Причины развития выпадения прямой кишки
Литература, посвященная этиологии и патогенезу выпадения прямой кишки, исключительно обширна по объему, разнообразна по содержанию и противоречива по постановке и решению вопроса.
Это одно уже определяет состояние учения об этиологии и патогенезе этого заболевания как далеко не законченное и тем самым настоятельно требующее своего решения. Такое состояние вопроса объясняется, по-видимому, тем, что и этиология, и патогенез выпадения прямой кишки слагаются из целого ряда не вполне уясненных положений, часто исключающих друг друга и не менее часто противоречащих тому, с чем встречается практический врач в своей повседневной работе.
Чтобы убедиться в этом, достаточно перечислить те факторы, которые, по мнению исследователей, принимают участие и играют ту или иную роль в происхождении выпадения прямой кишки.
В этом перечне мы находим и общие конституциональные особенности организма, и наследственную предрасположенность, и особенности в строении таза и органов его полости, в состоянии тазового дна, и изменения в нервно-мышечном аппарате, и нарушение функции кишечника в связи с воспалительными процессами и травматическими повреждениями. Имеются многочисленные указания на роль в патогенезе выпадения прямой кишки, геморроя, повторных родов, истощения, членовредительства, педерастии. Немалое место в этом вопросе отводится возрастному фактору, профессии и полу. Указывается на расщепление дужек поясничных позвонков как на возможную причину, вызывающую выпадение прямой кишки. Наконец, обращается внимание на эндокринную систему, недостаточность которой изменяет химизм крови и приводит к обеднению организма гормонами, возбуждающими автоматические центры кишечника. Ряд авторов считает, что внутрибрюшное давление является важным фактором в этиологии и патогенезе выпадения прямой кишки. К. К. Скробанский придает большое значение в этом вопросе нарушению внутрибрюшного равновесия тканей и органов и вообще понижение их тургора. Многие авторы указывают на нервный фактор как на ведущий в патогенезе выпадения прямой кишки.
Как видим, здесь не пропущено ничего из того, что может, рассуждая теоретически, иметь то или иное значение в нарушении физиологического равновесия организма. Перечисленные выше моменты часто нагромождаются друг на друга так, что теряется основная ось вопроса и становится неизвестным, какой из перечисленных факторов доминирующий и какой подчиненный.
Таким образом, современное состояние вопроса об этиологии и патогенезе выпадения прямой кишки сводится к воздействию на организмы многочисленных и анатомических, и физиологических, и механических, и внешних, и внутренних факторов.
До 1889 г. господствовала теория Крювелье, согласно которой болезнь начинается с нарушения статики нижних отделов прямой кишки, а затем уже в процесс вовлекаются верхние ее отделы. Согласно этой теории, сначала выпадает слизистая оболочка, за нею, спустя некоторое время, начинают выпадать остальные слон дистального отрезка кишки и только после этого наступает выпадение тазовой части ее. Эту теорию в дальнейшем развил Эсмарх, который считал, что выпадение прямой кишки начинается с заднего прохода вследствие растяжения нижних укрепляющих связей ее и только после этого наступает выпадение верхнего отдела кишки, опускается брюшинный мешок и в результате получается промежностная грыжа.
Теория Крювелье и добавления, внесенные в нее Эсмархом, не выдерживают критики не только с точки зрения последовательности развития процесса, но и с точки зрения своего существа. Стоит только указать на многочисленные наблюдения ряда авторов, когда при длительном и обширном выпадении слизистой не только не последовало выпадения прямой кишки, но даже не было отмечено расслабления жома.
В 1889 г. Вернейль выдвинул новую теорию механизма развития выпадения прямой кишки. Смысл теории Вернейля заключается в том, что, в противоположность мнению Крювелье и Эсмарха, первоочередным в процессе выпадения прямой кишки является нарушение статики проксимального отдела ее. Жаннель, развивая в дальнейшем теорию Вернейля, полагал, что выпадение прямой кишки является следствием изменений в сигме, наступающих под влиянием воспалительных явлений в ней. При этом кривизна сигмовидной кишки исчезает, брыжейка ее удлиняется и при расслаблении сфинктера прямой кишки происходит выпадение последней через задний проход. Жаннель подкрепляет свою теорию опытами на собаках и наблюдениями, произведенными как им самим, так и другими авторами. По этим опытам и наблюдениям, повреждение одного лишь сфинктера никогда не влечет за собой выпадения прямой кишки.
Таким образом, механизм выпадения прямой кишки, по теории Жаннель-Вернейля, в конечном итоге представляется в следующем виде: расслабление верхних скреплений прямой кишки приводит к ее опущению, но ввиду крепости нижних фиксирующих ее элементов - тазового дна и сфинктера - сместившаяся уже книзу кишка еще не выходит наружу.
С изменениями, наступающими в последующем в мышцах тазового дна и сфинктера, последние уже не в состоянии удержать давление верхних отделов кишки и наступает полное выпадение ее наружу.
Ленорман серией опытов на собаках пытался опровергнуть теорию Жаннель-Вернейля. Он рассекал собакам брыжейку сигмы и таким путем удлинял ее, но ни в одном случае не добился выпадения прямой кишки.
