Помрачение сознания при симптоматическом психозе
Для психопатологии "классической эпохи" характерно, что почти во всех учебниках психиатрии в качестве критериев помрачения сознания использовались внешние признаки поведения; таковы, например, нарушение осмысления, нечеткость восприятия, ослабление запоминания и воспоминания, затрудненное подыскивание слов, снижение способности к суждению и умозаключениям.
"Помрачение сознания, например при лихорадке, я узнаю по замедленности всех психических процессов; мышление и речь могут быть так замедлены, что больного приходится все время просить, чтобы он продолжал говорить", говорит Колле. Блюлер определяет помрачение сознания как аномалии, "при которых нарушена общая связь психических процессов (в большинстве случаев вместе с ориентировкой) и в высшей степени затруднено осознание психических процессов". С точки зрения Хоффа, делирий характеризуется "затемненным сознанием с дезориентацией, уходом больного в свой собственный делириозный мир, который может быть полон галлюцинаций и иллюзий, и особой суетливостью и хлопотливостью". По словам Джасперса, основным признаком нарушенного сознания является то, что нет больше сплошной связности психических процессов. Напротив, "психическая жизнь как бы дробится, отдельные группы переживаний протекают без взаимной связи, наступает как бы распад сознания. Само собой разумеется, что тогда содержания становятся в высшей степени противоречивыми и что невозможны никакие воспоминания...". Из всех этих и многих им подобных описаний помрачения сознания видно, что их авторы рассматривают сознание как "действие" (или скорее как функцию), а его расстройства - как функциональные расстройства аппарата, действие которого стало замедленным и прерывистым и который в конце концов может "разлететься в куски", подвергнуться "распаду".
Отрешимся прежде всего от всяких предвзятых и скороспелых схем и постараемся описать вещи так, как их должен переживать сам больной, например лихорадящий ребенок, у которого начинается "горячечный бред". Здесь мы прежде всего обнаруживаем, что описанные для продромальной фазы черты получили некоторое дальнейшее развитие. Профилирование отношения рисунок - фон еще больше ослабело, влияния поля стали сильнее, явления психического насыщения ускорились, степень свободы свелась к нулю, в связи с чем установилась полная пассивность и в результате исчезла всякая возможность активного формирования. Помимо того, вследствие явлений высокой насыщенности наблюдаются повышенная возбудимость и беспокойство. Этим определяется уже структура поля переживаний лихорадящего больного.
Далее происходит усиленное формирование иллюзий. Общеизвестны и продолжают описываться так называемые "рожи на обоях". О появлении иллюзий также у здоровых интересные самонаблюдения опубликовали Аленстайл и Шабелитс. Иногда иллюзии могут принимать характер, близкий к галлюцинациям.
Из всего сказанного видно, что в этой стадии распада должны уже выступать трудности ориентации в пространстве и времени. Обычное состояние на такую рефлексию уже неспособно, и в этом состоит самый значительный момент измененной структуры переживаний: больной не в состоянии уже "прийти в себя", он остается в пространстве и времени, к которым приурочено его восприятие, воспоминание, мышление, он пребывает "снаружи", "вне себя", в вещах, в "переживаемом мире", он утратил способность вернуться в себя. Это - решающий момент в описании делириозных переживаний. "Отвлечься", "забыться", "увлечься", "замечтаться", "быть поглощенным" или "восхищенным" и т. п. может и здоровый человек, но за этим у него следует отрезвление, а "опомнившись", он вновь обретает критическое отношение ко всему и должную степень свободы. Этого именно и нет при помрачении сознания, ибо тогда уже нет возможности "вернуться в себя", "опомниться", т. е. совершить этот простейший акт рефлексии, являющийся первой ступенью очеловечения. Сущность помрачения сознания можно формулировать и как утрату способности осуществлять "птоломеевский" поворот от поглощенности созерцанием внешнего макрокосма к микрокосмической рефлексии, т. е. к возвращению в себя. Одновременно с этим изменяется и структура поля переживаний, которые приобретают характер сновидений. Уже в тенденции к появлению иллюзий мы видели все более отчетливое господство сущностных свойств, о которых говорит Метсгер.
Это приводит нас к проблеме делириозных галлюцинаций и их отношений к сновидению. Некоторые авторы называют галлюцинациями также сновидения здоровых людей, поскольку и у них имеются чувственные переживания, которым ничего объективного не соответствует. Если же налицо какое-либо чувственное раздражение, если, например, звон будильника вызывает у спящего сновидение о звоне разбитой посуды, то здесь следует говорить об иллюзии сновидения. Другие авторы, напротив, исключают сновидения из числа галлюцинаций на том основании, что о галлюцинаторных переживаниях можно говорить лишь по отношению к переживающему их бодрствующему сознанию. Ни одно из обоих этих мнении не является вполне безупречным. Против первого из них можно возразить, что оно устраняет всякое различие между здоровым и патологическим, а против второго, что в случаях, например, делириозного изменения сознания не может быть речи о сознании бодрствующем.
Подобные затруднения неизбежны, когда надеются описать болезненные изменения с точки зрения здоровых переживаний или, точнее говоря, пока пытаются разложить психическое на отдельные функции, которые у здоровых осуществляются нормальным, а у больных - патологическим образом. Если отвлечься от этого спора и взглянуть на вещи без предубеждений, то увидим, как это уже говорилось, существенное отличие содержаний сновидений от содержаний бодрствующих в том, что сновидениям присущ характер конфигурационных качеств. В силу этого отношения рисунок - фон в сущности уже не существует, конфигурационные качества лишены фона, они неокончательны, изменчивы и метафоричны, не знают противоречий. При этих своих свойствах содержания сновидений находятся в теснейших отношениях к галлюцинациям страдающих делирием.
И здесь нужно отрешиться от представления, будто содержание галлюцинации такое же, как и содержание восприятия в состоянии здорового бодрствования. Необходимым условием зрительной галлюцинации вообще является изменение формы поля переживаний. "Галлюцинации возникают в среде искаженных модальностей". У здорового человека наяву зрительных галлюцинаций не бывает, но, если изменение формы достигло определенной ступени убыли, могут закономерно появиться галлюцинаторные переживания подобно тому, как выражающаяся во сне физиологическая убыль приводит к сноподобным переживаниям.
Зрительные галлюцинации страдающего делирием простираются от "вшей", "нитей", "насекомых", "белых мышей" при токсическом делирии (алкогольном делирии, кокаиновом и т. д.) до состояний спутанности, например при инфекционном делирии (тиф). Здесь, конечно, действуют и другие, физиологические факторы, возможно, непосредственные раздражения корковой сферы. Драматическая смена картин при делирии имеет характер сновидений, причем гнетущие кошмары относятся также и к области нормальных сновидений.
Иначе дело обстоит со слуховыми галлюцинациями. Несомненно не случайно, что мы столь же редко в состоянии рассказать о слышанных во сне словах, как и страдающий делирием о своих слуховых галлюцинациях. Слышание галлюцинаторных голосов относится не к делириозному синдрому, а к галлюцинозу, при котором затемненности сознания, по-видимому, нет, больные говорят и действуют здраво, осмысленно, с правильной ориентацией и без замедленности. Поэтому слуховой галлюциноз давно уже является камнем преткновения для тезиса о том, что без затемнения сознания нет симптоматического психоза. Многие авторы склонны в подобных случаях, по нашему мнению, совершенно неправильно предполагать шизофренное заболевание, с которым по традиции связывается "слышание голосов".
Бенедетти показал, что по крайней мере часть больных неизлечимым алкогольным галлюцинозом безусловно не страдает шизофренией. У одной 74-летней женщины, которая почти совершенно оглохла с 20-летнего возраста и умерла от кровоизлияния, связанного со склерозом сосудов головного мозга, за 5 месяцев до смерти начались слуховые галлюцинации. Она слышала четыре голоса, которые перебивали друг друга, вступали в споры и подавали различные реплики по поводу отдельных действий больной. В соответствии с ее синтонным характером этот "голосовой фон" ее мышления имел несколько юмористическую окраску, граничащую с веселостью. Ее собственное мышление несколько выделялось на этом громко звучащем фоне. Ей слышалась не отдельная мысль в качестве обособленной формы: как только ей приходила в голову какая-нибудь собственная мысль, словно в ответ на нее поднимался целый вихрь голосов. Когда она начинала тихо "думать" (считать или перечислять дни недели), то в ответ она слышала не отдельные слова или числа, а комментирующие фразы: "Зачем она теперь считает?", "К чему она перечисляет дни недели?", "Не давай доктору никакого ответа".
Дело и здесь, очевидно, в проблеме отношения рисунок - фон, но также в модальности мышления: у нас не может быть ни одной мысли, которая не была бы обособлена от своей матрицы. При галлюцинозе, когда отношение рисунок - фон вследствие протопатического изменения формы поля утратило свою резкость, эта матрица становится до известной степени слышимой. Явившаяся мысль есть готовый продукт формирования, а слышимые голоса - несозревшая матрица; вследствие задержек в процессе образования обособленной формы эти голоса сохраняются, подобно остаткам глины на незаконченном изваянии.
С дальнейшим разрушением структуры переживаний вследствие продолжающегося вредного воздействия протопатическое изменение формы переживания, естественно, достигает максимальных степеней. Модель сновидения (на грани глубокого сна) можно было бы, пожалуй, применить и здесь, если бы нам была лучше известна последняя ступень разложения поля переживаний. От наблюдения она, понятно, ускользает. Лишь по аналогии можно было бы заключить, что конфигурационные качества содержаний, переживаемых сонным сознанием, все больше обособляются от комплексных качеств самого диффузного характера, приобретая смутные и расплывчатые свойства "направленностей" и "намеков". На этой ступени всякая способность фиксирования давно уже потеряна, больной стал объектом происходящих в нем процессов. Но при этом его переживания не представляют собой каких-либо "разорванных в клочья" форм или "хаос несущихся в вихре конкретных обрывков переживаний". Не подходит сюда и термин "распад формы". Здесь мы имеем дело скорее со стремительно флюктуирующим чередованием совершенно общих комплексных качеств: падение, подъем, брошенность, связанность, выход из тьмы, непрерывное убегание, блуждание, смертельная опасность, смерть от руки убийцы и т. д. Сюда примыкает то состояние, которое мы называем агонией. Каковы здесь переживания, мы не знаем. Судя по скудным сообщениям больных, которые были близки к этому состоянию (а подавляющее большинство таких больных не сохраняет вообще никаких воспоминаний об этом), эти переживания носят такой же комплексно-качественный характер, как только что упомянутые: вечное стремление к недостижимой цели, вознесение к сверхземным высям, воссияние света или наступление тьмы. Возможно, что в этом источник всех образов вечного в мифологиях всех культур.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Клаус Конрад
"Помрачение сознания, например при лихорадке, я узнаю по замедленности всех психических процессов; мышление и речь могут быть так замедлены, что больного приходится все время просить, чтобы он продолжал говорить", говорит Колле. Блюлер определяет помрачение сознания как аномалии, "при которых нарушена общая связь психических процессов (в большинстве случаев вместе с ориентировкой) и в высшей степени затруднено осознание психических процессов". С точки зрения Хоффа, делирий характеризуется "затемненным сознанием с дезориентацией, уходом больного в свой собственный делириозный мир, который может быть полон галлюцинаций и иллюзий, и особой суетливостью и хлопотливостью". По словам Джасперса, основным признаком нарушенного сознания является то, что нет больше сплошной связности психических процессов. Напротив, "психическая жизнь как бы дробится, отдельные группы переживаний протекают без взаимной связи, наступает как бы распад сознания. Само собой разумеется, что тогда содержания становятся в высшей степени противоречивыми и что невозможны никакие воспоминания...". Из всех этих и многих им подобных описаний помрачения сознания видно, что их авторы рассматривают сознание как "действие" (или скорее как функцию), а его расстройства - как функциональные расстройства аппарата, действие которого стало замедленным и прерывистым и который в конце концов может "разлететься в куски", подвергнуться "распаду".
Отрешимся прежде всего от всяких предвзятых и скороспелых схем и постараемся описать вещи так, как их должен переживать сам больной, например лихорадящий ребенок, у которого начинается "горячечный бред". Здесь мы прежде всего обнаруживаем, что описанные для продромальной фазы черты получили некоторое дальнейшее развитие. Профилирование отношения рисунок - фон еще больше ослабело, влияния поля стали сильнее, явления психического насыщения ускорились, степень свободы свелась к нулю, в связи с чем установилась полная пассивность и в результате исчезла всякая возможность активного формирования. Помимо того, вследствие явлений высокой насыщенности наблюдаются повышенная возбудимость и беспокойство. Этим определяется уже структура поля переживаний лихорадящего больного.
Далее происходит усиленное формирование иллюзий. Общеизвестны и продолжают описываться так называемые "рожи на обоях". О появлении иллюзий также у здоровых интересные самонаблюдения опубликовали Аленстайл и Шабелитс. Иногда иллюзии могут принимать характер, близкий к галлюцинациям.
Из всего сказанного видно, что в этой стадии распада должны уже выступать трудности ориентации в пространстве и времени. Обычное состояние на такую рефлексию уже неспособно, и в этом состоит самый значительный момент измененной структуры переживаний: больной не в состоянии уже "прийти в себя", он остается в пространстве и времени, к которым приурочено его восприятие, воспоминание, мышление, он пребывает "снаружи", "вне себя", в вещах, в "переживаемом мире", он утратил способность вернуться в себя. Это - решающий момент в описании делириозных переживаний. "Отвлечься", "забыться", "увлечься", "замечтаться", "быть поглощенным" или "восхищенным" и т. п. может и здоровый человек, но за этим у него следует отрезвление, а "опомнившись", он вновь обретает критическое отношение ко всему и должную степень свободы. Этого именно и нет при помрачении сознания, ибо тогда уже нет возможности "вернуться в себя", "опомниться", т. е. совершить этот простейший акт рефлексии, являющийся первой ступенью очеловечения. Сущность помрачения сознания можно формулировать и как утрату способности осуществлять "птоломеевский" поворот от поглощенности созерцанием внешнего макрокосма к микрокосмической рефлексии, т. е. к возвращению в себя. Одновременно с этим изменяется и структура поля переживаний, которые приобретают характер сновидений. Уже в тенденции к появлению иллюзий мы видели все более отчетливое господство сущностных свойств, о которых говорит Метсгер.
Это приводит нас к проблеме делириозных галлюцинаций и их отношений к сновидению. Некоторые авторы называют галлюцинациями также сновидения здоровых людей, поскольку и у них имеются чувственные переживания, которым ничего объективного не соответствует. Если же налицо какое-либо чувственное раздражение, если, например, звон будильника вызывает у спящего сновидение о звоне разбитой посуды, то здесь следует говорить об иллюзии сновидения. Другие авторы, напротив, исключают сновидения из числа галлюцинаций на том основании, что о галлюцинаторных переживаниях можно говорить лишь по отношению к переживающему их бодрствующему сознанию. Ни одно из обоих этих мнении не является вполне безупречным. Против первого из них можно возразить, что оно устраняет всякое различие между здоровым и патологическим, а против второго, что в случаях, например, делириозного изменения сознания не может быть речи о сознании бодрствующем.
Подобные затруднения неизбежны, когда надеются описать болезненные изменения с точки зрения здоровых переживаний или, точнее говоря, пока пытаются разложить психическое на отдельные функции, которые у здоровых осуществляются нормальным, а у больных - патологическим образом. Если отвлечься от этого спора и взглянуть на вещи без предубеждений, то увидим, как это уже говорилось, существенное отличие содержаний сновидений от содержаний бодрствующих в том, что сновидениям присущ характер конфигурационных качеств. В силу этого отношения рисунок - фон в сущности уже не существует, конфигурационные качества лишены фона, они неокончательны, изменчивы и метафоричны, не знают противоречий. При этих своих свойствах содержания сновидений находятся в теснейших отношениях к галлюцинациям страдающих делирием.
И здесь нужно отрешиться от представления, будто содержание галлюцинации такое же, как и содержание восприятия в состоянии здорового бодрствования. Необходимым условием зрительной галлюцинации вообще является изменение формы поля переживаний. "Галлюцинации возникают в среде искаженных модальностей". У здорового человека наяву зрительных галлюцинаций не бывает, но, если изменение формы достигло определенной ступени убыли, могут закономерно появиться галлюцинаторные переживания подобно тому, как выражающаяся во сне физиологическая убыль приводит к сноподобным переживаниям.
Зрительные галлюцинации страдающего делирием простираются от "вшей", "нитей", "насекомых", "белых мышей" при токсическом делирии (алкогольном делирии, кокаиновом и т. д.) до состояний спутанности, например при инфекционном делирии (тиф). Здесь, конечно, действуют и другие, физиологические факторы, возможно, непосредственные раздражения корковой сферы. Драматическая смена картин при делирии имеет характер сновидений, причем гнетущие кошмары относятся также и к области нормальных сновидений.
Иначе дело обстоит со слуховыми галлюцинациями. Несомненно не случайно, что мы столь же редко в состоянии рассказать о слышанных во сне словах, как и страдающий делирием о своих слуховых галлюцинациях. Слышание галлюцинаторных голосов относится не к делириозному синдрому, а к галлюцинозу, при котором затемненности сознания, по-видимому, нет, больные говорят и действуют здраво, осмысленно, с правильной ориентацией и без замедленности. Поэтому слуховой галлюциноз давно уже является камнем преткновения для тезиса о том, что без затемнения сознания нет симптоматического психоза. Многие авторы склонны в подобных случаях, по нашему мнению, совершенно неправильно предполагать шизофренное заболевание, с которым по традиции связывается "слышание голосов".
Бенедетти показал, что по крайней мере часть больных неизлечимым алкогольным галлюцинозом безусловно не страдает шизофренией. У одной 74-летней женщины, которая почти совершенно оглохла с 20-летнего возраста и умерла от кровоизлияния, связанного со склерозом сосудов головного мозга, за 5 месяцев до смерти начались слуховые галлюцинации. Она слышала четыре голоса, которые перебивали друг друга, вступали в споры и подавали различные реплики по поводу отдельных действий больной. В соответствии с ее синтонным характером этот "голосовой фон" ее мышления имел несколько юмористическую окраску, граничащую с веселостью. Ее собственное мышление несколько выделялось на этом громко звучащем фоне. Ей слышалась не отдельная мысль в качестве обособленной формы: как только ей приходила в голову какая-нибудь собственная мысль, словно в ответ на нее поднимался целый вихрь голосов. Когда она начинала тихо "думать" (считать или перечислять дни недели), то в ответ она слышала не отдельные слова или числа, а комментирующие фразы: "Зачем она теперь считает?", "К чему она перечисляет дни недели?", "Не давай доктору никакого ответа".
Дело и здесь, очевидно, в проблеме отношения рисунок - фон, но также в модальности мышления: у нас не может быть ни одной мысли, которая не была бы обособлена от своей матрицы. При галлюцинозе, когда отношение рисунок - фон вследствие протопатического изменения формы поля утратило свою резкость, эта матрица становится до известной степени слышимой. Явившаяся мысль есть готовый продукт формирования, а слышимые голоса - несозревшая матрица; вследствие задержек в процессе образования обособленной формы эти голоса сохраняются, подобно остаткам глины на незаконченном изваянии.
С дальнейшим разрушением структуры переживаний вследствие продолжающегося вредного воздействия протопатическое изменение формы переживания, естественно, достигает максимальных степеней. Модель сновидения (на грани глубокого сна) можно было бы, пожалуй, применить и здесь, если бы нам была лучше известна последняя ступень разложения поля переживаний. От наблюдения она, понятно, ускользает. Лишь по аналогии можно было бы заключить, что конфигурационные качества содержаний, переживаемых сонным сознанием, все больше обособляются от комплексных качеств самого диффузного характера, приобретая смутные и расплывчатые свойства "направленностей" и "намеков". На этой ступени всякая способность фиксирования давно уже потеряна, больной стал объектом происходящих в нем процессов. Но при этом его переживания не представляют собой каких-либо "разорванных в клочья" форм или "хаос несущихся в вихре конкретных обрывков переживаний". Не подходит сюда и термин "распад формы". Здесь мы имеем дело скорее со стремительно флюктуирующим чередованием совершенно общих комплексных качеств: падение, подъем, брошенность, связанность, выход из тьмы, непрерывное убегание, блуждание, смертельная опасность, смерть от руки убийцы и т. д. Сюда примыкает то состояние, которое мы называем агонией. Каковы здесь переживания, мы не знаем. Судя по скудным сообщениям больных, которые были близки к этому состоянию (а подавляющее большинство таких больных не сохраняет вообще никаких воспоминаний об этом), эти переживания носят такой же комплексно-качественный характер, как только что упомянутые: вечное стремление к недостижимой цели, вознесение к сверхземным высям, воссияние света или наступление тьмы. Возможно, что в этом источник всех образов вечного в мифологиях всех культур.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Клаус Конрад