Наркозависимость от морфина и его заменителей, симптомы и лечение


До конца первой мировой войны в Европе и Северной Америке самыми действенными болеутоляющими средствами считались морфин и его производные, а морфинизм представлял собой типичную неалкогольную наркоманию. По мере того как законодательство начало все больше ограничивать и контролировать продажу наркотиков, указанные препараты стали наиболее доступны врачам, аптекарям, медицинским сестрам, санитарам и их близким, и среди лиц этих профессий и стал преимущественно наблюдаться морфинизм. Сюда нужно добавить еще тех, кто, страдая какими-нибудь мучительными болезнями, был вынужден настолько регулярно принимать препараты морфина, что уже не мог обходиться без них, а также тех "подонков" больших городов, которые так или иначе причастны к весьма доходной торговле наркотиками. В США до сих пор часть молодежи больших городов отравляется всевозможными наркотиками, в особенности героином.

У большинства морфинистов наблюдается патологическое предрасположение. Соматически это преимущественно астеники (по нашим данным, около 58%), у большинства которых уже до наркомании обнаруживались признаки вегетативной дисрегуляции (головные боли, расстройства аппетита, пищеварения и сна); у них наблюдается повышенная чувствительность и быстрая утомляемость, которая с трудом проходит. Психически это лица, у которых имеется большей частью наследственная отягощенность в виде психозов или психопатий. Они отличаются обычно повышенной впечатлительностью, внушаемостью, плаксивостью, аффективной лабильностью, пассивностью, неспособностью к настоящей душевной теплоте, низкой работоспособностью, а также склонностью к дисфорическим расстройствам настроения и к истерическим реакциям и развитиям. У небольшой части отмечается активность, импульсивность, непостоянство, слабодушие, выраженное тщеславие, склонность к хвастовству и лживости, которые помогают им скрыть от окружающих свои слабости. Так как для этих психопатов и невротиков невыносимы их неудачи в области семейных, профессиональных, а часто и сексуальных отношений, на усилия же, необходимые для последовательного самовоспитания и систематической психотерапии, они неспособны, то они ищут забвения в наркотике, который, пока длится его действие, дает им все то, чего они - сознательно или бессознательно - не находят в себе. Ибо опиаты не только приносят освобождение от неприятных вегетативных симптомов и плохого самочувствия, но и вызывают психическое, в особенности умственное, возбуждение, связанное с эйфорией, с чувством психомоторного успокоения и приятной истомы.

Около 1/5 наблюдавшихся нами морфинистов страдало до своей наркомании постоянно или периодически мучительными болями, для подавления которых врачи назначали им морфин или его заменители. Это были или соматические страдания, или невротически обусловленные мучительные телесные ощущения. Остальные 4/5 больных стали жертвой наркомании на психической почве вследствие внешних или внутренних конфликтов, разочарований, депрессивного настроения или апатической пустоты. Многие из этих больных стремились не столько освободиться от состояния напряженности и болей, сколько преодолеть свою апатию и повысить работоспособность. Для этого они испробовали сначала кофеин, корамин и возбуждающие амины, пока, наконец, не обратились к морфину, хотя отлично знали, чем это угрожает. У 8% наших морфинистов при первых инъекциях морфина появлялись неприятные ощущения: металлический вкус во рту, усиленная перистальтика, головная боль, тошнота и позывы на рвоту, пот и общее изнеможение. Впоследствии эти симптомы исчезали. Поэтому лишь с большими оговорками следует принимать правило, что опасности наркомании подвержены те лица, у которых с самого начала наркотик вызывает только приятные ощущения. Установлено, что приблизительно половина тех лиц, у которых вначале наблюдались неприятные симптомы, заболела наркоманией. Те же немногие лица, у которых этих симптомов не бывает, с самого начала переживают чувство эйфории, которая позднее служит главной побудительной причиной дальнейшего самоотравления, но впоследствии исчезает.

Фармакологическое привыкание к опиатам наступает сравнительно быстро: спустя несколько недель дозы, которые сначала привели бы к сильному, а может быть, и смертельному отравлению, действуют уже вполне "нормально". Затем привыкание переходит незаметно в хроническую интоксикацию, т. е. в такое состояние, при котором морфин уже не разрушается полностью в организме, а действует токсически. С соматической стороны при этом обнаруживаются изменения водного и углеводного баланса, кожа становится сухой и землисто-желтой, на ней ясно обозначаются следы инъекций; зубы делаются кариозными; вегетативное равновесие смещается все больше в сторону ваготонии; зрачки обычно сужены, лицо одутловато, кровяное давление и пульс понижены; появляются астматические явления; рефлексы снижены; либидо, потенция и менструации угасают; ощущения жара и озноба, запор и понос сменяют друг друга. Сон становится все хуже, вплоть до тяжелейшей бессонницы. Возникают разнообразные, порой болезненные соматические ощущения, в частности в мочевом пузыре и в прямой кишке. Речь делается невнятной, движения - беспорядочными и дрожательными. В психике все яснее обозначается ослабление побуждений и активности, повышенная утомляемость на фоне тревожного, раздраженного, недоверчиво-угрюмого или апатического настроения, значительной лабильности аффектов, которые приобретают все более поверхностный и все менее подвластный волевому контролю характер.

Симптомы. Больные становятся невнимательными, слабовольными, их мышление - поверхностным и эгоцентрически суженным, их действия - неожиданными, но быстро обрывающимися. Зная, что укол шприца сразу не только освобождает от всех этих тягостных ощущений, но и погружает в состояние эйфории, больные делаются все большими рабами своего наркотика. Однако с течением времени эйфория проходит, другие приятные ощущения значительно слабеют и в конце концов морфин не приносит уже почти ничего, кроме смягчения симптомов абстиненции. Они могут быть настолько тяжелы, что больной готов на все, чтобы как-нибудь раздобыть морфин. При резком отнятии морфина эти симптомы появляются всегда, когда больной находится в фазе наркомании, и носят преимущественно симпатикотонический характер: расширенные зрачки, тахикардия, потливость, дрожание, позыв на рвоту, повышение кислотности желудочного сока, болезненные спазмы кишечника и мышц, поносы, гипергликемия, шум в ушах, чиханье, зевота. Психически морфинная абстиненция выражается главным образом в сильнейших приступах тоски с выраженными суицидальными и агрессивными тенденциями, в приступах отчаяния, глубочайшей депрессии или тяжелейшего психомоторного беспокойства. Как отмечают многие авторы, эти поистине драматические явления абстиненции, которые делали всегда таких больных подлинным бичом психиатрических больниц, стали за последние десятилетия значительно слабее. Это объясняется, с одной стороны, тем, что законодательный контроль отпуска наркотиков теперь гораздо строже, а с другой - тем, что морфинисты гораздо раньше стационируются.

Морфинных психозов, по-видимому, не существует, а те психотические явления, которые наблюдаются у морфинистов, следует приписать действию других препаратов, главным образом барбитуратов, так как морфинисты вследствие тяжелой бессонницы принимают эти препараты во все возрастающих количествах. Они ищут успокоения и в других средствах (алкоголе, хлоралгидрате, эфире), которые могут привести к острым интоксикационным психозам. Другие острые, близкие к алкогольным делириям психозы могут быть вызваны атропином, к которому многие морфинисты прибегают для смягчения своих ваготонических расстройств. Возникающие иногда амнестический синдром и полиневрит также, по-видимому, могут быть обусловлены действием других наркотиков или авитаминозом.

Патологоанатомически у хронических морфинистов иногда находили липоидное перерождение ганглиозных клеток 3-го, 5-го и 6-го слоев и сосудов коры головного мозга (особенно лобной его доли), а также накопление железа в corpus pallidum и некрозы печени.

