Развитие методов лечения выпадения прямой кишки в историческом освещении

Сикк в 1909 г. предложил операцию, построенную на новых принципах. Он делал разрез от заднего прохода до копчика и далее вверх на копчик, временно резецировал последний, а затем к обнаженной задней стенке прямой кишки подводил тампоны. Операция была направлена на развитие мощной рубцовой ткани, которая должна фиксировать выпадающий отрезок кишки.

В том же году Экегорн предложил метод, которому суждено было стать очень популярным в детской практике. Ввиду большой распространенности этой операции опишем ее подробно.

Выпавшую часть кишки вправляют и высоко отодвигают левым указательным пальцем, введенным в ее просвет. Снаружи, с поверхности кожи, на уровне III- IV крестцовых позвонков под контролем введенного в кишку пальца в просвет ее проводят иглу Ревердена, конец которой выводят через anus наружу. В отверстие иглы проводят толстую шелковую нить, после чего иглу выводят обратно на заднюю поверхность крестца: при этом она увлекает за собой шелковую нить. Таким же образом выводят и второй конец нити. Выведенные на наружную поверхность крестца концы шелковой нити при сильном натягивании завязывают над расположенным между ними валиком. Как видно, эта операция направлена на фиксацию задней стенки прямой кишки к такому мощному пункту, каким является крестец.

И. З. Гаген-Торн предложил исключительно сложную по технике операцию, не получившую из-за этого распространения, несмотря на то что 30 случаев ее применения дали автору хорошие результаты. В положении больного, как для камнесечения, с введенным в мочевой пузырь катетером через bulbus уретры выпуклостью вперед проводят разрез дугообразной формы от одного седалищного бугра до другого. Рассекают raphe и у заднего края поперечной промежностной глубокой мышцы раздвигают края леваторов, отделяют поверхность прямой кишки, расслаивают апоневроз Деннонвиля на две пластинки и между этими пластинками прямую кишку отодвигают назад. Поперечными швами простегивают переднюю стенку кишки через поперечную промежностную мышцу, сшивают леваторы и рану зашивают. Затем производят заднюю ректопексию.

1910 г. был годом резкого подъема интереса к лечению выпадения прямой кишки, и он ознаменовался большим количеством новых способов.

Способ Дюваля и Кеню заключается в том, что после срединной нижней лапаротомии накладывают два кисетных шва на брюшинное углубление, благодаря чему оно приподнимается. Затем свободную поверхность тазовой петли у женщин справа пришивают к задней поверхности широкой связки, а слева - к влагалищному своду и к пристеночной брюшине над подвздошными сосудами. После этого рассекают брюшину и к поясничной мышце пришивают кишку и ее брыжейку, а также нижний край разреза брюшины. Верхний же край ее набрасывают на стенку кишки и пришивают к ней. У мужчин вместо широкой связки берут брюшину мочевого пузыря на его задней стенке.

Н. Я. Березнеговский в 1910 г. опубликовал еще раньше применявшийся им способ образования нового, более мощного сфинктера при расслаблении жома. Для этой цели он делает подковообразный разрез на 2 см спереди от ануса с дополнительными боковыми разрезами в обе стороны, к краям больших ягодичных мышц, из которых выкраивается по одной пластинке. Последние с той и другой стороны проводятся к анусу через вновь образованные подкожные тоннели и здесь сшиваются, перекрещиваясь друг с другом, вокруг заднего прохода.

А. Н. Цастров несколько упростил метод Березнеговского: мышечный лоскут в его операции берется только с одной стороны и обводится через подкожный тоннель, как в методе Березнегозского, вокруг заднего прохода, Подобным упрощением операции Березнеговского характеризуется и способ, предложенный Шумакером.

Операция Мошковича, так же как и способы сторонников грыжевой теории, направлена на укрепление тазового дна и уничтожение брюшинного углубления. Автор метода добивается этого путем наложения 6-8 кисетных швов на брюшинное углубление после вскрытия брюшной полости срединным разрезом от пупка до лонного сочленения.

Гаккенбрух в 1911 г. предложил свой метод. Он делает два полулунных разреза с образованием овала позади заднего прохода. После мобилизации нижнего отрезка прямой кишки он фиксирует последнюю швами к копчику.

В следующем, 1912 г. Видакович предложил консервативный метод, предназначенный преимущественно для лечения выпадения прямой кишки у детей. Он укладывал между задним проходом и концом копчика марлевый тампон, пропитанный цинковой мазью, и укреплял его пластырем. Получался своего рода пелот, удерживающий кишку при натуживании.

Жиану в том же году опубликовал свой метод фиксации прямой кишки через брюшную полость поперечным разрезом сейчас же над лобковым сочленением. На брюшинный мешок накладывают два кисетных шва, укорачивающих его углубление. Затем в глубине брюшинного мешка обнажают прямую кишку до тазовой диафрагмы. С обеих сторон прямой кишки края леваторов ушивают ниткой, которую одновременно проводят через стенку натянутой кверху кишки, через фасцию предстательной железы и через стенку мочевого пузыря.

Наконец, в 1912 г. появляется предложенная независимо друг от друга А. А. Кадьяном и Бруном операция, которая в сущности представляет дальнейшее развитие идеи Киршнера о пересадке фасций и построена на основном принципе операции Тирша. Эта операция, будучи легко выполнимой, как и операция Тирша, является физиологичной (вместо проволоки проводится полоска фасции) и благодаря этому быстро распространилась во всех странах. В ближайшие после появления этой операции годы стали предлагаться многочисленные ее видоизменения, относящиеся преимущественно к характеру и особенностям трансплантата или материала для стягивания заднего прохода, а не самой техники ее производства. Матти пользовался полоской резины, Винклер и Гартунг - полоской грыжевого мешка, Н. Н. Петров - сухожилием palmaris longus, Г. Я. Холошенко - шелковой нитью; А. К. Приходько вместо кольца Тирша проводил два полукольца, а М. В. Вакуленко применял фасцию и т. д.

В конечном итоге все вышеперечисленные методы, в том числе метод Брунна, развертываются на принципе операции Тирша и на идее Киршнера о пересадке фасций. Одновременно с Брунном этой идеей воспользовались А. А. Кадьян и М. В. Вакуленко в России и Геншен в Швейцарии. А. А. Кадьян применил фасцию для сужения заднего прохода, взяв ее из наружной косой мышцы живота во время производства колопексии больному.

Война 1914-1918 гг. не понизила, а, наоборот, повысила интерес хирургов к проблеме лечения выпадения прямой кишки. В самом начале ее Альбрехт предложил фиксировать прямую кишку к влагалищу через ректальную перегородку, проводя при этом отдельные швы, скрепляющие ее с влагалищем. Н. Я. Макаровский предложил проводить вокруг заднего прохода шелковую нить, то погружая, то проводя ее наружу, и стягивать ее до толщины введенного в прямую кишку пальца.

В 1916 г. Финстерер впервые применил свою операцию, о которой сообщил только в 1922 г. в Лейпциге на съезде немецких естествоиспытателей и врачей, приводя 11 случаев ее. Способ Финстерера заключается в следующем. Производится мобилизация прямой кишки через разрез в промежности от заднего прохода до копчика. Обнажается дугласово пространство и на него накладываются в три этажа швы между маткой и прямой кишкой. Этим дугласов мешок укорачивается; затем мышечным лоскутом, взятым из большой ягодичной мышцы, фиксируют стенку прямой кишки. Сфинктер укрепляют кетгутом по типу операции Тирша.

В 1917 г. В. Р. Брайцев сообщил о следующем способе, представляющем собой упрощение операции Н. И. Напалкова. Он, как и последний, обнажал заднюю стенку прямой кишки и, не вскрывая брюшины, суживал просвет ее поперечными швами, проходящими через стенку органа и края леваторов. Последние сближались, чем ликвидировались грыжевые «ворота», а сама прямая кишка, по мнению автора, прочно фиксировалась. Эту операцию автор применял в течение ряда лет, а потом от нее отказался в пользу операции Кюммеля.

В 1919 г. Эйнике предложил делать высокую каутеризацию прямой кишки. Операция эта рассчитана на применение у детей.

И вот в 1919 г. Кюммель сообщил о своей операции, которая была восторженно принята хирургами всех стран и в течение короткого времени приобрела такую популярность, что многие стали считать ее операцией выбора. Нужно сказать, что и в настоящее время, несмотря на противоречивость оценок ее, эту операцию охотно применяют многие хирурги. Производится она следующим образом. В положении больного с возвышенным тазом вскрывают брюшную полость через разрез от пупка до лобка. Прямую кишку сильно натягивают кверху до образования воронкообразного впячивания заднего прохода. В таком положении ее фиксируют тремя швами к мысу крестца, причем нитки проводят через переднюю связку позвоночника и через серозную и мышечную оболочки кишки.

В последнее время эту операцию с некоторым основанием стали называть операцией Зеренина-Кюммеля, так как еще В. П. Зеренин, оперируя 24-летнюю женщину с обширным выпадением прямой кишки, правда, через промежностный подход, в одном из этапов операции подшил натянутую кверху прямую кишку к передней позвоночной связке ближе к promontorium. Эффект от этой операции оказался вполне хорошим.

Брешо в 1919 г. сообщил о своем способе, состоявшем в миоррафии после временной резекции копчика. Исходя из того, что причиной выпадения прямой кишки является слабость тазового дна, Пальмен в 1921 г. предложил стягивать с обеих сторон большие ягодичные мышцы. Таким путем, по его мнению, создается устойчивость для тазового дна. Прямая же кишка прикрепляется к надкостнице крестца. В том же году И. А. Христианов несколько видоизменил операцию А. Н. Цастрова и стал производить укрепление заднего прохода при помощи лоскута, взятого из большой ягодичной мышцы. Операция Зюдека, предложенная в 1922 г., является, по мнению самого автора, усовершенствованием способа Кюммеля и осуществляется следующим образом. После вскрытия брюшной полости срединным нижним разрезом освобождаются от крестцовой кривизны тазовая часть и ампула прямой кишки. После этого кишку выводят из малого таза и фиксируют в прямом натянутом положении к мысу крестца, как это делается при операции по методу Кюммеля. Затем путем поперечного сшивания продольного разреза брюшины укорачивают углубление брюшинного мешка. Концами ниток, проведенными через мышечную стенку кишки, фиксируют прямую кишку, ампулу которой прикрепляют к крестцу.

В том же 1922 г. Меллер предложил при операции Экегорна проводить иглу с ниткой не снаружи, со стороны крестца, в просвет кишки, а наоборот, - изнутри, т. е. со стороны просвета кишки, наружу, на крестец, в остальном следуя указаниям Экегорна.

Операция А. В. Вишневского, предложенная в 1922 г., состоит из комбинации ректопексии, колопексии, ушивания дугласова мешка и вентрофиксации. Все эти моменты производятся в один прием.

Метод Локкарт-Мюммери, опубликованный автором в 1922 г., построен по принципу операции Сикка с той лишь разницей, что разрез здесь идет в поперечном направлении и копчик не нарушается. Тампон вводят в пространство, образовавшееся после отслоения прямой кишки от крестца, в рыхлую клетчатку на 15 дней. При сильном расслаблении жома через дополнительный разрез по направлению к заднему проходу накладывают суживающие сфинктер швы.

А. Г. Радзиевский в разработке методов колопексии пошел по оригинальному пути и в 1923 г. впервые произвел свою операцию, опубликованную лишь в 1934 г. Операция ввиду своей оригинальности заслуживает быть приведенной более подробно. Разрез левый, параректальный, с таким расчетом, что линия, соединяющая крылья подвздошных костей, приходится на середине разреза, имеющего длину 10 см. Больной находится в положении Тренделенбурга. Разрез кожи с подкожной клетчаткой. Из апоневроза выкраивают мостик длиной 8 см и шириной 1-0,5 см. Выкроенный мостик берут на марлевую салфетку и отводят наружу. Затем прямую мышцу отодвигают внутрь и вскрывают брюшину. Сигма, сильно оттянутая рукой ассистента кверху, увлекает за собой прямую кишку, которая с другой стороны удерживается в таком натянутом кверху положении заранее введенным зондом и марлевым тампоном. После этого, ничуть не ослабляя тракцию, оперирующий прикрепляет кишку двумя рядами швов к апоневротическому мостику. Швы накладывают на tainia кишки. После фиксации натянутой сигмы к мостику последний низводят в брюшную полость и уже над ним зашивают брюшину, стягивают швами края апоневроза и наглухо закрывают рану.

Операция Фирфарова, так же как и операция Зудека, является попыткой усовершенствовать метод Кюммеля. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Справа у мыса крестца делают разрез париетальной брюшины длиной 7 см, идущий параллельно брыжейке. К месту разреза брюшины подводят натянутую тазовую часть прямой кишки и тремя швами фиксируют к передней позвоночной связке. Латеральный край разреза париетальной брюшины набрасывают на кишку и подшивают к серозе последней. Как видно, метод наряду с укреплением местоположения кишки преследует еще цель частичного перевода ее в забрюшинное пространство, что является новым принципом колопексии. Такого же типа модификация колопексии была предложена и В. М. Дурмашкиным. В. М. Святухин в 1925 г. выработал комбинированный метод, состоящий из сочетания колопексии по типу операции Кюммеля с задней ректопексией при помощи овального разреза вокруг заднего прохода и добавочного разреза кверху на крестец. Особый интерес представляет задняя ректопексия, предложенная автором, так как ее содержание вполне отвечает той роли в поддерживающем прямую кишку аппарате, какую играет крестцово-копчиковая кривизна.

В 1925 г. Н. Н. Филипповым был опубликован метод операции при выпадениях прямой кишки у детей. Через вкол на расстоянии 1 см от заднепроходного отверстия в просвет кишки выше сфинктера проводят шелковую нитку. Затем делают выкол на противоположной стенке кишки. Концы нитей связываются. Этим достигается сужение анального отдела прямой кишки.

В 1926 г. Кефалинос при выпадении прямой кишки у детей стал вводить в окружность заднего прохода парафин. Этот метод отличается от метода Каревского-Педжета только техникой введения парафина. В том же году Маис и Ривас в целях восстановления изгиба прямой кишки по крестцу предложили свою операцию. Полуциркулярным разрезом вокруг заднего прохода обнажают и частично иссекают сфинктер. На дефект накладывают швы. Через второй разрез посередине промежности раздвигают мышцу, поднимающую задний проход, и обнажают переднюю стенку прямой кишки. Проводят ряд швов через края раны, леваторы и переднюю стенку прямой кишки. Этим сближаются края мышц, поднимающих задний проход, суживается просвет кишки, выполняется задний Дуглас и задний проход смещается назад.

В 1927 г. В. Л. Боголюбов опубликовал свой способ применения кожного жгутика в целях лечения выпадения прямой кишки. После резекции копчика кожный жгутик проводят вокруг заднего прохода подобно фасциальной пластинке при операции Кадьян-Брунна и завязывают одним узлом. Затем один конец его вшивают в заднюю стенку кишки, а другой через отверстие в крестце выводят наружу и скрепляют. Этими приемами, по мнению автора, сужается задний проход и фиксируется прямая кишка.

К. В. Волков в 1928 г. специально для детей предложил способ, по которому прямая кишка у заднего прохода стягивается по окружности шелковой лигатурой: последняя не удаляется. По мере роста кишки лигатура прорезывается через стенку ее и выпадает в просвет, образуя по окружности кишки крепкое соединительнотканное кольцо, подобное сфинктеру. В том же году М. И. Лорин-Эпштейн выработал свою систему введения 60-80% алкоголя в окружающие прямую кишку ткани - от нижних сегментов прямой кишки до верхних ее отделов. Таким путем вокруг прямой кишки создается поддерживающая ее соединительнотканная зона. В 1929 г. Корбетт вновь воскрешает уже было оставленную идею Эйнике каутеризации прямой кишки. У детей он рекомендует каутеризовать только слизистую кишки, что и отличает его методику от методики Эйнике. Из новых оперативных методов, появившихся в 1929 г., нужно отметить методы, предложенные В. В. Соколовым и И. Л. Фаерманом. В. В. Соколов, воспользовавшись идеей Рена, выкраивал из ягодицы кожный лоскут на ножке с основанием у заднего прохода, тщательно освобождал его от эпидермиса и обводил под кожей вокруг ануса, суживая им последний. И. Л. Фаерман разрезом на бедре высвобождал нежную мышцу до вхождения в нее сосудисто-нервного пучка. У дистального конца мышцу пересекают, Проводят под кожей к кишке, обводят вокруг нее и фиксируют к ее стенке. Создается новый жом.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Сергей Аведисов