, чтобы все врачи уяснили не только возможность, но и желательность этого метода оперирования. Важно учесть, что чаще всего аппендэктомию (при остром аппендиците) производят дежурные врачи, у которых уже выработались определенные взгляды и привычки. Поэтому лигатурная методика и внедрялась медленно.
Как уже упоминалось, первую аппендэктомию лигатурным способом сделал в 1884 г. Кронлейн. Французский хирург Рутье применил этот способ в 1888 г., но такая методика в литературе не упоминается до 1904 г. В 1904 г. Лилиенталь заявил, что он в течение 12 лет успешно применяет непогружной способ операций.
В 1921 г. Мартель на заседании Парижского хирургического общества сообщил о том, что из 1356 произведенных им аппендэктомий он только в 315 случаях перитонизировал культю. Причем в этих случаях им было получено больше осложнений (глубокие абсцессы, флегмоны), чем на 1041 аппендэктомию, произведенную лигатурным способом.
В клинике Терновского по лигатурному методу сделано 12 тысяч аппендэктомий.
В настоящее время опубликованы данные почти о 40 тыс. аппендэктомий, произведенных различными хирургами по лигатурному методу (Балдвин - 10 530, Темин - 4000, Малоней - 3500, Рутье - 2250, Берг - 1000, у нас - 6340 случаев).
Ярым защитником лигатурного метода явился Зеелинг. В своей работе он пришел к выводу, что «простая перевязка отростка, отсечение органа дистальнее лигатуры, прижигание культи является простейшим и безопасным методом обработки культи пораженного червеобразного отростка».
В нашей стране вопрос о лигатурном методе аппендэктомий обсуждался на заседании хирургического общества Москвы в 1928 г. в связи с докладом А. С. Кан-Когана о 138 случаях удаления червеобразного отростка по лигатурному методу. В конце 1928 г. вопрос о лигатурном методе аппендэктомии рассматривался на III Всеукраинском съезде хирургов, а в 1934 г.- на Ленинградской конференции хирургов.
М. Г. Каменчик выступил с обстоятельным докладом о сравнительной оценке различных способов обработки культи аппендикса, подчеркнув значительные преимущества лигатурного способа. На этой же конференции в пользу данного способа выступили авторитетнейшие хирурги нашей страны: Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин, А. М. Заблудовский и др.
В клинике В. Р. Брайцева в 1928-1940 гг. произведено 2847 аппендэктомий, из них лигатурным способом 1515.
При погружном методе процент летальности был 0,15, при лигатурном - 0,13. Ю. Ю. Джанелидзе в своем выступлении указал: «Я прекрасно понимаю, что способ перевязки отростка и погружение культи имеет настолько большое распространение, основан на таком большом числе клинических наблюдений, что трудно убедить хирургов, которые к этому способу привыкли, Что можно совершенно тех же результатов достигнуть значительно проще, путем перевязки отростка, его отсечения без погружения культи. Результат от этого нисколько не будет хуже. Вначале, в первых своих случаях, нам также казалось, что это как будто бы страшновато, но наш материал сейчас настолько обширен, что мы со спокойной совестью можем предлагать этот способ товарищам».
К этому заявлению следует полностью присоединиться. Языческое чувство страха не должно нами руководить в таком важном вопросе, как выбор метода операции. Нам также было страшновато при первых аппендэктомиях лигатурным способом. Мы с особой тщательностью наблюдали и изучали течение послеоперационного периода у таких оперированных. Убедившись в гладком послеоперационном течении и поняв преимущества этого метода, мы стали пропагандистами его, а полученные результаты окончательно устранили чувство страха.
Вопрос обработки культи чрезвычайно серьезный и важный. Теоретические соображения как будто говорят в пользу кисета, но, как известно, хирургия - это наука, которая строит свои выводы на основании опыта и наблюдений. Наш опыт, а также ряд авторов убеждают, что лигатурный метод аппендэктомии не только имеет право на существование, но в ряде случаев имеет преимущества. Мы вовсе не собираемся дискредитировать существующий погружной метод аппендэктомии. Рассуждая диалектически, и тот, и другой метод имеют право на существование, причем оба они должны применяться в определенных случаях, о чем мы скажем ниже.
Очень осторожный хирург А. М. Заблудовский на той же конференции заявил, «что способ погружения культи оказывается не худшим по своим результатам и имеет перед ним преимущество простоты, и лигатурный способ имеет право на существование, он действительно является вполне реальным, жизненным и более простым».
По заключению В. А. Шаака, лигатурный способ имеет ряд преимуществ, - основное - простота. Представляет интерес и такое его высказывание: «Мы прожили половину, даже больше своей жизни, от старого способа плохого не видели, но я стою на той точке зрения, что если нам сегодня предлагают что-то новое и оно не более опасно, чем старое, а это видно из приведенных цифр, это новое проще и, кроме того, как вы слышали, и ряд теоретических соображений говорят в пользу этого способа, то, очевидно, новое предложение заслуживает предпочтения».
Еще более определенно сказал С. С. Юдин: «Вряд ли можно себе представить, что в деле обработки культи наступит реакция и возврат к старому - кисетному шву. Простая лигатура, смазывание йодом и карболкой полностью решают собой проблему. Это безопасно, что уже доказано достаточным опытом. Это не дает никаких осложнений в последующем. Что же еще можно желать и к чему еще дальше можно стремиться в этом деле? Повторяю, для нашей клиники эта проблема вполне законченная».
Хирурги, пользующиеся лигатурным способом, дают ему высокую оценку, которая основана на собственных наблюдениях и опыте. Всякие возражения, носящие чисто теоретический характер, беспочвенны, так как они противоречат практике.
Не подтвердилась и боязнь соскальзывания лигатуры, возможность инфицирования брюшной полости со стороны культи отростка, а также ряд необоснованных возражений. Почему лигатурный метод имеет преимущества?
Он значительно проще и более доступен в сложных условиях операции. Я убежден, что многие противники лигатурного метода изредка применяют его тогда, когда погружение культи технически невозможно. При лигатурном методе исключается необходимость применения кисетного шва, который часто ведет к образованию субсерозных гематом и к несомненному проколу кишечной сетки, особенно в тех случаях, где она истончена. Всем известно, что наложение кисетного шва - это дополнительная травматизация слепой кишки. Наконец, лигатурный способ значительно уменьшает продолжительность операции, а это также небезразлично для больного.
Почему у хирургов появилась боязнь соскальзывания лигатуры? Правильно наложенная лигатура никогда не соскочит. Ведь такие возражения не возникают при операциях, где накладывают лигатуру на крупные сосуды. Если бы лигатура даже соскочила с крупного сосуда, то вряд ли у кого-либо появилась мысль о недопустимости перевязывания сосудов. Следует сказать, что перевязку сосуда, так же как и перевязку аппендикса следует делать умело и добросовестно. И если в отдельных случаях и наблюдалось соскальзывание лигатуры с перевязанной культи отростка, то это говорит только о том, что техника у хирурга была ненадежной. Такой хирург может также неумело наложить лигатуру и на крупный сосуд.
Рассуждения о том, что лигатурный метод аппендэктомий может инфицировать брюшную полость и микробы из неперитонизированной культи могут поразить брюшину, необоснованны. Зеелинг, Антонов, Кан-Коган, Раев, Акимов, ординатор нашей клиники Фридман после обработки пятипроцентным раствором йода и тщательных бактериологических исследований убедились в практической стерильности такой культи. Наши данные показывают, что процент осложнений при кисетном способе значительно выше, чем при погружном. При кисетном способе у нас было 7,7% различных осложнений, а при лигатурном - 6%. В данном случае под словом «осложнения» мы понимаем инфильтраты, серозное отделяемое из шовного канала, нагноения и др. Методика определения этих осложнений при указанных способах была одинаковой.
Что касается кисетного способа, то давно доказано, что прокалывание стенки кишки, особенно при кисетном способе, может инфицировать брюшную полость. Теперь тем более понятно, почему при кисетном методе операции инфильтраты встречаются значительно чаще, чем при лигатурном. Накладывая кисетный шов, мы создаем замкнутую полость между кисетом и культей, о чем в свое время говорили П. И. Дьяконов, Герман и др. В литературе встречаются сообщения, что на месте погружения культи в кисет наблюдались омертвения кишки. В отдельных случаях наблюдались илеоцекальная инвагинация, деформация слепой кишки, баугиниевой заслонки и ряд других осложнений.
При лигатурном методе слепая кишка минимально выводится из брюшной полости, она меньше подвергается травматизации со всеми вытекающими отсюда последствиями. Ведь недаром у Ленушкина нагноения чаще бывали при погружном методе оперирования: при лигатурном способе - у 0,7% «оперированных, при кисетном - 2,3 %. Об этом же говорят А. С. Кан-Коган и другие авторы. Это подтверждают и наши наблюдения.
Следует отметить, что методика оперирования лигатурным способом также претерпела ряд изменений. Если Зеелинг в 1904 г. и Мартель в 1921 г. основание отростка раздавливали, то в последние годы хирурги этого не делают. Если Болдвин прижигал культю аппендикса раствором карболовой кислоты, а Рутье прижигал каутером, то в настоящее время большинство хирургов ограничиваются смазыванием культи раствором йода.
Как мы уже говорили, большинство противников лигатурного метода к его недостаткам относят возможность соскальзывания лигатуры с культи в силу наполнения газами слепой кишки и повышения в ней давления. Это можно экспериментально проверить: при большом повышении давления на трупе, когда кишка растянута до максимума, лигатура не соскальзывает, скорее может лопнуть стенка кишки. Каменчик в своих экспериментах доказал, что при раздувании кишка лопнет в тонких местах, а правильно наложенная лигатура с культи аппендикса не соскальзывает. Наоборот, раздутая кишка ведет к тому, что лигатура еще сильнее врезывается в культю.
Зеелинг, гистологически исследуя перевязанную культю, пришел к выводу, что при перевязке слизистая прорезывается, отходит к просвету кишки и в виде пробки закупоривает ее. Этим предупреждается проникновение микробов из просвета кишки в брюшную полость.
Теперь несколько замечаний о спайках. Ефет приводит случай из клиники, когда на девятый день после аппендэктомии лигатурным способом при вскрытии не было ни одной спайки в области слепой кишки. Об этом же говорит и Каменчик.
Повторные операции, сопровождавшиеся чревосечением по различным причинам, не обнаруживали спаек как у давно, так и у недавно оперированных больных лигатурным методом. Не можем мы пройти мимо чрезвычайно убедительных данных Мартеля, располагающего 61 случаем повторных чревосечений и не видевшем сращений в области слепой кишки после операций, произведенных по лигатурному способу. Эти данные настолько убедительны, что не учитывать их нельзя.
Следует понимать, что экспериментальные данные Ефета на собаках не могут быть перенесены в хирургическую клинику, хотя бы потому, что у собак нет аппендикса, и лигатура накладывалась на кишку, тем более, что стенка. кишки собаки в два раза толще слепой кишки человека и поэтому нет никаких оснований кишку собаки сравнивать с червеобразным отростком человека.
За последние 16 лет мы имели возможность неоднократно производить различные чревосечения нашим больным, оперированным в клинике по поводу аппендицита с применением лигатурного метода. Мы не встретили у этих больных спаечных процессов в области слепой кишки. Этот вопрос нас очень интересовал, он изучался с чрезвычайной тщательностью.
Мы знаем, что на образование спаек оказывает влияние ряд моментов. Немалое значение имеет операционная травма. Известно, что спайки образуются чаще всего у людей, у которых операции в брюшной полости протекали травматично. Нет нужды доказывать, что лигатурный метод менее травматичен, чем кисетный. И, наконец, если говорить о спайках, то нельзя пройти мимо фактов конституционных особенностей организма. В отдельных случаях при самом гладком течении операции в брюшной полости при тщательной перитонизации иногда наступает спаечный процесс.
Исходя из сказанного, можно сделать вывод, основанный на большом числе клинических наблюдений, что лигатурный метод аппендэктомии не только допустим, но его следует рекомендовать.
Почему мы отошли от обязательной погружной аппендэктомии с применением кисетного шва? Уже давно в литературе появились указания на то, что кисет, наложенный при аппендэктомии, имеет ряд недостатков. На первое место следует поставить прободение слизистой слепой кишки при наложении кисетного шва, на что еще в 1921 году указывал Мартель, наблюдавший три случая перитонита на этой почве. Подобными фактами располагали Брайцев, Егоров, Окинчук и другие авторы. Рудер сообщает, что в 88% случаев прошивающая кишку нитка инфицирована, так как она проходит через слизистую оболочку слепой кишки, а стенка слепой кишки у основания червеобразного отростка имеет толщину 0,8 мм. Поэтому понятно заявление Болдвина, который пишет, что «нужно удивляться не тому, кто ее перфорирует, а тому, кто этого в состоянии избежать».
Кроме того, накладывая кисетный шов, мы тем самым нередко нарушаем кровообращение в замкнутой полости между кисетом и культей аппендикса. И если представить себе замкнутую полость, в которой имеется участок стенки слепой кишки, лишенный питания, то понятно, почему там не так уже и редко образуются гнойники. Такие абсцессы описаны рядом авторов. В отдельных случаях эта замкнутая полость переходит в кисту, в других - может образоваться воспалительная опухоль, которую описали ряд авторов.
Нередко шелковая лигатура, наложенная в кисет, является тем инородным телом, которое длительно и даже весьма длительно может поддерживать образование инфильтрата.
Погружение перевязочной культи в кисет может явиться не только причиной воспалительных и некротических процессов в стенке кишки, но и причиной инвагинации. Такие случаи описаны Савковым, Оглобиным, Шааки и др.
Нельзя пройти мимо того факта, что в образующейся небольшой замкнутой полости создаются чрезвычайно благоприятные условия для развития инфекции. Общеизвестно, что для развития инфекции нужна триада: теплота, темнота и влажность. В замкнутой полости все это есть. Известно, что в свободной брюшной полости легко удается купировать и она легко справляется даже с определенным содержанием микробов, в то время как в замкнутом небольшом участке инфекция развивается быстро, ведет к нагноению со всеми вытекающими последствиями.
В этом отношении чрезвычайно интересные данные, полученные в экспериментах на обезьянах, приводит Бюркле де ли Камп: в замкнутом мешке брюшины может развиваться абсцесс, и несомненно они часто развиваются у людей после аппендэктомии кисетным способом. Порой для больных они проходят незаметно, так как чаще всего вскрываются в просвет кишки. Если же они вскрываются в брюшную полость, то несомненно образуется перитонит, о чем сообщили Гортоломей, Горслей, Торкачева и ряд других авторов.
Непроходимость кишечника после аппендэктомий, где применялся кисетный способ, не такое уж редкое осложнение. О них сообщали Кадьян, Мешалкин, Заблудовский, Стручков, Пащук и др. Эти авторы описали раннюю непроходимость после аппендэктомии, а Брайцев, Норбман, Бек, Элиот, Бренер и др. - поздние непроходимости через один - два года после операции.
Воспалительные явления, развивающиеся в замкнутой полости, поддерживаются не рассасывающимся шелком после проведения его через стенку слепой кишки. Как правило, этот шелк, прорезаясь, попадает в просвет слепой кишки, в отдельных случаях он может весьма длительно поддерживать воспалительный процесс.
Деформация баугиниевой заслонки, о которой мы уже говорили, чаще всего образуется в результате наложения кисетного шва вокруг культи отростка, причем захватывается край баугиниевой заслонки. Такая деформация заслонки в послеоперационном периоде может вызвать постоянные боли, заканчивающиеся в отдельных случаях инвагинацией.
Что касается образования свищей после аппендэктомий, то, несомненно, каловые свищи связаны с техникой и методикой оперирования. В этом отношении Болдвин, Кольп так же, как и мы, могут подчеркнуть, что лигатурный метод, как правило, свищей не дает. Приводимые отдельными авторами случаи каловых свищей в большинстве случаев были после операций с применением кисетного шва.
На образование каловых свищей, несомненно, оказывает влияние и послеоперационная травма. Последняя может быть чаще, если слепая кишка извлекается из брюшной полости через недостаточный разрез брюшной стенки и. накладывается кисет. Это, ведет к травматизации с последующим развитием деструктивных явлений в стенке извлеченной слепой кишки.
При такой методике часто могут быть субсерозные гематомы с последующим инфицированием, и их нагноением.
Можно привести чрезвычайно интересные данные, свидетельствующие о том, что, когда мы пользовались только кисетным швом при аппендэктомии, то чаще наблюдали послеоперационный парез кишечника, который держался длительное время. При лигатурном методе оперирования мы такого осложнения почти не отмечали.
Изучая этот вопрос, убеждаешься, что отдельные авторы не совсем правильно трактуют его. Например, Иоссет считает, что в двух случаях смерти виноват лигатурный метод обработки культи и сам же указывает, что в этих случаях были ошибки; технического характера. Нельзя же неправильную технику и неправильные показания для применения техники считать причиной плачевных исходов. Мы знаем, что лучший способ дискредитировать любое хорошее предложение - это делать то, чего не следует делать. Колесов пишет: «В настоящее время осталось мало сторонников этого способа, так как, мол, неоднократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие соскальзывания лигатуры с неперитонизированной культи». Так ли это? Откуда это взято?
В 1949 г. Сосняков и Елецкая, разбирая материал клиники общей хирургии, где руководителем был А. М. Заблудовский, указывали, что с 1932 по 1946 г. на 426 аппендэктомий лигатурным способом у одного больного образовалось отверстие слепой кишки и у двух - соскальзывание лигатуры. За эти годы в этой же клинике общий процент летальности был равен 1,5, а две смерти при лигатурном методе составляют 0,42%. В данном случае в двух смертях виноват не метод оперирования, а подвели несовершенство техники или технические ошибки хирурга.
На основании своих наблюдений (6340 операциях) мы категорически возражаем против этого положения. Наши данные не подтвердили, что неперитонизированная культя может быть источником перитонита. 7235 наблюдений с систематическим применением двух типов вмешательства позволяют сделать определенные выводы. Кроме того, у нас есть возможность сравнить оба вида вмешательства и выявить как положительные, так и отрицательные моменты каждого из них.
В 1961 г. вышло руководство по хирургии. В VII томе (в работе об аппендиците), касаясь лигатурного метода операции, А. А. Русанов пишет: «Опыт показал, что при этом способе культя нередко может служить источником перитонита. В настоящее время он может быть применен только тогда, когда в связи со значительной инфильтрацией кишечной стенки или из-за иных причин перитонизация культи практически неосуществима».
Мы не можем согласиться с такой установкой. Как же можно накладывать лигатуру на основание аппендикса, если имеется воспалительный инфильтрат на кишечной стенке. Ясно, что в данном случае будет некроз с последующим развитием перитонита. И, наконец, на основании чего сказано, что при лигатурном методе культя может служить источником перитонита?
Источником перитонита может явиться плохая техника хирурга, травматизация тканей, плохое завязывание лигатуры на культе отростка и, наконец, нарушение целостности стенки слепой кишки, откуда каловые массы с патогенными возбудителями могут попасть в брюшную полость и вызвать перитонит. Нам нет необходимости утверждать, что эти моменты могут привести к перитониту и при применении кисетного способа, где, пожалуй, больше оснований и моментов, сопутствующих нарушению целости кишечной стенки.
Рассуждения о том, что при лигатурном методе в брюшной полости остаются концы перевязанной шелковой лигатуры, неубедительны, так как при всех способах операций на брыжейке и на серозе слепой кишки остаются концы шелковых ниток.
Дабы не было впечатления, что в руководимой мною клинике операции по лигатурному способу делают только хирурги с выработанной и сложившейся техникой операции, укажу, что 46% всех операций производили врачи со стажем от 1 до 10 лет.
Общеизвестно, что исходы операции являются важным критерием, определяющим ценность метода. У нас на 6340 аппендэктомий лигатурным способом умерло пять человек - 0,072% летальности.
Ни в одном случае смерть больных не связана с методом операции. Осложнения аппендицита у четырех умерших явились результатом позднего поступления в клинику, в одном случае смерть наступила от гемофилии.
Соскальзывания лигатуры с культи отростка мы ни разу не наблюдали. Больше того, при правильной технике оперирования этого и не должно быть. Что же касается накладывания лигатуры на брыжейку, то перевязывание сосудов ее производится одинаково при одном и при другом способах аппендэктомии. Общеизвестно, что соскальзывание лигатуры с брыжейки является результатом технической ошибки хирурга.
В заключение укажем на противопоказания к применению лигатурного метода:
1. Наличие воспалительного инфильтрата, распространяющегося на основание отростка и стенку слепой кишки.
2. Наличие прободения у основания червеобразного отростка.
Других противопоказаний к применению лигатурного метода аппендэктомии мы за все годы работы отметить не могли.
Вопрос об обработке культи отростка и теперь является предметом обсуждения. Среди всех существующих методов оперативного лечения лигатурный способ аппендэктомии представляет наибольший интерес, хотя бы потому, что настал момент пересмотреть определенные догмы в хирургии, получившие распространение и в течение многих лет считавшиеся незыблемыми.
Всякий раз, когда поднимался вопрос о пересмотре этих догм, ряд хирургов считал, что этого делать не следует, ссылаясь на то, что в брюшной полости все должно перитонизироваться. Так ли это в самом деле? Существует ли вообще идеальная перитонизация и может ли она быть достигнута?
При самой тщательной перитонизации всегда остаются шелковые швы, инородные тела, несомненно вызывающие реакцию со стороны брюшины, тем более, что нередко после операции в брюшной полости таких инородных тел, как шелк, бывает немалое количество.
Первая аппендэктомия была осуществлена Кронлейном по лигатурному способу в 1884 г. В 1888 г. Фреверс произвел перитонизацию культи отростка. Этот метод в настоящее время наиболее распространен. Применение для перитонизации такого приема, как кисетный шов (с погружением в него перевязанной или неперевязанной культи), не соответствует принципам идеальной перитонизации.
За 17 лет в руководимой мною клинике операции аппендэктомии подверглось 7235 чел.
Следует отметить, что аппендэктомия лигатурным способом внедрялась у нас постепенно, мы исходили из того, что административным путем внедрять обязательное оперирование по лигатурному методу не имело смысла. Необходимо, чтобы все врачи уяснили не только возможность, но и желательность этого метода оперирования. Важно учесть, что чаще всего аппендэктомию (при остром аппендиците) производят дежурные врачи, у которых уже выработались определенные взгляды и привычки. Поэтому лигатурная методика и внедрялась медленно.
Как уже упоминалось, первую аппендэктомию лигатурным способом сделал в 1884 г. Кронлейн. Французский хирург Рутье применил этот способ в 1888 г., но такая методика в литературе не упоминается до 1904 г. В 1904 г. Лилиенталь заявил, что он в течение 12 лет успешно применяет непогружной способ операций.
В 1921 г. Мартель на заседании Парижского хирургического общества сообщил о том, что из 1356 произведенных им аппендэктомий он только в 315 случаях перитонизировал культю. Причем в этих случаях им было получено больше осложнений (глубокие абсцессы, флегмоны), чем на 1041 аппендэктомию, произведенную лигатурным способом.
В клинике Терновского по лигатурному методу сделано 12 тысяч аппендэктомий.
В настоящее время опубликованы данные почти о 40 тыс. аппендэктомий, произведенных различными хирургами по лигатурному методу (Балдвин - 10 530, Темин - 4000, Малоней - 3500, Рутье - 2250, Берг - 1000, у нас - 6340 случаев).
Ярым защитником лигатурного метода явился Зеелинг. В своей работе он пришел к выводу, что «простая перевязка отростка, отсечение органа дистальнее лигатуры, прижигание культи является простейшим и безопасным методом обработки культи пораженного червеобразного отростка».
В нашей стране вопрос о лигатурном методе аппендэктомий обсуждался на заседании хирургического общества Москвы в 1928 г. в связи с докладом А. С. Кан-Когана о 138 случаях удаления червеобразного отростка по лигатурному методу. В конце 1928 г. вопрос о лигатурном методе аппендэктомии рассматривался на III Всеукраинском съезде хирургов, а в 1934 г.- на Ленинградской конференции хирургов.
М. Г. Каменчик выступил с обстоятельным докладом о сравнительной оценке различных способов обработки культи аппендикса, подчеркнув значительные преимущества лигатурного способа. На этой же конференции в пользу данного способа выступили авторитетнейшие хирурги нашей страны: Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин, А. М. Заблудовский и др.
В клинике В. Р. Брайцева в 1928-1940 гг. произведено 2847 аппендэктомий, из них лигатурным способом 1515.
При погружном методе процент летальности был 0,15, при лигатурном - 0,13. Ю. Ю. Джанелидзе в своем выступлении указал: «Я прекрасно понимаю, что способ перевязки отростка и погружение культи имеет настолько большое распространение, основан на таком большом числе клинических наблюдений, что трудно убедить хирургов, которые к этому способу привыкли, Что можно совершенно тех же результатов достигнуть значительно проще, путем перевязки отростка, его отсечения без погружения культи. Результат от этого нисколько не будет хуже. Вначале, в первых своих случаях, нам также казалось, что это как будто бы страшновато, но наш материал сейчас настолько обширен, что мы со спокойной совестью можем предлагать этот способ товарищам».
К этому заявлению следует полностью присоединиться. Языческое чувство страха не должно нами руководить в таком важном вопросе, как выбор метода операции. Нам также было страшновато при первых аппендэктомиях лигатурным способом. Мы с особой тщательностью наблюдали и изучали течение послеоперационного периода у таких оперированных. Убедившись в гладком послеоперационном течении и поняв преимущества этого метода, мы стали пропагандистами его, а полученные результаты окончательно устранили чувство страха.
Вопрос обработки культи чрезвычайно серьезный и важный. Теоретические соображения как будто говорят в пользу кисета, но, как известно, хирургия - это наука, которая строит свои выводы на основании опыта и наблюдений. Наш опыт, а также ряд авторов убеждают, что лигатурный метод аппендэктомии не только имеет право на существование, но в ряде случаев имеет преимущества. Мы вовсе не собираемся дискредитировать существующий погружной метод аппендэктомии. Рассуждая диалектически, и тот, и другой метод имеют право на существование, причем оба они должны применяться в определенных случаях, о чем мы скажем ниже.
Очень осторожный хирург А. М. Заблудовский на той же конференции заявил, «что способ погружения культи оказывается не худшим по своим результатам и имеет перед ним преимущество простоты, и лигатурный способ имеет право на существование, он действительно является вполне реальным, жизненным и более простым».
По заключению В. А. Шаака, лигатурный способ имеет ряд преимуществ, - основное - простота. Представляет интерес и такое его высказывание: «Мы прожили половину, даже больше своей жизни, от старого способа плохого не видели, но я стою на той точке зрения, что если нам сегодня предлагают что-то новое и оно не более опасно, чем старое, а это видно из приведенных цифр, это новое проще и, кроме того, как вы слышали, и ряд теоретических соображений говорят в пользу этого способа, то, очевидно, новое предложение заслуживает предпочтения».
Еще более определенно сказал С. С. Юдин: «Вряд ли можно себе представить, что в деле обработки культи наступит реакция и возврат к старому - кисетному шву. Простая лигатура, смазывание йодом и карболкой полностью решают собой проблему. Это безопасно, что уже доказано достаточным опытом. Это не дает никаких осложнений в последующем. Что же еще можно желать и к чему еще дальше можно стремиться в этом деле? Повторяю, для нашей клиники эта проблема вполне законченная».
Хирурги, пользующиеся лигатурным способом, дают ему высокую оценку, которая основана на собственных наблюдениях и опыте. Всякие возражения, носящие чисто теоретический характер, беспочвенны, так как они противоречат практике.
Не подтвердилась и боязнь соскальзывания лигатуры, возможность инфицирования брюшной полости со стороны культи отростка, а также ряд необоснованных возражений. Почему лигатурный метод имеет преимущества?
Он значительно проще и более доступен в сложных условиях операции. Я убежден, что многие противники лигатурного метода изредка применяют его тогда, когда погружение культи технически невозможно. При лигатурном методе исключается необходимость применения кисетного шва, который часто ведет к образованию субсерозных гематом и к несомненному проколу кишечной сетки, особенно в тех случаях, где она истончена. Всем известно, что наложение кисетного шва - это дополнительная травматизация слепой кишки. Наконец, лигатурный способ значительно уменьшает продолжительность операции, а это также небезразлично для больного.
Почему у хирургов появилась боязнь соскальзывания лигатуры? Правильно наложенная лигатура никогда не соскочит. Ведь такие возражения не возникают при операциях, где накладывают лигатуру на крупные сосуды. Если бы лигатура даже соскочила с крупного сосуда, то вряд ли у кого-либо появилась мысль о недопустимости перевязывания сосудов. Следует сказать, что перевязку сосуда, так же как и перевязку аппендикса следует делать умело и добросовестно. И если в отдельных случаях и наблюдалось соскальзывание лигатуры с перевязанной культи отростка, то это говорит только о том, что техника у хирурга была ненадежной. Такой хирург может также неумело наложить лигатуру и на крупный сосуд.
Рассуждения о том, что лигатурный метод аппендэктомий может инфицировать брюшную полость и микробы из неперитонизированной культи могут поразить брюшину, необоснованны. Зеелинг, Антонов, Кан-Коган, Раев, Акимов, ординатор нашей клиники Фридман после обработки пятипроцентным раствором йода и тщательных бактериологических исследований убедились в практической стерильности такой культи. Наши данные показывают, что процент осложнений при кисетном способе значительно выше, чем при погружном. При кисетном способе у нас было 7,7% различных осложнений, а при лигатурном - 6%. В данном случае под словом «осложнения» мы понимаем инфильтраты, серозное отделяемое из шовного канала, нагноения и др. Методика определения этих осложнений при указанных способах была одинаковой.
Что касается кисетного способа, то давно доказано, что прокалывание стенки кишки, особенно при кисетном способе, может инфицировать брюшную полость. Теперь тем более понятно, почему при кисетном методе операции инфильтраты встречаются значительно чаще, чем при лигатурном. Накладывая кисетный шов, мы создаем замкнутую полость между кисетом и культей, о чем в свое время говорили П. И. Дьяконов, Герман и др. В литературе встречаются сообщения, что на месте погружения культи в кисет наблюдались омертвения кишки. В отдельных случаях наблюдались илеоцекальная инвагинация, деформация слепой кишки, баугиниевой заслонки и ряд других осложнений.
При лигатурном методе слепая кишка минимально выводится из брюшной полости, она меньше подвергается травматизации со всеми вытекающими отсюда последствиями. Ведь недаром у Ленушкина нагноения чаще бывали при погружном методе оперирования: при лигатурном способе - у 0,7% «оперированных, при кисетном - 2,3 %. Об этом же говорят А. С. Кан-Коган и другие авторы. Это подтверждают и наши наблюдения.
Следует отметить, что методика оперирования лигатурным способом также претерпела ряд изменений. Если Зеелинг в 1904 г. и Мартель в 1921 г. основание отростка раздавливали, то в последние годы хирурги этого не делают. Если Болдвин прижигал культю аппендикса раствором карболовой кислоты, а Рутье прижигал каутером, то в настоящее время большинство хирургов ограничиваются смазыванием культи раствором йода.
Как мы уже говорили, большинство противников лигатурного метода к его недостаткам относят возможность соскальзывания лигатуры с культи в силу наполнения газами слепой кишки и повышения в ней давления. Это можно экспериментально проверить: при большом повышении давления на трупе, когда кишка растянута до максимума, лигатура не соскальзывает, скорее может лопнуть стенка кишки. Каменчик в своих экспериментах доказал, что при раздувании кишка лопнет в тонких местах, а правильно наложенная лигатура с культи аппендикса не соскальзывает. Наоборот, раздутая кишка ведет к тому, что лигатура еще сильнее врезывается в культю.
Зеелинг, гистологически исследуя перевязанную культю, пришел к выводу, что при перевязке слизистая прорезывается, отходит к просвету кишки и в виде пробки закупоривает ее. Этим предупреждается проникновение микробов из просвета кишки в брюшную полость.
Теперь несколько замечаний о спайках. Ефет приводит случай из клиники, когда на девятый день после аппендэктомии лигатурным способом при вскрытии не было ни одной спайки в области слепой кишки. Об этом же говорит и Каменчик.
Повторные операции, сопровождавшиеся чревосечением по различным причинам, не обнаруживали спаек как у давно, так и у недавно оперированных больных лигатурным методом. Не можем мы пройти мимо чрезвычайно убедительных данных Мартеля, располагающего 61 случаем повторных чревосечений и не видевшем сращений в области слепой кишки после операций, произведенных по лигатурному способу. Эти данные настолько убедительны, что не учитывать их нельзя.
Следует понимать, что экспериментальные данные Ефета на собаках не могут быть перенесены в хирургическую клинику, хотя бы потому, что у собак нет аппендикса, и лигатура накладывалась на кишку, тем более, что стенка. кишки собаки в два раза толще слепой кишки человека и поэтому нет никаких оснований кишку собаки сравнивать с червеобразным отростком человека.
За последние 16 лет мы имели возможность неоднократно производить различные чревосечения нашим больным, оперированным в клинике по поводу аппендицита с применением лигатурного метода. Мы не встретили у этих больных спаечных процессов в области слепой кишки. Этот вопрос нас очень интересовал, он изучался с чрезвычайной тщательностью.
Мы знаем, что на образование спаек оказывает влияние ряд моментов. Немалое значение имеет операционная травма. Известно, что спайки образуются чаще всего у людей, у которых операции в брюшной полости протекали травматично. Нет нужды доказывать, что лигатурный метод менее травматичен, чем кисетный. И, наконец, если говорить о спайках, то нельзя пройти мимо фактов конституционных особенностей организма. В отдельных случаях при самом гладком течении операции в брюшной полости при тщательной перитонизации иногда наступает спаечный процесс.
Исходя из сказанного, можно сделать вывод, основанный на большом числе клинических наблюдений, что лигатурный метод аппендэктомии не только допустим, но его следует рекомендовать.
Почему мы отошли от обязательной погружной аппендэктомии с применением кисетного шва? Уже давно в литературе появились указания на то, что кисет, наложенный при аппендэктомии, имеет ряд недостатков. На первое место следует поставить прободение слизистой слепой кишки при наложении кисетного шва, на что еще в 1921 году указывал Мартель, наблюдавший три случая перитонита на этой почве. Подобными фактами располагали Брайцев, Егоров, Окинчук и другие авторы. Рудер сообщает, что в 88% случаев прошивающая кишку нитка инфицирована, так как она проходит через слизистую оболочку слепой кишки, а стенка слепой кишки у основания червеобразного отростка имеет толщину 0,8 мм. Поэтому понятно заявление Болдвина, который пишет, что «нужно удивляться не тому, кто ее перфорирует, а тому, кто этого в состоянии избежать».
Кроме того, накладывая кисетный шов, мы тем самым нередко нарушаем кровообращение в замкнутой полости между кисетом и культей аппендикса. И если представить себе замкнутую полость, в которой имеется участок стенки слепой кишки, лишенный питания, то понятно, почему там не так уже и редко образуются гнойники. Такие абсцессы описаны рядом авторов. В отдельных случаях эта замкнутая полость переходит в кисту, в других - может образоваться воспалительная опухоль, которую описали ряд авторов.
Нередко шелковая лигатура, наложенная в кисет, является тем инородным телом, которое длительно и даже весьма длительно может поддерживать образование инфильтрата.
Погружение перевязочной культи в кисет может явиться не только причиной воспалительных и некротических процессов в стенке кишки, но и причиной инвагинации. Такие случаи описаны Савковым, Оглобиным, Шааки и др.
Нельзя пройти мимо того факта, что в образующейся небольшой замкнутой полости создаются чрезвычайно благоприятные условия для развития инфекции. Общеизвестно, что для развития инфекции нужна триада: теплота, темнота и влажность. В замкнутой полости все это есть. Известно, что в свободной брюшной полости легко удается купировать и она легко справляется даже с определенным содержанием микробов, в то время как в замкнутом небольшом участке инфекция развивается быстро, ведет к нагноению со всеми вытекающими последствиями.
В этом отношении чрезвычайно интересные данные, полученные в экспериментах на обезьянах, приводит Бюркле де ли Камп: в замкнутом мешке брюшины может развиваться абсцесс, и несомненно они часто развиваются у людей после аппендэктомии кисетным способом. Порой для больных они проходят незаметно, так как чаще всего вскрываются в просвет кишки. Если же они вскрываются в брюшную полость, то несомненно образуется перитонит, о чем сообщили Гортоломей, Горслей, Торкачева и ряд других авторов.
Непроходимость кишечника после аппендэктомий, где применялся кисетный способ, не такое уж редкое осложнение. О них сообщали Кадьян, Мешалкин, Заблудовский, Стручков, Пащук и др. Эти авторы описали раннюю непроходимость после аппендэктомии, а Брайцев, Норбман, Бек, Элиот, Бренер и др. - поздние непроходимости через один - два года после операции.
Воспалительные явления, развивающиеся в замкнутой полости, поддерживаются не рассасывающимся шелком после проведения его через стенку слепой кишки. Как правило, этот шелк, прорезаясь, попадает в просвет слепой кишки, в отдельных случаях он может весьма длительно поддерживать воспалительный процесс.
Деформация баугиниевой заслонки, о которой мы уже говорили, чаще всего образуется в результате наложения кисетного шва вокруг культи отростка, причем захватывается край баугиниевой заслонки. Такая деформация заслонки в послеоперационном периоде может вызвать постоянные боли, заканчивающиеся в отдельных случаях инвагинацией.
Что касается образования свищей после аппендэктомий, то, несомненно, каловые свищи связаны с техникой и методикой оперирования. В этом отношении Болдвин, Кольп так же, как и мы, могут подчеркнуть, что лигатурный метод, как правило, свищей не дает. Приводимые отдельными авторами случаи каловых свищей в большинстве случаев были после операций с применением кисетного шва.
На образование каловых свищей, несомненно, оказывает влияние и послеоперационная травма. Последняя может быть чаще, если слепая кишка извлекается из брюшной полости через недостаточный разрез брюшной стенки и. накладывается кисет. Это, ведет к травматизации с последующим развитием деструктивных явлений в стенке извлеченной слепой кишки.
При такой методике часто могут быть субсерозные гематомы с последующим инфицированием, и их нагноением.
Можно привести чрезвычайно интересные данные, свидетельствующие о том, что, когда мы пользовались только кисетным швом при аппендэктомии, то чаще наблюдали послеоперационный парез кишечника, который держался длительное время. При лигатурном методе оперирования мы такого осложнения почти не отмечали.
Изучая этот вопрос, убеждаешься, что отдельные авторы не совсем правильно трактуют его. Например, Иоссет считает, что в двух случаях смерти виноват лигатурный метод обработки культи и сам же указывает, что в этих случаях были ошибки; технического характера. Нельзя же неправильную технику и неправильные показания для применения техники считать причиной плачевных исходов. Мы знаем, что лучший способ дискредитировать любое хорошее предложение - это делать то, чего не следует делать. Колесов пишет: «В настоящее время осталось мало сторонников этого способа, так как, мол, неоднократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие соскальзывания лигатуры с неперитонизированной культи». Так ли это? Откуда это взято?
В 1949 г. Сосняков и Елецкая, разбирая материал клиники общей хирургии, где руководителем был А. М. Заблудовский, указывали, что с 1932 по 1946 г. на 426 аппендэктомий лигатурным способом у одного больного образовалось отверстие слепой кишки и у двух - соскальзывание лигатуры. За эти годы в этой же клинике общий процент летальности был равен 1,5, а две смерти при лигатурном методе составляют 0,42%. В данном случае в двух смертях виноват не метод оперирования, а подвели несовершенство техники или технические ошибки хирурга.
На основании своих наблюдений (6340 операциях) мы категорически возражаем против этого положения. Наши данные не подтвердили, что неперитонизированная культя может быть источником перитонита. 7235 наблюдений с систематическим применением двух типов вмешательства позволяют сделать определенные выводы. Кроме того, у нас есть возможность сравнить оба вида вмешательства и выявить как положительные, так и отрицательные моменты каждого из них.
В 1961 г. вышло руководство по хирургии. В VII томе (в работе об аппендиците), касаясь лигатурного метода операции, А. А. Русанов пишет: «Опыт показал, что при этом способе культя нередко может служить источником перитонита. В настоящее время он может быть применен только тогда, когда в связи со значительной инфильтрацией кишечной стенки или из-за иных причин перитонизация культи практически неосуществима».
Мы не можем согласиться с такой установкой. Как же можно накладывать лигатуру на основание аппендикса, если имеется воспалительный инфильтрат на кишечной стенке. Ясно, что в данном случае будет некроз с последующим развитием перитонита. И, наконец, на основании чего сказано, что при лигатурном методе культя может служить источником перитонита?
Источником перитонита может явиться плохая техника хирурга, травматизация тканей, плохое завязывание лигатуры на культе отростка и, наконец, нарушение целостности стенки слепой кишки, откуда каловые массы с патогенными возбудителями могут попасть в брюшную полость и вызвать перитонит. Нам нет необходимости утверждать, что эти моменты могут привести к перитониту и при применении кисетного способа, где, пожалуй, больше оснований и моментов, сопутствующих нарушению целости кишечной стенки.
Рассуждения о том, что при лигатурном методе в брюшной полости остаются концы перевязанной шелковой лигатуры, неубедительны, так как при всех способах операций на брыжейке и на серозе слепой кишки остаются концы шелковых ниток.
Дабы не было впечатления, что в руководимой мною клинике операции по лигатурному способу делают только хирурги с выработанной и сложившейся техникой операции, укажу, что 46% всех операций производили врачи со стажем от 1 до 10 лет.
Общеизвестно, что исходы операции являются важным критерием, определяющим ценность метода. У нас на 6340 аппендэктомий лигатурным способом умерло пять человек - 0,072% летальности.
Ни в одном случае смерть больных не связана с методом операции. Осложнения аппендицита у четырех умерших явились результатом позднего поступления в клинику, в одном случае смерть наступила от гемофилии.
Соскальзывания лигатуры с культи отростка мы ни разу не наблюдали. Больше того, при правильной технике оперирования этого и не должно быть. Что же касается накладывания лигатуры на брыжейку, то перевязывание сосудов ее производится одинаково при одном и при другом способах аппендэктомии. Общеизвестно, что соскальзывание лигатуры с брыжейки является результатом технической ошибки хирурга.
В заключение укажем на противопоказания к применению лигатурного метода:
1. Наличие воспалительного инфильтрата, распространяющегося на основание отростка и стенку слепой кишки.
2. Наличие прободения у основания червеобразного отростка.
Других противопоказаний к применению лигатурного метода аппендэктомии мы за все годы работы отметить не могли.