Интересны исследования Полиша относительно детей морфинистов. Он установил, что морфинистки, несмотря на длительную аменорею, могут беременеть, а у некоторых сохраняется более или менее нормальный менструальный цикл. Если во время беременности прием морфина не прекращается, нередко наступают преждевременные роды. Смертность грудных детей очень велика. Если мать-морфинистка не кормит ребенка грудью, то спустя несколько часов после рождения у ребенка развиваются симптомы абстиненции в виде общего беспокойства, резких движений конечностей, зевоты, чиханья, рвоты и поносов, пока на 2-й или 3-й день не наступит смерть. У детей, которых мать-морфинистка кормит грудью, эти явления выражены слабее, так как они получают морфин с грудным молоком. Вместе с тем повреждения зародыша, по-видимому, не происходит. Среди 13 человек старше 20 лет, у которых матери страдали морфинизмом, Полиш обнаружил 3 морфинистов, но во втором и третьем поколениях не было установлено никакого накопления соматических или психических аномалий. Впрочем, вопрос о повреждении зародыша и плода при морфинизме родителей нельзя еще считать окончательно разрешенным.

В течение целых десятилетий морфин считался самым радикальным анальгетиком. Однако за последние 20 лет были синтезированы препараты, по структуре близкие к морфину, как, например, левовращающий морфинан дроморан, который является прекрасным болеутоляющим средством, и правовращающий морфинан ромилар - средство против кашля центрального действия. С другой стороны, синтезированы медикаменты, которые не находятся ни в каком химическом родстве с морфинной группой, но являются еще лучшими анальгетиками, чем дроморан, и обладают еще в меньшей степени неприятным побочным действием: это метадон, кетобемидон, долантин, дезоморфин и многие другие. Так как вначале на эти препараты не были распространены все законодательные запреты, а об их опасности с точки зрения наркомании ничего не было известно, то во многих клиниках их назначали без всяких ограничений и морфинистам, и "травматикам" военного времени. Особенно широко применялся и применяется клирадон, поскольку он является превосходным анальгетиком, не приводит к запору, лишь в очень слабой степени нарушает сердечную и дыхательную функции, а главное вызывает не возбуждение и эйфорию, а успокоение и сонливость. Лексингтон экспериментально показал, что клирадон исключительно опасен с точки зрения привыкания и симптомов абстиненции, но его вывод вызвал критические замечания уже потому, что эксперименты проводились на бывших морфинистах. Бесчисленные опыты в других странах не подтвердили мнения Лексингтона о якобы особо опасных свойствах клирадона.

Дезоморфин оказывает гораздо более сильное, но часто менее продолжительное болеутоляющее действие, чем морфин. Быстрее наступает также более или менее выраженная эйфория без сонливости; отмечается исключительно быстрое возникновение наркомании с чрезвычайно неприятными симптомами абстиненции (главным образом в смысле тревожного беспокойства). Как это обычно бывает при опытах с подобными средствами, впечатления наблюдателей сложились по-разному, и эти впечатления нельзя противопоставлять друг другу без учета огромных различий в психофизической конституции пациентов до приема ими препарата. Это относится и к дроморану, анальгетический эффект которого также выше, чем морфина.

Результаты опытов с синтетическим производным пиперидина долантином оказались более единообразны, так как действие долантина, по-видимому, было обусловлено больше его собственными свойствами, чем предрасположением пациентов. Его болеутоляющее и спазмолитическое действие более эффективно, чем морфина, но на протяжении нескольких недель оно слабеет и дозу приходится повышать, а это может быстро вызвать явления интоксикации, близкие к тем, которые дает кокаин и атропин: мидриаз, вертикальный нистагм, сухость во рту, смазанная речь, тахикардия, головокружения, рвота, тремор, тризм, затруднение глотания. Первоначальное психическое возбуждение переходит в похожее на опьянение состояние легкой оглушенности с эйфорией и отсутствием критики. При повышении дозы угасает либидо, наступает анестезия в отношении боли и холода и миоклония с нарушением двигательных актов. По этим причинам или же вследствие потери сознания и эпилептиформных припадков больные часто падают, что может приводить к сотрясению мозга и переломам.
 
Психозы, особенно делирии, встречаются лишь при сочетании долантина со снотворными средствами или во время инфекционных заболеваний. Отмечают, что симптомы абстиненции поразительно слабо выражены, поэтому после приема небольших доз долантина больной в течение нескольких дней может не испытывать никакого влечения к нему. Наблюдается, однако, чувство разбитости, голода, чиханье и расстройство сна. Явления абстиненции возникают, по словам Фишера, лишь спустя 3-4 дня в виде вялости, тревожности, болезненных ощущений в брюшной полости, но выражены не так резко, как при отнятии морфина; это отмечает и Беккер, по мнению которого опасность привыкания к производным гептадона не так уж велика.

Однако в настоящее время окончательно установлено, что эти заменители морфина в такой же степени ведут к привыканию, наркомании и симптомам абстиненции, как и морфин, и что их опасность в этом отношении не меньше, а вероятно, даже больше зависит от психосоматических особенностей больного, чем от химического состава препарата. Только этим можно объяснить, что очень многие больные, получая эти медикаменты в течение целых недель, а иногда и месяцев, не становятся наркоманами, тогда как у других, преимущественно у лиц с психическими аномалиями или с мучительными физическими страданиями, привыкание наступает уже по истечении немногих недель. Задача создать препарат, который обладал бы теми же болеутоляющими свойствами, что и морфин, но не вызывал бы привыкания, является, очевидно, неразрешимой.

Диагноз этих наркоманий нетруден, если только врач не позволит ввести себя в заблуждение бойким на язык, но часто неискренним больным, которые ходят по врачам часто для того, чтобы добиться от них инъекций или лекарства против якобы нестерпимых болей. Если возникает подозрение в наркомании, больного необходимо поместить в больницу, лучше всего психиатрическую, в обстановке которой легче предотвратить такие явления, как возбуждение или суицидальные попытки, и персонал которой хорошо знаком со всеми ухищрениями больных, старающихся пронести с собой наркотики, и со всеми симптомами абстиненции. Имеется целый ряд этих симптомов, по которым можно судить о пристрастии к морфину и другим наркотикам, но не все эти симптомы специфичны. Мы обычно периодически посылаем мочу таких больных на анализ для выяснения содержания морфина и других средств, о чем больной и не знает. Выявление наркотиков с помощью хроматографии на бумаге в небольших количествах мочи позволяет дифференцировать их наиболее точно. В настоящее время симптомы абстиненции часто бывают так слабо выражены, что по ним трудно судить с уверенностью о виде наркомании. Современные морфинные тесты, если они специфичны, могут оказать значительную помощь по крайней мере до тех пор, пока больной не перейдет к другому наркотическому средству.
 
О прогнозе наркозависимости, равно как и наркоманий, связанных с заменителями морфина, существуют разные мнения. Он зависит не столько от самого наркотика, сколько от особенностей больного и от излечимости его мучительных основных страданий, а также от характера и продолжительности их лечения. Правда, Килхолз в отличие от других авторов пришел к выводу, что длительность наркомании и число лечебных процедур существенного значения для прогноза не имеют. Во многих случаях первый курс лечения не дает длительного эффекта, так как больные еще слишком плохо осознали сущность своей болезни, почти не принимают ее всерьез и противодействуют достаточно глубокому анализу своей личности и мотивов наркомании. Существенное значение для прогноза имеет среда, в которую больной возвращается после лечения, тщательность контроля и психотерапии, которые должны осуществляться тем же врачом, что проводил клиническое лечение.

Мы знаем морфинистов, наркомания которых продолжалась 18, 23 и 32 года и которые прошли 14, 19 и 21 курс лечения, а теперь они уже 3 года здоровы. И все же прогноз здесь серьезен: среди наших больных спустя год после лечения было 38% выздоровевших, 26% сомнительных и 36% рецидивов, а по истечении не меньше 3 лет было 30% выздоровевших, 34% сомнительных и 36% рецидивов. Если сравнить эти данные (а они приблизительно соответствуют данным и других авторов за последнее десятилетие) с данными тридцатилетней давности, по которым длительное излечение в случаях морфинизма составляло не свыше 6-8%, то нужно признать, что в настоящее время прогноз далеко не так мрачен, каким он был несколько десятилетий тому назад. Это следует приписать, с одной стороны, все более строгому законодательству о наркотиках, с другой - успехам терапии, а также тому, что в наше время явления абстиненции могут быть значительно ослаблены.

Лечение наркозависимости от морфина заключается в следующем. При угрожающем жизни параличе дыхания вследствие острого отравления морфином или его заменителями с успехом применяются антагонисты морфина - наллин, летидрон, леваллорфан (

Так как метадоновая группа (поламидон, долофин и др.) вызывает значительно меньше симптомов абстиненции и притом более легких, чем морфин, эти препараты применяются, особенно в США, для подавления или смягчения симптомов абстиненции у морфинистов-хроников: 4 раза в день по (максимально) 30 мг метадона внутрь, а затем в течение 5-10 дней дозу постепенно уменьшают. Еще более слабые симптомы абстиненции наблюдаются при назначении норморфина и норкодеина. Но использование заменителей мы считаем опасным, так как здесь одна наркомания легко может смениться другой, а кроме того, многие больные все же жалуются на невыносимые страдания при таком методе терапии. Между тем лечение это можно проводить без особенно неприятных для больного ощущений с помощью введенной инсулинизации небольшими дозами в сочетании с современными нейроплегическими средствами и по возможности с небарбитуратовыми снотворными, поскольку упорная бессонница все еще является самым тяжелым симптомом абстиненции. Никакого лечения сном при этом проводить не следует, так как это было бы связано с дополнительной интоксикацией высокими дозами снотворных. Отнятие наркотиков должно быть немедленным и полным, за исключением тех случаев, когда это угрожает опасным для жизни коллапсом. При отнятии наркотиков рекомендуется следующая схема:

1. Ванна при поступлении больного. Тщательное соматическое обследование. Проверка полости рта и др., а также одежды, книг и пр. Больной направляется к своей койке в больничной одежде и без личных вещей.

2. Обильная клизма для очистки кишечника (большинство больных страдает запорами); со стулом выделяется около 60% морфина.

3. Проверка мочевого пузыря (в случае необходимости катетеризация).

4. Больным с тяжелой интоксикацией и ослабленным - внутривенное переливание плазмы.

5. Для предупреждения коллапса немедленно назначаются стимуляторы кровообращения: каждые 2-3 часа корамин, кофеин, при необходимости - атропин.

6. В течение первых 16 часов, прежде чем возникнут тяжелые симптомы абстиненции, посредством инъекций различных доз инсулина устанавливается оптимальное его количество, при котором у больного проходит состояние напряжения и наступает успокоение и сонливость. Это количество инсулина в зависимости от роста, веса больного, его общего состояния и характера реакции колеблется между 10 и 80 единицами. Оглушенность, которая никогда не должна переходить в глубокую сонливость или кому, прерывается через 4-5 часов дачей 150 г глюкозы в чае.

7. В течение последующих 10 дней больному вводят инсулин трижды на протяжении 24 часов: в 7, 14 и 20 часов. Спустя 4-5 часов больному дают глюкозу в чае. При каждой инъекции инсулина больной должен принять 2 таблетки ларгактила по 25 мг, а также 50 мг фенергана, нозинана или празина. Во время инсулинизации резерпин не назначается.

8. По окончании первой и третьей инсулинизации в 12 и соответственно в 24 часа больной получает молоко, фрукты и хлеб с маслом. Между 19 и 20 часами - теплая ванна.

9. После "полуночного завтрака" многие больные засыпают, приняв 50-200 мг ларгактила, другие же нуждаются в снотворном.

10. Если по истечении 10 дней сон все еще расстроен, ночная инсулинизация в 20-24 часа продолжается еще в течение 4-6 недель. Днем больной встает, занимается каким-нибудь делом и как можно больше времени проводит на открытом воздухе.

Во время первой фазы дезинтоксикации врач уделяет большое внимание соматическому состоянию больного и старается добиться как можно большего доверия с его стороны. Неправильно уже на этом этапе начинать расспросы о причинах его наркомании. Иногда проходит 4-6 недель, прежде чем у больного появится потребность раскрыть свою душу и истинные причины своей болезни. Эту трудную психотерапевтическую работу врач должен продолжать долгое время после выписки больного, т. е. после 2-3 месяцев пребывания в больнице, а именно не менее 2-3 лет. Около 60% наших морфинистов (другие авторы приводят гораздо более низкие цифры) комбинируют морфин и его заменители с другими, более легкими болеутоляющими и снотворными средствами, реже с - алкоголем.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Евген Стахелин

Еще по теме:


Bagssjpfousa, 24.02.2024 13:46:19
9 }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-10730.html
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: