Соматотерапия в лечении шизофрении


Здесь мы не станем говорить об отдельных применениях затормаживающих, снотворных и эйфоризирующих медикаментов, которые оказывают на данное шизофренное состояние лишь скоропреходящее действие. Круг этих медикаментов теперь чрезвычайно обогатился новыми психофармакологическими средствами. Противопоставляя этим средствам "большую соматотерапию", методически упорядоченную, клинически продуманную и рассчитанную на действие "средней продолжительности", нужно, однако, помнить, что такое разграничение никогда не сможет стать резким и абсолютным.

Обзор огромной литературы, посвященной вопросам лечения шизофрении, убеждает в том, что, несмотря на большое число неразрешенных вопросов, инсулино- и электросудорожная терапия все же достигли определенной завершенности и за последние годы ничего нового в этой области не создано. Фармакотерапия, напротив, находится в состоянии непрерывного развития.

Главным в соматических методах лечения всегда является проблема степени их терапевтической ценности. Глубочайший смысл современного спора о сущности и патогенезе шизофрении состоит в вопросе, возможно ли подлинное терапевтическое излечение или, в более общем виде, наблюдается ли при соматическом лечении больше нестойких или длительных ремиссий, чем при спонтанном течении болезни. Если ответить на этот вопрос в принципиально утвердительном смысле, то возникает проблема не только причинного или симптоматического действия, но также проблема неспецифического (например, освобождение от какого-либо "стресса", дискретного психоорганического или локально-мозгового синдрома как терапевтически действующего агента), или прямого специфического воздействия на психотические явления. В тесной связи с этим находятся и другие вопросы: поддаются ли терапевтическому воздействию только случаи, которые сами по себе уже проявляют тенденцию к благоприятному течению, или также те, прогноз в которых складывается неблагоприятно? Обладают ли различные методы лечения одинаковой ценностью, или можно привести особые показания в пользу того или другого метода с учетом определенного статуса больного, формы заболевания, синдрома и типа течения? Наша задача - показать нынешнее состояние этих вопросов.

Статистика соматотерапевтических успехов. Если в настоящем анализе успехов и неудач соматотерапии мы ограничиваемся почти исключительно классическими методами инсулино- и электросудорожной терапии, то не только потому, что изобилие старых и новых психофармакологических средств затрудняет их оценку и к тому же нет еще долгосрочных катамнестических исследований. Не подлежит никакому сомнению, что прежние статистические обследования в значительной мере утратили свою достоверность. Статистическое определение терапевтической ценности того или иного метода наталкивается на множество трудностей. В настоящее время все уже согласны с тем, что для правильной оценки терапевтического действия необходимо точно определить степень достигнутой ремиссии и притом так, чтобы возможно было сравнение с результатами исследований других авторов. Насколько трудна эта задача, видно уже из того, что не прекращаются все новые предложения о систематической классификации степеней ремиссии. Бесспорно также требование обособленного исследования "свежих" и "старых" случаев в соответствии с длительностью шизофренного заболевания, так как успех в значительной степени зависит от того, сколько времени прошло с начала болезни. Единодушно признается, что продолжительность болезни до 1 года - "цезурный год", по von Braunmuhl, является границей между обеими группами. Не сразу, наконец, было понятно, что необходимо различать непосредственный результат лечения по его завершении и длительность успеха, т. е. отдаленный результат.

Помимо этих очевидных, но во многих работах отсутствующих условий надежного и сравнимого сопоставления статистических данных, играют роль и другие факторы, значительная часть которых ускользает от контроля. Такова, например, личная установка терапевта по отношению к своей работе: если он не убежден в возможности успеха, вся его терапия будет малоэффективной, трудности будут пугать его, он преждевременно прекратит лечение и, следовательно, придет к худшим результатам, чем другие. Но и чрезмерный оптимизм также мешает критически оценивать результаты. Наконец, сравнимость статистических результатов сильно страдает от того, что шизофрения понимается не всеми и не всюду одинаково.

И все же эти статистические исследования имеют не одну только историческую ценность бесконечных, упорных, но в конце концов безрезультатных трудов. Если использовать те работы, в которых учтены упомянутые выше критические замечания и неизбежные ошибки, которые до известной степени уравновешиваются самой массовостью материала, то в международной литературе окажется поразительное единодушие в выводах. Именно это единодушие и не позволяет просто пренебречь накопленным прежде статистическим материалом об инсулино- и электросудорожной терапии. Вот почему полезно вкратце изложить, эти результаты прошлых исследований.

а) Непосредственные результаты. Здесь, как и при обсуждении длительных результатов, использованы два различных пути: сопоставление полученных результатов со стандартными цифрами спонтанных ремиссий или леченых и нелеченых случаев. Если первый путь, обладает преимуществом общеобязательной базы сравнения, то второй благодаря противопоставлению леченых и нелеченых случаев одним и тем же автором обеспечивает однородность в постановке диагноза и в установлении степени ремиссии.

В свежих случаях с продолжительностью болезни менее одного года о частоте спонтанных ремиссий говорят с известной достоверностью следующие данные. В 30% случаев речь идет о практическом выздоровлении. Если к случаям выздоровления добавить и бесспорное улучшение, то можно говорить о 50%. С другой стороны, после критической оценки данных мировой литературы оказывается, что при инсулиновой и комбинированной инсулино- и электросудорожной терапии в свежих случаях достигается 50-60% практического выздоровления в виде непосредственного результата, т. е. почти вдвое больше, чем при спонтанных ремиссиях. А если добавить сюда и случаи бесспорного улучшения, то мы получим 84-90% благоприятных исходов. В обоих случаях разница по сравнению со спонтанным течением настолько значительна, что ее доказательность едва ли нуждается в дополнительной математической проверке.

Polonio сопоставил 294 случая, леченных инсулином, с 216 нелечеными случаями; оба ряда он исследовал на наследственность, возраст, препсихотическую личность, начало психоза, форму течения, психогенные факторы и т. д., причем эти исследования он вел единообразно и в сравнимой форме. Не разграничивая свежих и старых случаев (это привело к тому, что удельные веса оказались меньшем, чем те, которые получались, когда брались одни свежие случаи), Polonio нашел, что непосредственный результат в леченой группе составил 44,8% практических выздоровлений и 64,4% частичных улучшений против 26,9% и 44,9% в контрольной группе. Сравнивая 1459 случаев, при которых была применена шоковая терапия, с 969 нелечеными случаями, Dedichen установил, что в леченых случаях с продолжительностью болезни до полугода число ремиссий вчетверо больше, а в леченых случаях с продолжительностью от полугода до года - больше чем вдвое.

Когда предел "цезурного года" перейден, т. е. когда речь идет о старых случаях, процент успешного лечения стремительно падает, все больше приближаясь к проценту спонтанных ремиссий, и, по-видимому, пропорционально к длительности заболевания. По данным Buxbaum, на втором году заболевания процент практического излечения падает с 60 до 25, по нашим материалам - с 58,3 до 27,8, по von Braunmuhl - с 54,8 до 25,8, по Ross и Malzberg - с 55 до 37,9 и т. д. При заболеваниях, длящихся более 2 лет, удельный вес ремиссий падает еще больше (по моим данным, до 26,7%).

Вполне понятно, что многие авторы сделали из всего этого вывод, что лечение шизофрении классическими методами должно быть начато как можно раньше.

б) Отдаленные результаты. Несмотря на то что для судьбы больных решающими являются отдаленные результаты, статистические данные о них в случаях применения инсулино- и электросудорожной терапии гораздо менее ясны и надежны, чем данные о результатах непосредственных. Осложняющим обстоятельством здесь могло быть то, что в этих исследованиях не учитывалось, начиналось ли лечение рано или поздно, да и трудно было еще до недавнего времени следить в течение достаточного периода за ходом болезни и после курса лечения. Отсутствие длительных катамнезов привело вначале к тому, что по статистическим данным разных авторов очень велик удельный вес рецидивов.

Однако голые цифры рецидивов не так уж много говорят о конечном исходе. Из них не видно, купируется ли после лечения или без него - сам рецидив, или же возникает стойкий дефект. Важнее поэтому сравнивать леченые и нелеченые случаи на протяжении возможно более длительного времени. Из наблюдений за спонтанными исходами следует заключить, что о стойкости исхода - окончательного излечения или окончательного дефекта - можно с уверенностью судить лишь по истечении 15 лет с начала заболевания, да и то с известными оговорками, поскольку и после этого срока бывают самопроизвольные ремиссии. Лишь очень немногие из имеющихся в нашем распоряжении исследований простираются на такие периоды, а в тех случаях, где катамнез охватывает вообще многолетние периоды, различия оказываются достоверными.

Таким образом, основываясь на этих данных, можно думать, что стойкость излечений или ремиссий приблизительно одинакова у леченых и нелеченых больных независимо от длительности и формы заболевания. Однако с точки зрения конечного исхода имеется небольшое преимущество на стороне классических методов лечения, если это лечение будет энергично проводится достаточно рано, т. е. в пределах "цезурного года".

в) Длительность стационирования. Критерием эффективности соматотерапии является бесспорно сокращение пребывания больного в психиатрическом стационаре, даже если этим еще не решается вопрос о дальнейшем ходе заболевания. Исследования в этой области также часто не учитывают многих факторов. Сокращение срока госпитализации часто объявляется терапевтическим успехом, хотя факт выписки больного может зависеть от ряда частных обстоятельств (общего экономического положения, отношения близких, переполнения больниц и т. п.). Некоторые работы по этому вопросу могут все же считаться безупречными. Они отмечают благоприятные результаты классических методов: инсулино- и электросудорожной терапии. Однако и психофармакологическая терапия несомненно также способствует значительному сокращению сроков госпитализации.

К концу первого года болезни Mayer-Gross нашел в стационаре 13% леченых больных против 44% нелеченых из контрольной группы. В штате Нью-Джерси до введения шоковой терапии было выписано 39,3% всех больных, а после ее введения - 61,9%. В связи с упомянутыми уже данными о 100 больных, лечение которых было начато в 1940 г., Freyhan указывает, что соматическое лечение удвоило выписку. Большинство авторов, в том числе и Haddenbrock, утверждают, что в свежих случаях соматическая терапия сокращает срок пребывания в больнице на одну треть и даже до половины.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Макс

Еще по теме:


Гость, 15.12.2012 04:26:05
Сейчас так не лечат, только уколы...
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: