Острый холецистит у детей


По данным И.Мадьяра, из числа, всех обследованных им взрослых больных с острым холециститом в 90% случаев имел место и холелитиаз. Л. К. Пипиа и А. М. Казанцева, обследовав 104 взрослых больных с острым холециститом, выявили у 52 флегмонозный, у 16 - гангренозный и у 36 - катаральный холецистит. В подавляющем большинстве случаев холецистит развился на фоне холелитиаза.

По данным Г. К. Билич, острые холециститы у детей регистрируются лишь в 0,5% случаев.

В период острого приступа состояние больных становится тяжелым, температура повышается, нередко наблюдается озноб, резкие боли в правом подреберье, которые в ряде случаев иррадиируют в правое плечо и спину. Однако дети младшего возраста не могут точно локализовать, боль и чаще жалуются на сильные болевые ощущения в области верхней половины живота справа.

Положение больного часто вынужденное (иногда на боку, иногда пластом).

Дыхание в момент приступа учащается, становится неравномерным, что также связано с болевыми ощущениями. Губы и слизистые рта сухие, язык обложен и сух.

В период приступа развиваются диспепсические явления - тошнота, рвота, чувство давления в подложечной области, изжога и отрыжка. Нередко острый приступ сопровождается вздутием живота, запором - за счет пареза кишечника.

В связи с нарушением секреторной и двигательной функции желудка происходит задержка эвакуации и стаз в области двенадцатиперстной кишки. В этих случаях могут развиваться перигастрит, перидуоденит, а также вторичное поражение поджелудочной железы.

В период приступа ускоряется РОЭ, наблюдается значительный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Диурез резко уменьшается.

В период острого приступа болей, который сопровождается спазмом желчевыводящей системы, возникает механическое препятствие оттоку желчи. В свою очередь следствием возникшей обтурации является поражение паренхимы. Следует отметить, что эти явления редки. Однако Kocian считает, что ни одно из осложнений холецистита у взрослых, даже простая желтуха, не бывает без сочетанного поражения паренхимы печени.

Интересны исследования Schaffner, Popper, изучивших влияние холестаза на состояние эндоплазматического ретикулума в гепатоците. Авторы считают, что желчные канальцы при холестазе сначала теряют свои микроворсинки, которые обеспечивают захват секретированной желчи, затем дилятируются. Цитоплазма гепатоцита вокруг канальца уплотняется, зона аппарата Гольджи расширяется, однородность эндоплазматического ретикулума нарушается. Авторы считают, что до тех пор, пока гепатоцит сохраняет свою интактность, желчь не забрасывается через расширенные и разорванные канальцы. Морфологически экстрапеченочная билиарная обтурация не отличается от интрапеченочной.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что холестаз, чем бы он ни был вызван, приводит к нарушению секреторного аппарата гепатоцита, т. е. к поражению паренхимы, что клинически проявляется недомоганием, усталостью и другими признаками дискомфорта. В этот период у больного регистрируется гипербилирубинемия, увеличение активности цитоплазматических (ГПТ, ГЩТ, меньше - ФМФА) и особенно - митохондриального (ГлДГ) энзимов в сыворотке крови.

Печеночные пробы дают возможность установить наличие гепатоцеллюлярных повреждений. Приведенная выписка из истории болезни подтверждает данную точку зрения.

Светлана Т. 11 лет, была госпитализирована в клинику вирусного гепатита 16/VI, с диагнозом направления «инфекционный гепатит». Девочка родилась от первой, нормально протекавшей беременности с весом 3050,0. На 10-й день жизни выявлен врожденный порок сердца.

Настоящее заболевание началось 11/VI когда впервые появились боли в животе, ухудшился «аппетит, появились рвоты. Со 2-го дня болезни моча стала темной. 15/VI (5-й день болезни) состояние девочки резко ухудшилось, участилась рвота, в связи с чем был вызван участковый врач, который поставил диагноз - инфекционный гепатит, желтущный вариант.

При поступлении состояние, средней тяжести, акроцианоз, умеренно выраженная интоксикация - расширенные зрачки, язык влажный, слегка обложен белым налетом. В легких уклонений от нормы не выявлено. Диагноз - врожденный порок сердца - подтвержден. Живот мягкий. Печень средней плотности выступала на 2 см ниже реберного края по среднеключичной линии справа. Край ее при пальпации болезненный. Определялось напряжение в зоне проекции желчного пузыря. Девочку беспокоили спонтанно возникающие боли в животе, которые она локализовала, как правило, справа от пупка, однако жаловалась периодически и на боли внизу живота справа. Приступы болей часто сопровождались рвотой (несколько раз в день).

Нарастала слабость, вялость, усиливалось болевое ощущение, с 9-го дня болезни повысилась температура до 37,7°, а на 10-й день болезни достигла 38°.

В связи с тем, что симптоматика настоящего заболевания не соответствовала клинической картине вирусного гепатита, а биохимические анализы крови выявили нарастание билирубина (прямого) на фоне низкой активности трансаминаз, ребенка беспокоили сильные боли с иррадиацией в области желчного пузыря, иногда носившие опоясывающий характер; было высказано предположение об остром холецистопанкреатите, хотя диастаза мочи была в пределах нормы.

На 10-й день заболевания состояние больной резко ухудшилось и стало очень тяжелым, появились еще более сильные боли в животе справа, напряжение всех групп мышц передней стенки живота, положительный симптом Блюмберга. Стали плохо отходить газы. Вызванный хирург поставил диагноз «острый аппендицит», и девочка была переведена в хирургическое отделение больницы имени Раухфуса, где подверглась срочной хирургической операции.

При операции, произведенной 20 /VI, вскрыта брюшная полость разрезом по Мак-Бурнею, в полости обнаружен желчный выпот (80 мл), аппендикс не изменен. Произведена аппендэктомия с погружением культи в кисет. Желчный пузырь отечный, гиперемирован, резко увеличенный, инфильтрированный, напряженный, покрытый пропотевающей желчью. Перфорация не обнаружена. Желчный пузырь отделен от печеночного ложа и удален. Общий желчный проток расширен, наполнен желчью. Обнаружены умеренно увеличенные лимфатические узлы. Камни не обнаружены. Выявлен и умеренный отек головки поджелудочной железы. Петли тонкой кишки - спавшиеся.

Гистологическое исследование: в аппендиксе кровоизлияния. Умеренный отек брюшины. Желчный пузырь: слизистая его десквамирована, в мышечных и соединительных слоях резкий отек. Полнокровие и стаз в сосудах, кровоизлияния.

При бактериологическом исследовании патогенная микрофлора не обнаружена.

Данная выписка из истории болезни объясняет характер опоясывающих болей с вовлечением в процесс поджелудочной железы.

Таким образом, острый холецистит представляет, несомненно, редкую патологию у детей, однако возможность его возникновения необходимо иметь в виду.

Г. К. Билич описал острый гангренозный холецистит, осложненный желчным перитонитом, у ребенка 7 месяцев. При операции выделено 250,0 мутного экссудата, петли тонкого кишечника вздуты, серозный покров брюшины гиперемирован. Желчный пузырь темно-багрового цвета, резко увеличен, напряжен, стенки его утолщены, вблизи шейки участок гангрены, там же перфоративное отверстие.
 
При возникновении приступа острого холецистита необходимо проводить дифференциальную диагностику с панкреатитом и вирусным гепатитом.

Следует также принимать во внимание, что холецистит весьма часто сочетается с нарушением экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы. В связи с этим появление у этой категории больных приступообразных болей в левом подреберье и в точке Майо-Робсона, верхней половине живота, а также дискинетических явлений (тошноты, рвоты, иногда неукротимой), должно навести врача на мысль о сочетанном поражении желчного пузыря и поджелудочной железы.

К. И. Степашкина, В. А. Подлесная, А. Н. Шабанов с соавт. у взрослых больных острым холециститом в 49,9% случаев обнаружили клинические проявления поражения поджелудочной железы. В 54,2% обнаружено и увеличение активности панкреатических ферментов.

Лечение. О терапии заболевания подробно изложено в статье Лечение острого холецистита


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: