Консервативное лечение выпадения прямой кишки


Под консервативными методами обычно подразумевают такие мероприятия, которые не связаны с применением ножа и по существу являются невинным вмешательством. Если в этом представлении принимать те «консервативные» методы, к которым прибегают для лечения выпадения прямой кишки, то нужно будет признать, что в арсенале этих методов наряду со строго консервативными (пелоты, бандажи, диатермия, фарадизация, гальванизация, пессарии и пр.) имеются и такие, которые представляют собой далеко не невинное вмешательство (введение кислот, прижигание каленым железом и пр.) и, следовательно, являются условно консервативными. Так же, как и оперативные методы, они могут привести подчас к тяжелым осложнениям как. инфекционного, так и функционального характера. Если применение консервативных методов для лечения выпадения прямой кишки у взрослых теперь почти полностью оставлено, то в отношении детей по этому вопросу до сих пор нет единого мнения.

Между тем тактика хирурга по отношению выпадения прямой кишки у детей имеет принципиальное значение уже потому, что это страдание особенно распространено именно в детском возрасте.

Борхардт считает, что на детский возраст падает до 70% всех выпадений прямой кишки. У М. А. Нольде на 348 заболеваний прямой кишки у детей раннего возраста 330 распределяются главным образом на возраст от 2 до 4 лет. Рядом статистик установлено, что чем моложе возраст детей, тем чаще у них встречается выпадение прямой кишки. Так, например, Бокай на 360 случаев выпадения прямой кишки, распределяя возраст детей, нашел, что на первый год жизни приходится всего 14 случаев, на 1-3 года - 259 случаев, на возраст от 4 до 7 лет падает 41 случай, а на возраст 7-14 лет - всего 16 случаев. По нашей сводной статистике, на 749 случаев выпадения прямой кишки у детей на возраст от 1 года падает всего 15 случаев, на возраст от 1 года до 5 лет - 522 случая, а на возраст от 5 до 10 лет - 212. Таким образом, можно сделать вывод, что в раннем детском возрасте, когда еще не закончилось формирование организма, главным образом таза, количество выпадений прямой кишки особенно высоко и по мере роста ребенка постепенно снижается.

Частота выпадения прямой кишки у детей рисуется отдельными авторами в следующих процентах по отношению к общему количеству этого страдания: по Н. П. Ковальскому - 23,1, по С. М. Эйберу и И. О. Ткаченко - 17, по Борхардту - 70.

Наша сводная статистика показывает, что на общее число больных с выпадением прямой кишки, учтенное нами по возрастным группам и выражающееся цифрой 2411, на возраст до 10 лет падает 30% всего числа.

Приведенные выше данные о выпадении прямой кишки по возрастным группам показывают, что в среднем 1/3 всех выпадений прямой кишки приходится на детский возраст до 10 лет.

Данные Роста показывают, что 80% детей, страдающих выпадением прямой кишки, излечиваются таким невинным мероприятием, как наложение повязки.

Уоррен, располагающий большим материалом по выпадению прямой кишки у детей, также приходит к тому выводу, что, за исключением некоторых случаев, выпадение прямой кишки у детей излечивается без операций. Последнее обстоятельство не. только не противоречит, а, наоборот, подкрепляет тот факт, что по мере роста организма, по мере увеличения кривизны крестца и копчика прямая кишка приобретает стойкое ложе для себя и укрепляется, что обычно приводит к ликвидации уже имевшегося выпадения ее. Логическим выводом из этого будет - не спешить с оперативным вмешательством у детей по крайней мере до пяти - семилетнего возраста, а применить по отношению к ним консервативное лечение

Заканчивая обзор оперативных и консервативных методов лечения выпадения прямой кишки и допуская применение ряда оперативных вмешательств при этом страдании, все же нужно помнить, что однажды бывшее выпадение прямой кишки, устраненное той или иной операцией, таит в себе возможность повторного выпадения, так как ни одна из операций не в состоянии окончательно ликвидировать имеющиеся у больного конституциональные особенности, благоприятствующие выпадению прямой кишки.

Только разумно подобранная в каждом отдельном случае операция в сочетании с рациональным режимом больного после нее может обеспечить стойкий эффект.

Прежде чем говорить об общих принципах выбора характера и метода вмешательства при выпадении прямой кишки, нужно ясно представить себе механизм выпадения и наступающие в связи с этим изменения в окружающих прямую кишку тканях.

С этой целью следует в каждом отдельном случае заболевания знать, какой вид выпадения мы имеем перед собой, - полное ли оно, т. е. смещены ли одновременно тазовый и промежностный отделы прямой кишки, или неполное, когда смещен лишь один из этих отделов, верхний или нижний.

Подавляющее большинство авторов склонно признать, что механизм выпадения прямой кишки развертывается по типу инвагинации, независимо от того, является ли последняя с самого начала патологическим явлением, как думают одни, или же она есть следствие нарушения нормального процесса в сторону увеличения его, как думают другие. Что механизм выпадения прямой кишки осуществляется по типу инвагинации, говорит и тот факт, что при каждом случае выпадения мы обычно имеем свисание тазового отдела ободочной кишки, которая в этих случаях длиннее обычного и очень подвижна. При благоприятных для этого условиях свисающая часть кишки внедряется в фиксированный нижний отрезок ее.

Механизм выпадения прямой кишки нам представляется в следующем виде. При неполном выпадении, когда оно связано со смещением только верхнего отдела кишки и относительно длинной тазовой ее части, - процесс осуществляется по типу инвагинации. При неполном выпадении, когда наружу выходит только промежностная часть кишки, процесс идет по типу опускания или соскальзывания. При этом типе первый этап в процессе выпадения прямой кишки начинается с отхождения задней стенки ее от передней поверхности крестца и копчика, в то время как при неполном выпадении только верхнего отдела кишки - с ослабления верхних креплений ее. При полном же выпадении прямой кишки, когда одновременно выпадает и верхний, и нижний отделы ее, механизм его развертывается параллельно в обоих отделах. Вследствие удлинения, в связи с расслаблением верхних креплений, свободно свисающего тазового отдела кишки нарушается нормальная функция нижнего отрезка последней, что приводит к застою каловых масс в ампуле прямой кишки. Последняя реагирует на это судорожными сокращениями, вызывающими в конечном итоге атонию стенки ее. В связи с наступившей атонией ампулы верхний отдел кишки, особенно при наличии удлиненной брыжейки ее, начинает усиленно перистальтировать с целью «вытолкнуть» застоявшиеся каловые массы в ампуле. При этом резко повышается внутрибрюшинное давление. В результате задняя стенка прямой кишки начинает отходить от крестцово-копчиковой кривизны. Таким путем создаются предпосылки, свойственные всякой инвагинации, когда усиленная перистальтика верхних отделов кишечника встречает на своем пути в нижних отделах его «мертвую зону» - участок с пониженной или отсутствующей перистальтикой. При этих обстоятельствах внедрение верхнего отдела кишки в нижний происходит уже по чисто физическим законам.

Следовательно, непосредственно полному выпадению прямой кишки предшествует: 1) расслабление верхних креплений ее, зависящее от особенностей в развитии таза и нижнего отдела толстого кишечника; 2) отхождение задней стенки прямой кишки от кривизны крестца и копчика. Чем меньше выражена эта кривизна, тем легче отходит кишка от передней поверхности крестца и копчика. Отхождение прямой кишки от передней поверхности крестца и копчика настолько постоянно при выпадениях прямой кишки, что этот симптом на основании наших исследований мы считаем патогномоничным в развитии этого страдания. Благодаря ему мы можем еще до появления выхождения кишки наружу говорить о начавшемся процессе выпадения прямой кишки или об уже наступившей фазе «скрытого» выпадения ее.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Сергей Аведисов

Еще по теме:


Вера, 24.10.2015 09:16:37
Без операции можно?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: