Энцефалитический синдром и энцефалит, вызванный гриппом и ОРВИ
Многие исследователи при патоморфологическом изучении мозга больных, погибших от тяжелых изменений нервной системы, находили в одних случаях резкие циркуляторные нарушения, в других - воспалительные. Неоднородность изменений, по мнению ряда авторов, связана с различными сроками заболевания. Тяжелые сосудистые изменения в основном выявлялись в случае летального исхода в первые дни гриппа и объяснялись токсическим действием вируса. Неврологические изменения, возникавшие в поздней стадии гриппа, характеризовались воспалительными процессами в центральной нервной системе и расценивались как результат присоединения инфекции (бактериальной или вирусной) или оживления дремлющей флоры.
Gellinger и Seitelberger во время эпидемии гриппа в Австрии в 9 случаях летального исхода от тяжелых поражений нервной системы обнаружили патоморфологическую картину, различную в зависимости от сроков появления. неврологических осложнений. В случаях раннего развития изменений нервной системы, в острую фазу гриппа, авторы находили значительные сосудистые нарушения, которые связывали с действием гриппозной интоксикации. В случаях летального исхода на 6-15-й день гриппа при патоморфологическом исследовании мозга выявлялся диффузный менингоэнцефалит с пролиферацией глии и тяжелыми изменениями нервных клеток. Эти изменения расценивались как первичный вирусный энцефалит. Наконец, если смерть наступала от нервных осложнений, развившихся по окончании гриппа, то обнаруживали лимфоцитарные инфильтраты вокруг сосудов, сочетавшиеся с паренхиматозным повреждением нервных клеток и реакцией нейроглии. Выявленные изменения относили ко вторичным постгриппозным энцефалитам неизвестной этиологии.
Предположение о возникновении воспалительных изменений в центральной нервной системе в поздней стадии гриппа в результате присоединения или оживления новой инфекции не лишено оснований.
Клиническими наблюдениями и патофизиологическими исследованиями показано, что при гриппе резко падают защитные силы организма, подавляется комплементарная и фагоцитарная активность сыворотки крови, снижаются иммунобиологические процессы, что способствует оживлению или развитию новой инфекции.
Значение фазы инфекционного процесса в развитии тех или иных процессов в центральной нервной системе отчетливо выступает и в экспериментальных исследованиях. Т. К. Кадырова при исследовании белых мышей, забитых через 48-72 часа от начала гриппозной инфекции, обнаружила отек, нарушение тонуса и проницаемости сосудов, кровоизлияния, изменение нервных клеток по ишемическому типу, разрыхление миелиновых волокон. У мышей, погибших на 4-5-е сутки, помимо тяжелых циркуляторных нарушений, отмечались гиперплазия и гипертрофия глиальных элементов, скопление микро- и макроглии в виде отдельных узелков.
Кроме того, установлено частое присоединение к гриппу энтеровирусной инфекции. Как известно, последняя нередко сопровождается развитием воспалительных процессов в центральной нервной системе, что послужило основанием считать энцефалиты при гриппе результатом присоединения энтеровирусной инфекции.
Несмотря на большой интерес представленных выше данных о возможности воспалительных процессов в центральной нервной системе у больных, умерших от гриппа, и зависимости появления этих изменений от сроков заболевания, ценность и достоверность их значительно снижаются из-за отсутствия вирусологического и серологического подкрепления диагноза. Предположения о роли дополнительной вирусной или бактериальной флоры в развитии воспалительных процессов в центральной нервной системе также не подкреплены фактическими данными и остаются лишь гипотезой.
В последние годы появились отдельные сообщения о развитии в центральной нервной системе при гриппе изменений, сопровождающихся демиелинизацией. Эти процессы трактуются как аллергические энцефалиты.
К подобного рода исследованиям могут быть отнесены наблюдения Hoult и Flewet. При патоморфологическом исследовании мозга 5 больных, умерших от тяжелых изменений нервной системы при гриппе (диагноз гриппа был подтвержден вирусологически и серологически), наряду с выраженными сосудистыми нарушениями и дистрофическими изменениями нервных клеток обнаружены явления периваскулярного демиелинизирующего энцефалита.
Несколько раньше аналогичные изменения констатировали в мозге умерших от гриппа больных Н. А. Максимович и Я. М. Гусовский.
На основании патогистологических исследований мозга больных, погибших при гриппозных поражениях нервной системы, А. Д. Динабург предполагала аллергическую природу энцефалитов.
Интересные исследования проведены Hornet и Oppel. При патоморфологическом исследовании мозга детей, умерших от гриппозного энцефалита, наблюдались тяжелые сосудистые нарушения, дегенеративные изменения нервных клеток и волокон, а также выраженные явления демиелинизации. При специальном гистохимическом исследовании реакции щелочной фосфатазы обнаружена гомогенизация ткани. Содержание фермента было, как правило, снижено. Он сохранялся в большом количестве только вокруг сосудов. На препаратах получалась определенная мраморность. Эти изменения напоминали патогистологическую картину, наблюдаемую при экспериментальном аллергическом энцефалите морских свинок.
Osetowska и Zelman, Clay и Lenoel также обнаружили явления демиелинизации в мозге больных, погибших при нервных формах гриппа, и расценивали такие изменения как аллергический энцефалит.
А. Д. Динабург, Э. Г. Клейн, А. К. Шинкаренко, А. Ф. Макарченко и А. Д. Динабург, Klemala и др., на основании патогистологических исследований высказываются об аллергической природе гриппозных менингоэнцефалитов. Патоморфологические изменения сходны с изменениями, наблюдаемыми при аллергических заболеваниях и экспериментальном аллергическом энцефалите.
Таким образом, получены интересные данные, указывающие на возможность аллергических энцефалитов при гриппе. Патоморфологические изменения при этом характеризуются тяжелыми сосудистыми нарушениями и явлениями демиелинизации. Многие вопросы в приводимой концепции остаются неясными, спорными и полностью не разрешенными. Однако эти исследования заслуживают внимания и дальнейшего углубленного изучения.
При аденовирусной инфекции в случаях, окончившихся летально, при патоморфологическом исследовании мозга находили тяжелые сосудистые нарушения, отек мозга и дегенеративные изменения клеток. При анализе патогистологических данных обращается внимание на отсутствие «специфических» воспалительных изменений в мозге умерших. У всех 4 погибших детей, описанных разными авторами, отмечен отек мозга. У 4-летней девочки, умершей на 11-день от начала болезни, отек мозга сопровождался демиелинизацией. Лишь у одного из умерших детей описаны также периваскулярные инфильтраты с мононуклеарными клетками в белом веществе и мягкой оболочке мозга. У этого ребенка вирус выделен из вещества мозга и спинномозговой жидкости. Chany и соавторы подчеркивают отсутствие в мозге характерных для аденовирусной инфекции цитологических изменений, в частности внутриядерных включений, идентичных тем, которые они обнаружили в легких ребенка и в инфицированных вирусом тканевых культурах.
Таким образом, при аденовирусной инфекции возможны энцефалиты, однако отсутствие во многих работах четких вирусологических и серологических данных, исключающих возможность смешанной вирусной инфекции, снижает их достоверность.
Нами патоморфологическое изучение мозга проведено у 4 больных, умерших от респираторных вирусных инфекций.
Во всех 4 наблюдениях имелось вирусологическое подтверждение диагноза. В 2 случаях посмертно выделен вирус (в одном - аденовирус из ткани почки, в другом - парагриппозный вирус III типа из легкого). У третьего больного диагноз вирусной инфекции установлен также посмертно на основании обнаружения при окраске по Павловскому оксифильных включений в эпителии трахеи и бронхов. У четвертого больного диагноз вирусного гриппа В был установлен эпидемиологически (вспышка тяжелой инфекции в палате, вызванная, как показали вирусологические и серологические исследования, вирусом гриппа В).
Патоморфологические исследования включали макроскопическое изучение состояния мозга и микроскопические исследования, для которых брались кусочки из различных отделов мозга (кора, подкорковые узлы, продолговатый мозг, мозжечок). Применялся ряд окрасок для изучения состояния нервных клеток, сосудистой сети и глии.
Основные патоморфологические изменения центральной нервной системы детей, умерших от респираторной вирусной инфекции, протекавшей с энцефалитическим синдромом (3 больных), выражались в отеке и остром набухании мозга. При макроскопическом исследовании наблюдалось увеличение объема и веса головного мозга, однако оно было различным при каждом из указанных состояний. Объем и вес нередко были увеличены при отеке мозга в сочетании с его набуханием (на 50 г) и значительно (на 200 г) - при остром набухании его.
На секции отек мозга проявлялся повышенной влажностью мозгового вещества и мягкой консистенцией ткани. С поверхности разреза выделялась водянистая жидкость. Отек ткани в одинаковой степени захватывал серое и белое вещество больших полушарий мозга. Последнее было полнокровным, сосуды были расширены, выделяющаяся из них кровь расплывалась на поверхности разреза. Желудочки мозга были несколько расширены, в переднем и заднем рогах их содержалось излишнее количество водянистой жидкости. Отмечалось полнокровие мягкой мозговой оболочки, которая была слегка мутноватой. В полости черепа содержалось повышенное количество прозрачной жидкости.
В случае сочетания отека с набуханием мозга при явлениях преобладания отека вещество мозга было дряблой консистенции, с поверхности его стекало обычно большое количество отечной жидкости, вследствие чего отечные участки мозга выглядели несколько запавшими.
При остром набухании увеличение объема и веса мозга было значительным. Ткань мозга отличалась плотностью, сглаженностью борозд и уплощением извилин. Поверхность разреза представлялась сухой, характеризовалась некоторой клейкостью. Выявлялось заметное увеличение размеров белого вещества и уменьшение серого. Вещество мозга было малокровным, мелкие сосуды его сжаты, пусты. Однако вены мягкой мозговой оболочки были застойно полнокровными. Мозг полностью выполнял полость черепа. В 2 случаях, сопровождавшихся набуханием мозга, миндалины мозжечка были вклинены в большое затылочное отверстие. На поверхности их определялась большей или меньшей глубины странгуляционная бороздка. Продолговатый мозг был несколько сдавлен и уплощен.
Гистологическое исследование ткани мозга при отеке и остром набухании его обнаруживало много общего и касалось нарушений кровообращения и изменений, структуры самого вещества мозга. Мягкая мозговая оболочка была застойно полнокровна, с нерезкой пролиферацией соединительнотканных клеток. Ткань мозга застойно полнокровна со стазами крови в капиллярах и мелкими периваскулярными, в некоторых случаях кольцевыми, кровоизлияниями. Обнаруживался периваскулярный и перицеллюлярный отек. У одного больного был значительно выраженный отек белого вещества с разрыхлением и вакуолизацией миелиновых нервных волокон, отмечались пролиферация и набухание дренажной олигодендроглии и астроцитарной глии, пролиферация эпителия эпендимы и субэпендимной глии. Нерезкое нарушение цитоархитектоники преимущественно в III и V слоях коры, в которых некоторые ганглиозные нервные клетки находились в состоянии острого набухания. Большая же часть нервных клеток коры, варолиева моста, продолговатого мозга, мозжечка была с центральным или периферическим при остром набухании мозга тотальным хроматолизом. В упомянутых областях, особенно в III и V слоях коры, нервные клетки, кроме того, были в состоянии некробиоза с наличием среди них клеток-теней. Имелись и мелкие очажки опустошения ткани мозга.
Наиболее выраженные циркуляторные и дистрофические изменения выявлены при отеке и сочетании его с набуханием.
Менее выраженными они были при остром набухании головного мозга.
Таким образом, изменения в центральной нервной системе заключались в тяжелых расстройствах мозгового кровообращения. У 2 детей, кроме того, изменения центральной нервной системы выражались острым набуханием мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, возникшим на фоне нарушения водного и липоидного обмена в результате инфекционного процесса.
Несколько иные данные получены у ребенка 3 лет, умершего на 9-й день острого респираторного заболевания, энцефалита и пневмонии. При микроскопическом исследовании головного мозга обнаружено полнокровие сосудов вещества мозга и его оболочек. При микроскопическом исследовании в мягкой оболочке коры головного мозга наблюдались инфильтраты из лимфоидных, плазматических клеток и единичных нейтрофилов, резкое расширение и кровенаполнение сосудов во всех отделах мозга. Около мелких сосудов в различных отделах белого вещества мозга имелись инфильтраты из тех же клеток. В области периваскулярных инфильтратов отмечалась демиелинизация. Около сосудов и вне их, преимущественно в белом веществе больших полушарий головного мозга, в мозжечке и среднем мозге, встречались мелкие глиогранулемы, которые состояли из лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, единичных нейтрофилов и микроглии. В местах образования глиогранулем отмечалось также растворение миелина. Воспалительные изменения мозга сопровождались гиперплазией микроглии. Таким образом патогистологические исследования свидетельствовали о диффузном продуктивно-инфильтративном менингоэнцефалите.
При тщательном вирусологическом обследовании носоглоточного смыва и спинномозговой жидкости, полученных в острой стадии заболевания, а также вещества мозга и почки посмертно выявлено следующее.
При вирусологическом обследовании смыва из зева девочки в ядрах клеток инфицированных культур обнаружены включения ДНК-Методом непрямой иммунофлюоресценции в тех же культурах найден аденовирус III типа.
Ликвор был стерилен. В культурах, инфицированных суспензией мозга, не удалось обнаружить какой-либо вирус. В препаратах культур, инфицированных этой суспензией, не отмечалось свечения ни с одной из сывороток: к вирусам Коксаки В (1-6 типа), ECHO (1-29 типа), гриппа А2, В и парагриппа 1 и 3 типов, аденовирусу (1-7, 11 - 14 типов). При окраске тех же препаратов акридином оранжевым включении не выявлено. Из суспензии почечной ткани посмертно выделен аденовирус 3 типа.
Обнаружение аденовируса в смыве с зева и в почках умершего ребенка свидетельствовало о связи заболевания с аденовирусной инфекцией. Последняя, по нашему мнению, способствовала развитию параинфекционного аллергического энцефалита у ребенка, сенсибилизированного предшествовавшей инфекцией (до настоящего заболевания девочка перенесла «на ногах» острую респираторную инфекцию). В пользу аллергической природы энцефалита свидетельствовали развитие клиники по типу гиперергического процесса (острое, бурное развитие заболевания) с увеличением содержания ацетилхолина в крови и ликворе и гистамина в. крови при отсутствии в ней гистаминопектической активности. В пользу этого говорили результаты патогистологического обследования: периваскулярные демиелинизация и инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток при относительной сохранности нейронов головного мозга.
Анализ полученных клинических и патогистологических данных позволяет считать, что аденовирусная инфекция может служить разрешающим фактором в развитии аллергического энцефалита.
Изучение энцефалитического синдрома, энцефалита и менингоэнцефалита у больных с респираторной вирусной инфекцией позволило отметить ряд клинических особенностей в проявлении указанных состояний, определить роль отдельных факторов, способствующих их появлению, и выяснить основные патогенетические механизмы, лежащие в основе этих тяжелых поражений нервной системы.
В патогенезе указанных состояний выявлена большая роль сосудистых и ликворологических нарушений. На это указывают особенности клинических проявлений, носящие диффузный и преходящий характер; выраженные вегетативно-сосудистые расстройства, нередко возникающие при этих состояниях, а также данные ликворологических исследований, при которых выявляются высокое внутричерепное давление и сниженные цифры белка. Это косвенно подтверждается также данными электроэнцефалографических исследований, указывающих на диффузный, генерализованный характер изменений, происходящих в центральной нервной системе, и, наконец, данными патоморфологических исследований мозга, при которых были выявлены диффузные и тяжелые нарушения гемо- и ликвородинамики. При тяжелых изменениях могут возникнуть отек и набухание мозга, являющиеся непосредственной причиной смерти таких детей. В механизме развития указанных нарушений основная роль, очевидно, принадлежит явлениям интоксикации и аллергии. При респираторных вирусных инфекциях могут развиваться энцефалиты и менингоэнцефалиты. Однако их возникновение связано не с особой нейротропностью отдельных вирусов, а с действием на организм двух или нескольких патогенных факторов, из которых один вызывает сенсибилизацию организма, а другой является разрешающим агентом. Разрешающим фактором, очевидно, может быть любой вирус. В наших исследованиях это были различные респираторные вирусы. В основе развития таких проявлений лежат аллергические механизмы. В пользу признания аллергической природы энцефалитов говорят клинические наблюдения, указывающие на бурный характер развития этих энцефалитов по геперергическому типу, возникновение подобного рода энцефалитов после перенесенных заболеваний или вакцинации, которые, очевидно, вызывают сенсибилизацию организма, патофизиологические исследования, которыми обнаруживается высокое содержание ацетилхолина, гистамина при низкой гистаминопектической активности сыворотки крови, наконец, наличие при патоморфологическом изучении мозга больного, погибшего от энцефалита, тяжелых сосудистых нарушений, явлений демиелинизации вокруг сосудов и образование гранулем из лимфоидных и плазматических клеток. Подобные морфологические изменения считаются характерными для аллергических процессов и обнаруживаются при экспериментальном аллергическом энцефалите.
Механизм развития подобного рода энцефалитов, согласно современным исследованиям, представляется следующим образом. В результате внедрения вируса нарушается тканевый обмен и накапливаются продукты промежуточного обмена. Они становятся антигенами, и к ним вырабатываются антитела. Реакция промежуточного аллергена и соответствующего антитела протекает в нормальной ткани и приводит к ее деструкции. Вступает в действие механизм аутоаллергии или аутоагрессии. Повреждение собственной мозговой ткани вызывает новую, дополнительную антигенную стимуляцию, и, следовательно, вновь образуются аутоантитела, способные реагировать с антигенами не только поврежденной, но и неизмененной мозговой ткани. Таким образом, возникает цепной аутоаллергический процесс, определяющий развитие аллергических, демиелинизирующих энцефалитов.
Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Калерия Ладодо