Развитие методов лечения выпадения прямой кишки в историческом освещении

Н. В. Воскресенский, так же как и В. В. Соколов, стал пользоваться кожным лоскутом, выкраивая его разрезом от заднего прохода до крестца. Выкроенный лоскут расщепляют по длине на две полоски и каждую из них обводят в ту и другую сторону вокруг заднего прохода. Таким образом, этот способ является модификацией способа Соколова. В 1931 г. М. И. Бирюковым был опубликован способ, применявшийся им с 1928 г. Особенностью этого способа является то, что, придерживаясь принципа способа Соколова cutis sub cutis, автор выкраивает два лоскута и обводит их с той и другой стороны заднего прохода перекрестно. Концы лоскутов туго натягиваются и фиксируются двумя-тремя швами, а затем операция идет подобно тому, как это имеет место в способе Н. В. Воскресенского. В том же 1931 г. П. Г. Рышков сообщает о своих двух методах операции, один из которых рекомендуется при выпадении прямой кишки у детей, а другой - у женщин. У детей клиновидно с двух сторон у заднего прохода иссекают мягкие ткани, а затем образовавшиеся дефекты сшивают отдельными швами. Для женщин автор рекомендует следующий способ. Делают обычную срединную нижнюю лапаротомию. Сигму, подтянутую кверху, пришивают к матке, а последнюю подтягивают в свою очередь кверху и фиксируют к передней брюшной стенке.

Для лечения выпадения прямой кишки у маленьких детей в 1933 г. Рейнли-Уорреном был предложен консервативный способ, заключающийся в том, что выпавший отрезок кишки укрепляют при помощи липкого пластыря. В этом же году Мартин предложил способ, отличающийся от способа Ленормана тем, что натянутая тазовая часть прямой кишки фиксируется к m. psoas или к подвздошной фасции без предварительного разреза и отслойки брюшинного листка. В следующем, 1934 г. появляется ряд новых предложений. Марлей рекомендует в целях образования рубцов, препятствующих выпадению прямой кишки, в течение нескольких дней вводить в стенку ее до мышечного слоя по . 2-3 мл раствора карболовой кислоты. Ф. М. Плоткин и Г. А. Рихтер предложили выработанный ими следующий способ. Кисетным швом временно закрывают задний проход. Через разрезы в нижней трети бедер выкраивают полоски из нежных мышц и после пересечения их над сухожильной частью проводят подкожным тоннелем к заднему проходу, обводят крестообразно вокруг него и скрепляют восьмиобразным швом. Концы полосок фиксируют к копчику.

И. М. Григоровский предложил для образования сфинктера прямой кишки использовать портняжную мышцу.

Егер в 1935 г. при умеренном выпадении прямой кишки рекомендовал длительное применение пелотов. Шмидт стал пользоваться кожным лоскутом, выкроенным в области между задним проходом и копчиком, и им, по типу глубокого шва, укреплял сфинктер прямой кишки. Сальвин предложил чрезбрюшинный метод операции. Обычной нижней лапаротомией открывается доступ к тазовому отделу прямой кишки, которая при тракции кверху фиксируется отдельными швами к задней поверхности матки. Наконец, Кубицкий предложил комбинированный метод из ректопексии, поднятия дугласова мешка и укрепления ампулы прямой кишки к крестцу через разрез позади заднего прохода в виде полукруга.

Комбашев в 1936 г. предложил колопексию делать следующим образом. Вскрывают брюшную полость, переднюю стенку прямой кишки стягивают швами в поперечном направлении, после чего фиксируют отдельными швами к заднему своду и к стенке матки. П. П. Митрофанов у детей вкладывает марлевый тампон с унновской мазью в пространство между задним проходом и копчиком, укрепляя его здесь пластырем. Получается своего рода пелот, который и удерживает прямую кишку.

Оригинальный по идее способ был предложен в 1938 г. Броглио-Руджеро. Состоит он в следующем. Вскрывают брюшную полость; ушивают подковообразно карман дугласова пространства; затем на бедре выкраивают две полоски из широкой фасции. Один конец их вшивают в стенку брюшной полости, а другой через разрез заднего листка брюшины с двух сторон от мыса, куда укладывается кишка, укрепляют в межпозвоночной связке. В этом же 1938 г. С. А. Мезенев для лечения выпадения прямой кишки у детей предложил введение 70% раствора спирта по окружности прямой кишки на глубине 10 см. К. Е. Мейер несколько видоизменил способ Рен-Делорм-Вира: при удалении слизистой с выпавшего участка прямой кишки он пользуется циркулярным разрезом не у самого заднего прохода, а отступя от него на 1,5-2 см. После вправления образованного гофрированными швами мышечного вала он сшивает сблизившиеся края слизистой.

Сарафов в 1939 г. предложил новый способ. Он проводит вокруг заднего прохода, на расстоянии 2 мм от переходной кожной складки, циркулярный разрез кожи и клетчатки. Мобилизовав дистальный отрезок прямой кишки, вытягивает ее на 2 см, благодаря чему вокруг заднего прохода образуется раневое углубление. Это углубление плотно тампонируется марлей. Через 12-15 дней вокруг прямой кишки образуются плотные рубцы, которые и укрепляют промежность, одновременно фиксируя и кишку. Россати предложил в целях лечения выпадения прямой кишки у детей вводить подсерозно молоко с четырех сторон заднепроходного отверстия, вкладывая иглу на расстоянии 2 см от него. С каждым уколом вводят 10-15 мл молока.

В 1943 г. Мольфетта предложил следующий метод операции. На расстоянии поперечного пальца впереди заднепроходного отверстия проводят У-образный разрез, который продолжают в ту или другую сторону до седалищных бугров. Откидывают лоскут, мобилизуют нижний отрезок прямой кишки. Затем накладывают швы по средней линии задней стенки кишки у места ее расширения.
 
А. И. Ермоленко с 1943 г. стал оперировать выпадение по выработанному им способу. В основу оперативного вмешательства автор положил физиологический принцип, заключающийся в переводе части дистального отдела тазовой ободочной кишки в забрюшинное положение. Остановимся на технике операции Ермоленко. Брюшную полость вскрывают срединно-нижним разрезом. Затем следует тракция тазовой ободочной кишки до натяжения прямой. В этом положении накладывают узловые сборчатые швы с обеих сторон прямой и дистального отдела тазовой ободочной кишки. В каждый шов захватывают тазовую брюшину у места перехода ее на кишку и стенку кишки через ее мышечный слой. Швы в количестве 4-5 располагаются на протяжении от тазового дна до промонтория. Затем аналогичным образом накладывают второй ярус таких же швов, покрывающий предыдущие. В результате значительная часть поверхности дистального отдела тазовой ободочной кишки переходит в забрюшинное положение.

Наконец, в 1947 г. Венцель за рубежом и А. М. Дыхно у нас опубликовали свои методы. Метод Венцеля заключается в том, что после вскрытия брюшной полости срединно-нижним разрезом отслаивают брюшинные листки с прямой кишки и матки. Лишенные брюшинного покрова поверхности обоих органов прилаживают и сшивают линейными швами. А. М. Дыхно предложил комбинированный способ, применяющийся им с 1939 г. Операция производится так. Брюшную полость вскрывают слева через прямую мышцу. Тракцией сигмы кверху натягивают прямую кишку. Брюшинный мешок с двух сторон ушивают узловыми швами, благодаря чему поднимается дно тазовой полости. Накладывают гофрированные швы на стенку прямой кишки в целях сужения ее ампулы. Переднюю стенку кишки фиксируют швами к дну брюшинного мешка. Тазовый отдел прямой кишки фиксируют к париетальной брюшине подвздошной области слева.

И. А. Агеенко предложил в 1948 г. способ промежностной пластики при выпадении прямой кишки, преследующий узкие цели сужения анального отверстия там, где это является настоятельно необходимым как снятие самого симптома-выпадения или же как дополнительное мероприятие к какому-нибудь основному способу операции. Операция Агеенко производится следующим образом. Кожный разрез кольцевидной формы производится по окружности анального отверстия в 1-1,5 см от края слизистой прямой кишки. Второй параллельный разрез кожи делают отступя наружу на 1,5-2 см от первого. Из очерченности двумя разрезами круга кожи иссекают заднюю, четвертую часть его, в результате чего участок кожи принимает вид подковы. Острым скальпелем удаляют эпидермис с поверхности оставшихся 3/4 кожного круга и края этой полоски кожи сближают кетгутовыми швами, вследствие чего образуется кожная трубочка, сохраняющая связь с подлежащей к щей клетчаткой. Для более удобного сближения концов кожной трубки в момент суживания анального отверстия в кожную трубочку вшивают толстую кетгутовую нитку. Кетгутовую нитку, выходящую из кожной трубочки, завязывают и концы ее сближают. Таким путем достигается необходимое суживание анального отверстия и просвета прямой кишки. Сведенные кетгутовой ниткой концы кожной трубки укрепляют тремя-четырьмя шелковыми швами, после чего над кожным валиком, который окружает анальное отверстие, зашивают кожную рану.

В разное время было предложено много способов, являющихся или комбинацией из вышеописанных операций, или подражанием какой-нибудь из них, или же представляющих собой ту или другую модификацию.

Операции Мак Артура и Пруст-Деложинье идут по линии выключения части сигмы, Витцель уменьшает брюшинное углубление и фиксирует кишку к задней стенке матки. Моно и Ванвер предлагают операцию типа операции Ленормана. Кюттнер укорачивает брюшинное углубление посредством наложения отдельных швов на него. Рихтер предложил прямую кишку сшивать с влагалищем, шейкой и телом матки, кроме дна; затем он пересекает обе широкие связки у места их прикрепления к матке и к ним подвешивает, как в «гамаке», прямую кишку. Последняя после этого подвешивается к дну матки, которая в свою очередь подвешивается к апоневрозу. Эшенбах производит колопексию аналогично операции Моно-Ванвера. Патель пришивает прямую кишку к широкой связке с той и другой стороны, а затем фиксирует ее к матке. Мариан ушивает дугласово пространство и фиксирует прямую кишку к передней брюшной стенке. Морестен оперирует по типу операции Людлоффа. Попперт разрезом от заднего прохода до копчиково-крестцового сочленения временно резецирует копчик и обнажает заднюю стенку прямой кишки, на которую накладывают швы в поперечном направлении. Получаются продольные складки, суживающие просвет кишки. Оставленные нитки завязываются друг с другом, благодаря чему кишка укорачивается и образуются поперечные складки. В заключение края мышцы, поднимающей задний проход, стягиваются швами. В основе метода Кюнео лежит операция Вернейля с добавлением временной резекции копчика. Клеланд и Герсан предложили "некровавые" методы лечения выпадения прямой кишки. Первый рекомендует клизмы из азотнокислого серебра, второй-выжигание выпавшей части каленым железом. Гильд предложил технически простую, но ненадежную операцию. Он накладывает три-пять швов, проведенных через кожу, мягкие ткани и слизистую. Концы нитей завязываются по обе стороны крестца.

Заслуживает подробного описания метод, предложенный Юрашем, так как он несколько оригинален по своему техническому содержанию: делается разрез, как при операции Жирара-Маршана. Обнажается задняя стенка прямой кишки и на нее накладываются в продольном направлении швы, чем достигается ее укорочение. Затем берутся полоски из широкой фасции бедра и пришиваются каждая одним концом к боковой поверхности прямой кишки, а другим - к крестцово-бугровой связке.

Так же производится, но при помощи одной полоски фасции, и операция, предложенная в свое время Ашем.

Заслуживает внимания благодаря своей оригинальности и способ, предложенный Шварцем по Хоуэту. После вскрытия брюшной полости срединнонижним разрезом он выводит наружу сигму, сильно натягивая ее кверху, проводит через брыжейку ее стеклянную палочку и ею фиксирует выведенную петлю кишки. Через 2-3 дня образуются спайки с брюшной стенкой, после чего стеклянную палочку удаляют. Ру в параректальную клетчатку вводит алкоголь в количестве 0,5-1,0. Тюре-Бранд, придающий значение в патогенезе выпадения прямой кишки нервному фактору, рекомендует массаж.

А. С. Умаров несколько видоизменил операцию Рен-Делорма: шов слизистой он проводит не на переходной складке, а выше нее - так, что получается соединение одноименных тканей. Нужно напомнить методику, предложенную еще в 1938 г. Мейером, чтобы убедиться в отсутствии оригинальности в приеме автора.

Способы, предложенные в последние годы В. А. Кулулашвили, М. Л. Котляревским, В. А. Кузнецовым, Ю. И. Малышевым, Г. А. Подоляком и др., представляют собой ту или иную модификацию или комбинацию рассмотренных выше операций. А. Б. Хейфиц предложил новую операцию. Она заключается в перекручивании сигмы на 90°, подобно тому, как это делается с прямой кишкой в операции по Вредену.

Разбирая характер вмешательства старых и новых авторов и сравнивая их между собой, мы убеждаемся в том, что круг предложенных операций при выпадении прямой кишки стал замыкаться и наступило время, когда начинаются поиски новых путей и старых методах.

Одним из наиболее важных критериев для суждения о ценности того или другого метода должна служить последующая судьба оперированного больного. Беда в том, что авторы из-за небольшого числа собственных случаев, прослеженных более или менее продолжительный срок, как правило, не слышат приговора своему методу операции, когда она становится достоянием широких масс хирургов. Невольно вспоминаются слова Кохера: «...Ведь далеко не все так счастливы, чтобы видеть недостатки предлагаемого ими метода... Отдаленный контроль труден и часто для них недостижим».

Успех в решении вопроса о лечении выпадения прямой кишки лежит не в дальнейшем увеличении числа способов оперативного вмешательства при этом страдании, а во всестороннем изучении ныне существующих методов и отборе из них наиболее рациональных с точки зрения этиологии и патогенеза болезни.

Однако это не значит, что нужно окончательно отказаться от предложения новых оперативных приемов для лечения выпадения прямой кишки, но эти новые предложения не должны идти по старым путям анатомо-механических концепций. Они должны базироваться на патогенезе этого страдания, в котором принимает участие множество факторов как анатомических, механических, физиологических, так и конституциональных и наследственных, в тесном их сочетании с внешними условиями, в которых протекает жизнедеятельность организма. Операция должна преследовать цель создания нормальных связей между прямой кишкой и окружающими ее тканями и органами, не нанося ущерба этим последним, и учитывать, что организм после операции продолжает оставаться под воздействием всех вышеперечисленных влияний.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Сергей Аведисов