Сочетания язвенной болезни с другими заболеваниями



По нашим данным, примерно у 2/3 больных, страдавших одновременно язвенной болезнью и туберкулезом легких, течение обоих заболеваний было тяжелым.

Туберкулез развивается нередко у истощенных больных, получавших строгие диеты. Развившейся у больных туберкулезом язвенной болезни свойственна более смазанная, менее четкая клиническая картина заболевания. Отмечаются определенные трудности при лечении сочетания язвенной болезни и туберкулеза легких.

Курс противоязвенного лечения давал хорошие непосредственные результаты, но все же менее четкие, чем в контроле. Больные язвенной болезнью, особенно подвергшиеся резекции желудка, являются группой повышенного риска в отношении заболевания туберкулезом.

По мнению Э. С. Михайловой с соавт., при лечении больных, страдающих язвенной болезнью и туберкулезом легких, следует исключить неблагоприятное воздействие противотуберкулезных препаратов на желудок и создать пик их концентрации в крови. Этим требованиям отвечает метод инфузионной терапии - капельно и внутривенно.

В. М. Петренко считает целесообразным организацию специального кабинета и выделение гастроэнтерологических коек в стационаре противотуберкулезного диспансера.

Ряд авторов считает несомненным наличие определенной снят между язвенной болезнью и закрытой черепно-мозговой травмой. Это совпадает с данными В. Д. Фоминой, указавшей, что у инвалидов Отечественной войны язвенная болезнь нередко возникала в позднем травматическом периоде, треть этих больных имеет в анамнезе травму черепа, чаще закрытую. Отмечается большая частота локализации язвенной болезни в желудке, в том числе с высокой локализацией поражения. Болевой синдром интенсивен, носит постоянный характер.

Течение заболевания большей частью тяжелое - у 67% прогрессирующий тип течения заболевания и у 31% - постоянный тип. Сравнительно высока частота массивных кровотечений, прободений язвы, двигательных расстройств желудка.

В возникновении язвенной болезни после закрытой черепно-мозговой травмы играют роль нервно-трофические, обменно-трофические, гормонально-гуморальные нарушения.

Сочетание язвенной болезни и гипертонии недостаточно и противоречиво освещено в литературе. Анализ различных литературных источников показывает, что гипертония, по-видимому, встречается в сочетании с язвенной болезнью не особенно часто. Тем не менее, сочетанное течение этих заболеваний имеет определенное теоретическое и практическое значение.

О. С. Радбиль (1958) изучил 1000 историй болезни больных язвенной болезнью, при этом оказалось, что гипертоническая болезнь имела место у 5,6% этих больных, выраженный атеросклероз у 18,5%, облитерирующий эндартериит у 1,5% и пр.

Поскольку оба заболевания весьма распространены, в абсолютных цифрах речь идет о значительных контингентах больных, страдающих одновременно язвенной и гипертонической болезнями.

У большинства больных при сочетании этих двух заболеваний наблюдалось их тяжелое течение, особенно язв желудка, выраженные изменения нервной системы, особенно обоих отделов вегетативной нервной системы, нарушения трофики; изменения системы капилляров при сочетании обоих заболеваний оказываются аналогичными изменениям, свойственным язвенной и гипертонической болезням в отдельности, некоторые показатели (холодовая проба, артериальное, венозное давление и скорость кровотока) соответствуют аналогичным показателям при гипертонии; язвенная болезнь не оказывает на эти показатели при сочетании этих заболеваний антагонистического влияния.

Была констатирована сравнительно высокая частота осложнений язвенной болезни (массивные кровотечения у 16%), прободения у 6%, двигательные нарушения у 10%), особенно при наиболее тяжелых формах гипертонической болезни и у лиц, перенесших закрытую черепно-мозговую травму.

Описаны два типа язвенной болезни, возникающей до развития гипертонии или на ее фоне. В первом случае язвенная болезнь протекала тяжело - выраженный болевой синдром, нарушения нервно-вегетативной сферы и пр., ухудшение после присоединения гипертонической болезни; заболевание локализовалось, главным образом, в двенадцатиперстной кишке. Во второй группе больных клинические проявления заболевания оказались менее четкими, однако осложнения встречались чаще и были более выражены, язвенная болезнь чаще локализовалась в области желудка. По крайней мере часть язв этой второй группы можно отнести к так называемым симптоматическим язвам.

В отличие от язвенной болезни, при которой возникновение язвенного дефекта обусловлено разнообразными нарушениями регуляторных процессов в нервной и эндокринной сфере, сочетающимися с местными нарушениями в области слизистой желудка, симптоматические язвы развиваются, главным образом, как местный процесс. В этих случаях на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки оказывают воздействие химические и физические факторы, лекарственные препараты, а также разнообразные поражения других органов и систем. В результате возникают изменения слизистой (нарушения кровообращения в слизистой, гипоксия и пр.), ведущие к образованию язвенного дефекта. Простым примером симптоматической язвы является декубитальная язва вследствие наличия инородного тела в желудке. Так, А. Г. Наджаров, Т. Т. Асланов и И. Т. Абасов из 22 больных с фитобезоарами у 3 наблюдали развитие довольно глубоких декубитальных язв желудка.

Мы считаем, что как обосновано существование симптоматических гипертоний, так можно говорить и о симптоматических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающих как осложнение иного основного заболевания.

При сочетании язвенной и гипертонической болезней сложнорефлекторная фаза секреции преобладает над нервно-химической, часто наблюдается парадоксальный тип секреции, иногда снижение ее в зависимости от степени тяжести гипертонической болезни.

Более тяжелое течение язвенной болезни, учащение разнообразных осложнений (кровотечения, прободения, двигательные нарушения и пр.), наблюдается чаще после присоединения гипертонии к язвенной болезни.

Значение сосудистого фактора в развитии язвенной болезни становится более отчетливым в случаях, когда язвенная болезнь возникает на фоне сосудистого заболевания. В этом случае можно говорить о нескольких клинических вариантах язвенной болезни:

1. Язвы, развивающиеся в связи с органическими поражениями мозга сосудистого происхождения (кровоизлияния, кисты, размягчения и пр.), так называемые центрогенные язвы, описанные в отечественной литературе Н. К. Боголеповым и X.З. Гаджиевым. Эти язвы, конечно, являются симптоматическими язвами.

2. Язвенная болезнь, развивающаяся на фоне распространенных сосудистых изменений без выраженных очаговых изменений в центральной нервной системе. Если среди больных этой группы язвенная болезнь локализуется в двенадцатиперстной кишке, обычно имеет место повышенная реактивность сосудов, активная секреторная реакция желудка, в том числе гиперсекреция постоянного типа и пр. Развитие язвенного заболевания в этих случаях принципиально не отличается от развития его у лиц более молодого возраста без выраженного поражения сосудов.

Проблема взаимоотношения язвенной болезни, стенокардии и инфаркта миокарда также заслуживает дальнейшего изучения.

Известно наличие рефлекторной связи между состоянием желудка и коронарным кровообращением. В литературе зафиксировано увеличение частоты коронарной болезни при хронической пептической язве.

Ряд авторов констатировал учащение случаев острых язв, эрозий желудочно-кишечного тракта у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ишемической болезнью сердца, проявляющихся кровотечениями, перфорациями. Среди умерших от острого инфаркта миокарда частота острых язв, эрозий, осложненных кровотечением, составляет 7-8%. Г. В. Калугина отметила развитие острых язв, эрозий желудка в остром периоде крупноочаговых, трансмуральных инфарктов миокарда с признаками сердечно-сосудистой недостаточности, при гипертонии и пр., с минимальными клиническими симптомами.

Отмечается связь ангинозных приступов с гипогликемией и развивающейся вследствие этого ваготонией, характерной для язвенной болезни. Установлено, что обострение язвенной болезни, в частности болевой синдром, отрицательно влияет на коронарное кровообращение.

У больных язвенной болезнью возможна рефлекторная стенокардия, в редких случаях язвенная болезнь протекает под маской стенокардии.

Инфаркт миокарда у больных язвенной болезнью часто развивается на фоне обострения последней, его течение оказывается более тяжелым и чаще сопровождается осложнениями. Следует иметь в виду, что инфаркт миокарда является сам по себе фактором, способствующим развитию так называемых стрессорных эрозий и язв. Интенсивность стенокардических болей зависит от степени гипогликемии и, особенно, от скорости падения уровня сахара в крови.

Важное значение имеет изучение язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста, особенно с учетом роли сопутствующего атеросклероза. Особенности течения язвенной болезни пожилого и старческого возраста изучали О. С. Радбиль, А. Я. Иванов, А. Н. Шабанов с соавт., П. Б. Зак, И. Ф. Лорие, М. Е. Камахидзе с соавт. и др. Еще в 1926 г. указывалось, что значительная часть язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки, развивающихся у больных старше 40 лет, связана с атеросклеротическими поражениями сосудов желудка пли с атеросклерозом аорты, с эмболизацией тромбами. В принципе эта точка зрения разделяется и в настоящее время.

Клиническая картина заболевания меняется с возрастом и это часто ускользает от внимания врачей и больных. Снижение числа лиц, подвергающихся воздействию факторов риска, нередко создает ошибочное впечатление о снижении частоты заболевания, о том, что старики "изжили" это заболевание.

По-видимому, правильно рассматривают язву желудка как заболевание более пожилых возрастных групп, достигающее максимального возраста на 10 лет позже дуоденальной язвы. Среди больных язвой желудка в старших возрастных группах мужчины относятся к женщинам как 2:1.

По данным О. С. Радбиля, язвенная болезнь возникает в старческом и пожилом возрастах примерно у 15% больных, причем у 1/4 этих последних - в возрасте старше 60 лет, при этом наблюдается высокий процент язв, локализующихся в желудке. Увеличивается количество язв с высокой локализацией в желудке, в теле его или в субкардиальном отделе.

Высокая частота язвенного поражения желудка в пожилом и старческом возрастах, особенно в теле и субкардиальном отделе, может быть обусловлена тремя факторами: 1) нарушениями кровообращения, развивающимися в связи с атеросклерозом сосудов желудка; эти нарушения находятся в связи с анатомическими особенностями кровообращения в желудке, к двенадцатиперстной кишке это относится в меньшей степени; 2) выраженными общими нарушениями нервно-трофического характера, встречающимися значительно чаще в пожилом возрасте; 3) различными нарушениями питания (белкового и витаминного обменов), распространенными чаще в пожилом возрасте.

Как указывает Bojanowicz, у больных язвенной болезнью старше 50 лет чаще встречались рецидивы болезни в весенне-осенний период, они хуже приспосабливались к переменам условий окружающей среды. По данным Ю. Л. Кагана и Л. С. Железинской, атипичная клиническая картина наблюдается у 47,6% больных старческого возраста.

Язвенная болезнь, особенно желудка, в пожилом и старческом возрасте на фоне атеросклероза протекает тяжело - прогрессирующий и постоянный типы течения заболевания, часто начинающегося с осложнений.

Как указывают Sterup, Mosbeck, в старших возрастных группах наблюдается непропорционально большое число осложнений и смертных случаев от язвенной болезни. 80% летальных исходов от язвенной болезни происходит за счет больных старше 60 лет; в 50% случаев большие осложнения (кровотечения или прободения) являются первым проявлением заболевания.

Особенно часто встречается у больных пожилого и старческого возраста профузное язвенное кровотечение.

По данным И. М. Кодоловой и В. М. Майорова, старческие язвы в 27% осложнялись массивными желудочными кровотечениями, в 11% кровотечение было единственным проявлением бессимптомно текущего заболевания, в 5% имело место прободение язвы.

С возрастом увеличивается частота сочетанных осложнений перфораций язвы с кровотечением. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в пожилом и старческом возрасте нередко распознаются с запозданием вследствие того, что классические симптомы встречаются менее часто (30-40%). В 75% это были язвы желудка, в 25% - двенадцатиперстной кишки. Обратное соотношение, как известно, наблюдается в молодых возрастных группах.

Непроходимость, пилорический стеноз наблюдаются примерно у 10% больных старше 60 лет и лишь у 2% больных старше 70 лет. Гигантские язвы желудка, размеры которых превосходят 3 см, сравнительно часто встречаются в старших возрастных группах, нередко дают разнообразные осложнения, дифференциация их с карциномой оказывается затруднительной. Боли в этих случаях весьма разнообразны, нередко с необычной иррадиацией. В 50% случаев наблюдаются кровотечения, но перфорации менее часты.

Данные литературы свидетельствуют об отчетливо выраженной тенденции к снижению секреторной функции желудка в пожилом и старческом возрастах. Согласно данным О. С. Радбиля, у больных язвенной болезнью, особенно язвенной болезнью желудка, имеет место отчетливая тенденция к снижению желудочной секреции. При этом значение имеют не только абсолютные цифры кислотности, сколько наличие гипосекреции постоянного типа. Эти язвы по существу могут в значительной мере подходить под определение трофических или дистрофических пептических язв, а в ряде случаев так называемых симптоматических язвенных дефектов. При рентгенологическом исследовании у большинства больных наблюдается гипотония, неглубокая перистальтика, начальная эвакуация замедлена, натощак в желудке - избыточное количество слизи.

Среди больных язвенной болезнью, заболевших в пожилом возрасте, можно выделить несколько клинических типов с различным течением заболевания, по-видимому, различного происхождения:

1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, развивающиеся в связи с органическими поражениями мозга сосудистого происхождения (так называемые центрогенные язвы), в том числе атеросклеротического происхождения. Эти язвы обнаруживались у больных с очагами свежего кровоизлияния в мозг или очагами серого размягчения и старыми кистами после кровоизлияний в области полосатых тел и полушарий головного мозга.

2. Язвенная болезнь, развивающаяся на фоне более или менее выраженного атеросклероза без выраженных очаговых поражений центральной нервной системы. Эти больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обычно выглядят моложе своих лет ("молодые старики"), деятельны, энергичны, подвижны, с активной сосудистой и секреторной реакциями. Секреторная функция желудка у них обычно повышена, наблюдается преобладание сложнорефлекторной фазы секреции над нервно-химической, гиперсекреция постоянного типа и пр. Механизм возникновения подобного рода язв не отличается от обычного механизма возникновения язвенной болезни в более молодом возрасте.

Язвы желудочной локализации характеризуются невыразительными или атипичными жалобами, отсутствуют признаки выраженного нарушения вегетативной нервной системы, язвенный анамнез; язвы развиваются быстро, отсутствует типичный болевой синдром; нет признаков периодичности (примерно у 1/2), сезонности, необычная иррадиация болей, нет выраженных диспепсических явлений, значительна частота язв с высокой локализацией, развиваются большие глубокие, иногда гигантские плоские язвы, часто каллёзные, локализующиеся преимущественно по малой кривизне, задней стенке, в теле желудка. Имеет место тенденция к более проксимальной локализации язвы желудка - 40%.

Относительно низкие цифры секреторной активности желудка и массивные кровотечения, нередко как первый признак заболевания, постоянный тип течения, плохие результаты терапии, иногда боли могут напоминать ангинозные, а если у больного имеется ИБС, то дифференциальная диагностика становится особенно затруднительной. Вторичные осложнения часто отвлекают внимание от существования язвы - анемия, сердечная недостаточность, изменения психики. Иногда наблюдаются признаки выраженного склероза сосудов различных органов, явления продуктивного эндоваскулита. Очевидно, на этом фоне возможно развитие симптоматических язв.

В последние годы уточнена роль функциональных нарушений кровообращения в желудке и развитии язвенных дефектов - ишемии, кислородной недостаточности.

Привлекает внимание сочетание язвенной болезни и ревматоидного артрита (до приема кортикостероидов). Bauer, Ragan определяют частоту язвенной болезни у этих больных в 4,5-8%. После проведения противоревматической терапии количество язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ревматоидным артритом увеличилось.

Язвенная болезнь и хронические неспецифические заболевания легких - актуальная проблема, привлекающая в последнее время большое внимание. При анализе ее следует иметь в виду, что легкие и желудок объединяют эмбриологические связи - легкие развиваются из пищеварительной трубки.

Ряд авторов констатировал повышенную частоту язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (пневмосклероз, эмфизема, хронический бронхит и пр.). О. А. Яковлева посвятила обзор проблеме связи патологических изменений желудка (в том числе язвенной болезни) с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

По данным Hirvonen, Pertilla, эмфизема легких была установлена примерно у 35% больных язвенной болезнью желудка, частота эмфиземы у лиц, не страдавших язвенной болезнью, оказалась значительно меньшей (20%). Weber, Gregg наблюдали хроническое поражение легких, большей частью эмфизему и фиброз, у 43% из 70 больных, страдавших язвой желудка, В то время как в контрольной группе частота их не превышала 10%. Latts с соавт. пришел к заключению, что сочетание эмфиземы легких и язвенной болезни выходит за рамки случайного совпадения и что у каждого больного эмфиземой легких при появлении даже незначительных желудочных жалоб следует искать язвенную болезнь.

В. В. Медведев и А. Д. Пушкарев на основании анализа 1116 историй болезни установили, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сочетались с диффузным неспецифическим пневмосклерозом в 9,1%, сегментарным пневмосклерозом в 0,9%. Из материалов 457 вскрытий следует, что сочетание язвенной болезни с диффузным пневмосклерозом имело место в 20%. У этих больных язва желудка чаще протекала бессимптомно, с пониженной кислотностью желудочного сока, часто имели место множественные язвы и язвенные кровотечения.

По данным Т. Е. Вышинской, у большинства больных с тяжелым течением язвенной болезни имеется хроническое поражение бронхолегочной системы, которое обостряется при оперативном вмешательстве. Wurbs указывает на возможность развития язв желудка при хронической легочно-сердечной недостаточности.

На фоне хронического поражения легких, по данным О. С. Радбиля и А. И. Абловой, чаще возникает язвенная болезнь желудка, носящая черты симптоматической язвы в отличие от истинной "пептической" язвы, предшествующей поражению бронхолегочной системы.

Так или иначе комбинация язвенной болезни и хронических заболеваний легких (4-4,5%) не случайна, ее клиническое значение не вызывает сомнений. Однако механизмы связей между указанными заболеваниями требуют дальнейшего изучения.

По-видимому, повышение СО2 в крови стимулирует желудочную секрецию, повышая роль пептического фактора.

При формировании язвы хроническое поражение легких может явиться постоянным очагом ирритации, возможны и висцеро-висцеральные рефлексы. Сравнительно часто дуоденогастральный рефлюкс (25%) у больных хронической пневмонией с дыхательной недостаточностью, гипоксией Л. И. Геллер с соавт. ставят в связь с вторичными симптоматическими язвами желудка у больных хронической пневмонией на почве тканевой гипоксии слизистой оболочки желудка.

Среди проблем, связанных с поражением желудочно-кишечного тракта при хронической почечной недостаточности, гемодиализе и после трансплантации почек важное место занимает язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения. Язвенные поражения, в том числе кровоточащие, у больных хронической почечной недостаточностью, леченных гемодиализом, описали Мс Leof с соавт., Goldstein с соавт. и др.

В. М. Ермоленко указывает, что язвенная болезнь осложняет течение хронического гемодиализа у 11-18% больных, леченных этим методом.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Игорь Абасов

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: