Причины развития выпадения прямой кишки



К такого рода факторам, имеющим то или иное отношение к патогенезу выпадения прямой кишки, могут быть причислены следующие: фимоз и рахит, геморрой, поносы, роды, физический труд, запоры, хронические воспаления в прямой кишке (туберкулез и сифилис), новообразования, полипы, рак, - словом, все те процессы, которые обусловливают местные изменения в прямой кишке и окружающих ее органах и тканях. Истощение, травма, педерастия, невропатия, умственная отсталость - все это, по мнению многих авторов, играет свою роль в возникновении выпадения прямой кишки. Придается значение полу, возрасту, особенностям в положении крестца и копчика, перенесенным ранее заболеваниям, связанным с изменениями в дистальном отрезке толстого кишечника. Имеются указания в этом отношении и на глисты. А. М. Аминев считает двухмоментную дефекацию одной из причин выпадения прямой кишки. Словом, мы имеем целую гамму всевозможных врожденных и приобретенных, анатомических и функциональных, физиологических и патологических моментов, которые принимают в том или ином сочетании участие в патогенезе выпадения прямой кишки. Непосредственно предшествующим выпадению прямой кишки фактором является чрезмерное повышение внутрибрюшного давления. Оно может быть однократным (при острых выпадениях) или многократным, вызываемым особенностями профессии, пороками развития, характером того или другого хронического заболевания или, наконец, возрастом больного (дети).

М. В. Алферов, Н. Н. Филиппов, Друэк указывают на рахит как на этиологический фактор в выпадении прямой кишки. В специальной литературе по рахиту мы не нашли указаний на то, чтобы число заболеваний выпадением прямой кишки у детей, больных рахитом, превышало тот средний процент этого заболевания, который приводится рядом старых и новых авторов, а именно: у Ленормана - 27,9%, у Н. И. Напалкова - 24,69%, по нашей сводной статистике - 32% общего числа больных с выпадением прямой кишки.

Эти цифры не покажутся большими, если принять во внимание, что, по данным Бирка, в Германии почти у 80% всех детей встречается рахит и развивается в возрасте от «двух месяцев до конца второго года, чаще всего на втором году жизни».

С. Л. Трегубов, ссылаясь на секционный материал Шморля, указывает, что у 90% детей в возрасте от 2 до 4 лет были найдены рахитические изменения. По данным А. Киселя, в 1893 г. у 80% детей Москвы были найдены явления рахита.

На 50 рентгенограммах таза, произведенных нами у больных с выпадением прямой кишки, только в 2 случаях были обнаружены ясно выраженные деформации рахитического характера, выражавшиеся в наличии coxa vara. Нужно сказать, что эти изменения относились к лицам детского возраста, у которых легко допустить сочетание рахита с выпадением прямой кишки без какой бы то ни было этиологической зависимости.

На 50 контрольных рентгенограммах, произведенных у здоровых людей разного возраста и пола, рахитические изменения костей таза отмечены нами лишь в одном случае - у девочки 7 лет с выраженными рахитическими «четками» на ребрах, характерной формой головы, с большим животом и т. д.

Я не смог также этиологически связать наличие spina bifida с частотой выпадения прямой кишки. Как было уже указано, лишь в 3 случаях из 50 снимков, произведенных у лиц с выпадением прямой кишки, была констатирована spina bifida; в контрольной же группе здоровых людей на такое же количество рентгенограмм было отмечено 2 случая расщепления дужки I крестцового позвонка.

Итак, обзорные снимки таза, произведенные у больных с выпадением прямой кишки и у здоровых людей, не дают никакого основания считать, что рахит, с одной стороны, а расщепление дужки - с другой, имеют какое-либо прямое отношение к частоте выпадения прямой кишки.

Так же обстоит вопрос и о роли глистных инвазий в патогенезе выпадения прямой кишки, на что имеются указания в литературе. На основании нашего материала мы не можем отметить параллелизма в росте глистной инвазии и выпадения прямой кишки у детей соответствующих возрастов. По нашей сборной статистике на 2411 случаев выпадения прямой кишки у детей в возрасте до одного года, наиболее подверженного глистным заболеваниям, выпадение прямой кишки было отмечено всего в 15 случаях, т. е. в 0,7%. Кроме того, как известно, распространение глистных инвазий среди детей деревни значительно больше, чем среди городских детей. Так, по данным Муффеля и Рота, процент глистной инвазии среди детей деревни и города соответственно равен 40,5 и 28,4 и 47-31.

Между тем ни по литературным данным, ни по нашим наблюдениям, нельзя отметить относительного преобладания числа выпадения прямой кишки у детей деревни по сравнению с таковым у детского населения города. На основании изложенного выше следует, что глистной инвазии нельзя придавать какую-то особую роль в патогенезе выпадения прямой кишки.

Что же касается значения невропатии и умственной отсталости в процессе возникновения выпадения прямой кишки, то мы также не находим прямых доказательств в пользу такого мнения.

Достаточно указать на тот факт, что из 425 больных с выпадением прямой кишки мы ни у одного из них не нашли выраженной умственной отсталости. Наблюдавшиеся же случаи невропатии у лиц, в течение долгих лет страдавших выпадением прямой кишки, следует рассматривать как следствие имеющегося страдания, приводящего больных почти всегда в состояние депрессии и ипохондрии. Специально приведенное нами в свое время обследование 100 умственно-отсталых детей не дало ни одного случая выпадения прямой кишки.

Я получил любезное сообщение от педиатра-невропатолога колонии для умственно-отсталых детей доктора В. Г. Грачева. Автор письма сообщает, что «за 30 лет не отмечено ни одного случая выпадения прямой кишки у детей колонии. Возраст детей от 6 до 15 лет. За 30 лет через колонию прошло около 1750 человек».

Что же касается фимоза, поднятия тяжестей, повторных родов, то их роль связана с повышением внутрибрюшного давления, как мы уже говорили, этого постоянного, непосредственного фактора в механизме выпадения прямой кишки.

Несколько иначе стоит вопрос о влиянии поносов, запоров и геморроя на частоту выпадения прямой кишки.

При этих страданиях действуют одновременно два фактора: с одной стороны, повышение внутрибрюшного давления вследствие натуживания, ложных позывов при поносах и дизентерии и запоров при геморрое, а с другой стороны - морфологические изменения в стенке прямой кишки, которые обычно вызываются данными страданиями и сопутствуют им. Сочетание этих двух факторов - повышенного внутрибрюшного давления и морфологических изменений в стенке прямой кишки при прочих благоприятных для этого условиях играет безусловно существенную роль в этиологии и патогенезе выпадения прямой кишки. Тот факт, что в анамнезе больных мы часто находим указание на поносы, запоры, дизентерию и геморрой, с этой точки зрения, не может быть случайным. На своем сборном материале, включающем 1546 случаев выпадения прямой кишки, мы 490 раз находили в анамнезе поносы или дизентерию (32%), 252 раза - запоры, вызванные всевозможными причинами (17%) и 293 раза - геморрой (19%).

У Хоуэт на 70 случаев выпадения прямой кишки в анамнезе были установлены 26 раз запоры и 21 раз поносы; только 23 раза выпадению прямой кишки не предшествовали эти страдания.

Большинство авторов отводит большую роль в этиологии и патогенезе выпадения прямой кишки повторным родам.

Так, например, Н. И. Напалков полагает, что повторные роды ведут к атонии тазового дна вследствие сильного повышения внутрибрюшного давления во время родовых схваток. Этого же мнения придерживаются Н. Я. Березнеговский, В. М. Святухин и ряд других авторов. Однако имеются мнения и другого характера.

Интересные в этом отношении наблюдения приводит В. П. Михайлов. Разбирая роль родов в патогенезе выпадения влагалища у женщин, автор приходит к заключению, что роды в этом отношении особого значения не имеют.

Израэль описал случай выпадения прямой кишки у 41-летней женщины, у которой бывшее с детства выпадение увеличилось до больших размеров после 4 родов.

В. П. Зеренин приводит свой случай, когда у женщины, до этого совершенно здоровой, после десятых родов вдруг появилось выпадение прямой кишки. В появлении заболевания автор придавал важную роль внутрибрюшному давлению, которое особенно возрастает во время родовых схваток.

Сказанное выше мы можем подтвердить и на своем сводном материале. Так, на 632 случая выпадения прямой кишки у женщин указания на имевшиеся в прошлом тяжелые роды значатся лишь у 16 больных, т. е. приблизительно у 2,5%.

Итак, роль родов в патогенезе выпадения прямой кишки, подобно тому как это имеет место при запорах, поносах и поднятии тяжестей, сводится к повышению внутрибрюшного давления - фактору, как мы видели, всегда имеющемуся налицо при появлении выпадения.

Внутрибрюшное давление в этиологии и патогенезе рассматриваемого страдания самодовлеющим фактором считаться не может. Тот факт, что 47% выпадений прямой кишки относятся к лицам, занимающимся тяжелым физическим трудом, не опровергает этого положения хотя бы уже потому, что взятое само по себе количество выпадений у этой категории больных представляется ничтожным по отношению к общему числу лиц, занимающихся физическим трудом. Просмотренные нами отчеты земских больниц никаких указаний на относительное превалирование выпадений прямой кишки среди сельского населения, обычно выполняющего физическую работу, не содержали. Нет таких указаний и в отчетах больниц фабрично-заводского профиля, контингент больных которых составляют преимущественно лица физического труда. Относительное преобладание числа выпадений прямой кишки у лиц, занимающихся физическим трудом, нужно отнести, таким образом, не за счет их профессии, а за счет постоянно действующего фактора - повышенного внутрибрюшного давления - на фоне благоприятных для этого условий.

Таким образом, повышение внутрибрюшного давления, связанное с родами или представляющее характерное и постоянное явление у лиц физического труда, может вызвать выпадение прямой кишки только лишь при наличии благоприятных для этого внешних или внутренних условий.

Многие авторы рассматривают геморрой в качестве существенного фактора в развитии выпадения прямой кишки и в защиту такого взгляда приводят сопутствующие обычно геморрою нарушения в васкуляризации прямой кишки, с одной стороны, и воспалительные и дегенеративные процессы в самой стенке ее - с другой. Свойственные больным, страдающим геморроем, запоры как бы усугубляют благоприятный для выпадения прямой кишки комплекс причин, а многочисленные указания в анамнезе на предшествующий выпадению геморрой, как бы подтверждают это. На самом же деле мы наблюдаем подавляющее количество случаев выпадения прямой кишки без указаний в анамнезе на предшествующий им геморрой. Очень часто мы не находим его и в момент осмотра больного. Так, например, на 49 случаев выпадения прямой кишки, приводимых Н. И. Напалковым, ни в одном случае нет указания на наличие геморроя.

То же самое мы имеем и на материале В. Е. Шостака.

Согласно нашей сводной статистике, на 1546 случаев выпадения прямой кишки в анамнезе имеются указания на геморрой лишь 292 раза, что составляет всего лишь 19% всех случаев, а из 400 осмотренных нами больных с выпадением прямой кишки одновременно был найден геморрой лишь у 95, т. е. в 24% всех случаев. Таким образом, геморрой, являясь заболеванием преимущественно местным, сам по себе не может вызвать выпадение прямой кишки. Последнее является результатом общих причин, заложенных в строении тазового кольца, и обусловлено особенностями взаимоотношений прямой кишки с окружающими тканями и органами. Геморрой как обусловливающий фактор, в связи с часто сопутствующими ему запорами и повышением внутрибрюшного пиления, конечно, играет известную роль в развитии выпадения прямой кишки.