Независимо от неубедительности опытов, произведенных Ленорманом на собаках, с положением Жаннеля нельзя полностью согласиться. На самом деле, если изменения в брыжейке сигмовидной кишки и удлинение ее сами по себе являются решающими в патогенезе выпадения прямой кишки, то чем можно объяснить сравнительную редкость этого заболевания у лиц, страдающих мезосигмоидитом и имеющих ненормально длинную сигму и ее брыжейку, свисающую иногда в полость малого таза или, на что выше было указано, располагающуюся в правой половине брюшной полости. Кому из хирургов не приходилось во время операции по поводу аппендицита выводить наружу сигму, ошибочно принятую за слепую кишку. Во время лапаротомий, предпринимаемых по тому или другому поводу, часто находят чрезмерно удлиненную сигму. Таким образом, сама по себе мегасигма отнюдь не является решающим фактором в патогенезе выпадения прямой кишки, иначе, соответственно ее частоте, мы имели бы значительно большее количество больных с этим страданием, нежели оно встречается на самом деле. Нам пришлось наблюдать случай выпадения прямой кишки длиной 6 см у больного, оперированного за 3 года до этого по поводу заворота сигмы, у которого была произведена обширная резекция толстой кишки.
На 75 случаев выпадения прямой кишки, оперированных мной чрезбрюшинным путем, в девяти брыжейка сигмы не превышала 6 см длины. В отношении приведенного выше случая выпадения прямой кишки после резекции сигмы следует указать на одно важное обстоятельство: отец больного и два его брата страдали выпадением прямой кишки - фактор наследственно-конституциональный, который не принимается во внимание авторами обеих теорий. Кроме того, заслуживает внимания и тот немаловажный факт, что все эти больные - лица тяжелого физического труда, связанные с постоянным напряжением брюшного пресса и повышением внутрибрюшного давления.
Ясно, что для выпадения прямой кишки тех условий, о которых говорит Жаннель, недостаточно.
Теория Вернейль-Жаннеля, подобно концепции Крювелье-Эсмарха, построена на сугубо локалистических началах. Согласно этим воззрениям, выпадение прямой кишки является местным заболеванием, что совершенно не соответствует действительности.
Этими теориями не учитывается роль анатомо-физиологического склада организма, приобретенных изменений в прямой кишке и окружающих ее тканях в возникновении выпадения прямой кишки.
Ленорман на основании опытов и исследований выдвинул свою патогенетическую концепцию, согласно которой выпадение прямой кишки является результатом перерождения мышц и апоневроза тазового дна.
Гофман расширяет основную мысль Ленормана и видит причину выпадения прямой кишки не только в перерождении мышц тазового дна и сфинктера, но и в перерождении тазовых фасций, мышц промежности, копчиковых и мышечных волокон, идущих непосредственно от смежных образований к стенке прямой кишки. По автору, получается целое системное заболевание мышц и фасций малого таза.
Гофман является первым из авторов, которые стали придавать значение в патогенезе выпадения прямой кишки отвесному стоянию копчика.
Совершенно в новом освещении представляется патогенез выпадения прямой кишки в теории, выдвинутой в 1899 г. Цукеркандлем и продуманной затем Вальдеером.
Согласно этой теории, исключительная роль в патогенезе выпадения прямой кишки отводится глубокому стоянию дугласова пространства. По мнению авторов ее, выпадению прямой кишки должно быть предпослано первичное глубокое стояние дугласова мешка или последующее опускание его вследствие расслабления в силу тех или других причин мышечного аппарата тазового дна.
Таким образом, механизм выпадения прямой кишки, по этой теории, рисуется в следующем виде: расслабление тазовой диафрагмы и мышц промежности создает благоприятные условия, когда под действием брюшного пресса прямая кишка вдавливается в промежность и выходит наружу через задний проход, который при этом играет роль «грыжевых ворот». Теория Цукеркандля-Вальдеера исходит из той предпосылки, что свойственное утробной жизни низкое стояние дугласова пространства по мере роста организма и его нормального развития постепенно исчезает: брюшинное углубление зарастает путем склеивания обоих листков брюшины и при нормальном завершении этого процесса образуется пузырно-прямокишечная фасция.
При недостаточности процесса развития полного ращения обоих брюшинных листков не получается и низкое стояние дугласова пространства остается в виде широкого мешка, куда под воздействием брюшного пресса устремляются петли кишок.
Эта теория впоследствии была разработана рядом авторов, главным образом Н. И. Напалковым и Людлоффом, и получила название грыжевой теории. Н. И. Напалков механизм выпадения прямой кишки объясняет следующим образом: при глубоком стоянии дугласова пространства давление брюшного пресса передается вначале на крестец, а отсюда на подвижной копчик. Благодаря отклонению последнего под влиянием внутрибрюшного давления кзади, передняя стенка прямой кишки вдавливается внутрь своего просвета, являющегося грыжевым каналом. Этой теорией объясняется и частота выпадения прямой кишки у детей, у которых стояние дугласова пространства обычно глубокое.
Для обоснования своей теории автор изучал механизм выпадения прямой кишки на трупе, а у больных исследовал мышцы тазового дна и находил атрофию их. К аналогичным выводам о патогенезе выпадения прямой кишки на основании своих опытов на собаках пришел и Н. Я. Березнеговский. Людлофф в объяснение причин, ведущих к расслаблению мышц тазового дна, придает большое значение изнуряющим заболеваниям, следствием которых является атрофия тазовой клетчатки и атония мускулатуры тазовой диафрагмы, приводящие к опусканию углубления дугласова пространства. Грыжевая теория нашла многочисленных последователей, которые, дополняя ее отдельными деталями, старались придать ей всеобъемлющий характер. Тем не менее «грыжевая теория», в конечном итоге, не могла объяснить многие случаи выпадения прямой кишки, когда отсутствует глубокое стояние тазового дна и атрофия мышц. Однако нужно признать, что в понятие прямокишечно-промежностной грыжи вполне укладываются случаи острого выпадения прямой кишки.
Р. И. Венгловский полагал, что одного низкого стояния дугласова мешка недостаточно для образования выпадения прямой кишки, а что для этого необходимо еще резкое повышение внутрибрюшного давления и заболевание того или другого характера самой прямой кишки. С. Р. Миротворцев считает, что выпадение прямой кишки слагается из двух факторов - с одной стороны, низкого стояния дугласова пространства, а с другой - внутрибрюшного давления.
Хохенегг также придает основное значение в патогенезе выпадения прямой кишки расслаблению мускулатуры тазового дна.
Приверженцы теории низкого стояния тазового дна, употребляя термин «низкий», не отдают себе ясного отчета в этом понятии. Между тем, как мы уже убедились в этом, -«нормы» стояния тазового дна не существует.
По Росту, большая глубина стояния дугласова пространства является непременнейшим условием для выпадения прямой кишки. По Р. И. Венгловскому, для выпадения прямой кишки требуется наличие трех факторов: 1) низкое стояние дугласова пространства; 2) повышенное внутрибрюшное давление; 3) заболевание самой кишки. Свои выводы автор построил на основании опытов, поставленных на детских трупах с нагнетанием воздуха в брюшную полость через пупок. В. М. Святухин на основании изучения патогенеза выпадения прямой кишки клинически и экспериментально (опыты на собаках) пришел к тому выводу, что для выпадения прямой кишки требуется нарушение ее связей с окружающими тканями, поражение кишечной стенки и расстройство нервно-мышечного аппарата. Свою теорию автор подкрепляет экспериментами на собаках, у которых он на протяжении кишки участками удалял серозную оболочку, затем раздражал кишку электрическим током и получал внедрение здорового отдела кишки в парализованный, т. е. в участок, лишенный серозы.
Опыты В. М. Святухина на собаках, да еще в таких необычных для патофизиологических условий разрушения серозы, относятся больше к механизму развития заболевания, а не к патогенезу его.
Хоуэт считает, что наличие длинной брыжейки прямой кишки и опущение дугласова пространства являются постоянными и характерными факторами в механизме выпадения прямой кишки. Все авторы вышеприведенных теорий свои концепции строили на опытах, результаты которых никак нельзя перенести на конкретные случаи выпадения прямой кишки у человека, находящегося под воздействием определенных условий внешней среды, с его многогранными конституциональными и биофизиологическими особенностями.
Мы будем недалеки от истины, если скажем, что опыты на трупах, предпринимаемые для выяснения патогенеза выпадения прямой кишки, дают лишь общее представление о предмете исследования, ни в коей мере не решая задачу, поставленную перед ними. Статика прямой кишки в значительной степени зависит от формы и строения таза, и выводы экспериментаторов о патогенезе выпадения прямой кишки у человека, построенные на изучении его в опытах на трупах и животных, столь же неубедительны, как и необоснованны. Человеческий организм, в отличие от организма животных, подвергается воздействиям не только естественных условий внешней среды, но и социально-экономических факторов, в которых протекает его жизнедеятельность и которые обусловливают его резистентность.
С этой точки зрения совершенно прав А. Л. Мясников, когда он говорит: «Надо с большой осторожностью привлекать биологические законы, созданные при изучении растений и животных, к физиологии и патологии человека».
В. Р. Брайцев сообщает, что у четырех больных с выпадением прямой кишки, оперированных им по Напалкову, у трех он не нашел низкого стояния дугласова пространства и что он неоднократно наблюдал случаи, когда при низком стоянии дугласова мешка выпадение прямой кишки отсутствовало. Об этом сообщает и ряд других авторов. Таким образом, и грыжевая теория, сторонниками которой является большое количество авторитетных исследователей, не может объяснить многосторонних особенностей в патогенезе выпадения прямой кишки. Даже сам автор теории, Н. И. Напалков, вынужден был в этом сознаться, когда писал следующие строки: «Если развитие выпадения прямой кишки в рабочем возрасте можно объяснить напряжением брюшного пресса, то в детском возрасте это нужно объяснить особенностями строения детского таза».
Уже от одного этого признания «чистота» грыжевой теории в ее первоначальном виде теряется.
Следует признать, что ни одна из рассмотренных теорий, взятая сама по себе, не дает ответа на поставленный вопрос о патогенезе выпадения прямой кишки.
Почти полное отсутствие такого важного материала, как секционный, является большим тормозом в решении этой проблемы. Как известно, случаи смерти после операций, предпринимаемых в связи с этим заболеванием, крайне редки, оперированные же больные рано или поздно исчезают из-под наблюдения лечащего врача.
Неудовлетворенность современным состоянием вопроса о патогенезе выпадения прямой кишки заставляет исследователей искать новые пути для его решения.
Так, например, К. К. Скробанский выпадение тазовых органов объясняет нарушением их равновесия, представляющего, по его мнению, своего рода блок этих органов, поддерживаемый определенным тонусом тканей. Понижение последнего нарушает этот блок, выводит органы из равновесия и создает условия для их патологической подвижности.
В. П. Михайлов, Б. К. Финкельштейн и др. в патогенезе выпадения прямой кишки существенную роль отводят питанию. Авторы отмечают, что во время хронического недоедания населения количество выпадений прямой кишки вследствие атрофии мышц, в частности леваторов и сфинктера, резко возрастает.
Того же мнения придерживаются Шотер и Лейбах, которые в период частых недородов в Поволжье, как известно, свойственных этому краю в дореволюционное время, наблюдали заметное увеличение числа выпадений прямой кишки у истощенных людей.
На 396 больных с выпадением прямой кишки нами было найдено резко выраженное истощение только у 28, т. е. в 7% всех обследованных.
На материале сборной статистики из 1546 случаев выпадения прямой кишки указание на резкое истощение в анамнезе значится лишь 100 раз (6,5%).
Сравнительно новой является концепция, согласно которой ведущая роль в патогенезе выпадения прямой кишки принадлежит нервному фактору.
М. И. Лорин-Эпштейн считает, что нарушение иннервации тазовых органов создает условия для неустойчивости их и играет существенную роль в патогенезе выпадения прямой кишки.
Трелих и Теллер, по М. И. Лорин-Эпштейну, придают ведущую роль нервной системе. Макс в этом отношении идет еще дальше. Он рассматривает невропатию как фон, который особенно благоприятствует появлению этого страдания, особенно у детей.
Придавая нервной системе значительную роль в патогенезе выпадения прямой кишки, признать ее единственным и решающим в этом отношении моментом все же нельзя. Это положение становится убедительным, или принять во внимание тот неоспоримый факт, что в случае выпадения прямой кишки первой и даже второй степени (по нашей классификации) изменений в нервном аппарате последней не наблюдается ни клинически, ни функционально, ни гистологически. Эти изменения имеют место обычно при выпадениях третьей и четвертой степени и характеризуются полным расслаблением сфинктера и отсутствием тонуса мышц, поднимающих задний проход.
Мы не можем согласиться с тем, что процесс развития выпадения прямой кишки осуществляется по следующей цепи: нарушение иннервации - атрофия мышц и фасций - нарушение функции - выпадение прямой кишки. Опыт учит, что больные обычно впервые обращаются к врачу по поводу уже появившегося выхождения прямой кишки наружу. До этого они не испытывают обычно никаких неудобств и субъективных ощущений. А между тем, если бы нарушение иннервации независимо от вызвавшей его причины непосредственно вызывало бы дисфункцию прямой кишки, то оно не могло бы пройти незаметным для больного еще в периоде, предшествовавшем собственно выхождению кишки наружу. Ведь выхождение прямой кишки наружу является лишь поздним симптомом рассматриваемого страдания.
Будет правильным считать, что процесс развития выпадения прямой кишки идет по следующей цепи: нарушение статики прямой кишки - нарушение функции ее - атрофия мышц и фасций - выпадение кишки - нарушение иннервации. Нужно помнить, что все эти звенья неразрывны, часто возникают и проявляются одновременно, переплетаются в своем развитии, изменяются по своей значимости в процессе появления болезни в зависимости от особенностей каждого случая. Но одно является несомненным, что раз появившееся выпадение прямой кишки у взрослого становится стойким и, постепенно переходя от стадии к стадии, вызывает макро- и микроскопические изменения как в самой стенке прямой кишки, так и в окружающих ее органах и тканях.
Будет вполне закономерным тот вывод, что основные моменты, обусловливающие выпадение прямой кишки, нужно искать в структурных особенностях организма, в его конституции и в условиях его жизнедеятельности.
Это вполне укладывается в тот факт, что в клинике нередко наблюдается неодинаковое течение и различные симптомы одной и той же болезни у разных лиц и что это различие часто обусловливается особенностями организма у данного конкретного больного. Эти особенности не только предрасполагают организм к тому или иному заболеванию, но и определяют характер течения патологического процесса.
Следует напомнить оригинальную концепцию, выдвинутую в свое время Мутье, А. А. Крепсом, С. М. Эйбером и И. О. Ткаченко. Согласно этой концепции, выпадение прямой кишки не является по своей природе заболеванием в полном смысле этого слова, и его нужно рассматривать как результат нарушения физиологической функции в сторону чрезмерного развития ее.
Упомянутые авторы, изучая механизм акта дефекации, пришли к заключению, что в норме акт дефекации происходит по типу инвагинации вышележащего отрезка прямой кишки, относительно подвижной ее части, в просвет малоподвижного, фиксированного тканями промежности выходного отрезка.
Изучая механизм выпадения прямой кишки, авторы нашли, что он осуществляется также по типу инвагинации, как это происходит при акте дефекации. Об этом же говорят и исследования самого последнего времени.
В. В. Соколов изучал механизм выпадения прямой кишки рентгеновским методом. Вводя в прямую кишку больному контрастную взвесь, автор наблюдал за характером и особенностями движения отрезка кишки, выпадающего под влиянием натуживания. В результате этих опытов автор пришел к заключению, что процесс выпадения происходит по типу инвагинации.
Следует еще остановиться на некоторых других построениях патогенеза выпадения прямой кишки, как, например, на роли внутрибрюшного давления и других теориях. Большинство из них касается моментов, которые по значению являются лишь непосредственно действующими и вызывающими выпадение факторами.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов
Это одно уже определяет состояние учения об этиологии и патогенезе этого заболевания как далеко не законченное и тем самым настоятельно требующее своего решения. Такое состояние вопроса объясняется, по-видимому, тем, что и этиология, и патогенез выпадения прямой кишки слагаются из целого ряда не вполне уясненных положений, часто исключающих друг друга и не менее часто противоречащих тому, с чем встречается практический врач в своей повседневной работе.
Чтобы убедиться в этом, достаточно перечислить те факторы, которые, по мнению исследователей, принимают участие и играют ту или иную роль в происхождении выпадения прямой кишки.
В этом перечне мы находим и общие конституциональные особенности организма, и наследственную предрасположенность, и особенности в строении таза и органов его полости, в состоянии тазового дна, и изменения в нервно-мышечном аппарате, и нарушение функции кишечника в связи с воспалительными процессами и травматическими повреждениями. Имеются многочисленные указания на роль в патогенезе выпадения прямой кишки, геморроя, повторных родов, истощения, членовредительства, педерастии. Немалое место в этом вопросе отводится возрастному фактору, профессии и полу. Указывается на расщепление дужек поясничных позвонков как на возможную причину, вызывающую выпадение прямой кишки. Наконец, обращается внимание на эндокринную систему, недостаточность которой изменяет химизм крови и приводит к обеднению организма гормонами, возбуждающими автоматические центры кишечника. Ряд авторов считает, что внутрибрюшное давление является важным фактором в этиологии и патогенезе выпадения прямой кишки. К. К. Скробанский придает большое значение в этом вопросе нарушению внутрибрюшного равновесия тканей и органов и вообще понижение их тургора. Многие авторы указывают на нервный фактор как на ведущий в патогенезе выпадения прямой кишки.
Как видим, здесь не пропущено ничего из того, что может, рассуждая теоретически, иметь то или иное значение в нарушении физиологического равновесия организма. Перечисленные выше моменты часто нагромождаются друг на друга так, что теряется основная ось вопроса и становится неизвестным, какой из перечисленных факторов доминирующий и какой подчиненный.
Таким образом, современное состояние вопроса об этиологии и патогенезе выпадения прямой кишки сводится к воздействию на организмы многочисленных и анатомических, и физиологических, и механических, и внешних, и внутренних факторов.
До 1889 г. господствовала теория Крювелье, согласно которой болезнь начинается с нарушения статики нижних отделов прямой кишки, а затем уже в процесс вовлекаются верхние ее отделы. Согласно этой теории, сначала выпадает слизистая оболочка, за нею, спустя некоторое время, начинают выпадать остальные слон дистального отрезка кишки и только после этого наступает выпадение тазовой части ее. Эту теорию в дальнейшем развил Эсмарх, который считал, что выпадение прямой кишки начинается с заднего прохода вследствие растяжения нижних укрепляющих связей ее и только после этого наступает выпадение верхнего отдела кишки, опускается брюшинный мешок и в результате получается промежностная грыжа.
Теория Крювелье и добавления, внесенные в нее Эсмархом, не выдерживают критики не только с точки зрения последовательности развития процесса, но и с точки зрения своего существа. Стоит только указать на многочисленные наблюдения ряда авторов, когда при длительном и обширном выпадении слизистой не только не последовало выпадения прямой кишки, но даже не было отмечено расслабления жома.
В 1889 г. Вернейль выдвинул новую теорию механизма развития выпадения прямой кишки. Смысл теории Вернейля заключается в том, что, в противоположность мнению Крювелье и Эсмарха, первоочередным в процессе выпадения прямой кишки является нарушение статики проксимального отдела ее. Жаннель, развивая в дальнейшем теорию Вернейля, полагал, что выпадение прямой кишки является следствием изменений в сигме, наступающих под влиянием воспалительных явлений в ней. При этом кривизна сигмовидной кишки исчезает, брыжейка ее удлиняется и при расслаблении сфинктера прямой кишки происходит выпадение последней через задний проход. Жаннель подкрепляет свою теорию опытами на собаках и наблюдениями, произведенными как им самим, так и другими авторами. По этим опытам и наблюдениям, повреждение одного лишь сфинктера никогда не влечет за собой выпадения прямой кишки.
Таким образом, механизм выпадения прямой кишки, по теории Жаннель-Вернейля, в конечном итоге представляется в следующем виде: расслабление верхних скреплений прямой кишки приводит к ее опущению, но ввиду крепости нижних фиксирующих ее элементов - тазового дна и сфинктера - сместившаяся уже книзу кишка еще не выходит наружу.
С изменениями, наступающими в последующем в мышцах тазового дна и сфинктера, последние уже не в состоянии удержать давление верхних отделов кишки и наступает полное выпадение ее наружу.
Ленорман серией опытов на собаках пытался опровергнуть теорию Жаннель-Вернейля. Он рассекал собакам брыжейку сигмы и таким путем удлинял ее, но ни в одном случае не добился выпадения прямой кишки.
Независимо от неубедительности опытов, произведенных Ленорманом на собаках, с положением Жаннеля нельзя полностью согласиться. На самом деле, если изменения в брыжейке сигмовидной кишки и удлинение ее сами по себе являются решающими в патогенезе выпадения прямой кишки, то чем можно объяснить сравнительную редкость этого заболевания у лиц, страдающих мезосигмоидитом и имеющих ненормально длинную сигму и ее брыжейку, свисающую иногда в полость малого таза или, на что выше было указано, располагающуюся в правой половине брюшной полости. Кому из хирургов не приходилось во время операции по поводу аппендицита выводить наружу сигму, ошибочно принятую за слепую кишку. Во время лапаротомий, предпринимаемых по тому или другому поводу, часто находят чрезмерно удлиненную сигму. Таким образом, сама по себе мегасигма отнюдь не является решающим фактором в патогенезе выпадения прямой кишки, иначе, соответственно ее частоте, мы имели бы значительно большее количество больных с этим страданием, нежели оно встречается на самом деле. Нам пришлось наблюдать случай выпадения прямой кишки длиной 6 см у больного, оперированного за 3 года до этого по поводу заворота сигмы, у которого была произведена обширная резекция толстой кишки.
На 75 случаев выпадения прямой кишки, оперированных мной чрезбрюшинным путем, в девяти брыжейка сигмы не превышала 6 см длины. В отношении приведенного выше случая выпадения прямой кишки после резекции сигмы следует указать на одно важное обстоятельство: отец больного и два его брата страдали выпадением прямой кишки - фактор наследственно-конституциональный, который не принимается во внимание авторами обеих теорий. Кроме того, заслуживает внимания и тот немаловажный факт, что все эти больные - лица тяжелого физического труда, связанные с постоянным напряжением брюшного пресса и повышением внутрибрюшного давления.
Ясно, что для выпадения прямой кишки тех условий, о которых говорит Жаннель, недостаточно.
Теория Вернейль-Жаннеля, подобно концепции Крювелье-Эсмарха, построена на сугубо локалистических началах. Согласно этим воззрениям, выпадение прямой кишки является местным заболеванием, что совершенно не соответствует действительности.
Этими теориями не учитывается роль анатомо-физиологического склада организма, приобретенных изменений в прямой кишке и окружающих ее тканях в возникновении выпадения прямой кишки.
Ленорман на основании опытов и исследований выдвинул свою патогенетическую концепцию, согласно которой выпадение прямой кишки является результатом перерождения мышц и апоневроза тазового дна.
Гофман расширяет основную мысль Ленормана и видит причину выпадения прямой кишки не только в перерождении мышц тазового дна и сфинктера, но и в перерождении тазовых фасций, мышц промежности, копчиковых и мышечных волокон, идущих непосредственно от смежных образований к стенке прямой кишки. По автору, получается целое системное заболевание мышц и фасций малого таза.
Гофман является первым из авторов, которые стали придавать значение в патогенезе выпадения прямой кишки отвесному стоянию копчика.
Совершенно в новом освещении представляется патогенез выпадения прямой кишки в теории, выдвинутой в 1899 г. Цукеркандлем и продуманной затем Вальдеером.
Согласно этой теории, исключительная роль в патогенезе выпадения прямой кишки отводится глубокому стоянию дугласова пространства. По мнению авторов ее, выпадению прямой кишки должно быть предпослано первичное глубокое стояние дугласова мешка или последующее опускание его вследствие расслабления в силу тех или других причин мышечного аппарата тазового дна.
Таким образом, механизм выпадения прямой кишки, по этой теории, рисуется в следующем виде: расслабление тазовой диафрагмы и мышц промежности создает благоприятные условия, когда под действием брюшного пресса прямая кишка вдавливается в промежность и выходит наружу через задний проход, который при этом играет роль «грыжевых ворот». Теория Цукеркандля-Вальдеера исходит из той предпосылки, что свойственное утробной жизни низкое стояние дугласова пространства по мере роста организма и его нормального развития постепенно исчезает: брюшинное углубление зарастает путем склеивания обоих листков брюшины и при нормальном завершении этого процесса образуется пузырно-прямокишечная фасция.
При недостаточности процесса развития полного ращения обоих брюшинных листков не получается и низкое стояние дугласова пространства остается в виде широкого мешка, куда под воздействием брюшного пресса устремляются петли кишок.
Эта теория впоследствии была разработана рядом авторов, главным образом Н. И. Напалковым и Людлоффом, и получила название грыжевой теории. Н. И. Напалков механизм выпадения прямой кишки объясняет следующим образом: при глубоком стоянии дугласова пространства давление брюшного пресса передается вначале на крестец, а отсюда на подвижной копчик. Благодаря отклонению последнего под влиянием внутрибрюшного давления кзади, передняя стенка прямой кишки вдавливается внутрь своего просвета, являющегося грыжевым каналом. Этой теорией объясняется и частота выпадения прямой кишки у детей, у которых стояние дугласова пространства обычно глубокое.
Для обоснования своей теории автор изучал механизм выпадения прямой кишки на трупе, а у больных исследовал мышцы тазового дна и находил атрофию их. К аналогичным выводам о патогенезе выпадения прямой кишки на основании своих опытов на собаках пришел и Н. Я. Березнеговский. Людлофф в объяснение причин, ведущих к расслаблению мышц тазового дна, придает большое значение изнуряющим заболеваниям, следствием которых является атрофия тазовой клетчатки и атония мускулатуры тазовой диафрагмы, приводящие к опусканию углубления дугласова пространства. Грыжевая теория нашла многочисленных последователей, которые, дополняя ее отдельными деталями, старались придать ей всеобъемлющий характер. Тем не менее «грыжевая теория», в конечном итоге, не могла объяснить многие случаи выпадения прямой кишки, когда отсутствует глубокое стояние тазового дна и атрофия мышц. Однако нужно признать, что в понятие прямокишечно-промежностной грыжи вполне укладываются случаи острого выпадения прямой кишки.
Р. И. Венгловский полагал, что одного низкого стояния дугласова мешка недостаточно для образования выпадения прямой кишки, а что для этого необходимо еще резкое повышение внутрибрюшного давления и заболевание того или другого характера самой прямой кишки. С. Р. Миротворцев считает, что выпадение прямой кишки слагается из двух факторов - с одной стороны, низкого стояния дугласова пространства, а с другой - внутрибрюшного давления.
Хохенегг также придает основное значение в патогенезе выпадения прямой кишки расслаблению мускулатуры тазового дна.
Приверженцы теории низкого стояния тазового дна, употребляя термин «низкий», не отдают себе ясного отчета в этом понятии. Между тем, как мы уже убедились в этом, -«нормы» стояния тазового дна не существует.
По Росту, большая глубина стояния дугласова пространства является непременнейшим условием для выпадения прямой кишки. По Р. И. Венгловскому, для выпадения прямой кишки требуется наличие трех факторов: 1) низкое стояние дугласова пространства; 2) повышенное внутрибрюшное давление; 3) заболевание самой кишки. Свои выводы автор построил на основании опытов, поставленных на детских трупах с нагнетанием воздуха в брюшную полость через пупок. В. М. Святухин на основании изучения патогенеза выпадения прямой кишки клинически и экспериментально (опыты на собаках) пришел к тому выводу, что для выпадения прямой кишки требуется нарушение ее связей с окружающими тканями, поражение кишечной стенки и расстройство нервно-мышечного аппарата. Свою теорию автор подкрепляет экспериментами на собаках, у которых он на протяжении кишки участками удалял серозную оболочку, затем раздражал кишку электрическим током и получал внедрение здорового отдела кишки в парализованный, т. е. в участок, лишенный серозы.
Опыты В. М. Святухина на собаках, да еще в таких необычных для патофизиологических условий разрушения серозы, относятся больше к механизму развития заболевания, а не к патогенезу его.
Хоуэт считает, что наличие длинной брыжейки прямой кишки и опущение дугласова пространства являются постоянными и характерными факторами в механизме выпадения прямой кишки. Все авторы вышеприведенных теорий свои концепции строили на опытах, результаты которых никак нельзя перенести на конкретные случаи выпадения прямой кишки у человека, находящегося под воздействием определенных условий внешней среды, с его многогранными конституциональными и биофизиологическими особенностями.
Мы будем недалеки от истины, если скажем, что опыты на трупах, предпринимаемые для выяснения патогенеза выпадения прямой кишки, дают лишь общее представление о предмете исследования, ни в коей мере не решая задачу, поставленную перед ними. Статика прямой кишки в значительной степени зависит от формы и строения таза, и выводы экспериментаторов о патогенезе выпадения прямой кишки у человека, построенные на изучении его в опытах на трупах и животных, столь же неубедительны, как и необоснованны. Человеческий организм, в отличие от организма животных, подвергается воздействиям не только естественных условий внешней среды, но и социально-экономических факторов, в которых протекает его жизнедеятельность и которые обусловливают его резистентность.
С этой точки зрения совершенно прав А. Л. Мясников, когда он говорит: «Надо с большой осторожностью привлекать биологические законы, созданные при изучении растений и животных, к физиологии и патологии человека».
В. Р. Брайцев сообщает, что у четырех больных с выпадением прямой кишки, оперированных им по Напалкову, у трех он не нашел низкого стояния дугласова пространства и что он неоднократно наблюдал случаи, когда при низком стоянии дугласова мешка выпадение прямой кишки отсутствовало. Об этом сообщает и ряд других авторов. Таким образом, и грыжевая теория, сторонниками которой является большое количество авторитетных исследователей, не может объяснить многосторонних особенностей в патогенезе выпадения прямой кишки. Даже сам автор теории, Н. И. Напалков, вынужден был в этом сознаться, когда писал следующие строки: «Если развитие выпадения прямой кишки в рабочем возрасте можно объяснить напряжением брюшного пресса, то в детском возрасте это нужно объяснить особенностями строения детского таза».
Уже от одного этого признания «чистота» грыжевой теории в ее первоначальном виде теряется.
Следует признать, что ни одна из рассмотренных теорий, взятая сама по себе, не дает ответа на поставленный вопрос о патогенезе выпадения прямой кишки.
Почти полное отсутствие такого важного материала, как секционный, является большим тормозом в решении этой проблемы. Как известно, случаи смерти после операций, предпринимаемых в связи с этим заболеванием, крайне редки, оперированные же больные рано или поздно исчезают из-под наблюдения лечащего врача.
Неудовлетворенность современным состоянием вопроса о патогенезе выпадения прямой кишки заставляет исследователей искать новые пути для его решения.
Так, например, К. К. Скробанский выпадение тазовых органов объясняет нарушением их равновесия, представляющего, по его мнению, своего рода блок этих органов, поддерживаемый определенным тонусом тканей. Понижение последнего нарушает этот блок, выводит органы из равновесия и создает условия для их патологической подвижности.
В. П. Михайлов, Б. К. Финкельштейн и др. в патогенезе выпадения прямой кишки существенную роль отводят питанию. Авторы отмечают, что во время хронического недоедания населения количество выпадений прямой кишки вследствие атрофии мышц, в частности леваторов и сфинктера, резко возрастает.
Того же мнения придерживаются Шотер и Лейбах, которые в период частых недородов в Поволжье, как известно, свойственных этому краю в дореволюционное время, наблюдали заметное увеличение числа выпадений прямой кишки у истощенных людей.
На 396 больных с выпадением прямой кишки нами было найдено резко выраженное истощение только у 28, т. е. в 7% всех обследованных.
На материале сборной статистики из 1546 случаев выпадения прямой кишки указание на резкое истощение в анамнезе значится лишь 100 раз (6,5%).
Сравнительно новой является концепция, согласно которой ведущая роль в патогенезе выпадения прямой кишки принадлежит нервному фактору.
М. И. Лорин-Эпштейн считает, что нарушение иннервации тазовых органов создает условия для неустойчивости их и играет существенную роль в патогенезе выпадения прямой кишки.
Трелих и Теллер, по М. И. Лорин-Эпштейну, придают ведущую роль нервной системе. Макс в этом отношении идет еще дальше. Он рассматривает невропатию как фон, который особенно благоприятствует появлению этого страдания, особенно у детей.
Придавая нервной системе значительную роль в патогенезе выпадения прямой кишки, признать ее единственным и решающим в этом отношении моментом все же нельзя. Это положение становится убедительным, или принять во внимание тот неоспоримый факт, что в случае выпадения прямой кишки первой и даже второй степени (по нашей классификации) изменений в нервном аппарате последней не наблюдается ни клинически, ни функционально, ни гистологически. Эти изменения имеют место обычно при выпадениях третьей и четвертой степени и характеризуются полным расслаблением сфинктера и отсутствием тонуса мышц, поднимающих задний проход.
Мы не можем согласиться с тем, что процесс развития выпадения прямой кишки осуществляется по следующей цепи: нарушение иннервации - атрофия мышц и фасций - нарушение функции - выпадение прямой кишки. Опыт учит, что больные обычно впервые обращаются к врачу по поводу уже появившегося выхождения прямой кишки наружу. До этого они не испытывают обычно никаких неудобств и субъективных ощущений. А между тем, если бы нарушение иннервации независимо от вызвавшей его причины непосредственно вызывало бы дисфункцию прямой кишки, то оно не могло бы пройти незаметным для больного еще в периоде, предшествовавшем собственно выхождению кишки наружу. Ведь выхождение прямой кишки наружу является лишь поздним симптомом рассматриваемого страдания.
Будет правильным считать, что процесс развития выпадения прямой кишки идет по следующей цепи: нарушение статики прямой кишки - нарушение функции ее - атрофия мышц и фасций - выпадение кишки - нарушение иннервации. Нужно помнить, что все эти звенья неразрывны, часто возникают и проявляются одновременно, переплетаются в своем развитии, изменяются по своей значимости в процессе появления болезни в зависимости от особенностей каждого случая. Но одно является несомненным, что раз появившееся выпадение прямой кишки у взрослого становится стойким и, постепенно переходя от стадии к стадии, вызывает макро- и микроскопические изменения как в самой стенке прямой кишки, так и в окружающих ее органах и тканях.
Будет вполне закономерным тот вывод, что основные моменты, обусловливающие выпадение прямой кишки, нужно искать в структурных особенностях организма, в его конституции и в условиях его жизнедеятельности.
Это вполне укладывается в тот факт, что в клинике нередко наблюдается неодинаковое течение и различные симптомы одной и той же болезни у разных лиц и что это различие часто обусловливается особенностями организма у данного конкретного больного. Эти особенности не только предрасполагают организм к тому или иному заболеванию, но и определяют характер течения патологического процесса.
Следует напомнить оригинальную концепцию, выдвинутую в свое время Мутье, А. А. Крепсом, С. М. Эйбером и И. О. Ткаченко. Согласно этой концепции, выпадение прямой кишки не является по своей природе заболеванием в полном смысле этого слова, и его нужно рассматривать как результат нарушения физиологической функции в сторону чрезмерного развития ее.
Упомянутые авторы, изучая механизм акта дефекации, пришли к заключению, что в норме акт дефекации происходит по типу инвагинации вышележащего отрезка прямой кишки, относительно подвижной ее части, в просвет малоподвижного, фиксированного тканями промежности выходного отрезка.
Изучая механизм выпадения прямой кишки, авторы нашли, что он осуществляется также по типу инвагинации, как это происходит при акте дефекации. Об этом же говорят и исследования самого последнего времени.
В. В. Соколов изучал механизм выпадения прямой кишки рентгеновским методом. Вводя в прямую кишку больному контрастную взвесь, автор наблюдал за характером и особенностями движения отрезка кишки, выпадающего под влиянием натуживания. В результате этих опытов автор пришел к заключению, что процесс выпадения происходит по типу инвагинации.
Следует еще остановиться на некоторых других построениях патогенеза выпадения прямой кишки, как, например, на роли внутрибрюшного давления и других теориях. Большинство из них касается моментов, которые по значению являются лишь непосредственно действующими и вызывающими выпадение факторами.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Сергей Аведисов