Хроническое течение вирусного гепатита у детей
В последние годы выявление хронического гепатита значительно участилось. Theuer отмечает, что возросшее число заболеваний вирусным гепатитом в Германии ежегодно (с 30 000 до 40 000) приводит к увеличению постгепатитных хронических гепатитов (с 1700 до 3400), a Lehmann и Корке, ссылаясь на сообщение Burgman, определяют число больных циррозом печени в ФРГ в 250 000, а с хроническим гепатитом в 1 000 000 человек.
Предложено значительное количество классификаций хронического гепатита, которые трудно сопоставимы между собой, поскольку одни основываются на патогенетическом принципе, другие - на этиологическом, а третьи - на клинической характеристике процесса в целом.
В настоящее время почти всюду используется классификация хронического гепатита, принятая экспертной комиссией в Цюрихе, в основе которой лежит морфологический принцип.
При морфологическом изучении пунктатов печени Ю. Н. Даркшевич пришел к заключению, что при всех вариантах хронического гепатита выявляются изменения, имеющие морфологическое, цитологическое и вирусологическое сходство с характерными изменениями, свойственными вирусному гепатиту. Это в какой-то мере позволяет считать, что хронический и острый гепатит имеют единую вирусную этиологию. Вне зависимости от темпа и характера хронического гепатита Ю. Н. Даркшевич различает:
1. Хронический диффузный гепатит без выраженного склерозирования, без четкой перестройки структуры органа. Как правило, это доброкачественный, обратимый, но длительный процесс.
2. Хронический склерозирующий вирусный гепатит: а) с мелкоаннулярным склерозированием - медленно текущее, но непрерывно прогрессирующее продуктивное воспаление, которое, на ранних этапах заболевания протекает с клинически не диагностированными мелкоочаговыми обострениями. В большинстве случаев этот тип хронического гепатита является исходом безжелтушпого варианта вирусного гепатита и реже - среднетяжелых и легких желтушных вариантов болезни, б) крупноочаговое или неравномерно очаговое склерозирование, чаще развивающееся после тяжелых форм желтушного гепатита. Этот тип хронического процесса характеризуется быстрым течением с повторными обострениями.
Автор считает, что для хронического склерозирующего вирусного гепатита характерен необратимый процесс.
Большинство зарубежных исследователей различают два основных типа хронического вирусного гепатита. Первый из них агрессивный, морфологически характеризующийся фиброзом и воспалением в портальных зонах с распространением процесса внутрь долек и наличием единичных некрозов. Клинически агрессивный гепатит часто соответствует активному, гепатиту. При этом виде поражения незначительно повышена активность трансаминаз и гаммаглобулинов. Возможен летальный исход, часто развивается цирроз печени.
Вторым вариантом является так называемый персистирующий гепатит, характеризующийся воспалительной инфильтрацией в портальной зоне при сохраненной дольковой структуре, который носит более благоприятный характер.
В. Л. Бялик и соавт. считают, что наиболее существенными изменениями в печени является расстройство кровообращения, зернистая и жировая дистрофия, обеднение гликогеном, микронекрозы гепатоцитов и умеренный гемосидероз.
Классификация, используемая в нашей клинике, - клиническая и носит скорее характер схемы, отражая длительность и течение патологического процесса, а также фазы заболевания, что позволяет дать соответствующие рекомендации для практической врачебной работы.
В соответствии с данной классификацией выделяются следующие фазы: фаза ремиссии, фазы вялотекущего процесса и обострения.
В фазе ремиссии состояние вполне удовлетворительное, жалоб нет, самочувствие не нарушено. Уровень активности трансаминаз крови (ГПТ и ГЩТ), а также билирубина в пределах нормальных величин, но активность ГлДГ, ИДГ, АД, ГД у ряда больных еще увеличена, в том числе увеличена и активность 5-фракции изофермента ЛДГ (в 53% случаев). Печень может оставаться увеличенной, но край ее имеет округлую форму. В этой фазе заболевания больного надо оградить от излишней физической нагрузки и в особенности, от ушибов в живот.
В фазе вялотекущего процесса наблюдается нарушение самочувствия, иногда умеренное снижение аппетита, легкая утомляемость. Активность ферментов нарастает. Наиболее чутким тестом, отражающим характер воспалительных изменений, является увеличение активности ГЩТ, которое регистрируется в 99,1% случаев, но активность трансаминаз при этом не превышает 500 ед. Увеличение ИДГ, АД, ГПТ, ФМФА, ГлДГ наблюдается (соответственно в 100%, 90,9%, 85,6%, 88,0%, 67,1% случаев) часто.
Больной должен находиться либо в стационаре, либо лечиться амбулаторно, оставаясь дома на полупостельном режиме.
В фазе обострения самочувствие больного нарушено значительно. Отмечается недомогание, вялость, адинамия, снижение аппетита. Печень, как правило, увеличена, край ее заострен. Активность ГПТ, ГЩТ, ИДГ, АД и ФМФА увеличена у 100% больных, ГлДГ - у 85,5%. Уровень активности трансаминаз превышает 500 ед. А. С. Логинов, Ninger, Jezek считают, что, используя данные биохимических исследований, можно составить суждение о фазах болезни. Аналогичную точку зрения разделяет Selmair с соавт..
В анамнезе больных с хроническим течением вирусного гепатита указания на перенесенный ранее острый вирусный гепатит встречаются в 65,0- 95,0% случаев. По данным нашей, клиники из числа состоящих на учете 163 больных хроническим гепатитом детей у 137 (85,6%) имеются указания на перенесенный острый вирусный гепатит. При этом в большинстве случаев (61,3%) вирусный гепатит протекал в безжелтушном варианте и лишь в 24,4% случаев - в желтушном. В 14,3% не было сведений о предшествующем заболевании. В эту последнюю группу были включены больные с хроническим гепатитом, выявленным «случайно», при обследовании контактных коллективов.
А. С. Логинов реже (в 30,0% случаев) наблюдал формирование хронического гепатита после безжелтушного варианта болезни. Alter и др., Sherlock и др. также указывают на значительную частоту безжелтушного гепатита в анамнезе у лиц, больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
Таким образом, именно у перенесших безжелтушный вариант болезни с его скудной симптоматикой и кратковременным недомоганием особенно часто наблюдается переход в затяжное или хроническое течение, поскольку заболевание остается своевременно нераспознанным, госпитализация задерживается, лечение начинается поздно, а в ряде случаев - проводится недостаточно активно. Вместе с тем, очевидно, что это зависит и от состояния макроорганизма.
Так, И. Ф. Баринский с соавт. установили наличие вируса не только в сыворотке больных, но и в эритроцитах, Б. К. Безпрозванный - и в лейкоцитах.
А. К. Шубладзе и соавт. на основании своих многолетних наблюдений пришли к заключению, что при вирусном гепатите наблюдается тропизм вируса к лимфоидной и ретикулоэндотелиальной ткани, возникают тяжелые поражения хромосом, особенно выраженные при хроническом течении процесса.
Наиболее часто (39,7%) регистрация хронического гепатита происходит среди детей 3-7 лет жизни, так как именно в этой возрастной группе преобладает число случаев с безжелтушным вариантом болезни.
Исследования активности ряда энзимов в различные фазы хронического гепатита проведены коллективом сотрудников отдела вирусного гепатита ЛНИИДИ - Н. А. Васильевой, Е. А. Жуковой, Л. А. Поповой, Г. С. Благословенским.
Нарушение пигментного обмена с повышением уровня общего билирубина крови (не более 2,0 мг%) наблюдалось нами весьма редко.
Течение хронического гепатита неодинаково и под влиянием комплексной терапии удается достигнуть ремиссии различной длительности. Среди детей, находящихся под нашим наблюдением, в 25% случаев удалось продлить ремиссию на срок от 2 до 5 лет. Selmair и др. отмечают, что при систематическом лечении и наблюдении в 35% случаев удалось добиться излечения, а в 51% не было выявлено динамики в характере процесса.
Течение хронического гепатита характеризуется сменой фаз: ремиссия сменяет фазу обострения и вялотекущего процесса и наоборот. Длительность ремиссии различна, зависит от характера воспалительного процесса в печени, от проводимой терапии и выполнения режима.
У больных с хроническим течением вирусного гепатита НВ-антиген обнаруживается весьма часто. Из наших данных видно, что в фазе обострения процесса частота обнаружения антигена достигает 71,4±9,8% случаев и минимальна - в фазе ремиссии.
Хроническое течение вирусного гепатита может привести к формированию постгепатитного цирроза печени. Следует различать два его варианта:
1. Цирроз, возникающий, непосредственно вслед за острым течением, в связи с массивным некрозом паренхимы. Этот вариант в относительно короткий срок может закончиться смертью (спустя несколько месяцев, реже - лет).
2. Цирроз, развивающийся длительно, годами. Этот вариант цирроза, по данным Franken, встречается редко.
В связи с этим известный интерес представляют сообщения Stogmann, которые при наблюдении за 600 детьми, перенесшими вирусный гепатит, лишь в 1 случае обнаружили цирроз печени. Е. В. Крутских у больных циррозом печени (взрослых) связь цирроза с вирусным гепатитом выявила в 34,6% случаев. Не вызывает сомнения, что на исход заболевания хроническим гепатитом оказывает влияние своевременность выявления болезни и начало лечения. Vido и др. отмечают, что при систематическом наблюдении за больными лишь в 9% случаев происходит формирование цирроза печени. При систематически проводимой диспансеризации и лечении детей в специализированном санатории формирования цирроза печени мы ни в одном случае не наблюдали.
При хроническом течении вирусного гепатита наряду с поражением печени большое значение принадлежит аутоиммунному механизму, приводящему к ряду патологических явлений - образованию избытка аутоантител к ткани печени, тромбоцитам, эритроцитам др.. При подавлении аутоиммунного процесса в ряде случаев удается добиться ремиссии. Мы в клинике использовали 6-меркаптопурин и метотрексат у 27 детей, страдающих хроническим гепатитом. В результате проведенной терапии в 1/4 случаев удалось получить ремиссию. Этот эффект согласуется с результатами нашего обследования 69 детей, страдающих хроническим гепатитом, у которых в 83% случаев были выявлены неполные аутоантитела к печеночной ткани (в различные фазы заболевания). Аналогичные результаты получены Е. В. Крутских у взрослых.
Предложено значительное количество классификаций хронического гепатита, которые трудно сопоставимы между собой, поскольку одни основываются на патогенетическом принципе, другие - на этиологическом, а третьи - на клинической характеристике процесса в целом.
В настоящее время почти всюду используется классификация хронического гепатита, принятая экспертной комиссией в Цюрихе, в основе которой лежит морфологический принцип.
При морфологическом изучении пунктатов печени Ю. Н. Даркшевич пришел к заключению, что при всех вариантах хронического гепатита выявляются изменения, имеющие морфологическое, цитологическое и вирусологическое сходство с характерными изменениями, свойственными вирусному гепатиту. Это в какой-то мере позволяет считать, что хронический и острый гепатит имеют единую вирусную этиологию. Вне зависимости от темпа и характера хронического гепатита Ю. Н. Даркшевич различает:
1. Хронический диффузный гепатит без выраженного склерозирования, без четкой перестройки структуры органа. Как правило, это доброкачественный, обратимый, но длительный процесс.
2. Хронический склерозирующий вирусный гепатит: а) с мелкоаннулярным склерозированием - медленно текущее, но непрерывно прогрессирующее продуктивное воспаление, которое, на ранних этапах заболевания протекает с клинически не диагностированными мелкоочаговыми обострениями. В большинстве случаев этот тип хронического гепатита является исходом безжелтушпого варианта вирусного гепатита и реже - среднетяжелых и легких желтушных вариантов болезни, б) крупноочаговое или неравномерно очаговое склерозирование, чаще развивающееся после тяжелых форм желтушного гепатита. Этот тип хронического процесса характеризуется быстрым течением с повторными обострениями.
Автор считает, что для хронического склерозирующего вирусного гепатита характерен необратимый процесс.
Большинство зарубежных исследователей различают два основных типа хронического вирусного гепатита. Первый из них агрессивный, морфологически характеризующийся фиброзом и воспалением в портальных зонах с распространением процесса внутрь долек и наличием единичных некрозов. Клинически агрессивный гепатит часто соответствует активному, гепатиту. При этом виде поражения незначительно повышена активность трансаминаз и гаммаглобулинов. Возможен летальный исход, часто развивается цирроз печени.
Вторым вариантом является так называемый персистирующий гепатит, характеризующийся воспалительной инфильтрацией в портальной зоне при сохраненной дольковой структуре, который носит более благоприятный характер.
В. Л. Бялик и соавт. считают, что наиболее существенными изменениями в печени является расстройство кровообращения, зернистая и жировая дистрофия, обеднение гликогеном, микронекрозы гепатоцитов и умеренный гемосидероз.
Классификация, используемая в нашей клинике, - клиническая и носит скорее характер схемы, отражая длительность и течение патологического процесса, а также фазы заболевания, что позволяет дать соответствующие рекомендации для практической врачебной работы.
В соответствии с данной классификацией выделяются следующие фазы: фаза ремиссии, фазы вялотекущего процесса и обострения.
В фазе ремиссии состояние вполне удовлетворительное, жалоб нет, самочувствие не нарушено. Уровень активности трансаминаз крови (ГПТ и ГЩТ), а также билирубина в пределах нормальных величин, но активность ГлДГ, ИДГ, АД, ГД у ряда больных еще увеличена, в том числе увеличена и активность 5-фракции изофермента ЛДГ (в 53% случаев). Печень может оставаться увеличенной, но край ее имеет округлую форму. В этой фазе заболевания больного надо оградить от излишней физической нагрузки и в особенности, от ушибов в живот.
В фазе вялотекущего процесса наблюдается нарушение самочувствия, иногда умеренное снижение аппетита, легкая утомляемость. Активность ферментов нарастает. Наиболее чутким тестом, отражающим характер воспалительных изменений, является увеличение активности ГЩТ, которое регистрируется в 99,1% случаев, но активность трансаминаз при этом не превышает 500 ед. Увеличение ИДГ, АД, ГПТ, ФМФА, ГлДГ наблюдается (соответственно в 100%, 90,9%, 85,6%, 88,0%, 67,1% случаев) часто.
Больной должен находиться либо в стационаре, либо лечиться амбулаторно, оставаясь дома на полупостельном режиме.
В фазе обострения самочувствие больного нарушено значительно. Отмечается недомогание, вялость, адинамия, снижение аппетита. Печень, как правило, увеличена, край ее заострен. Активность ГПТ, ГЩТ, ИДГ, АД и ФМФА увеличена у 100% больных, ГлДГ - у 85,5%. Уровень активности трансаминаз превышает 500 ед. А. С. Логинов, Ninger, Jezek считают, что, используя данные биохимических исследований, можно составить суждение о фазах болезни. Аналогичную точку зрения разделяет Selmair с соавт..
В анамнезе больных с хроническим течением вирусного гепатита указания на перенесенный ранее острый вирусный гепатит встречаются в 65,0- 95,0% случаев. По данным нашей, клиники из числа состоящих на учете 163 больных хроническим гепатитом детей у 137 (85,6%) имеются указания на перенесенный острый вирусный гепатит. При этом в большинстве случаев (61,3%) вирусный гепатит протекал в безжелтушном варианте и лишь в 24,4% случаев - в желтушном. В 14,3% не было сведений о предшествующем заболевании. В эту последнюю группу были включены больные с хроническим гепатитом, выявленным «случайно», при обследовании контактных коллективов.
А. С. Логинов реже (в 30,0% случаев) наблюдал формирование хронического гепатита после безжелтушного варианта болезни. Alter и др., Sherlock и др. также указывают на значительную частоту безжелтушного гепатита в анамнезе у лиц, больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
Таким образом, именно у перенесших безжелтушный вариант болезни с его скудной симптоматикой и кратковременным недомоганием особенно часто наблюдается переход в затяжное или хроническое течение, поскольку заболевание остается своевременно нераспознанным, госпитализация задерживается, лечение начинается поздно, а в ряде случаев - проводится недостаточно активно. Вместе с тем, очевидно, что это зависит и от состояния макроорганизма.
Так, И. Ф. Баринский с соавт. установили наличие вируса не только в сыворотке больных, но и в эритроцитах, Б. К. Безпрозванный - и в лейкоцитах.
А. К. Шубладзе и соавт. на основании своих многолетних наблюдений пришли к заключению, что при вирусном гепатите наблюдается тропизм вируса к лимфоидной и ретикулоэндотелиальной ткани, возникают тяжелые поражения хромосом, особенно выраженные при хроническом течении процесса.
Наиболее часто (39,7%) регистрация хронического гепатита происходит среди детей 3-7 лет жизни, так как именно в этой возрастной группе преобладает число случаев с безжелтушным вариантом болезни.
Исследования активности ряда энзимов в различные фазы хронического гепатита проведены коллективом сотрудников отдела вирусного гепатита ЛНИИДИ - Н. А. Васильевой, Е. А. Жуковой, Л. А. Поповой, Г. С. Благословенским.
Нарушение пигментного обмена с повышением уровня общего билирубина крови (не более 2,0 мг%) наблюдалось нами весьма редко.
Течение хронического гепатита неодинаково и под влиянием комплексной терапии удается достигнуть ремиссии различной длительности. Среди детей, находящихся под нашим наблюдением, в 25% случаев удалось продлить ремиссию на срок от 2 до 5 лет. Selmair и др. отмечают, что при систематическом лечении и наблюдении в 35% случаев удалось добиться излечения, а в 51% не было выявлено динамики в характере процесса.
Течение хронического гепатита характеризуется сменой фаз: ремиссия сменяет фазу обострения и вялотекущего процесса и наоборот. Длительность ремиссии различна, зависит от характера воспалительного процесса в печени, от проводимой терапии и выполнения режима.
У больных с хроническим течением вирусного гепатита НВ-антиген обнаруживается весьма часто. Из наших данных видно, что в фазе обострения процесса частота обнаружения антигена достигает 71,4±9,8% случаев и минимальна - в фазе ремиссии.
Хроническое течение вирусного гепатита может привести к формированию постгепатитного цирроза печени. Следует различать два его варианта:
1. Цирроз, возникающий, непосредственно вслед за острым течением, в связи с массивным некрозом паренхимы. Этот вариант в относительно короткий срок может закончиться смертью (спустя несколько месяцев, реже - лет).
2. Цирроз, развивающийся длительно, годами. Этот вариант цирроза, по данным Franken, встречается редко.
В связи с этим известный интерес представляют сообщения Stogmann, которые при наблюдении за 600 детьми, перенесшими вирусный гепатит, лишь в 1 случае обнаружили цирроз печени. Е. В. Крутских у больных циррозом печени (взрослых) связь цирроза с вирусным гепатитом выявила в 34,6% случаев. Не вызывает сомнения, что на исход заболевания хроническим гепатитом оказывает влияние своевременность выявления болезни и начало лечения. Vido и др. отмечают, что при систематическом наблюдении за больными лишь в 9% случаев происходит формирование цирроза печени. При систематически проводимой диспансеризации и лечении детей в специализированном санатории формирования цирроза печени мы ни в одном случае не наблюдали.
При хроническом течении вирусного гепатита наряду с поражением печени большое значение принадлежит аутоиммунному механизму, приводящему к ряду патологических явлений - образованию избытка аутоантител к ткани печени, тромбоцитам, эритроцитам др.. При подавлении аутоиммунного процесса в ряде случаев удается добиться ремиссии. Мы в клинике использовали 6-меркаптопурин и метотрексат у 27 детей, страдающих хроническим гепатитом. В результате проведенной терапии в 1/4 случаев удалось получить ремиссию. Этот эффект согласуется с результатами нашего обследования 69 детей, страдающих хроническим гепатитом, у которых в 83% случаев были выявлены неполные аутоантитела к печеночной ткани (в различные фазы заболевания). Аналогичные результаты получены Е. В. Крутских у взрослых.
Еще по теме:
![]() |