Ряд авторов, находя у лиц, страдающих выпадением прямой кишки, злокачественные заболевания последней, сифилис, туберкулез и другие хронические процессы, пытаются связать это заболевание с имеющимися у них вышеперечисленными страданиями, придавая последним значение причинного момента. Однако такое сочетание рака, сифилиса или туберкулеза прямой кишки с ее выпадением носит обычно казуистический характер и приводится отдельными авторами лишь в единичных случаях. На своем материале (425 случаев) мы наблюдали всего 3 больных, у которых выпадение прямой кишки сочеталось со злокачественным новообразованием (рак), и 3 больных, у которых наряду с выпадением прямой кишки имелся туберкулез.

Нужно сказать, что не всегда удается установить, что чему предшествовало: раковое или туберкулезное поражение кишки ее выпадению или же, наоборот, эти заболевания развились уже после того как появилось выпадение.

Ряд авторов ставят выпадение прямой кишки в этиологическую зависимость от разрыва промежности. Однако то, что разрыв промежности не имеет существенного значения в патогенезе выпадения прямой кишки, доказывается рядом наблюдений.

Так, В. П. Михайлов в своей работе о выпадении половых органов женщины, разбирая ряд непосредственных этиологических моментов, не приводит ни одного случая выпадения матки и влагалища, где бы появление последнего можно было бы поставить в связь с -бывшим до того у больной разрывом промежности.

Согласно нашей сводной статистике, указания на разрыв промежности, предшествовавший выпадению прямой кишки, имеются всего лишь в 18 случаях, т. е. в 1% общего числа их.

На нашем личном материале мы также не могли отнести разрыв промежности за счет выпадения прямой кишки.

Многие авторы указывают на травму как на момент, вызывающий выпадение прямой кишки. Н. И. Напалков приводит случай, когда у больной 46 лет выпадение прямой кишки впервые появилось после падения. Он же вспоминает описанный Дегранже случай - появление выпадения прямой кишки у женщины, упавшей на ягодицы. Гиршберг описывает случай выпадения прямой кишки на 10 см у рабочего 34 лет спустя 2 месяца после получения им сильного удара по крестцу. До появления выпадения прямой кишки больной жаловался на боли в крестцовой области, не прекращавшиеся со дня травмы. У больного Белла появилось выпадение прямой кишки длиной 10 см после падения на ягодицы с высоты 3 м 12 лет тому назад. Аналогичный случай приводит и Ф. М. Плоткин. У его больного в возрасте 26 лет появилось выпадение прямой кишки в 12 см длиной после падения на ягодицы. М. С. Астров приводит случай выпадения прямой кишки длиной 6 см у 36-летнего мужчины после ранения, полученного в область крестца.

У Ю. А. Ратнера в 3 случаях выпадение развилось в связи с травмой: у двух мужчин после удара по крестцу вскоре развилось выпадение прямой кишки - у одного длиной 10 см, а у другого 6 см. Третий случай имел место у женщины 42 лет после полученной ею травмы поясничной области.

Киршнер приводит случай, когда у старика 66 лет, которому за 15 лет до этого была произведена операция по поводу рака прямой кишки, появилось выпадение последней после выпадения на ягодицы.

Г. Е. Берлацкий наблюдал у двух мужчин, 25 и 30 лет, выпадение прямой кишки, появившееся у первого после полученного удара в бок, а у второго после падения на ягодицы. Р. И. Венгловский приводит случай болезни Гиршпрунга, у больного которого после травмы крестца появилось выпадение прямой кишки.

В. М. Святухин в своей работе указывает на 3 случая выпадения прямой кишки - два у мужчин 30 и 33 лет и один у женщины 29 лет - в результате травмы таза, полученной при падении. Наконец, Б. М. Мель-Оглы на 130 случаев выпадения прямой кишки у солдат-кавалеристов в 11 нашел связь с падением с лошади на ягодицы или с какой-либо другой травмой таза. Молье (Mollier) указывает на сравнительную частоту выпадения прямой кишки у солдат во французской кавалерии. О связи выпадения прямой кишки с травмой говорит П. А. Герцен и ряд других авторов.

Нам пришлось наблюдать 5 случаев выпадения прямой кишки, когда при самом тщательном обследовании и опросе больных появление у них заболевания нельзя было связать ни с чем другим, как только с травмой. Приведем одно из этих наблюдений. Мужчина 55 лег, профессия - пожарный, крепкого сложения, никогда ничем не болел. В анамнезе нет никаких указаний на заболевание выпадением прямой кишки у родственников по обеим линиям. Во время тушения пожара получил сильную травму крестца свалившимся кирпичом. В течение 3 месяцев испытывал боли в крестце, которые вначале были настолько сильны, что больной едва передвигался. Появились запоры, которыми больной до этого никогда не страдал. Через 4 месяца после травмы во время акта дефекации у него появилось выпадение прямой кишки длиной в 5-6 см, что и было констатировано мной при осмотре.

В следующих случаях также имела место сильная травма крестцовой области, в одном из них перелом V поясничного и I крестцового позвонков. Выпадение прямой кишки произошло спустя более или менее длительный срок после непосредственно предшествующего повышения внутрибрюшного давления в связи с натуживанием во время акта дефекации.

Нужно заметить, что недостаточно подробный опрос больного может повести к невыявлению травмы в анамнезе и от этого к неправильным выводам.

В доступной литературе мы собрали 66 случаев выпадения прямой кишки, появившиеся в результате ранее полученной травмы.

При контрольном осмотре больных, в прошлом оперировавшихся в ленинградских больницах по поводу выпадения прямой кишки, нам удалось выявить еще 15 случаев этого заболевания, этиологически связанного с травмой таза и крестца. Таким образом, вместе с указанными 5 случаями общее число выпадений прямой кишки, связанных с предшествующей травмой, составляет 86 случаев на 1546 заболеваний, или 6% общего числа их. Остается несомненным тот факт, что травма в патогенезе выпадения прямой кишки играет существенную роль, являясь одним из внешних агентов, создающих благоприятные условия для развития выпадения. Она нарушает межтканевое и межорганное равновесие в полости малого таза благодаря вызываемым ею сдвигам в тазовом кольце и разрушению нервных связей органов малого таза.

Предпринятые нами исследования в этом направлении показали, что при разных видах травмы тазового кольца получаются те или другие, но характерные для данного вида травмы изменения в размерах входа и выхода малого таза, в отношениях прямой кишки к стенкам его и в наклоне последнего по отношению к горизонту.

Из 95 профильных с контрастом рентгенограмм у больных с выпадением прямой кишки на 92 имелось свисание петель сигмовидной кишки и тазового отдела прямой на дно малого таза, причем тазовая часть ободочной кишки иногда образовывала «двустволку» почти у самой ампулы. Нами установлено, что эта картина обычно характерна для случаев «скрытого» выпадения прямой кишки. На контрольных же рентгенограммах у здоровых людей, наоборот, наблюдалась более или менее вытянутая вверх сигма.

Таким образом, рентгенологически устанавливается, что при выпадении прямой кишки, как правило, имеет место чрезмерно удлиненные и подвижные сигма и тазовая часть прямой кишки.

Одновременно с этим фасные такие же снимки дают возможность установить, что при выпадении прямой кишки наблюдается преимущественно ампулярная форма ее. Так, из 95 рентгенограмм на 89 наблюдался ампулярный тип прямой кишки и только на шести имелся цилиндрический тин ее.

На контрольных рентгенограммах здоровых людей из 35 снимков только на трех наблюдалась ампулярная форма прямой кишки.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Сергей Аведисов

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: